冠狀動(dòng)脈無復(fù)流現(xiàn)象的機(jī)制、診斷和防治進(jìn)展

1、冠狀動(dòng)脈無復(fù)流現(xiàn)象的機(jī)制、診斷和防治進(jìn)展摘要：冠狀動(dòng)脈無復(fù)流現(xiàn)象是在再灌注后發(fā)生的一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，患者出現(xiàn)無 復(fù)流現(xiàn)象后極有可能擴(kuò)大梗死范圍，導(dǎo)致心肌徹底壞死，提高了患者的死亡率， 不利于患者預(yù)后，所以探討冠狀動(dòng)脈無復(fù)流現(xiàn)象的機(jī)制、診斷和防治措施是十分 有必要的。關(guān)鍵詞：冠狀動(dòng)脈；無復(fù)流現(xiàn)象；機(jī)制；診斷；防治Abstract: Coronary arteries no reflow phenomenon is a dynamic process in reperfusion，Patients no reflow phenomenon is likely to expand after infar

2、ction range, lead to myocardial necrosis, thoroughly improve the mortality rate of patients, the prognosis of patients with unfavorable to, so to explore the coronary arteries no reflow phenomenon the mechanism, diagnosis and prevention and control measures is very necessary。keywords：Coronary artery

3、; No reflow phenomenon; Mechanism; Diagnosis; Prophylaxis and treatment。1冠狀動(dòng)脈無復(fù)流現(xiàn)象的機(jī)制根據(jù)心肌缺血和再灌注的時(shí)間，可以將無復(fù)流現(xiàn)象分為兩個(gè)階段。其中無復(fù) 流現(xiàn)象的機(jī)制則包括：微循環(huán)水平上的損傷，形成微血栓，缺血性損傷，再灌注 損傷。缺血性損傷階段Kloner等指出口無復(fù)流區(qū)域在超微結(jié)構(gòu)下具體表現(xiàn)為毛細(xì)血管內(nèi)皮突出、腫脹，內(nèi)皮細(xì)胞飲水囊泡顯著減少，清晰呈現(xiàn)核染色質(zhì)叢集、著邊現(xiàn)象，少量?jī)?nèi) 皮細(xì)胞脫落。在缺血時(shí)，微血管發(fā)生損傷，再灌注時(shí)通過氧自由基、中性粒細(xì)胞 介導(dǎo)，進(jìn)一步加劇了損傷，造成微血管功能發(fā)生障礙。再灌注損

4、傷階段血小板、縱形粒細(xì)胞在再灌注過程中進(jìn)入冠脈微循環(huán)，部分黏附在內(nèi)皮表面， 部分移行到周圍組織，其產(chǎn)生的氧自由基、促炎介質(zhì)等，會(huì)對(duì)組織和內(nèi)皮造成損 傷，在鏡下進(jìn)行觀察，可以發(fā)現(xiàn)無復(fù)流區(qū)域的微血管腔內(nèi)聚集了大量的中性粒細(xì) 胞，在毛細(xì)血管內(nèi)可以看見淤滯的紅細(xì)胞2。聚集的中性粒細(xì)胞可能會(huì)造成血管 腔堵塞，進(jìn)而導(dǎo)致紅細(xì)胞淤滯，血流運(yùn)行不通暢。此外，大量的中性粒細(xì)胞聚集 在一起還可能導(dǎo)致血小板聚集，進(jìn)而導(dǎo)致毛細(xì)血管發(fā)生機(jī)械性堵塞。再者，血小 板、中粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞四方的縮血管物質(zhì)，會(huì)使遠(yuǎn)端微血管出現(xiàn)痙攣癥狀，導(dǎo) 致微血管管腔狹窄癥狀加重，更甚者會(huì)導(dǎo)致血管閉塞，血液流動(dòng)受到阻礙。心肌細(xì)胞在再灌注過程中可能

