生理學(xué)：泌尿系統(tǒng)

1、泌尿系統(tǒng)urinary systm第一節(jié)泌尿系統(tǒng)的解剖組成：腎kidney、輸尿管ureter、膀胱u(yù)rinary bladder、尿道urethra一腎kidney的形態(tài)實(shí)質(zhì)性器官， 豆 ，表面光滑可分為上下端、前后面和內(nèi)、外側(cè)緣，前凸后平。腎門renal hilul：內(nèi)側(cè)緣中部凹陷，是腎血管、淋巴管、神經(jīng)、腎盂出入部位。腎蒂：進(jìn)出腎門的結(jié)構(gòu)，由結(jié)締組織包裹，叫腎蒂，右側(cè)腎蒂比左側(cè)短。所以，右側(cè)腎手術(shù)時(shí)，結(jié)扎難。腎竇：腎門向腎內(nèi)深凹的腔穴。二腎的位置腹腔后上部，腹膜后方，脊柱兩側(cè)，左，右腎呈“八”字形排列關(guān)系。由于肝臟，右腎比左腎低體表定位：左腎：上端平胸11下緣，下端平腰2下緣，左第12肋

2、斜過左腎中部右腎：上端平胸12下緣，下端平腰3下緣，右第12肋斜過右腎上部。三腎的構(gòu)造冠狀切面：皮質(zhì)renal cortex：腎表面，富血管，紅褐色，由腎小體，腎小管組成，深入髓質(zhì)部分叫腎柱髓質(zhì)renal medulla：腎深層，色淡，腎小管組成，有條紋，由15-20個(gè)腎椎體（底向皮質(zhì)，尖鈍圓，腎乳頭），有時(shí)23個(gè)腎椎體尖合成一個(gè)腎乳頭，尿液從腎乳頭孔流向腎小盞。 腎小盞minor renal calices：每一個(gè)腎竇內(nèi)有78個(gè)腎小盞，每一腎小盞作漏斗狀包繞13個(gè)腎乳頭 腎大盞major renal calices：23個(gè)腎小盞合成一個(gè)腎大盞，每腎23個(gè) 腎盂renal pelvis：23個(gè)

3、腎大盞合成一個(gè)腎盂，出腎門后延續(xù)成輸尿管。四 腎的被膜由內(nèi)外3層被膜：纖維囊fibrous capsule：腎實(shí)質(zhì)表面，薄堅(jiān)韌脂肪囊fatty renal capsual：纖維囊外面，與腎竇內(nèi)的脂肪組織相連續(xù)腎筋膜renal fascia：脂肪囊外面 腎的正常位置靠腎筋膜、脂肪囊及鄰近器官。腎血管、腹膜及腹內(nèi)壓等也有固定作用。 五 輸尿管 ureter起自腎盂下端，終于膀胱，分3部腹部：小骨盆以上盤部：小骨盆以下壁內(nèi)部：行經(jīng)膀胱壁內(nèi)部分，當(dāng)膀胱充盈時(shí)，壁內(nèi)部閉合，起瓣膜作用，防尿反流。3 個(gè)狹窄，結(jié)石易滯留處：腎盂輸尿管移行處越過小骨盆上口處壁內(nèi)部六 膀胱u(yù)rinary bladder 儲(chǔ)存尿

4、，肌性囊狀器官，平均容量成人300-500ml，最大800ml，老人肌張力下降，容量增加。 空虛膀胱三菱錐形分：尖：朝前上方，對(duì)著恥骨聯(lián)合上部的后面底：呈三角形，朝后下方體：尖與底間的大部分頸：男：尿道內(nèi)口緊接前列腺的部分 女：尿道內(nèi)口鄰接尿生殖膈的部分膀胱可分4個(gè)面：上面、左下外測面、右下外測面、后面（膀胱底） 膀胱內(nèi)壁底部有膀胱三角trigone of bladder：下角即尿道內(nèi)口，2個(gè)外側(cè)角為左，右輸尿管，腫瘤，結(jié)核好發(fā)部位膀胱壁的構(gòu)造，由外內(nèi)漿膜（即腹膜）肌織膜：由3層平滑肌構(gòu)成，中層環(huán)行肌纖維在尿道內(nèi)口周圍增厚，叫膀胱括約?。ɑ蚰虻纼?nèi)括約肌），其余肌織膜叫膀胱逼尿肌黏膜下組織黏膜七

