BavenoⅥ共識門靜脈高壓的危險分層個體化治療

1、Baveno共識門靜脈高壓的危險分層及個體化治療Baveno共識門靜脈高壓的危險分層及個體化治療15/15Baveno共識門靜脈高壓的危險分層及個體化治療Baveno共識：門靜脈高壓的危險分層及個體化治療門靜脈高壓是引起腹水、肝性腦病、靜脈曲張出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的血流動力學(xué)異常癥候群。靜脈曲張出血是臨床的緊迫情況，盡管近來幾年來治療有所進(jìn)展，但是6周病死率仍高達(dá)10%-20%。為商議相關(guān)問題，自1990年起每5年召開1次專家共識會議（BavenoI至V）。近來一次的Baveno共識會于2015年4月召開，以門靜脈高壓的危險分層和個體化治療為主題，內(nèi)容包括采用侵入性和非侵入性方法篩查和監(jiān)測食管胃靜

2、脈曲張和門靜脈高壓，病因治療對肝硬化的作用，失代償?shù)囊患夘A(yù)防，急性靜脈曲張出血的辦理，預(yù)防再出血和其他失代償事件，肝硬化和非肝硬化的肝臟血管病等。Baveno共識全文宣告于2015年歐洲肝臟病學(xué)會雜志。出血要點事件的定義6周病死率應(yīng)作為研究急性靜脈曲張出血治療的主要觀察終點。5d治療失敗仍以Baveno/V標(biāo)準(zhǔn)來判斷，但無調(diào)整后輸血需求指數(shù)（ABRI），而是以伴有明確的低血容量休克來取代。Baveno/V的5d治療失敗標(biāo)準(zhǔn)與6周病死率相關(guān)，應(yīng)作為次要觀察終點在進(jìn)一步的研究中加以考據(jù)。3.其他應(yīng)納人的觀察終點包括需急救治療的情況三腔二囊管壓迫止血、再次內(nèi)鏡治療、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIP

3、S）、外科手術(shù)，需要輸血，人住ICU或住院時間。篩查和監(jiān)測：侵人性和非侵人性方法1.代償進(jìn)展期慢性肝?。╟ACLD）的定義1）瞬時彈性成像（TE）能早期鑒別有發(fā)展為有臨床意義的門靜脈高壓CSPH）危險的慢性肝病患者。2）無癥狀慢性肝病的嚴(yán)重肝纖維化和肝硬化是一個連續(xù)的疾病過程，在臨床上經(jīng)常無法區(qū)分。介紹cACLD這一名稱，其能更確實地反響這一疾病。目前，cACLD和代償期肝硬化這兩個名稱都可接受。疑為cACLD的患者，應(yīng)由肝病專家進(jìn)行確診、隨訪和治療。1/122.可疑cACLD的標(biāo)準(zhǔn)（1）存在慢性肝病病因但無臨床癥狀的患者，TE測量肝臟硬度可初步思疑cACLD。但TE經(jīng)常出現(xiàn)假陽性，因此介紹應(yīng)

4、在不一樣樣日并禁食的條件下對可疑患者進(jìn)行2次測量。2）若TE10kPa且無臨床表現(xiàn)即可除掉cACLD；若TE為10-15kPa，則提示cACLD，但仍需證明；若TE15kPa，則強烈提示為cACLD。3.確診cACLD的標(biāo)準(zhǔn)疑似患者應(yīng)漸漸進(jìn)行以下侵人性檢查來確診cACLD。1）肝臟活組織檢查：可顯示嚴(yán)重的肝纖維化或肝硬化。2）組織學(xué)測量膠原蛋白所占比率（CPA）：可定量供應(yīng)肝纖維化數(shù)值并擁有必定的預(yù)后價值，介紹用來評估cACLD。3）上消化道內(nèi)鏡：明確靜脈曲張情況。4）肝靜脈壓力梯度（HVPG）：5mmHg（1mmHg=0.133kPa）提示竇性門靜脈高壓。4.cACLD合并CSPH的診斷1）

