外科顱內(nèi)壓增高 課件

1、第二十四章顱內(nèi)壓增高與腦疝齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科 李剛Tel：82166615 E-mail：神經(jīng)外科手術(shù)的歷史世界最早：法國的一處昂西塞姆新石器時代遺址，經(jīng)考證距今已有7000多年我國最早：廣饒縣古墓群，距今5000多年神經(jīng)外科手術(shù)的發(fā)展進(jìn)入20世紀(jì)，在Cushing、Dandy、Moniz (腦血管造影)、Hounsfield (CT) 、Yasargil等神外巨匠的引領(lǐng)下，神經(jīng)外科由大體神經(jīng)外科顯微神經(jīng)外科微創(chuàng)神經(jīng)外科。齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科的歷史Qilu hospital was established in 1890, now it is the affiliated hospital of S

2、handong University. Neurosurgery Dept. was founded in 1959.齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科的發(fā)展10 professors，11 associate professors，12 attending doctors、6 residents齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科的發(fā)展Our department has 162 beds, including 24 beds of ICU. Each year, more than 3500 operations are performed including brain tumors, vascular diseases,

3、spinal tumors and functional problems. 齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科的發(fā)展復(fù)合手術(shù)室齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科的發(fā)展復(fù)合手術(shù)室齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科的發(fā)展術(shù)中移動CT齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科的發(fā)展重視教學(xué)工作齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科的發(fā)展神經(jīng)外科實(shí)驗(yàn)室教學(xué)大綱掌握顱內(nèi)壓增高的機(jī)理和病因以及臨床表現(xiàn)熟悉顱內(nèi)壓增高的病理、病理生理和腦疝形成機(jī)理及臨床表現(xiàn)了解顱內(nèi)壓增高和腦疝的治療原則第一節(jié)顱內(nèi)壓增高(Intracranial hypertension)顱內(nèi)壓增高神經(jīng)科臨床上最常遇到的重要問題病因顱內(nèi)壓增高腦疝死亡顱腔與胸腔、腹腔、盆腔等的區(qū)別容積相對固定內(nèi)容物變化較小功能更為重要顱內(nèi)壓增高定義顱內(nèi)壓(I

4、ntracranial Pressure, ICP)顱腔內(nèi)容物對顱腔壁產(chǎn)生的壓力通常以側(cè)臥腰穿的腦脊液壓為代表臨床上使用顱內(nèi)壓探頭監(jiān)測正常80180mmH2O (613.5mmHg)兒童50100mmH2O (3.77.4mmHg)200mmH2O (15mmHg)即為顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高發(fā)病機(jī)制成人的顱腔容積固定不變，為1400-1500mL腦組織變動不大腦脊液(CSF)150mL (顱腔45%：椎管內(nèi)55%)血液變動較大(2%11%)主要靠腦脊液和血液體積變化調(diào)節(jié)極限是增加8%10%顱內(nèi)壓增高病因1腦體積增加腦水腫 (cerebral edema)物理性、化學(xué)性、生物性細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞外血管源

5、性、細(xì)胞毒性局限性、彌漫性顱內(nèi)壓增高病因2顱內(nèi)血容量增加二氧化碳蓄積/高碳酸血癥自主神經(jīng)中樞/血管運(yùn)動中樞受到刺激顱腦術(shù)中麻醉師“漲肺”顱內(nèi)壓增高病因3顱內(nèi)腦脊液量增加分泌過多脈絡(luò)叢乳頭狀瘤、炎癥等吸收障礙蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)靜脈竇血栓等循環(huán)障礙中腦導(dǎo)水管/第四腦室流出道堵塞等顱內(nèi)壓增高病因4顱內(nèi)占位病變腦腫瘤腦血腫腦膿腫狹顱癥顱內(nèi)壓增高病理生理對血液和腦脊液的調(diào)節(jié)進(jìn)行有限的代償腦脊液ICP升高早期為主擠入椎管、減少分泌、增加吸收腦血流量 5055mL/(100gmin)腦灌注壓(CPP) =平均動脈壓 - 顱內(nèi)壓腦血流量(CBF) =腦灌注壓(CPP)腦血管阻力(CVR)腦血流量的調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓

6、增高腦血流量減少腦缺氧早期ICP40mmHg腦血管調(diào)節(jié)動脈血的PaCO2與腦血管收縮/舒張晚期ICP35mmHg/CPP40mmHg全身血管加壓反應(yīng)(Cushing 反應(yīng))升高血壓心率減慢、搏出量增加呼吸深慢顱內(nèi)壓增高分期1.代償期顱內(nèi)壓正常，無癥狀2.早期失代償、頭痛、嘔吐3.高峰期顱內(nèi)增高“三聯(lián)征”頭痛、嘔吐、視盤水腫可有不同程度的意識障礙靠Cushing反應(yīng)調(diào)節(jié)腦血流量4.衰竭期CPP20mmHg、深昏迷、預(yù)后惡劣顱內(nèi)壓增高診斷顱內(nèi)壓增高三聯(lián)征輔助檢查頭顱X線臨床已不常用腰椎穿刺直接，但有引起腦疝的風(fēng)險顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)實(shí)時、可靠、手術(shù)植入病因檢查CT、MRI、DSA等顱內(nèi)壓增高治療11. 病因