5、 尿道urethra男，女不同，女性尿道短而粗且較直女性：尿道外括約?。虻劳ㄟ^尿生殖膈時(shí)，中緯度橫紋肌形成）男性尿道可分3部分前列腺部膜部：尿道穿過尿生殖膈部分，周圍有尿道外括約肌，橫紋肌，軀體神經(jīng)支配。海綿體部 Urinary systemOrganFunctionKidneysProduce urineUretersTransport urineBladderStores urineUrethraEliminates urine第二節(jié) 尿的排放 腎臟生成尿是連續(xù)不斷的，而排尿是間歇的，與輸尿管與膀胱功能有關(guān)。一 輸尿管的功能1 腎單位生成的尿，進(jìn)入腎盂，通過腎盂的收縮和壓力差，進(jìn)入輸尿管

6、2 輸尿管平滑肌自發(fā)放電，蠕動(dòng)功能，起步點(diǎn)細(xì)胞位于上尿路緊靠腎盂部位，產(chǎn)生自發(fā)性動(dòng)作電位，導(dǎo)致蠕動(dòng)波產(chǎn)生，可自上而下傳至輸尿管末端，將尿液排至膀胱。 腎移植時(shí)，注意保持起步點(diǎn)細(xì)胞完整，否則尿液易在腎盂輸尿管處梗阻。二 膀胱生理（一）儲(chǔ)尿膀胱平滑?。ū颇蚣。┢綍r(shí)輕度緊張收縮狀態(tài)，維持一定內(nèi)壓，小于10cmH2O尿液增加，逼尿肌緊張減弱，內(nèi)腔容積增大，內(nèi)壓在10cmH2O以下，尿道內(nèi)括約肌收縮關(guān)閉狀態(tài)，免尿漏出，儲(chǔ)尿到400-500ml時(shí)，伸展到一定限度，內(nèi)壓可增加到15cmH2O，出現(xiàn)排尿欲尿液到700ml時(shí)，內(nèi)壓增加到35cmH2O，逼尿肌節(jié)律性收縮，緊迫排尿欲，但可有意識(shí)控制尿液再增加，內(nèi)壓

7、增加到 70cmH2O，排尿欲難以控制，并有痛覺。( 二）排尿 一般當(dāng)膀胱內(nèi)壓增加到15cmH2O， 可刺激膀胱感受器，環(huán)境條件許可，可通過反射，引起逼尿肌收縮。尿道內(nèi)、外括約肌舒張，將尿排出。（三）排尿反射1 神經(jīng)支配傳入神經(jīng)混合在以下幾種神經(jīng)中（1）盆神經(jīng)：膀胱充脹感覺傳入神經(jīng)（2）腹下神經(jīng)：膀胱痛覺傳入神經(jīng)（3）陰部神經(jīng)：尿道感覺傳入神經(jīng)傳出神經(jīng)：（1）盆神經(jīng)副交感纖維：骶髓（24）發(fā)出，興奮時(shí)，可引起膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張，利于排尿。（2）腹下神經(jīng)交感纖維：由腰髓發(fā)出，興奮時(shí)，可引起膀胱逼尿肌舒張，尿道內(nèi)括約肌收縮，利于儲(chǔ)尿（3）陰部神經(jīng)（軀體神經(jīng)）：支配尿道外括約肌其興奮傳

8、出多時(shí)，尿道外括約肌收縮，利于儲(chǔ)尿其反射性抑制時(shí)，則減少或停止傳出沖動(dòng)，使外括約肌舒張，利于排尿。2 排尿反射micturition過程膀胱內(nèi)壓增至15cmH2O以上刺激膀胱壁牽張感覺器傳入神經(jīng)（盆神經(jīng)）腰骶髓（初級(jí)排尿中樞）排尿反射高級(jí)中樞大腦皮層腦干頸、胸、腰髓傳出神經(jīng)腹、膈肌收縮腹內(nèi)壓升高盆神經(jīng)膀胱逼尿肌收縮，膀胱內(nèi)壓增高，尿道內(nèi)括約肌舒張陰部神經(jīng)抑制，傳出沖動(dòng)減少尿道外括約肌舒張傳入神經(jīng)刺激尿道壁感受器排尿尿液經(jīng)過尿道時(shí)正反饋 排尿反射高級(jí)中樞可對(duì)脊髓初級(jí)中樞起調(diào)控作用，根據(jù)具體情況，促進(jìn)排尿或抑制排尿 如當(dāng)環(huán)境不許可時(shí)，大腦皮層可發(fā)出沖動(dòng)至低級(jí)中樞，由腹下神經(jīng)和陰部神經(jīng)傳出增多，抑制