5、出現(xiàn)不可逆的損傷。心肌細(xì)胞在缺血狀態(tài)下， 聚集的氫離子會(huì)交換到細(xì)胞外，細(xì)胞內(nèi)鈉離子的總量隨之增加；鈣離子交換的細(xì) 胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣嚴(yán)重超載。而且鈉離子外流受損、鈣離子聚集等，均有可能 導(dǎo)致心肌細(xì)胞出現(xiàn)腫脹癥狀。再灌注后，細(xì)胞外滲透壓恢復(fù)到正常狀態(tài)，鈉離子 和鈣離子會(huì)促進(jìn)細(xì)胞破裂。冠狀動(dòng)脈無復(fù)流現(xiàn)象的評(píng)價(jià)方法無創(chuàng)的評(píng)價(jià)方式心電圖ST段指數(shù)：在無復(fù)流現(xiàn)象評(píng)估方法中，心電圖ST段指數(shù)是最簡(jiǎn)單 的一種評(píng)價(jià)方式。醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者實(shí)施PCI術(shù)1小時(shí)后，心電圖顯示的ST段回 落指數(shù)，能夠評(píng)估 AMI 患者進(jìn)行冠脈介入治療后心肌損傷程度。其中心肌灌注良 好的 AMI 患者，在實(shí)施冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)后太高的 S

6、-T 段會(huì)在較短時(shí)間內(nèi)回落 心肌無復(fù)流患者，S-T段則始終保持抬高狀態(tài)，更甚者S-T段在原基礎(chǔ)上繼續(xù)抬 高。目前，存在較多的測(cè)量S-T段回落指數(shù)的方法，回落指數(shù)在50%-70%范圍內(nèi) 時(shí)，就被視為存在無復(fù)流現(xiàn)象3-5。心肌聲學(xué)造影：該方法是將微氣泡造影劑置入未閉微循環(huán)中，使其成像， 微氣泡在冠脈微血管張能夠自由流動(dòng)，如果微血管出現(xiàn)阻塞，那么就不存在造影 微泡的對(duì)比，所以利用超聲顯影，能夠明確心肌無復(fù)流的范圍。其中無復(fù)流現(xiàn)象 表現(xiàn)為梗死區(qū)不存在血流或者心肌內(nèi)滯留有聲學(xué)造影劑。核素心肌灌注現(xiàn)象：正常的心肌細(xì)胞能夠選擇性攝取某些放射性顯像劑， 所以利用該方法時(shí)，心肌正常的患者能夠清晰現(xiàn)象，心肌壞死的

7、患者顯像則表現(xiàn) 為放射性缺損。心肌磁共振成像：此評(píng)價(jià)方法分為兩種方式，一種為使用造影劑，主要是 借助包含釓的 DTPA 對(duì)局部心肌灌注進(jìn)行評(píng)估，在灌注不足的區(qū)域時(shí)，造影劑產(chǎn) 生的信號(hào)增強(qiáng)效應(yīng)會(huì)隨之減少，梗死區(qū)域表現(xiàn)明亮的白色，正常的心肌肌肉則呈 現(xiàn)黑色6。另一種方式為不使用造影劑，主要是顯示心肌脂肪或者瘢痕，但是該 方法呈現(xiàn)的圖像質(zhì)量有限，不能清晰的反應(yīng)情況。多普勒組織成像：該方法主要是用來評(píng)價(jià)AMI患者重建血運(yùn)后對(duì)心功能的 影響。其中，評(píng)價(jià)心肌應(yīng)變的主要方式有組織多普勒成像和斑點(diǎn)追蹤成像兩種。有創(chuàng)的評(píng)價(jià)方式Vant等最先利用TIMI血流分級(jí)證實(shí)了冠狀動(dòng)脈無復(fù)流現(xiàn)象，該方法主要是 根據(jù)心肌內(nèi)造

8、影劑充盈顯影情況進(jìn)行分級(jí)7。其中具體分級(jí)為：0 級(jí)：心肌內(nèi)不 存在造影劑充盈顯影；I級(jí)：心肌內(nèi)存在少量造影劑充盈顯影；II級(jí)：心肌內(nèi)存 在中度量的造影劑充盈顯影；III級(jí)：心肌正常顯影。其中在O-II級(jí)TIMI血流患者中，約有10%的患者存在無復(fù)流現(xiàn)象；重新開 放管狀血管后，111級(jí)TIMI血流患者也有可能出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象。由此可見，在無 復(fù)流現(xiàn)象檢測(cè)中，TIMI血流評(píng)估的靈敏度較低。醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施PCI術(shù)時(shí)，采用MBG分級(jí)能夠?qū)o復(fù)流現(xiàn)象進(jìn)行有效評(píng)估。 具體操作為，醫(yī)護(hù)人員經(jīng)冠狀動(dòng)脈注射造影劑后，觀察患者不透光心肌組織或者 著色心肌組織的密度以及消除造影劑的能力。心肌著色越深，那么清除造影劑速