5、HVPG10mmHg是診斷CSPH的金標(biāo)準(zhǔn)；HVPG10mmHg的患者一般不會出現(xiàn)食管胃靜脈曲張，且5年新發(fā)靜脈曲張的風(fēng)險較低。2）肝炎病毒相關(guān)的cACLD患者，采用非侵人性檢查（單獨測量TE為20-25kPa，或結(jié)合血小板計數(shù)和脾臟大小）即可診斷CSPH；對于其他病因引起的CSPH，IE的診斷價值還有待明確；但無論何種病因引起的CSPH，若影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)，即可診斷為CSPH。5.可暫不能夠內(nèi)鏡篩查的cACLDTE150X109/L時，較少出現(xiàn)需治療的靜脈曲張，可不用行內(nèi)鏡篩查，但此類患者每年應(yīng)監(jiān)測TE和血小板計數(shù)，若TE值增加或血小板計數(shù)減低，則應(yīng)及時行內(nèi)鏡篩查。2/126.需監(jiān)測食

6、管胃靜脈曲張的cACLD1）代償期無靜脈曲張，如有連續(xù)肝傷害（經(jīng)常飲酒、丙型肝炎未達(dá)到連續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答），應(yīng)每2年行內(nèi)鏡下監(jiān)測；代償期無靜脈曲張，若去除相關(guān)病因，且無其他陪同因素（肥胖）等，應(yīng)每3年行內(nèi)鏡下監(jiān)測。（2）代償期有小的靜脈曲張且存在連續(xù)性肝傷害，應(yīng)每年行內(nèi)鏡下監(jiān)測；代償期有小的靜脈曲張，若去除相關(guān)病因，且無其他陪同因素，應(yīng)每2年行內(nèi)鏡下監(jiān)測。病因治療對肝硬化的作用1.代償期肝硬化患者應(yīng)積極預(yù)防各樣并發(fā)癥，同時應(yīng)區(qū)分其可否存在CSPH。若無CSPH，則應(yīng)第一預(yù)防其發(fā)生；若已存在CSPH，則應(yīng)預(yù)防其進(jìn)一步的失代償。肝硬化病因的治療可能會降低門靜脈壓力，延緩門靜脈高壓并發(fā)癥的出現(xiàn)。CSP

7、H主要依靠HVPG來診斷，目前尚不能夠圓滿被非侵入性檢查方法所取代。2.對于非膽汁淤積型肝硬化，HVPG的變化（10%）在必定程度上可反響其臨床結(jié)局。3.肥胖會以致肝硬化進(jìn)展，飲食、運動等生活方式的調(diào)整有利于改進(jìn)其預(yù)后；無論何種病因的肝硬化患者都應(yīng)戒酒；他汀類藥物在臨床應(yīng)用中有較高價值，但在肝硬化患者中的使用仍需期臨床試驗來評估。防失代償1.去除病因去除慢性肝病病因可改進(jìn)肝臟結(jié)構(gòu)與功能，進(jìn)而降低門靜脈壓力。2.合并癥與營養(yǎng)不良1）代償期肝硬化可出現(xiàn)肥胖、糖尿病、腫瘤、骨質(zhì)廢弛，以及肺、腎、心臟血管病等一系列合并癥，一些會進(jìn)一步加重肝硬化，加速其失代償；而另一些則是由肝病自己所致。3/122）肝

8、硬化合并營養(yǎng)不良和肌肉減少癥時，會影響肝性腦病、腹水、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而影響患者生計。但這些憑據(jù)主要來自失代償期肝硬化患者，代償期肝硬化患者還需進(jìn)一步的研究。3.無/小靜脈曲張的一級預(yù)防1）目前還沒有指征表示受體阻滯劑可預(yù)防靜脈曲張的形成。2）對于無出血和增暴風(fēng)險的小靜脈曲張，使用非選擇性受體阻滯劑NSBB）預(yù)防其初次出血的長遠(yuǎn)利處目前并未獲得證明。3）有較大出血風(fēng)險（紅色征陽性或Child-PughC級）的小靜脈曲張，介紹使用NSBB以預(yù)防初次出血。4.中-大靜脈曲張出血的一級預(yù)防介紹使用NSBB或內(nèi)鏡套扎來預(yù)防中-大靜脈曲張的初次出血。治療方案的選擇應(yīng)基于當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源，患者的意愿和

