哮喘診療指南解讀(GINA2018)

1、哮喘的急性發(fā)作主要表現(xiàn)為患者的癥狀和肺功能由正常狀態(tài)變?yōu)榧眲捍陌l(fā)作癥狀。應(yīng)篩選具有致命性哮喘危險(xiǎn)的患者，進(jìn)行反復(fù)的評(píng)估。自我管理，癥狀加重期初期的管理和院內(nèi)急性加重期的管理。喘急性發(fā)作。時(shí)的相應(yīng)處理措施。哮喘癥狀急性惡化患者應(yīng)立即至就近急診治療?；颊叩男袆?dòng)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)癥狀或呼氣峰值流速而安排。為哮喘急性發(fā)作提供初始及急癥處理設(shè)施。2 受體激動(dòng)劑（SABA）治療。胸提示重癥哮喘，應(yīng)送往 ICU 進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)用 SABA胺、控制性氧療及全身使用糖皮質(zhì)激素。治療措施包括重復(fù)吸入 SABA1異丙托溴胺僅推薦用于重癥哮喘。靜脈給予硫酸鎂可以用于初始治療無(wú)效的重癥哮喘。胸部 X 線檢查不建議

2、作為常規(guī)檢查手段。情況及家庭護(hù)理能力決定是否住院治療。2 4 周抗生素不用常規(guī)推薦用于治療哮喘急性發(fā)作。哮喘急性發(fā)作后的后續(xù)管理工作回顧患者癥狀控制情況及有無(wú)急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素。對(duì)大多數(shù)患者而言，給藥維持治療 2 4 周以預(yù)防進(jìn)一步加重。檢查吸入裝置有無(wú)異常。什么是哮喘發(fā)作？ 哮喘急性發(fā)作表現(xiàn)為逐步加重的咳嗽、氣喘、胸悶、呼污染相關(guān)，也可與哮喘吸入裝置的不規(guī)范使用相關(guān)。 然而部分患者也可在沒(méi)有良好的哮喘患者中。如何識(shí)別具有高死亡風(fēng)險(xiǎn)的哮喘患者：既往因哮喘急性發(fā)作接受氣管插管或機(jī)械通氣在過(guò)去幾年曾有因哮喘急性發(fā)作需住院治療或急診緊急處理的病史近期使用口服糖皮質(zhì)激素或停用糖皮質(zhì)激素患者目前沒(méi)有使用

3、吸入糖皮質(zhì)激素治療過(guò)量使用 SABA，尤其是沙丁胺醇每月使用超過(guò) 1 瓶的患者精神或心理疾病病史哮喘藥物治療依從性差及無(wú)書寫哮喘行動(dòng)計(jì)劃的患者具有食物過(guò)敏史的哮喘患者如何診斷哮喘急性加重 哮喘急性加重表現(xiàn)為患者的哮喘癥狀及肺功能從正是可靠的。癥狀發(fā)作的頻率是一個(gè)比呼氣峰流速（PEF）更為敏感的評(píng)價(jià)指標(biāo)。哮喘發(fā)病史及男性患者中。應(yīng)該立即轉(zhuǎn)送至當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療機(jī)構(gòu)，或就近的具有急診室的醫(yī)療部門。哮喘的自我監(jiān)測(cè)及哮喘日志記錄 所有的哮喘患者均應(yīng)該進(jìn)行哮喘的自我管理教育，包括監(jiān)測(cè)臨床癥狀和 / 或肺功能，書寫哮喘日志，并定期的回顧。根據(jù)哮初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)哮喘急性發(fā)作的處理 評(píng)估哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)重性：立即簡(jiǎn)單如有

4、重癥哮喘或者致命性哮喘的表現(xiàn)，應(yīng)立即給予 SABA，控制性氧療，靜脈使機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。病史包括：（1）此次發(fā)作開始的時(shí)間及原因；（2）哮喘癥狀的嚴(yán)重程度， 包括活動(dòng)耐量的受限及睡眠紊亂；（3）與過(guò)敏反應(yīng)相關(guān)的癥狀；（4）致命性哮喘相關(guān)的危險(xiǎn)因素；（5）當(dāng)前控制劑及緩解劑使用的情況，包括劑量，裝置， 依從性，近期劑量的調(diào)整，近期治療的反應(yīng)。體格檢查需要評(píng)估：1.伴隨因素，如過(guò)敏反應(yīng)，肺炎，氣胸。 3.衰竭，上呼吸道功能障礙，吸入異物或肺栓塞。2輕 - 中度哮喘患者反復(fù)吸入 SABA霧器一樣改善患者肺功能（證據(jù)級(jí)別 A 級(jí)）。（如果可獲得之間?？刂撇⒄{(diào)整氧流量較高流量純氧吸入療效更佳（證據(jù)等級(jí) B

5、級(jí)），氧飽和度下降需給予氧療，同時(shí)需監(jiān)測(cè)患者有無(wú)惡化、嗜睡、乏力。惡化時(shí)，應(yīng)立即給予口服糖皮質(zhì)激素（證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）。成人推薦強(qiáng)的松龍 1 mg/kg/d，最大劑量 50 mg/d。口服糖皮質(zhì)激素應(yīng)該連續(xù)使用 57 天（證據(jù)等B 級(jí)）。24量。目前沒(méi)有控制性藥物給予的患者需開始常規(guī)吸入 ICS 持續(xù)治療，因?yàn)橄毙约又厥窃僖淮蜗毙园l(fā)作的高危因素。（不推薦使用（如發(fā)熱、黃膿痰、肺炎的影像學(xué)證據(jù)）回顧治療反應(yīng)：治療期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)查病情變化，根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整治療方SABA數(shù)患者而言，在起始使用 SABA 后應(yīng)該監(jiān)測(cè)肺功能的改變。在 PEF 或 FEV1 達(dá)出院或轉(zhuǎn)至急救中心。隨訪治療：出院后用