9、排尿。3 排尿異常尿頻：尿意頻繁，排尿次數(shù)過多，每次尿量不多，見于膀胱炎癥，結(jié)石等病理性刺激膀胱，沖動(dòng)傳入大腦，引起尿意所致。尿潴留urine retention：膀胱充滿尿液而不能排出，常由腰骶部排尿反射初級(jí)中樞或排尿反射弧損傷所致，也可尿道阻塞引起。尿失禁incontinence：排尿失去意識(shí)控制，多由腰骶髓排尿反射初級(jí)中樞與大腦皮層高級(jí)中樞間聯(lián)系受損，初級(jí)中樞失去大腦皮層意識(shí)控制所致，嬰幼兒大腦皮層發(fā)育不完善，不能很好調(diào)控初級(jí)中樞活動(dòng)，因此，隨時(shí)排尿。第三節(jié) 尿的生成過程腎臟的主要功能： 排出機(jī)體代謝產(chǎn)物和異物； 調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)平衡； 調(diào)節(jié)體液滲透壓、體液量和電解質(zhì)濃度； 調(diào)節(jié)酸堿平衡；

10、 內(nèi)分泌功能： A.腎素：參與動(dòng)脈血壓調(diào)節(jié) B.促紅細(xì)胞生成素：參與骨髓RBC生成 C.25-VD3在近端小管1-羥化酶作用下轉(zhuǎn) 化成1，25二羥VD3,調(diào)節(jié)鈣的吸收和血 鈣水平 D.激肽、前列腺素：參與局部或全身血管 活動(dòng)調(diào)節(jié) 腎單位nephron與集合管collecting duct1腎單位：腎臟泌尿的功能單位皮質(zhì)腎單位：腎小體位于皮層-外層，中層，髓襻短，很少深入髓質(zhì)內(nèi)層，占85-90。近髓腎單位：腎小體位于皮層內(nèi)層，髓襻長，可深入髓質(zhì)內(nèi)層，占10-15。皮 質(zhì) 腎 單 位 和 近 髓 腎 單 位包括：腎小體：腎小球：介于入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈 間的毛細(xì)血管網(wǎng) 腎小囊：杯狀雙層上皮 臟層：

11、緊貼腎小 球毛細(xì)血管網(wǎng) 壁層：延續(xù)為腎 小管管壁腎小管：近曲小管 髓襻：下降支粗段、下降支細(xì)段、上升支 細(xì)段、上升支粗段 遠(yuǎn)曲小管：與集合管相連位于腎皮質(zhì)2 濾過膜：腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮，腎小囊臟層與2者之間的基膜。3近球小體：（球旁器）近球細(xì)胞（顆粒細(xì)胞）：入球小動(dòng)脈中膜內(nèi)的肌上皮細(xì)胞特化而成。細(xì)胞質(zhì)內(nèi)為分泌顆粒，內(nèi)含腎素。間質(zhì)細(xì)胞：（球外系膜細(xì)胞）位于入球小動(dòng)脈與出球小動(dòng)脈之間的細(xì)胞，吞噬功能致密斑macula densa：與近球細(xì)胞相鄰的遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞特化而成，化學(xué)感受器，感受遠(yuǎn)曲小管內(nèi)鈉離子濃度變化。球 旁 器斑NephronName of PartLocation in Kidney

12、FunctionGlomerular capsuleCortexGlomerular filtrationProximal convoluted tubule CortexTubular reabsorptionLoop of the nephronMedullaExtrusion of sodium and reabsorption of waterDistal convoluted tubuleCortexTubular secretionCollection ductMedullaReabsorption of water; excretion of urine4 腎血供與神經(jīng)支配血供：

13、腹主動(dòng)脈 腎動(dòng)脈 葉間動(dòng)脈 弓狀動(dòng)脈 小葉間動(dòng)脈 入球小動(dòng)脈 腎小球毛細(xì)血管網(wǎng) 出球小動(dòng)脈 毛細(xì)血管網(wǎng)纏繞在腎小管、集合管周圍 直小血管 匯合成靜脈 小葉間靜脈 弓形靜脈 葉間靜脈 腎靜脈 下腔靜脈神經(jīng)支配：交感神經(jīng) 腎神經(jīng)叢 調(diào)節(jié)小動(dòng)脈口徑腎血供十分豐富，占全部心輸出量1/4調(diào)節(jié)腎血流量；調(diào)節(jié)濾過率、重吸收調(diào)節(jié)腎素的釋放腎血供調(diào)節(jié)：神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)緊張度增高，血管直徑減小，腎血流量減少體液調(diào)節(jié)：腎素、去甲腎上腺素減少 ，血管直徑減小，腎血流量減少 以上調(diào)節(jié)可適應(yīng)整體需要，緊急情況（大出血）靠它們調(diào)節(jié)，減少腎血供，保證心腦。自身調(diào)節(jié)：指動(dòng)脈血壓在一定范圍內(nèi)，腎血流量可保持恒定，通常情況下靠它

