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1、勞動(dòng)安全事故案例“1.7”京滬線南京東站車輛傷害鐵路交通一般B2事故(車務(wù)/調(diào)車作業(yè)人員以車代步)事故概況2021年1月7日21時(shí)48分,南京東站編組場(chǎng)尾部四調(diào)調(diào)車組2號(hào)制動(dòng)員,在完成第 4號(hào)調(diào)車作業(yè)計(jì)劃提前轉(zhuǎn)線準(zhǔn)備到后續(xù)作業(yè)區(qū)域檢查線路車輛狀況的途中,盲目扒乘正從 駝峰溜下的車組,不慎從扶梯上滑落,被移動(dòng)車輛軋上右腳腳掌面,后送南京454醫(yī)院救 治,醫(yī)院作右腳踝部以下截肢處理。事故原因作業(yè)人員違章蠻干。2號(hào)制動(dòng)員在當(dāng)日天氣惡劣,夜間溫度達(dá)到零下5度,車輛扶 手、腳蹬上有霜凍的情況,安全意識(shí)淡薄,行動(dòng)圖省事,在前往作業(yè)地點(diǎn)時(shí),以車代步, 盲目扒乘移動(dòng)的車列,由于未抓穩(wěn)抓牢車輛扶手,不慎從移動(dòng)車
2、列上墜落,其行為違反路 局?關(guān)于公布?上海鐵路局車站行車作業(yè)人身安全標(biāo)準(zhǔn)及控制措施?的通知?(上鐵運(yùn)發(fā) 2021439號(hào))第9條?嚴(yán)禁扒乘機(jī)車、車輛,以車代步?、第30條?上下車前應(yīng)注意腳 蹬、車梯、扶手、平車、砂石車的側(cè)板和機(jī)車腳踏板的牢固狀態(tài)?、第61條?在機(jī)車、車 輛運(yùn)行中應(yīng)手抓牢、腳踏穩(wěn),防止機(jī)車突然加、減速時(shí)跌落、摔倒?和違反南京東站?站細(xì)?第59條之三、4款?調(diào)車人員應(yīng)不間斷地進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)、t望,機(jī)車車輛未越過(guò)各自的安全責(zé)任區(qū),不得擅自提前離開(kāi)作業(yè)地點(diǎn)?等規(guī)定,是造成事故發(fā)生的直接原因。調(diào)車作業(yè)中盲目求快。2號(hào)制動(dòng)員在19道連掛車列尚未牽出越過(guò)本崗位安全責(zé)任區(qū) 26道車輛尚未集結(jié)完
3、畢并得到編尾區(qū)長(zhǎng)準(zhǔn)許作業(yè)的通知前,擅自提前到26道進(jìn)行6號(hào)作 業(yè)計(jì)劃的準(zhǔn)備工作,是造成事故發(fā)生的重要原因。勞動(dòng)安全管理失控。南京東站制訂的人身安全作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與路局制訂的相關(guān)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 存有偏差,且出發(fā)場(chǎng)車間又未能根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)車作業(yè)實(shí)際,制訂細(xì)化卡控措施,導(dǎo)致作業(yè)人 員作業(yè)中盲目蠻干、求快圖省事,是造成事故發(fā)生的管理原因。事故暴露的問(wèn)題及教訓(xùn)1部分職工安全意識(shí)不高。部分調(diào)車作業(yè)人員對(duì)作業(yè)中的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足,作業(yè)中 行為不規(guī)范,未能認(rèn)真執(zhí)行路局、車站?人身安全標(biāo)準(zhǔn)及卡控措施?和嚴(yán)格執(zhí)行一日作業(yè)標(biāo) 準(zhǔn)和一次調(diào)車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。2現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)關(guān)鍵控制不到位。南京東站在實(shí)施安質(zhì)效考核上靜態(tài)考核多、動(dòng)態(tài)考核 少,個(gè)別職工
4、在遵章守紀(jì)上仍抱有僥幸心理,在認(rèn)真執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的自覺(jué)性、持久上還存 在差距。3調(diào)車安全管理標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)謹(jǐn)。南京東站(安發(fā)“2021”30號(hào))?關(guān)于公布的通知?第 9條?嚴(yán)禁扒乘機(jī)車、車輛,以車代步(當(dāng)班調(diào)車作業(yè)人員除外)?的規(guī)定,制訂不嚴(yán)謹(jǐn), 與路局相關(guān)規(guī)定有差距,作業(yè)人員在執(zhí)行過(guò)程中產(chǎn)生偏差。4專業(yè)管理不到位。車站專業(yè)管理人員對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題缺乏跟蹤整治力度,對(duì)現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)態(tài)作業(yè)過(guò)程中傾向性、苗頭性的問(wèn)題掌握不夠深,解決問(wèn)題的能 力不高。事故性質(zhì)根據(jù)?鐵路交通事故應(yīng)急救援和調(diào)查處理?xiàng)l例?第十二條和?鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī) 則?第十三條規(guī)定,本起事故構(gòu)成一般B2事故。事故責(zé)任認(rèn)定根據(jù)?中華人民共和國(guó)鐵路法?
