內(nèi)科護(hù)理45出血性腦血管疾病病人的護(hù)理課件

1、腦出血腦出血 概 述是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血 好發(fā)于5070歲的中老年人腦出血的患病率為112/10萬，年發(fā)病率為81/10萬，高致死率和高致殘率，死亡的主要原因：腦水腫 顱內(nèi)壓增高 腦疝形成 概 述是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)高血壓是腦出血最常見的病因，其次是動(dòng)脈粥樣硬化，常因用力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等誘發(fā)。疾 病 概 述疾 病 概 述高血壓腦微動(dòng)脈瘤腦小動(dòng)脈痙攣破裂、出血遠(yuǎn)端腦組織缺氧壞死出血、水腫發(fā)病機(jī)制高血壓腦微動(dòng)脈瘤腦小動(dòng)脈痙攣破裂、出血遠(yuǎn)端腦組織缺氧壞死出血高血壓性腦出血好發(fā)部位為大腦基底節(jié)區(qū)，此處豆紋動(dòng)脈自大腦中動(dòng)脈近端呈直角分出，受高壓血流沖擊最大，故此動(dòng)脈最易破裂出血。 疾 病

2、概 述疾 病 概 述腦出血好發(fā)部位腦出血好發(fā)部位內(nèi)科護(hù)理45出血性腦血管疾病病人的護(hù)理健康史護(hù)理評(píng)估身體狀況心理-社會(huì)狀況 輔助檢查治療要點(diǎn)健康史護(hù)理評(píng)估身體狀況心理-社會(huì)狀況 輔助檢查治療要點(diǎn)詢問病人既往有無高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、先天性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)血管畸形及血液病等病史。有無本病家族史。發(fā)病前有無情緒激動(dòng)、精神緊張、酗酒、用力活動(dòng)及排便等誘發(fā)因素。了解病人的性格特點(diǎn)、生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)。健康史詢問病人既往有無高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、先天性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)血管發(fā)病前多無先兆，少數(shù)有頭昏、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀。常在情緒激動(dòng)和活動(dòng)時(shí)突然起病，常于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)病情發(fā)展至高峰。 血壓明顯升

3、高，出現(xiàn)劇烈頭痛，伴嘔吐、偏癱、失語、意識(shí)障礙、大小便失禁。呼吸深沉帶有鼾音，重則呈潮式呼吸或不規(guī)則呼吸臨床表現(xiàn)因出血量及出血部位不同而異。身體狀況發(fā)病前多無先兆，少數(shù)有頭昏、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥身體狀況基底節(jié)區(qū)出血 是最常見的腦出血。頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈雙眼“凝視病灶”側(cè)。因病變累及內(nèi)囊，典型病人出現(xiàn)“三偏綜合征”，即病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺減退和雙眼對(duì)側(cè)同向偏盲。 如果出血累及優(yōu)勢半球常伴失語；累及下丘腦可伴持續(xù)高熱、消化道出血等。出血量較大時(shí)，臨床癥狀重，可并發(fā)腦疝，甚至死亡。身體狀況基底節(jié)區(qū)出血 是最常見的腦出血。頭和眼轉(zhuǎn)向出身體狀況2腦橋出血 小量出血無意識(shí)障礙，表現(xiàn)為

4、交叉性癱瘓，頭和雙眼轉(zhuǎn)向非出血側(cè)，呈“凝視癱肢”狀；大量出血迅速波及兩側(cè)腦橋后，出現(xiàn)雙側(cè)面部和肢體癱瘓，頭和雙眼回到正中位置，兩側(cè)瞳孔呈“針尖樣”縮?。X橋出血的特征性表現(xiàn)）。中樞性高熱，呼吸不規(guī)則。數(shù)分鐘內(nèi)進(jìn)入深昏迷，多數(shù)在24 48h內(nèi)死亡。身體狀況2腦橋出血 小量出血無意識(shí)障礙，表現(xiàn)為交叉性癱瘓身體狀況3小腦出血：常表現(xiàn)為一側(cè)后枕部頭痛、眩暈及嘔吐，病側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)等，無肢體癱瘓。身體狀況3小腦出血：常表現(xiàn)為一側(cè)后枕部頭痛、眩暈及嘔吐，病4.腦室出血最嚴(yán)重的腦出血類型。發(fā)病急驟，迅速發(fā)生深度昏迷，嘔吐、嘔血，出現(xiàn)雙側(cè)病理反射。 四肢去大腦痙攣或去大腦強(qiáng)直發(fā)作，后期四肢變成弛緩狀態(tài)。雙側(cè)瞳