9、特點，以及各向的禁忌證和不良反響。5.卡維地洛的使用傳統(tǒng)的NSBB（普萘洛爾、納多洛爾）和卡維地洛都是有效治療門靜脈高壓的一線藥物。目前認(rèn)為其降低門靜脈壓力的奏效優(yōu)于傳統(tǒng)的NSBB，但其療效仍有待更深入的研究。6.胃靜脈曲張的一級預(yù)防盡管有一項單中心的研究表示，在大靜脈曲張（胃底靜脈曲張10mm）的食管胃靜脈曲張（GOV）2或孤立的胃靜脈曲張（IGV）1患者中，組織黏合劑注射治療較NSBB預(yù)防靜脈曲張初次出血更有效，但在正式介紹從前仍需進(jìn)一步研究。HVPG測定的作用1）無論可否具備測量HVPG的條件，一旦滿足上述用藥指征，就應(yīng)趕忙使用NSBB；HVPG能反響預(yù)后，可作為取代性的觀察終點。4/1

10、22）測量HVPG也可額外反響患者對NSBB治療的應(yīng)答，NSBB預(yù)防靜脈曲張初次出血有效的標(biāo)準(zhǔn)是HVPG從基線下降最少10%，或12mmHg。3）在研究新療法的臨床試驗中激勵測量HVPG，但若門靜脈高壓相關(guān)的研究終點有明確定義，則測量HVPG其實不是必需。8.終末期肝病的NSBB應(yīng)用使用NSBB的安全性在后期肝?。ㄈ鐖?zhí)拗性腹水或自覺性細(xì)菌性腹膜炎）患者中碰到思疑，因其不良反響可能會隨著肝硬化的進(jìn)展而接踵出現(xiàn)，故需監(jiān)測。特別是執(zhí)拗性腹水的患者，使用NSBB過程中若出現(xiàn)低血壓或腎功能傷害，則應(yīng)減量或停藥。若必定停用時，則需行內(nèi)鏡套扎治療。急性靜脈曲張出血的治療1.血容量復(fù)蘇（同BavenoV共識）

11、2.預(yù)防性使用抗生素上消化道出血的肝硬化患者應(yīng)從住院開始進(jìn)行抗感染治療。Child-PughA級患者細(xì)菌感染的風(fēng)險和病死率均較低，需更多的前瞻性研究來評估可否需要預(yù)防性使用抗生素。選擇抗生素時，需考慮患者的風(fēng)險特點和抗菌藥物的敏感性。在喹諾酮類耐藥菌感染發(fā)病率高的醫(yī)院里和既往使用過喹諾酮類藥物預(yù)防性治療的后期肝硬化患者，應(yīng)試慮靜脈注射頭孢曲松鈉1g/24h。3.肝性腦病的預(yù)防近期研究表示，乳果糖和利福昔明都可預(yù)防肝硬化上消化道出血患者的肝性腦病，但仍需進(jìn)一步評估其風(fēng)險/獲益比。指南介紹發(fā)生性肝性腦病使用乳果糖（每12h輸25mL至排2-3次軟便，并可按需調(diào)整劑量以保持每天排2-3次軟便）。4.