7、治療切除腫瘤清除血腫穿刺引流/切除膿腫控制顱內(nèi)感染等顱內(nèi)壓增高治療22.對癥治療脫水限制液體入量(15002000ml)滲透性脫水：甘露醇、甘油果糖等利尿性脫水：氫氯噻嗪、速尿等快速給藥、注意水電解質(zhì)、休克/腎功能障礙禁用激素；冬眠低溫；過度換氣；手術(shù)顱內(nèi)壓增高治療2激素常規(guī)劑量和大劑量沖擊注意并發(fā)高血糖、應(yīng)激性潰瘍和感染療效存疑過度換氣降低PaCO2 腦血管收縮腦血流量減少顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓增高治療2手術(shù): 側(cè)腦室穿刺引流顱內(nèi)壓增高治療2手術(shù): 顳肌下減壓（去骨瓣減壓術(shù)）顱內(nèi)壓增高治療2手術(shù): 顳肌下減壓（去骨瓣減壓術(shù)）顱內(nèi)壓增高治療2手術(shù): 腦脊液分流術(shù) (V-P shunt, V-A sh

8、unt)顱內(nèi)壓增高治療2冬眠低溫藥物+物理降溫保護(hù)BBB、降低腦代謝、保護(hù)細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)、減輕內(nèi)源性毒性產(chǎn)物輕度、中度、重度、超深低溫注意事項(xiàng)呼吸道通暢預(yù)防休克、凍傷、褥瘡休克、衰竭等患者忌用第二節(jié)腦 疝Brain herniation解剖學(xué)基礎(chǔ)顱腔被小腦幕分為幕上腔和幕下腔幕下腔容納腦橋、延髓及小腦；幕上腔又被大腦鐮分隔成左右兩分腔，容納左右大腦半球兩側(cè)幕上分腔借大腦鐮下的鐮下孔相通，所以兩側(cè)大腦半球活動度較大顱疝定義腦疝(brain herniation)顱內(nèi)病變所致的顱內(nèi)壓增高達(dá)到一定程度時，可使一部分腦組織移位，通過一些孔隙，被擠至壓力較低的部位是顱腦傷病發(fā)展中緊急而嚴(yán)重的情況需及時發(fā)現(xiàn)和

9、緊急處理小腦幕切跡疝、枕骨大孔疝、大腦鐮疝、小腦幕切跡上疝常見病因外傷所致各種顱內(nèi)血腫，如硬膜外血腫、硬膜下血腫及腦內(nèi)血腫顱內(nèi)膿腫顱內(nèi)腫瘤尤其是顱后窩、中線部位及大腦半球的腫瘤顱內(nèi)寄生蟲病及各種肉芽腫性病變醫(yī)源性因素：不適當(dāng)?shù)牟僮?，如腰穿放出腦脊液過多過快，可促使腦疝形成小腦幕切跡疝病理生理小腦幕上占位性病變腦干和患側(cè)大腦半球向?qū)?cè)移位半球底部近中線結(jié)構(gòu)（顳葉鉤回）易移位疝入腳間池患側(cè)的動眼神經(jīng)、腦干、后交通動脈、大腦后動脈受到擠壓和牽拉小腦幕切跡疝病理生理動眼神經(jīng)損害腦干變化：移位、缺血、水腫或出血腦脊液循環(huán)障礙疝出腦組織變化枕葉梗死小腦幕切跡疝臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀 瞳孔改變運(yùn)動障礙意識

10、改變生命體征紊亂小腦幕切跡疝臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀：表現(xiàn)為劇烈頭痛，與進(jìn)食無關(guān)的頻繁的噴射性嘔吐。頭痛進(jìn)行性加重伴煩躁不安。急性腦疝患者視神經(jīng)乳頭水腫可有可無。運(yùn)動障礙：病變對側(cè)肢體的肌力減弱或麻痹，病理征陽性。腦疝進(jìn)展時可致雙側(cè)肢體自主活動消失，嚴(yán)重時可出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作，這是腦干受損的信號。小腦幕切跡疝臨床表現(xiàn)瞳孔改變：病初由于患側(cè)動眼神經(jīng)受刺激導(dǎo)致患側(cè)瞳孔變小，對光反射遲鈍；隨病情進(jìn)展患側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，患側(cè)瞳孔逐漸散大，直接和間接對光反射均消失，并有患側(cè)上瞼下垂、眼球外斜。如果腦疝進(jìn)行性惡化，影響腦干血供時，由于腦干內(nèi)動眼神經(jīng)核功能喪失可致雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，此時病人多處于瀕死狀態(tài)。小腦幕切跡疝臨床表現(xiàn)意識改變由于腦干內(nèi)網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)受累，病人隨腦疝進(jìn)展可出現(xiàn)嗜睡、朦朧到淺昏迷、深昏迷生命體征紊亂早期Cushing反應(yīng)晚期生命體征逐漸衰竭小腦幕切跡疝治療維持呼吸道通暢 脫水治療手術(shù)切除病變姑息性減壓術(shù)（內(nèi)、外減壓）外引流或分流術(shù)枕骨大孔疝病理生理延髓受壓（慢性、急性）腦脊液循環(huán)障礙（正中孔）疝出腦組織的改變（小腦扁桃體）枕骨大孔疝臨床表現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位生命體