5、孔縮小，呼吸節(jié)律和頻率的改變，多迅速死亡。4.腦室出血病人面對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、言語障礙等殘酷現(xiàn)實(shí)，又不能表達(dá)自己的情感，常會(huì)出現(xiàn)情緒沮喪、悲觀失望心理。家庭環(huán)境及經(jīng)濟(jì)狀況欠佳，家屬對(duì)病人的關(guān)心、支持程度差，病人會(huì)產(chǎn)生苦悶、急躁心理，對(duì)自己的生活能力和生存價(jià)值喪失信心。 心理-社會(huì)狀況 病人面對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、言語障礙等殘酷現(xiàn)實(shí)，又不能表達(dá)自1影像學(xué)檢查 CT檢查，顯示均勻高密度影像，對(duì)腦出血有確診價(jià)值；MRI和腦血管造影能檢出更細(xì)微病變。2腦脊液檢查 只在無CT檢查條件，且臨床無明顯顱壓增高表現(xiàn)時(shí)進(jìn)行，腦脊液壓力常增高，多為血性腦脊液。 輔助檢查1影像學(xué)檢查 CT檢查，顯示均勻高密度影

6、像，對(duì)腦出血有確內(nèi)科護(hù)理45出血性腦血管疾病病人的護(hù)理左上：基地節(jié)區(qū)出血 右上：腦干出血左下：小腦出血 右下：頂葉出血左上：基地節(jié)區(qū)出血 右上：腦干出血左下： 腦出血急性期的治療原則是防止再出血、控制腦水腫、維持生命功能和防止并發(fā)癥。如果血壓明顯升高可選用溫和降壓藥物?？刂颇X水腫、降低顱內(nèi)壓，常用20%甘露醇快速靜脈滴入。選用止血藥物，如6-氨基己酸等。酌情采用手術(shù)療法。治療要點(diǎn) 腦出血急性期的治療原則是防止再出血、控制腦水腫、維持生命1急性意識(shí)障礙 與腦出血損害大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)及腦干網(wǎng)狀上行激活結(jié)構(gòu)有關(guān)。2軀體活動(dòng)障礙 與腦出血使錐體束受損導(dǎo)致肢體癱瘓有關(guān)。3感知改變 與腦出血損害感覺中

7、樞及感覺傳導(dǎo)束有關(guān)。4語言溝通障礙與大腦語言中樞損害、發(fā)音肌肉癱瘓有關(guān)。 5潛在并發(fā)癥：腦疝、消化道出血、感染等。護(hù)理診斷及合作性問題1急性意識(shí)障礙 與腦出血損害大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)及腦干網(wǎng)病人意識(shí)障礙不加重或意識(shí)逐漸恢復(fù)。軀體活動(dòng)能力增加。感知有所恢復(fù)。語言表達(dá)能力逐漸恢復(fù)。護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施一般護(hù)理腦疝的護(hù)理對(duì)癥護(hù)理 病情觀察用藥護(hù)理健康指導(dǎo)心理護(hù)理護(hù)理措施一般護(hù)理腦疝的護(hù)理對(duì)癥護(hù)理 病情觀察用藥護(hù)理健康指導(dǎo)1休息與體位 急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，取側(cè)臥位，抬高床頭1530以減輕腦水腫。若病人有面癱，可取面癱側(cè)朝上側(cè)臥位，有利于口腔分泌物的引流。發(fā)病后2448h內(nèi)避免搬動(dòng)。病室保持安靜，

8、嚴(yán)格限制探視。對(duì)譫妄躁動(dòng)病人加保護(hù)性床欄，由專人陪護(hù)，必要時(shí)給予約束帶。各項(xiàng)護(hù)理操作應(yīng)集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔。一般護(hù)理1休息與體位 一般護(hù)理保護(hù)性床檔保護(hù)性床檔2飲食護(hù)理 發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)暫禁食，病人生命體征平穩(wěn)、無顱內(nèi)壓增高癥狀及嚴(yán)重消化道出血時(shí)，可進(jìn)食半流質(zhì)食物，保證進(jìn)食安全；進(jìn)食障礙者可鼻飼，做好鼻飼管的護(hù)理；消化道出血不能鼻飼者改為胃腸外營養(yǎng)。3保持大便通暢 避免用力排便，可進(jìn)行腹部按摩，為病人提供安全而隱蔽的排便環(huán)境，遵醫(yī)囑應(yīng)用導(dǎo)瀉藥物，但禁止灌腸。 一般護(hù)理2飲食護(hù)理 一般護(hù)理密切觀察并記錄病人的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化，及時(shí)判斷有無病情加重及并發(fā)癥的發(fā)生。若出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐

9、、血壓升高、脈搏洪大、呼吸不規(guī)則、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重及兩側(cè)瞳孔不等大等情況，常為腦疝先兆表現(xiàn)。若出現(xiàn)嘔血、黑糞或從胃管抽出咖啡色液體，伴面色蒼白、呼吸急促、皮膚濕冷、血壓下降和少尿等，應(yīng)考慮上消化道出血和出血性休克。病情觀察密切觀察并記錄病人的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化，及時(shí)判斷有語言障礙的護(hù)理：評(píng)估病人失語的性質(zhì)、語言障礙的程度。鼓勵(lì)病人大聲說話，營造輕松的交流環(huán)境。采取多種方式與病人進(jìn)行溝通，鼓勵(lì)病人采用多種方法表達(dá)需要，給予病人足夠的時(shí)間做出反應(yīng)。向患者及其家屬介紹語言訓(xùn)練的方法，制定個(gè)體化的語言康復(fù)計(jì)劃，進(jìn)行發(fā)音肌群運(yùn)動(dòng)及發(fā)音訓(xùn)練。對(duì)癥護(hù)理 語言障礙的護(hù)理：對(duì)癥護(hù)理 鼓 腮鼓 腮吹吸

10、訓(xùn)練舔舌訓(xùn)練吹吸訓(xùn)練舔舌訓(xùn)練1誘因預(yù)防 避免用力排便、煩躁、劇烈咳嗽、快速輸液、脫水劑滴注速度過慢等誘發(fā)因素。2病情觀察 嚴(yán)密觀察病人有無腦疝先兆表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)立即報(bào)告醫(yī)師。腦疝的護(hù)理1誘因預(yù)防 避免用力排便、煩躁、劇烈咳嗽、快速輸液、脫水3配合搶救 保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時(shí)清除嘔吐物和口鼻分泌物，迅速給予高流量吸氧。 迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速給予脫水、降顱壓藥物，如靜脈滴注20%甘露醇或靜脈注射50%高滲葡萄糖等。 備好氣管切開包、腦室穿刺引流包、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)和搶救藥物。腦疝的護(hù)理3配合搶救 腦疝的護(hù)理硫酸鎂 觀察呼吸、循環(huán)情況及昏迷程度，藥液不可漏出血管外，以免發(fā)生組

11、織壞死。靜脈注射速度不可過快，以免導(dǎo)致一過性頭暈、頭痛和視物模糊。 用藥護(hù)理硫酸鎂 用藥護(hù)理2甘露醇 不能與電解質(zhì)溶液等混用，以免發(fā)生沉淀；低溫出現(xiàn)結(jié)晶時(shí)，需加溫溶解后再用。長期大量應(yīng)用易出現(xiàn)腎損害、水電解質(zhì)紊亂等，應(yīng)注意尿常規(guī)和腎功能檢查。靜脈滴注過快，可致一時(shí)性頭痛、眩暈，應(yīng)向患者做好解釋工作。 用藥護(hù)理2甘露醇 用藥護(hù)理36-氨基己酸 應(yīng)持續(xù)給藥，保持有效血藥濃度，觀察病人有無消化道反應(yīng)及直立性低血壓等情況。用藥護(hù)理用藥護(hù)理及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理問題，進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理。隨時(shí)向病人通報(bào)疾病好轉(zhuǎn)的消息，請(qǐng)康復(fù)效果理想的病人介紹康復(fù)成功經(jīng)驗(yàn)。鼓勵(lì)病人做自己力所能及的事情，減少依賴性。指導(dǎo)家屬充分理解病

12、人，給予各方面的支持，解除病人心理障礙，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 。心理護(hù)理及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理問題，進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理。心理護(hù)理1疾病知識(shí)指導(dǎo) 介紹出血性腦卒中的基本知識(shí)，明確積極治療原發(fā)病對(duì)防止再次發(fā)病的重要性。盡量避免情緒激動(dòng)、血壓驟升驟降。指導(dǎo)病人注意病情，每日定時(shí)測血壓，定期隨診，有不適及時(shí)就診。健康指導(dǎo)1疾病知識(shí)指導(dǎo) 健康指導(dǎo)2康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo) 向病人和家屬說明康復(fù)訓(xùn)練越早療效越好，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持長期康復(fù)訓(xùn)練的重要性，并介紹康復(fù)訓(xùn)練的具體方法，做好指導(dǎo)。3生活指導(dǎo) 建立健康的生活方式，避免過度勞累。 健康指導(dǎo)2康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo) 健康指導(dǎo)病人意識(shí)障礙程度是否減輕軀體活動(dòng)能力是否增加感覺障礙是否好轉(zhuǎn)語言表達(dá)能力是

