養(yǎng)老院入住協(xié)議范本

1、可編輯修改WORD版本可編輯修改WORD版本 8/8可編輯修改WORD版本養(yǎng)老院入住協(xié)議范本 養(yǎng)老院入住協(xié)議范本 養(yǎng)老院入住協(xié)議范本 本合同適用于具有完全民事行為能力、自己有能力負擔全部費用，但需要第三方提供保證擔保的入住老人。此種情況下，丙方同時為乙方指定的代理人和聯(lián)系人。 甲方（養(yǎng)老服務機構）： 法定代表人： 地址： 電話： 郵編： 乙方（入住老人）姓名：性別：出生年月： 身份證號： 家庭住址： 丙方（保證人，包括但不限于入住老人的法定贍養(yǎng)義務人、其他親屬、原單位或其他自愿擔任入住老人擔保人的單位或個人） 丙方為個人的，填寫： 姓名：性別：身份證號： 與乙方關系： 住址： 工作單位： 辦公

2、地址：郵政編碼： 通訊地址：郵政編碼： 辦公電話：家庭電話： 手機號： 丙方為單位的，填寫： 單位名稱： 法定代表人（或負責人）： 通訊地址：郵政編碼： 聯(lián)系人：手機號： 辦公電話： 鑒于： 1、甲方是依法成立的養(yǎng)老服務機構，能夠提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服務等一系列養(yǎng)老服務； 2、乙方經實地考察甲方，自愿入住甲方開辦的（養(yǎng)老服務機構名稱），接受甲方提供的專業(yè)養(yǎng)老服務，并愿意向甲方支付相應費用； 3、丙方同意作為乙方履行本合同項下付款義務的連帶責任保證人，保證期限為本合同生效日至履行期限屆滿之日起兩年，如本合同期限延長，則保證責任期限相應延長； 4、乙方指定丙方在緊急情況下為自己

3、的代理人，代理處理乙方在本合同項下的相關事務，丙方對此表示同意。 為營造溫馨、舒適、安全的生活環(huán)境，滿足老年人“老有所養(yǎng)、老有所樂”的需要，切實保障老年人的合法權益，明確各自的權利義務，依據(jù)中華人民共和國老年人權益保障法、中華人民共和國合同法、北京市老年人權益保障條例等法律規(guī)定、行業(yè)及地方規(guī)范，本著誠實信用的原則，經過友好協(xié)商，就養(yǎng)老服務事宜，自愿達成以下協(xié)議條款，供各方遵照履行。 第一條：甲方接收乙方入住的條件及程序 1、入住條件：乙方無精神病、無傳染性疾病。 2、入住程序： （1）乙方向甲方提供乙方及丙方共同簽字的健康狀況陳述書作為本合同附件3 。該陳述書應包括乙方既往病史情況、目前是否患

4、有疾病、心理和精神狀況、自理能力等內容。 （2）乙方應向甲方提供乙方在本合同簽署前一個月內在本市二級甲等以上醫(yī)院進行體檢的體檢報告（體檢項目包括：精神健康狀況、傳染性疾病、等）。 該體檢報告作為本合同附件4 ，由甲方作為乙方入院的健康檔案進行保管。 （3）自理能力測評 甲方根據(jù)乙方提供的健康狀況陳述書、體檢報告及對乙方的身體狀況進行綜合測評，確定乙方為（在以下三種情況中選擇 一種）： 生活自理的老人生活半自理的老人生活完全不能自理的老人。 乙方對上述甲方所作的自理能力測評結果表示認可。 （4）填寫入住登記表（作為本合同附件 5 ）。 第二條服務地點及服務設施 1、甲方提供養(yǎng)老服務的地點為：北京

5、市（明確到養(yǎng)老院的具體門牌號）。 2、乙方選擇入住的房間類型為（在以下幾種情況中選擇一種）： 單間雙人間三人間多人間（四人以上，含四人） 3、乙方選擇的具體房間為：。 乙方基于正當理由要求調整房間的，不涉及房間類型變化的，甲方在條件許可的范圍內應盡量滿足。涉及房間類別變化，由此增加費用負擔的，還應由乙方、丙方書面確認是否調整。 4、甲方提供的服務設施包括房間內設施及公共設施，具體明細見本合同附件 6 房間設施設備表、附件7公共設施設備表。 第三條服務項目及質量標準 1、甲方按照民政部和北京市的規(guī)范要求，可以提供個人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保護、環(huán)境衛(wèi)生等服務。具體服務范圍作為本合同