12、預(yù)后評估（同BavenoV共識）Child-PughC級、更新版的終末型肝病模型（modelforendstageliverdisease，MELD）評分、控制出血失敗可展望6周病死率。5/125.藥物治療1）疑為靜脈曲張出血，應(yīng)在內(nèi)鏡檢查前趕忙使用血管活性藥物（血管加壓素、生長抑素、奧曲肽），并結(jié)合內(nèi)鏡治療連續(xù)使用5d。2）特利加壓素會引起低鈉血癥，特別是在肝功能較好的患者，因此使用時需監(jiān)測血鈉水平。6.內(nèi)鏡治療1）完成血容量復(fù)蘇，上消化道出血后的12h專家胃十二指腸鏡檢查；若患者無禁忌證（心電圖顯示QT間期延伸）的情況下，應(yīng)在內(nèi)鏡檢查前30-120min靜脈恩賜250mg紅霉素。2）急性靜

13、脈曲張出血患者應(yīng)送往ICU或其他監(jiān)護(hù)室。3）有意識阻截的上消化道出血患者行內(nèi)鏡治療時應(yīng)注意保護(hù)呼吸道。4）介紹內(nèi)鏡套扎治療急性食管靜脈曲張出血。5）介紹內(nèi)鏡注射組織黏合劑（如N-丁基-氰基丙烯酸酯）治療IGV和延伸到賁門部的GOV2急性出血。6）預(yù)防胃靜脈曲張再出血，可選擇2-4周后再次行組織膠注射治療、NSBB治療，兩者結(jié)合或TIPS治療。（7）內(nèi)鏡套扎或組織黏合劑注射治療都可用于GOV1出血。7.早期TIPS對于食管靜脈曲張和IGVK1，IGV2上消化道出血的患者，在初次藥物結(jié)合內(nèi)鏡治療后，若存在治療失敗的高危因素（Child-PughC級14分，或Child-PughB級有活動性出血），

14、應(yīng)在72h內(nèi)（理想為24）h早期行覆膜支架TIPS治療。8.球囊壓迫6/12由于球囊壓迫存在很多嚴(yán)重的不良反響，因此只應(yīng)用于執(zhí)拗性的食管靜脈曲張出血，僅作為臨時性的過渡（最幸好24h內(nèi)，重癥監(jiān)護(hù)和插管條件下），直至開始決定性的治療。9.自膨式的金屬支架已有憑據(jù)表示，自膨式的食管金屬覆膜支架治療執(zhí)拗性食管靜脈曲張出血較球囊壓迫更為安全、有效。10.治療失敗的辦理對于盡管已行內(nèi)鏡結(jié)合藥物治療但是仍連續(xù)性出血的患者，覆膜支架TIPS或許更佳。在最初5d內(nèi)再出血的患者可再次試一試內(nèi)鏡治療，若是再出血特別嚴(yán)重，TIPS或許更佳。預(yù)防再出血和其他失代償事件1.預(yù)防靜脈曲張再出血1）介紹NSBB結(jié)合內(nèi)鏡套扎

15、作為靜脈曲張出血患者的一線治療。除非存在NSBB的禁忌證或患者無法耐受，否則內(nèi)鏡套扎不應(yīng)單獨使用。對于無法或不愿行內(nèi)鏡套扎的患者，NSBB可單獨使用。2）線治療失敗后，可選擇行覆膜支架TIPS治療。3）卡維地洛治療還沒有與現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)治療進(jìn)行比較，因此不介紹將其用于預(yù)防靜脈曲張的再出血。2.執(zhí)拗性腹水的二級預(yù)防對于執(zhí)拗性腹水的患者，在親近監(jiān)測其血壓、血鈉、血肌酐的條件下，應(yīng)謹(jǐn)慎使用NSBB，此類患者若出現(xiàn)以下任一情況縮短壓90mmHg，低血鈉130mEq/L）、急性腎傷害，且除掉其他藥物如非甾體抗炎藥、利尿劑等作用后，應(yīng)該減量NSBB或停藥，而停用NSBB后的臨床結(jié)局目前尚不清楚。若上述情況的出