9、 度就越快，微循環(huán)灌注就越好。MBG分級(jí)共分為0-3級(jí)，若分級(jí)為0-1級(jí)，那么 就表示不存在無復(fù)流現(xiàn)象8。Cibson等于2000年提出了 TIMI心肌灌注分級(jí)的概念，即TMPG* TMPG是 評(píng)價(jià)心肌組織灌注的客觀方法，其是通過分析心肌中造影劑的充盈情況和排空情 況來評(píng)價(jià)心肌灌注，其中分級(jí)情況為：0 級(jí)：心肌內(nèi)不存在造影劑充盈、排空現(xiàn) 象；1 級(jí)：心肌內(nèi)充盈有少量的造影劑，但是排空速度較慢，下一體位造影時(shí)仍 然滯留有造影劑；2 級(jí)：心肌內(nèi)充盈有中度量的造影劑，但是排空速度偏慢，2-3 個(gè)心動(dòng)期后仍然有滯留；3 級(jí)：心肌內(nèi)迅速充盈造影劑，2-3 個(gè)心動(dòng)期內(nèi)就能將 其排空。冠狀動(dòng)脈無復(fù)流現(xiàn)象的預(yù)

10、防措施及時(shí)開通 IRA再灌注后無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生與否與缺血時(shí)間長(zhǎng)短有著密切的關(guān)系，閉塞時(shí)間 越長(zhǎng)，那么對(duì)微循環(huán)結(jié)構(gòu)造成的損害也就越嚴(yán)重，所以患者應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行PCI治 療，這能夠降低無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生概率。反復(fù)擴(kuò)張球囊能夠會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮出現(xiàn) 損傷，因而引發(fā)冠脈痙攣。所以醫(yī)護(hù)人員在行 PCI 術(shù)時(shí)，應(yīng)該減少擴(kuò)張球囊的次 數(shù)。如果在治療期間，患者血栓負(fù)荷過重，那么恢復(fù)冠脈TIMIIII級(jí)血流后，可以 暫時(shí)不置入支架，最大限度減少無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生。藥物預(yù)防措施如果患者長(zhǎng)期服用他啶類藥物、血管緊張素受體拮抗劑等藥物，那么發(fā)生無 復(fù)流現(xiàn)象的概率要低于未服藥的患者，但是這不能作為緊急預(yù)防措施。在實(shí)施 PCI 術(shù)

11、前，給予患者抗凝劑、血管擴(kuò)張及、抗血小板藥物等，能夠減少無復(fù)流現(xiàn) 象的發(fā)生，低分子肝素、硝酸甘油、氯吡格雷、維拉帕米等都是術(shù)前緊急預(yù)防藥 物10-11。術(shù)中器械預(yù)防措施遠(yuǎn)端血栓栓塞可能會(huì)引發(fā)無復(fù)流現(xiàn)象，所以醫(yī)護(hù)人員可以清楚 IRA 內(nèi)血栓， 能夠達(dá)到預(yù)防效果。在 PCI 術(shù)中，可以采用血栓抽吸裝置、冠脈遠(yuǎn)端保護(hù)裝置來 預(yù)防無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生。冠狀動(dòng)脈無復(fù)流現(xiàn)象的治療措施藥物治療臨床上治療無復(fù)流現(xiàn)象的藥物較多，其中大都是在患者冠脈內(nèi)注入擴(kuò)血小板 藥物、抗凝藥物和擴(kuò)血管藥物等。腺苷對(duì)血小板、中性粒細(xì)胞產(chǎn)生自由基具有抑 制作用，減少鈣離子含量，使缺血區(qū)內(nèi)皮保持相對(duì)完整，其能夠產(chǎn)生血管擴(kuò)張效 應(yīng)，有效治