6、附件8 。 2、根據(jù)乙方實際情況，三方同意乙方選擇的服務項目見本合同附 件9 。 3、乙方如選擇其他服務項目，或因乙方的情況發(fā)生變化需要變 更服務項目，由三方另行協(xié)商并簽署補充合同確定。 4、甲方向乙方提供服務的質量標準應符合國家或北京市的要求，在本合同履行期間國家或地方規(guī)范有強制要求的，按照強制標準執(zhí)行。本合同另有符合國家和地方規(guī)定的服務質量標準約定的，按照合同約定執(zhí)行。 第四條體檢 甲方每年組織乙方進行次體檢，并將體檢結果告知乙方。體檢費用由乙方負擔，丙方負連帶責任。 如果經體檢，醫(yī)生建議乙方做特殊檢查的，甲方應及時通知乙方，征得乙方同意后，安排針對乙方的特殊檢查，相關費用由乙方承擔，丙方

7、承擔連帶責任。 乙方應配合甲方安排的體檢。 第五條收費 1、養(yǎng)老服務費用 （1）甲方提供養(yǎng)老服務的各種服務項目的收費標準見本合同附 件11 。 （2）根據(jù)本合同第三條乙方所選擇的服務項目，乙方入住養(yǎng)老院的養(yǎng)老服務費標準為每月元，計每年元。該費用包 括、費（根據(jù)服務項目列舉每個項目的收費）。（3）如根據(jù)第三條第3項乙方接受了其他項目的服務，甲方應根據(jù)本條公布的收費標準或根據(jù)達成的補充合同收取費用。對此，甲方每 月向乙方提供個人費用明細表，乙方應簽字確認其在甲方接受服務的費用明細，如有異議，可在收到個人費用明細表后7日內提出，甲方應作出書面說明。 （4）所有相關費用由乙方支付，甲方應向乙方開具收據(jù)

8、。 （5）上述養(yǎng)老服務費的支付時間為。 2、押金（如甲方不要求，則無需填寫）： 押金分為入住押金和醫(yī)療備用金兩部分。 （1）乙方應于簽約時交納相當于個月養(yǎng)老服務費的費用計 元作為入住押金，用于支付延付的養(yǎng)老服務費用、違約金、賠償金等。 （2）乙方應于簽約之日向甲方支付醫(yī)療備用金元，用于乙方突發(fā)急病和意外傷害的救治、交付給醫(yī)院的押金及支付相關費用。（3）合同期限內押金不足元，甲方應書面通知乙方，乙方應在接到通知之日起10日內補足。 （4）入住押金和醫(yī)療備用金不計利息（若計息則注明計息標準），甲方不得挪作它用，在合同到期或合同提前終止時，扣除相關費用后應于合同終止的同時返還乙方。 第六條甲方的權利

9、、義務 1、甲方的權利 （1）按照本合同約定收取相關費用； （2）按照公示的管理制度對乙方進行管理； （3）在征詢乙方的意見后，制訂、修改管理制度； （4）為了乙方的健康和安全，有權根據(jù)乙方所需服務項目的變化情況調整乙方入住的房間； （5）為了乙方的健康和安全，在乙方出現(xiàn)緊急情況時，有權在通知丙方的同時采取緊急措施。 2、甲方的義務 （1）按合同約定向乙方提供符合服務質量標準的養(yǎng)老服務； （2）按合同約定提供各項服務設施，確保養(yǎng)老服務場所、設施符合行業(yè)標準規(guī)定和正常運行； （3）按照規(guī)定配備符合比例要求的有資質的各類服務人員提供養(yǎng)老服務； （4）在提供服務的過程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊嚴

10、和人身、財產安全； （5）在條件許可的情況下盡量滿足乙方調整居住房間的要求； （6）當乙方發(fā)生緊急情況時及時通知丙方或其他約定的聯(lián)系人；（7）為乙方建立個人檔案，將包括乙方的入住登記表、體檢報告等健康資料以及日常經費開支情況等個人信息歸入其中，完整保存。除向乙方、丙方和其他有權部門（公安局、檢察院、法院、養(yǎng)老服務行業(yè)主管機關因辦案、監(jiān)督、檢查需要）提供查閱、允許復制外，不得對外透露； （8）允許丙方及經乙方許可的親屬和其他人員探視乙方并提供方便；（9）在乙方無力支付養(yǎng)老服務費用、丙方不能及時承擔擔保責任時，依法妥善安置乙方； （10）接受乙方和丙方對甲方的合理建議和監(jiān)督。 第七條乙方的權利、義