16、現(xiàn)存在明確誘因（自覺性細(xì)菌性腹膜炎、出血等），當(dāng)誘因被去除，這些異常指標(biāo)恢復(fù)至基線水平后，則可考慮重新使用NSBB，且重新7/12使用時應(yīng)從最小劑量開始。若患者仍無法耐受NSBB，且切合TIPS治療標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)試慮TIPS植入覆膜支架。3.門靜脈高壓性胃病的二級預(yù)防由于治療方法的不一樣樣，因此應(yīng)區(qū)分門靜脈高壓性胃病和胃竇毛細(xì)血管擴大癥。目前NSBB是預(yù)防門靜脈高壓性胃病屢次出血的一線治療方法，NSBB和（或）內(nèi)鏡治療失敗且需輸血保持的患者，可考慮行TIPS。肝硬化和非肝硬化門靜脈高壓肝臟血管病1.原發(fā)性門靜脈和肝靜脈血栓形成的病因?qū)W篩查介紹共同血液病專家對患者行先天性和獲得性的促凝因素檢測，如陣

17、發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、自己免疫性疾病等。所有成年患者均應(yīng)篩查骨髓增生性腫瘤（MPN），第一經(jīng)過外周血檢測V617FJAK2基因突變；當(dāng)未檢出V617FJAK2時，可進(jìn)一步檢測體細(xì)胞鈣網(wǎng)蛋白，可能會發(fā)現(xiàn)JAK2陰性的MPN。無論外周血細(xì)胞計數(shù)情況，都對付所有MPN生物標(biāo)志物陰性的患者行骨髓活組織檢查。即即是對存在任何一種生物標(biāo)志物陽性的患者行骨髓活組織檢查，也有利于其進(jìn)一步的亞組分型。2.肝臟血管病中抗凝與抗血小板藥物的應(yīng)用低分子肝素和維生素K拮抗劑被廣泛接受并用于原發(fā)性的門靜脈和肝靜脈血栓治療，但由于缺乏相應(yīng)數(shù)據(jù)，還沒有法對直接口服抗凝藥和抗血小板藥進(jìn)行詳盡介紹。3.抗凝治療和肝硬化門靜脈血栓

18、1）肝移植候選患者應(yīng)每半年篩查1次門靜脈血栓。若此類患者發(fā)生門靜脈骨干血栓或進(jìn)展性血栓，應(yīng)試慮抗凝治療；若發(fā)生血栓，但非骨干或進(jìn)展性，且并未予抗凝治療的肝移植候選患者，介紹每3個月行1次影像學(xué)檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)血栓有進(jìn)展時則介紹抗凝治療?？鼓委煹哪康闹魅羰菫楦我浦沧鰷?zhǔn)備，減少肝移植后血栓的再發(fā)率和病死率，且抗凝藥應(yīng)素來使用至肝移植手術(shù)時。8/122）對于非肝移植候選患者，目前還沒有法供應(yīng)相關(guān)抗凝治療的建議。但在一些特別情況（血栓延伸至腸系膜靜脈，或患者存在易栓傾向等）可考慮抗凝治療。3）若患者血小板計數(shù)50X109/L，會增加門靜脈血栓和出血并發(fā)癥的風(fēng)險，需謹(jǐn)慎對待抗凝。4）目前仍需要進(jìn)一步的隨機

19、比較研究來評估抗凝治療對肝硬化門靜脈血栓患者的風(fēng)險/獲益比。在肝硬化門靜脈血栓患者中，低分子肝素和維生素K拮抗劑的療效相同，但相關(guān)憑據(jù)不足。目前急需改進(jìn)檢測肝硬化患者抗凝奏效的方法，測定凝血酶的生成或許是一種選擇。5）肝癌患者若出現(xiàn)門靜脈血栓其實不意味著血管被惡性入侵，但建議做進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。4.布加綜合征（BCS）/肝靜脈流出道擁堵（HVOTO）1）定義：HVOTO即BCS，是肝靜脈流出道受阻的結(jié)果。其擁堵范圍可從肝小靜脈至下腔靜脈尾端匯人心臟處。BCS因病因和發(fā)病系統(tǒng)的不一樣樣而存在異質(zhì)性表現(xiàn)，可繼發(fā)于惡性腫瘤、膿腫和囊腫壓迫或其他侵襲因素，除此之外，則認(rèn)為是原發(fā)性BCS。（2）診斷：