5、第五十八條和?鐵路交通事故應(yīng)急救援和調(diào)查處理?xiàng)l 例?第三十二條的規(guī)定,南京東站出發(fā)車間制動(dòng)員吳從林負(fù)本起事故主要責(zé)任。根據(jù)?鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則?第六十八條規(guī)定,南京東站安全教育不到位、現(xiàn) 場(chǎng)作業(yè)安全管理不嚴(yán)格,負(fù)本起事故重要責(zé)任。定南京東站責(zé)任事故。“3.18 ”京滬線林浦支線南沙京站車輛傷害鐵路交通一般B1事故(車務(wù)/調(diào)車作業(yè)人員違章登乘調(diào)車機(jī)車)事故概況2021年3月18日0時(shí)05分,南京直屬站南京北站第三班三調(diào)執(zhí)行班中第4號(hào)調(diào)車計(jì) 劃,在執(zhí)行至?到1+60?中,當(dāng)調(diào)機(jī)(南京東機(jī)務(wù)段擔(dān)當(dāng),調(diào)機(jī)型號(hào):DF7C-5197)以 19km/h速度牽引60輛焦炭運(yùn)行至南京北站三民作業(yè)區(qū)外3道南
6、端岔區(qū)508道岔處時(shí),未 按計(jì)劃布Z要求提前到外3道中部等待提鉤作業(yè)的一名連結(jié)員,在該處路肩狹窄不平的地點(diǎn)盲目登乘調(diào)機(jī)后端扶梯時(shí),不慎腳下踩空,身體跌入機(jī)車與第一位 車輛(車號(hào):C64K4931363)之間,被車輪軋斷雙腿,送醫(yī)院搶救無(wú)效后死亡。事故原因違章登乘調(diào)車機(jī)車。連結(jié)員在外3道南端岔區(qū)508道岔處露肩狹窄不平的地點(diǎn),在 來(lái)車時(shí)速達(dá)19km/h,且在調(diào)車區(qū)長(zhǎng)提出制止的情況下,仍然違章登乘機(jī)車,導(dǎo)致上車時(shí)腳 下踩空,跌落車檔,違反了?鐵路車站行車作業(yè)人身安全標(biāo)準(zhǔn)?( TB1699-85)第3.2.1款? 上車時(shí),車速不得超過(guò)15公里/小時(shí),下車時(shí)不得超過(guò)20公里/小時(shí)?和第3.2.3款?在
7、露 肩窄、路基高的線路上和高度超過(guò)1.1米的站臺(tái)上作業(yè)時(shí),必須停車上下?的規(guī)定,是造 成此次事故的直接原因。沒(méi)有按計(jì)劃提前出務(wù)。連結(jié)員既沒(méi)有按第4號(hào)計(jì)劃分工提前出務(wù),到外3股等待準(zhǔn) 備提鉤作業(yè),也沒(méi)有與調(diào)車長(zhǎng)聯(lián)系要求停車或控制速度,等待來(lái)車時(shí)跟車走行,違反了中 華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)?鐵路調(diào)車作業(yè)?(GB/T7178.2-2021) ?鐵路調(diào)車準(zhǔn)備作業(yè)?中?調(diào)車 人員接受調(diào)車作業(yè)計(jì)劃后,按計(jì)劃分工,立即上崗,做好準(zhǔn)備及檢查?的規(guī)定,是造成此 次事故的重要原因。調(diào)車組人員動(dòng)態(tài)掌握不清。調(diào)車長(zhǎng)從到發(fā)場(chǎng)帶車回三民作業(yè)區(qū)時(shí),沒(méi)有督促連結(jié)員 提前出務(wù),對(duì)連結(jié)員意欲中途上車情況不掌握,違反?鐵路技術(shù)公開(kāi)規(guī)程
8、?第223條?調(diào)車 指揮人在作業(yè)中應(yīng)負(fù)責(zé)調(diào)車人員的人身安全和行車安全?的規(guī)定,是造成此次事故的又一 原因。調(diào)車安全管理不到位。南京北站調(diào)車人員?崗位作業(yè)指導(dǎo)書(shū)?,對(duì)本站調(diào)車作業(yè)區(qū)域內(nèi)現(xiàn)有作業(yè)條件下勞動(dòng)安全卡控措施細(xì)化制定不到位,對(duì)調(diào)車人 員規(guī)定的?嚴(yán)禁扒乘機(jī)車、車輛,以車代步?與部局規(guī)定一般粗;日常對(duì)三民作業(yè)區(qū)作業(yè)安 全關(guān)鍵控制不力,認(rèn)為該區(qū)相對(duì)簡(jiǎn)單,基本都是整取整送,日常疏于檢查監(jiān)督等,是導(dǎo)致 事故發(fā)生的管理原因。事故暴露的問(wèn)題及教訓(xùn)車站大檢查活動(dòng)不細(xì)不實(shí)。一是安全隱患排查不力,覆蓋面不全,安全大檢查活動(dòng) 期間,現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)重違章作業(yè)行為依然存在。二是南京站對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全問(wèn)題盯控整治不力,南京 站雖已發(fā)現(xiàn)南京北站存在的管理問(wèn)題和現(xiàn)場(chǎng)違章行為,但沒(méi)有采取有效措施強(qiáng)化整改,慣 性違章沒(méi)能從根本上得到解決,大檢查活動(dòng)不細(xì)不實(shí)。沒(méi)有認(rèn)真吸取同類事故教訓(xùn)。今年南京東站?1.7?事故發(fā)生后,南京站沒(méi)有按照路 局的要求,深入發(fā)動(dòng)全體職工,結(jié)合本單位、本崗位實(shí)際組織對(duì)規(guī)學(xué)習(xí)、討論,對(duì)自身存 在的傾向性問(wèn)題和職工不良作業(yè)習(xí)慣缺乏應(yīng)有的敏感性和危機(jī)意識(shí),現(xiàn)場(chǎng)控制缺乏針對(duì)性 和有效性,導(dǎo)致盲目登乘機(jī)車的同類違章行為重復(fù)發(fā)生。作業(yè)變化后缺失
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