6、藥包括根據(jù)病情需要的緩解劑，口服糖皮質(zhì)激素，常2 7 天后復(fù)診。 復(fù)診時(shí)需評(píng)估病人的癥狀控制水平和危險(xiǎn)因素控制2 控制不佳的哮喘癥狀。格檢查的內(nèi)容與在初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類似，可參照上文。輔助檢查：推薦肺功能測(cè)定：在明確的治療反應(yīng)或平臺(tái)期到達(dá)前，應(yīng)該監(jiān)測(cè)患者 小時(shí)及其它間隙的肺功能。氧飽和度：應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度。血?dú)夥治觯翰煌扑]作為常規(guī)檢查，當(dāng)患者的 PEF 或 FEV1 50%值或初始治療無(wú)反應(yīng)及哮喘呈惡化時(shí)應(yīng)行血?dú)夥治鰴z查。當(dāng) PaO2 60 PaCO2 45 mmHg 時(shí)提示呼吸衰竭。呼吸衰竭提示 PCO2可能需要?dú)夤懿骞苤委?。胸?X別療效差是否合并氣胸時(shí)應(yīng)行胸部 X史，局部肺部病變患者

7、推薦胸部 X 線檢查。 為迅速改善哮喘癥狀，下列措施應(yīng)同時(shí)進(jìn)行：吸氧：采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，使動(dòng)脈血氧飽和度在 93-95% 之間。2 受體激動(dòng)劑SABA 2（A 級(jí)腎上腺素：肌注腎上腺素用于速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)和血管性水腫導(dǎo)致的哮喘外， 除此以外不常規(guī)推薦用于哮喘急性發(fā)作的治療。全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可迅速改善哮喘急性發(fā)作的癥狀，可以預(yù)防哮喘的復(fù)發(fā)。全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)該在哮喘急性加重 1 小時(shí)內(nèi)使用。SABA250mg 強(qiáng)的松龍或分200mg（證據(jù)等級(jí) B 級(jí)5 710 142皮質(zhì)激素：在急診室，在哮喘急性發(fā)作的第 1 小時(shí)內(nèi)，吸入高劑量的糖皮質(zhì)激素，可以降低無(wú)全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用

8、患者住院的風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）。吸入程，在急診處理哮喘中的結(jié)論仍未明確。 出院患者：重癥哮喘是未來(lái)哮喘急性發(fā)作的高危因素，因此多數(shù)患者出院后需要常規(guī)吸入糖皮質(zhì)激素（證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）；ICS 治療可顯著降低致命性哮喘的發(fā)生及住院治療的風(fēng)險(xiǎn)（證A 級(jí)）。其他治療措施SABA中重度哮喘患者聯(lián)合 SABA 及異丙托溴銨治療可以減少患者住院率，PEF 及 FEV1SABASABA 治療相比，加用茶堿并不能改變患者預(yù)后。FEV125 30%202 g（證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）。大樣本、隨機(jī)對(duì)劑或許能夠改善重癥哮喘患者的肺功能（證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）。氦氧療法：一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧的研究表明，與吸入空氣相比，吸入氦氧

9、在哮喘常規(guī)治療中無(wú)效（證據(jù)等級(jí) B 級(jí)），但對(duì)于常規(guī)治療無(wú)效的患者或許可以考慮嘗試使用，但受到可行性，費(fèi)用及吸入裝置等因素限制。ICS/LABA 抗菌藥物（不推薦）：除非有足夠的肺部感染的證據(jù)時(shí)使用，抗菌藥物對(duì)重癥哮喘無(wú)效。哮喘急性發(fā)作。用無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣的患者不應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。ICU1 小時(shí)的反應(yīng)，是評(píng)估患者需住院還是出院的可靠指標(biāo)。目前達(dá)成以下共識(shí)：治療前 FEV1/PEF 25% 預(yù)計(jì)值或者治療后 FEV1/PEF 40%值，建議住院治療。患者肺功能在 40% 60%治療反應(yīng)后可以考慮出院治療。患者肺功能 60%應(yīng)后可以建議出院治療。其他可能需要住院的相關(guān)因素包括：（1）女性，年齡大，非白種人；（242 受體激動(dòng)劑使用超過(guò) 8 次；（3）重癥哮喘急性發(fā)作，如： 22 次 /95%PE50% 預(yù)之前初級(jí)處理或急診處理中需要口服糖皮質(zhì)激素。1.治療目的及正確的用藥；4. 當(dāng)患者病情惡化時(shí)患者自己該采取的處理措施。對(duì)于因哮喘入院或在初級(jí)機(jī)構(gòu)治療后仍反復(fù)發(fā)作的患者建議尋找專科就診。哮喘患者急診貨出院后的治療管理 口服糖皮質(zhì)激素：成人 5 7 天口服糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松龍 1mg/kg/d，最大劑量 50mg/d），依從性差的患者可以考慮肌注糖皮質(zhì)激素（B 級(jí)）已經(jīng)開始吸入糖皮質(zhì)激素治療的患者在