11、務 1、乙方的權利 （1）按照約定的服務項目獲得甲方提供的符合服務標準的養(yǎng)老服務； （2）對甲方的服務有批評建議的權利； （3）對自身的健康狀況、費用支出、入院記錄等有知情權，有權查閱、復印甲方為其建立的個人檔案； （4）有權了解提供服務的人員是否經過專業(yè)培訓，是否具備相應資質，對未經專業(yè)培訓或具有資質的服務人員配備比例不符合規(guī)定要求或提供服務不合格的人員有權要求甲方改正或者更換； （5）在甲方條件許可的情況下有權要求調整房間，甲方應盡量滿足；（6）有參加社會活動的自由和權利； （7）在入住期間依法享有人身自由； （8）享有隱私權，人格尊嚴和人身、財產安全不受侵害； （9）有權提前十日通知甲方

12、解除本合同； （10）在突發(fā)急病、意外傷害的情況下有權獲得及時醫(yī)療救助。 2、乙方的義務 （1）入住前要根據(jù)本合同要求的內容如實向甲方反映本人的基本情況，如脾氣秉性、家庭成員、既往病史等； （2）入住后要自覺遵守養(yǎng)老機構的規(guī)章制度，接受管理，愛護甲方 提供的各項服務設施； （3）與其他入住老人和諧相處； （4）在接收甲方提供的養(yǎng)老服務期間，因疾病出現(xiàn)診療情形，應在治療期間遵守醫(yī)囑，配合治療； （5）按照約定的時間和金額支付養(yǎng)老服務費。對偶發(fā)性費用如治療、急救費用等應隨時結清。 第八條丙方的權利、義務 1、丙方的權利 （1）對乙方的身體健康和享受服務的情況等有知情權； （2）有權查閱復制乙方在甲

13、方的檔案資料； （3）遇緊急情況，包括但不限于乙方發(fā)生走失、身體健康狀況出現(xiàn)緊急情況時，有權第一時間從甲方得到相關信息； （4）對乙方有探視權； （5）經乙方同意，在乙方的權益受到損害時有權代理乙方向甲方主張權利。 2、丙方的義務 （1）入住前如實向甲方陳述其所知悉、本合同所要求的乙方的脾氣秉性、家庭成員、既往病史等基本情況； （2）應經常與乙方進行溝通，保持聯(lián)絡，滿足乙方的精神需求；至少每月探視乙方次，因故長期不能來探視的，應及時通知甲方；（3）家庭及單位地址、聯(lián)系方式變更時，應及時通知甲方； （4）丙方應及時協(xié)助甲方處理乙方出現(xiàn)的緊急情況或善后事宜； （5）按照本合同約定，丙方自愿就乙方入

14、住甲方期間發(fā)生的全部債務承擔連帶責任。 第九條特別約定 1、出現(xiàn)疾病或事故等緊急事件的處理 （1）如乙方在入住期間突發(fā)疾病或身體傷害事故，甲方應及時通知丙方，同時盡自身所能立即采取必要救助措施，及時聯(lián)系120或999急救車輛；如需到醫(yī)療機構急救，甲方應派人陪同。如遇丙方不來醫(yī)院處理的，甲方無手術簽字權，甲方對乙方在醫(yī)院期間的治療不承擔任何責任。如果丙方不來醫(yī)院，甲方應盡早與本合同確定的其他聯(lián)系人取得聯(lián)系，通報情況。 （2）由此發(fā)生的一切費用包括但不限于急救費用、治療費用、住院押金等均由乙方負擔，丙方承擔連帶責任。 2、乙方去世的善后服務及相關費用的承擔 （1）本合同有效期內，如乙方去世，甲方應