12、療無復(fù)流現(xiàn)象12。維拉帕米對(duì)血管平滑肌細(xì)胞膜鈣離子內(nèi)流具有抑制 作用，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈主干和小動(dòng)脈擴(kuò)張，預(yù)防微循環(huán)痙攣癥狀的發(fā)生。在冠脈內(nèi) 注入硝酸甘油，能夠在一定程度上緩解冠脈痙攣，可部分逆轉(zhuǎn)無復(fù)流，但若是無 復(fù)流現(xiàn)象不是冠脈痙攣引發(fā)的，那么該藥基本上不能發(fā)揮作用13。硝普鈉能夠顯 著改善TIMI血流，消除冠狀動(dòng)脈微血管、小血管功能障礙，在無復(fù)流現(xiàn)象治療 中具有較好的效果。尼可地爾在新血管平滑肌的鉀離子通道發(fā)生作用，其能夠擴(kuò) 張冠狀動(dòng)脈，增加血流量。比伐盧定能夠發(fā)揮抗凝血酶的作用，消除遠(yuǎn)端血栓形 成，在冠狀遠(yuǎn)端微栓塞治療中效果顯著，國(guó)外有學(xué)者指出14，比伐盧定能夠逆轉(zhuǎn) 無復(fù)流現(xiàn)象，然而具體療效還

13、需要進(jìn)一步研究。血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑能 夠抑制血小板聚集，具有抗血栓的作用，此外其還能夠緩解微循環(huán)痙攣癥狀，降 低主要心臟事件的發(fā)生。球囊反搏治療總結(jié)若冠脈無復(fù)流患者采用藥物療法后，微循環(huán)低血流狀態(tài)持續(xù)存在，那么極有 可能導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死，球囊反搏能夠增加側(cè)支循環(huán)的血供，在一定程度上減少 無復(fù)流的范圍，達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的目的15。所以患者使用藥物治療后，無復(fù) 流現(xiàn)象仍然沒有改善，在并發(fā)有血流動(dòng)力學(xué)失衡的情況下，醫(yī)護(hù)人員可以采用球 囊反搏治療改善患者的預(yù)后。參考文獻(xiàn)：Yun KH,Shin IS,Shin SN,et al. Effect of previous statin

14、therapy inpatients with acute coronary syndrome and percutaneous coronary interventionJ. Korean Circ J,2011,41(8):458-63.莫凡睿,李娟,楚羅湘，等.冠狀動(dòng)脈無復(fù)流現(xiàn)象的機(jī)制及防治的研究進(jìn)展 J.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015,31(14):2395-2397.Galiuto L,Paraggio L,Liuzzo G,et alPredicting the no-re-flow phenomenon following successful percutaneous coronary

15、 interventionJ. Biomark Med,2010,4(3):403-20.Harfison RW，Aggarwal A，OU FS，et al.Incidence and outeemes of no-reflow phenonmnon during percutaneous coronary intervention among patients with acute myocardial infarctionJAm J Cardiol，2013， 111(2)：178-184Erdogan T,Canga A,Kocaman SA,et al.Increased epica

16、rdisl adipose tissue patients with slow commanry flow phenomenonJ.Kardiol Pol,2012,70(9):903-999.鄭群,袁蘭所.冠狀動(dòng)脈無復(fù)流現(xiàn)象的研究近況C./第七屆華北長(zhǎng)城心 臟病學(xué)會(huì)議、河北省心血管病學(xué)2014年會(huì)暨第三屆經(jīng)前臂(橈/尺)動(dòng)脈微創(chuàng)化冠 脈介入治療國(guó)際論壇論文集.2014:230-235.Lorgis L, Cochet A, Chevallier O, et al. Relationship Between Fragmented QRS and No-Reflow, Infarct Size,

17、 and Peri-Infarct Zone Assessed Using Cardiac Magnetic Resonance in Patients With Myocardial Infarction. Can J Cardiol, 2014, 30: 204-210.Orlic D, Ostojic M, Beleslin B, et al. The randomized physiologic assessment of thrombus aspiration in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarct

18、ion trial (PATA STEMI): study rationale and design. J Interv Cardiol, 2014, 27: 341-347.Mrdovic I, Savic L, Lasica R, et al. Efficacy and safety of tirofiban-supported primary percutaneous coronary intervention in patients pretreated with 600 mg clopidogrel: results of propensity analysis using the

19、Clinical Center of Serbia STEMI Register. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care, 2014, 3: 56-66.Aung Naing K, Li L, Su Q, et al. Adenosine and verapamil for no-reflow during primary percutaneous coronary intervention in people with acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev, 2013, 6: CD009503.Botker HE, Kharbanda R, Schmidt MR, et al. Remote ischaemic conditioning before hospital admission, as a complement to angioplasty, and effect on myocardial salvage in patients with acute myocardial infarction: a randomised trial. Lancet, 201