20、BCS的診斷基于肝靜脈或下腔靜脈內(nèi)發(fā)現(xiàn)擁堵物，或肝靜脈出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)。影像學(xué)檢查若發(fā)現(xiàn)肝靜脈流出道受阻，則無需活組織檢查，即可診斷為BCS；而肝臟活組織檢查是診斷肝小靜脈擁堵所致BCS的唯一方法。BCS患者中的肝臟結(jié)節(jié)較常有且多為良性，但也可演變?yōu)楦伟蕬?yīng)如期行影像學(xué)檢查和甲胎蛋白篩查，并轉(zhuǎn)至有治療BCS經(jīng)驗的中心。（3）治療：可用階梯式治療策略，如抗凝、血管成形術(shù)/溶栓、TIPS、肝移植。9/12TIPS。介紹對所有患者進(jìn)行長遠(yuǎn)抗凝治療，但對于無危峻峭素的患者，長遠(yuǎn)抗凝療效尚不明確。對于能經(jīng)血管成形術(shù)或支架治療的患者，則應(yīng)積極采用此治療措施。當(dāng)不宜行血管成形術(shù)或支架植人術(shù)且藥物治療無效時，則

21、應(yīng)試一試BCS-TIPS預(yù)后指數(shù)評分能展望TIPS治療BCS患者的結(jié)局，若這一指數(shù)7則提示預(yù)后較差，應(yīng)試慮肝移植。BCS患者應(yīng)第一考慮治療門靜脈高壓，因門靜脈高壓是以致其出血的主要危峻峭素，而過分抗凝則是以致其出血的次要原因。目前主要依據(jù)肝硬化門靜脈高壓指南對BCS門靜脈高壓的并發(fā)癥進(jìn)行治療。若已采用合適的再出血預(yù)防措施，既往門靜脈高壓出血其實不能夠成為其抗凝治療的禁忌證。5.肝外門靜脈血管擁堵（EHPVO）（1）定義：EHPVO是指肝臟之外門靜脈的擁堵，伴或不伴有肝內(nèi)或其他節(jié)段的內(nèi)臟靜脈擁堵，獨立的脾靜脈或腸系膜上靜脈血栓不屬于EHPVO。EHPVO的臨床特點包括急性血栓表現(xiàn)，或慢性血栓表現(xiàn)

22、（門靜脈擁堵引起的門靜脈高壓及門靜脈海綿樣變性等）。EHPVO指原發(fā)性擁堵，與繼發(fā)于肝硬化門靜脈高壓、非肝硬化門靜脈高壓、惡性腫瘤等的門靜脈擁堵不一樣樣，應(yīng)注意區(qū)分。（2）診斷：EHPVO可經(jīng)過多普勒超聲、CT或MRI血管造影發(fā)現(xiàn)門靜脈內(nèi)擁堵物或存在門靜脈海綿樣變性進(jìn)行診斷。應(yīng)首選多普勒超聲，若需明確血栓延伸范圍和搜尋隱藏的局部因素時，可行CT或MRI血管造影。成年患者EHPVO平時與一個或多個易栓因素相關(guān)，應(yīng)積極探查這些危峻峭素。若影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝臟形態(tài)或肝功能檢查連續(xù)異常，介紹進(jìn)一步行肝臟活組織檢查并測量HVPG，以除掉肝硬化和特發(fā)性非肝硬化門靜脈高壓所致的繼發(fā)性門靜脈血栓；TE的檢測也有助于除掉肝硬化。（3）急性EHPVO的抗凝治療：10/12急性EHPVO幾乎不會自行好轉(zhuǎn)，因此應(yīng)馬上使用低分子肝素，既而口服抗凝藥；早期行抗凝治療的患者大多臨床結(jié)局優(yōu)異，在多數(shù)患者中即使沒有達(dá)到門靜脈圓滿再通，也不再需要進(jìn)一步的局部溶栓治療?？诜鼓幬飸?yīng)最少連續(xù)半年，若患者存在某些連續(xù)性易栓狀態(tài)，則介紹長遠(yuǎn)抗凝。急性EHPVO患者出現(xiàn)全