15、及時與丙方取得聯(lián)系，丙方負責善后處理并承擔相關費用。 （2）甲方負責辦理死亡證明，負責與殯儀館聯(lián)系的，丙方應向甲方交納善后服務費元。 （3）發(fā)生本款約定的情況，如甲方自發(fā)出書面通知之日起三日內仍無法與丙方取得聯(lián)系，或者雖然取得聯(lián)系但丙方在甲方發(fā)出書面通知之日起三日內仍不來協(xié)同處理相關事宜的，乙方、丙方在此授權甲方本著合理善意、符合公序良俗的原則進行善后處理，包括但不限于遺體火化，骨灰寄存等，發(fā)生的一切費用由丙方承擔。 3、甲方與丙方聯(lián)系中斷 （1）因丙方提供的聯(lián)系地址、方式不準確或不詳細或變更后未及時通知甲方，或其他原因致使甲方無法與丙方及時聯(lián)系，此種情況連續(xù)達一個月則視為聯(lián)系中斷。如果聯(lián)系中

16、斷的情形持續(xù)兩個月，甲方與乙方協(xié)商后，有權重新確定聯(lián)系人，但不免除丙方應承擔的義務。（2）如果在丙方聯(lián)系中斷的情況下出現(xiàn)丙方應承擔保證責任的情形，則甲方有權起訴丙方，丙方應負擔由此產生的一切費用，包括但不限于乙方拖欠的養(yǎng)老服務費、違約金、賠償金、訴訟費用、甲方聘請律師實際支付的律師費及為挽回損失所支付的一切費用。 4、特殊情形責任的負擔 （1）乙方不服從甲方管理、不聽甲方勸阻或不接受甲方服務，食用在外自購食品或探視親友送來的食品等原因造成的損害，由乙方承擔。遇上述情況，甲方應及時通知丙方。 （2）本合同有效期內，乙方因自身身體原因患病的，甲方應在所提供服務和自身能力的范圍內積極救治，但對乙方患

17、病或乙方因疾病導致去世所產生的后果不承擔責任。 （3）因不可抗力致乙方受到傷害，后果由乙、丙方承擔。 5、本合同關于乙、丙方權利義務的約定，并不免除對乙方有法定贍養(yǎng)義務的其他人員的法定責任。 第十條合同的變更和解除 1、合同的變更 （1）根據(jù)乙方健康狀況的變化，甲方可以提出變更服務項目方案的建議，并以書面形式通知乙方及丙方，乙方和丙方應對新的方案和收費金額進行確認，如有異議應以書面形式回復。如乙方或丙方收到甲方變更護理方案的書面通知后既不確認又不提出異議，且不調整服務項目將導致甲方無法為乙方提供必要的養(yǎng)老服務，甲方有權根據(jù)乙方的健康狀況調整服務項目或提出解除合同。若乙方接受甲方調整后的養(yǎng)老服務

18、，乙方和丙方有義務支付調整后的養(yǎng)老服務費用。乙方和丙方拒絕根據(jù)調整后的服務項目支付養(yǎng)老服務費用的，甲方有權解除合同并對已提供的服務按照調整后的收費標準收取服務費。 （2）當與甲方日常管理、服務直接相關的食品或人工的市場價格上漲時（以國家統(tǒng)計局公布的數(shù)據(jù)為準，食品價格同比上漲超過%，居民消費價格指數(shù)CPI同比上漲超過），甲方有權在該上漲幅度內適當調整收費標準，并將價格調整的通知在調價前30日以書面形式通知乙方及丙方。 乙方不同意價格調整的，可在收到通知后15日內以書面形式提出解除合同；乙方雖有異議但要求繼續(xù)按照原收費標準履行合同的，甲方有權解除合同。這兩種情況下解除合同，甲方及乙方、丙方互不承擔

19、違約責任。 如果乙方收到通知后15日內不以書面形式提出異議，但拒絕根據(jù)調整后的價格支付相關費用的，甲方有權解除合同并按照原收費標準收取已提供服務的費用。 2、合同的解除 下列情況下，可以解除本合同： （1）甲方提供的服務不符合合同約定，或因甲方或甲方工作人員的過錯造成乙方人身、財產損害的，乙方有權提出解除合同。 （2）如果乙方無故拖欠各項費用超過兩個月，經甲方催告后十日內仍不交納的，甲方有權解除合同，書面通知乙方搬出所在的養(yǎng)老服務機構。如果乙方在甲方發(fā)出解除合同通知后7日內仍不搬出所在的養(yǎng)老服務機構，甲方有權提起訴訟，請求法院確認合同解除。此種情況下解除合同，乙方除應支付拖欠的服務費用、訴訟期