13、否逐漸恢復(fù)護(hù)理評(píng)價(jià)病人意識(shí)障礙程度是否減輕護(hù)理評(píng)價(jià)疾病概述 護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷及合作性問題護(hù)理措施 蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護(hù)理疾病概述 護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷及合作性問題護(hù)理措施 蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下腔出血通常為腦底部動(dòng)脈瘤或腦動(dòng)靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致，又稱自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血約占急性腦卒中的10%，占出血性卒中的20%，各年齡組均可發(fā)病，青壯年多見。以先天性動(dòng)脈瘤多見。疾病概述蛛網(wǎng)膜下腔出血通常為腦底部動(dòng)脈瘤或腦動(dòng)靜脈畸形破裂，血液直接內(nèi)科護(hù)理45出血性腦血管疾病病人的護(hù)理護(hù) 理 評(píng) 估（）健康史（三）心理-社會(huì)狀況（四）輔助檢查 （二）身體狀況（五）治療要點(diǎn)護(hù) 理 評(píng) 估

14、（）健康史（三）心理-社會(huì)狀況（四）輔助檢詢問病人有無先天性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)血管畸形和高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等病史；有無血液病、糖尿病、顱內(nèi)腫瘤及抗凝治療史。發(fā)病前有無突然用力、情緒激動(dòng)、酗酒等誘發(fā)因素。病人過去有無類似發(fā)作及診治情況。健康史詢問病人有無先天性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)血管畸形和高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化起病急驟，多有激動(dòng)、用力或排便等誘因，血壓急驟上升。典型表現(xiàn)是突發(fā)異常劇烈全頭痛，可持續(xù)數(shù)日不變，2周后緩慢減輕，頭痛再發(fā)常提示再次出血?？砂橛袊I吐、面色蒼白、出冷汗，半數(shù)病人有不同程度的意識(shí)障礙。身體狀況起病急驟，多有激動(dòng)、用力或排便等誘因，血壓急驟上升。身體狀況可出現(xiàn)腦膜刺激征，是蛛網(wǎng)膜下腔出血最具

15、有特征性的體征。少數(shù)病人可有短暫性或持久的局限性神經(jīng)體征，如偏癱、偏盲或失語。嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高的病人可出現(xiàn)腦疝。身體狀況可出現(xiàn)腦膜刺激征，是蛛網(wǎng)膜下腔出血最具有特征性的體征。身體狀 病人多為青壯年，突然發(fā)病、接受損傷性檢查或手術(shù)治療，可使病人緊張、煩躁不安。心理-社會(huì)狀況 病人多為青壯年，突然發(fā)病、接受損傷性檢查1腦脊液檢查 腦脊液壓力增高，呈均勻血性。2影像學(xué)檢查 CT檢查顯示血管破裂處附近的腦池或腦裂內(nèi)有凝血塊，有助于蛛網(wǎng)膜下腔出血的確診。腦血管造影可確定蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因。輔助檢查 1腦脊液檢查 輔助檢查 A：非增強(qiáng)軸向CT掃描示彌散性蛛網(wǎng)膜下腔出血（Fisher分級(jí)3級(jí)）。B：蛛網(wǎng)膜下腔出血8天后，丘腦穿通動(dòng)脈起始處出現(xiàn)1個(gè)1.7mm動(dòng)脈瘤（前頭所指）。C：蛛網(wǎng)膜下腔出血3個(gè)月后，動(dòng)脈瘤消失（箭頭所指）。內(nèi)科護(hù)理45出血性腦血管疾病病人的護(hù)理治療原則是制止繼續(xù)出血，防治血管痙攣，防止復(fù)發(fā)，降低死亡率，必要時(shí)手術(shù)治療。急性期處理與腦出血基本相同，但主張使用大劑量止血?jiǎng)?，以避免早期再出血，常?一氨基己酸；解除腦血管痙攣可選用鈣拮抗劑和受體阻滯劑。治療要點(diǎn)治療原則是制止繼續(xù)出血，防治血管痙攣，防止復(fù)發(fā)，降低死亡率，護(hù)理診斷及合作性問題1急性疼痛：頭痛 與腦血管破裂、腦動(dòng)脈痙攣、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。2焦慮 與突然發(fā)病及損傷性檢查、治