20、間的養(yǎng)老服務費用外，還應負擔由此產生的訴訟費用，包括但不限于訴訟費、甲方聘請律師的實際支出等。丙方承擔連帶責任。 （3）乙方嚴重違反甲方的規(guī)章制度，甲方有權解除本合同。 （4）發(fā)生不可抗力或甲方破產等情況，致甲方不能履行合同，甲方在通知丙方后應協(xié)助乙方轉至其他養(yǎng)老院或送回乙方或丙方住所。（5）乙方因疾病住醫(yī)院治療，甲方應當主動詢問乙方是否與甲方解除合同，此種情況下，乙方可解除本合同，無需承擔提前解除合同的違約責任。如果乙方不提出解除本合同而要求保留床位或房間的，應照常向甲方交納、等費用。 （6）因甲方提出調整養(yǎng)老服務項目和（或）收費的方案，三方無法達成一致的，乙方可以解除合同。 （7）乙方不適

21、應居住或管理環(huán)境，提前十日可以提出解除合同，無須承擔違約責任。甲方應在十日內結清款項，退回押金（如有）。 第十一條違約責任 1、因甲方或甲方工作人員過錯造成乙方人身或財產損失的，應由甲方承擔賠償責任。 2、甲方沒有按約定提供服務，應相應降低收費標準；由此造成乙方人身或財產損失的，還應當賠償乙方實際損失。 3、甲方具有資質的服務人員的配備比例不符合規(guī)定或提供的服務不合格，經乙方或丙方提出，甲方不及時更換或改進服務達到合格的，乙方或經乙方書面授權后丙方有權解除合同，并要求甲方減少不合格服務部分的收費，由此造成乙方人身或財產損失的，還應承擔賠償責任。 4、甲方或其工作人員侵犯乙方隱私權或人格尊嚴，造

22、成乙方精神損害的，應承擔賠償責任。 5、甲方或其工作人員侵害乙方及丙方對甲方提供的養(yǎng)老服務的知情權的，乙方和丙方有權要求甲方改正，并承擔乙方和丙方因行使知情權發(fā)生的所有費用，造成乙、丙方損失的，還應賠償損失。 6、乙方不按約定時間交納費用，除應盡快補足所拖欠的費用外，還應承擔逾期付款的違約責任，具體為：每逾期一日承擔應付款額萬分之的違約金。 7、乙方違反甲方制定的各項規(guī)章制度，包括但不限于違反禁止房內吸煙的規(guī)定、不服從甲方管理、擾亂他人正常生活、打架斗毆、故意傷害他人身體或其他違法、犯罪行為等造成自身傷害的，由乙方自行承擔全部后果；由此造成甲方或第三人（包括但不限于其他入院老人 或親屬、甲方職

23、工、來訪人員等）人身或財產損失的，由乙方承擔相應法律責任，丙方對此承擔連帶責任。 8、非因不可抗力因素和乙方過錯或者不符合本合同約定的解除合同的條件，甲方提前解除合同的，應向乙方支付違約金，違約金的具體標準為：。 第十二條免責條款 因不可抗力導致甲方無法履行本合同，甲方應在發(fā)生不可抗力事件后及時通知乙丙方，本合同自動解除，各方不承擔解除合同的責任。甲方、丙方應積極協(xié)調，根據(jù)乙方的意愿選擇按下列方式妥善安置乙方：協(xié)助將乙方轉至其他養(yǎng)老機構或送回乙方或丙方住所。 第十三條合同期限 經協(xié)商，確定本合同期限為年（月），從年月日起 至年月日止。 第十四條合同期滿的處理 1、合同期滿前30天，乙方可申請續(xù)訂合同。 2、如果乙方在合同期滿前不提出續(xù)訂合同的申請，乙方應于合同到期日辦理出院手續(xù)，搬離甲方，并結清所有費用。 3、合同期滿后乙方既不提出續(xù)訂合同又不搬出甲方，則本合同變更為無固定期限的合同；甲乙丙三方仍按原本合同約定內容履行。 若乙方或者丙方拒不按照原合同履行，甲方有權書面通知乙方、丙方解除合同，要求丙方將乙方從甲方接出。如果丙方在甲方發(fā)出解除合同通知后7日內仍不接出乙方，則按照本合同第十條規(guī)定的合同的解 除程序（2）辦理。 第十五條通知 在本合同中所標明的甲方、乙方和丙