14、保持恒定。尿的生成過程：所以尿生成包括：腎小球?yàn)V過腎小管、集合管重吸收腎小管、集合管分泌排泄流徑腎小球的血液中的部分水份及其他物質(zhì)形成超濾液（原尿）小管液大部分水及對(duì)機(jī)體有用物質(zhì)血液循環(huán)剩余小管液腎小管、集合管上皮細(xì)胞分泌或排出物質(zhì)，形成終尿?yàn)V過膜、腎小囊腎小管腎小管、集合管小管上皮重吸收一腎小球?yàn)V過由于：濾過膜的孔、裂隙； 濾過膜帶負(fù)電荷所以對(duì)水及溶于其中的溶質(zhì)可透 分子量大于或等于白蛋白的不能透 負(fù)電荷物質(zhì)不能透。 故濾液中除不含血細(xì)胞與血漿蛋白外，與血液成分相同。1 有效濾過壓腎小球動(dòng)脈壓 60mmHg，促使液體濾出囊內(nèi)壓 20mmHg，對(duì)抗液體濾出血液膠體滲透壓 30mmHg，對(duì)抗液體

15、濾出濾液膠體滲透壓 接近于0 ，有利于濾出所以，有效濾過壓（1）（4）（2）（3）10mmHg2 腎小球?yàn)V過率及濾過分?jǐn)?shù)（1）腎小球?yàn)V過率glomerular filtration rate GFR：每分鐘2側(cè)腎小球所產(chǎn)生的超濾液量，衡量腎小球?yàn)V過功能的指標(biāo)。（2）腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)filtration fraction：腎小球?yàn)V過率/腎血漿流量，正常約19。3影響腎小球?yàn)V過的因素（1）影響有效濾過壓的因素體動(dòng)脈血壓：失血，休克，腎小球毛細(xì)血管壓下降，濾過液減少出入球小動(dòng)脈口徑：變化不平行 入球小動(dòng)脈口徑減小顯著：濾過減少（前提體動(dòng)脈壓不變） 出球小動(dòng)脈口徑減小顯著：濾過增加（2）影響濾過膜通透性

16、及有效濾過面積的因素：病理性（3）腎血漿流量的改變：影響到腎小球毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓上升速度 血液經(jīng)腎小球時(shí)，液體濾過 血漿膠體滲透壓不斷上升 有效濾過壓不斷下降 如腎血漿流量大，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)血漿膠體滲透壓上升速度慢，可使全長均有濾過 如腎血漿流量小，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)血漿膠體滲透壓上升快，不一定全長均有濾過，濾過率便會(huì)下降。濾過平衡：有效濾過壓下降為零時(shí)二腎小管與集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能1. 腎小管與集合管的重吸收原尿約180L/d，而終尿1.5L/d，大量水被重吸收原尿中葡萄糖、氨基酸等在終尿?yàn)?，說明被重吸收。重吸收概念：通過小管上皮細(xì)胞的活動(dòng)，濾液中的物質(zhì)被重新帶回血液中去的過程重吸收的

17、物質(zhì)80在近曲小管完成主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)：葡萄糖、氨基酸、鈉離子、鉀離子被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)：水、某些負(fù)離子。腎小管最大轉(zhuǎn)運(yùn)量：物質(zhì)能被轉(zhuǎn)運(yùn)（或重吸收）的最大量某物質(zhì)濾過量小于最大轉(zhuǎn)運(yùn)量 全部重吸收某物質(zhì)濾過量大于最大轉(zhuǎn)運(yùn)量，出現(xiàn)于終尿（1）葡萄糖 主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)與鈉離子伴隨，近曲小管上皮 葡萄糖的最大轉(zhuǎn)運(yùn)量大于濾過量，所以正常尿中無葡萄糖 如糖尿病，血糖一定值時(shí)，一些腎小管已到最大轉(zhuǎn)運(yùn)量，尿中出現(xiàn)葡萄糖，此時(shí)血糖濃度叫腎糖閾。（2）氨基酸 與葡萄糖同(3) Na+、Cl-和水的重吸收近端小管 重吸收的量大、種類多，等滲重吸收。近端小管前半段： A. Na+-H-交換體，逆向轉(zhuǎn)運(yùn)。 B. Na+與GS、AA、Cl-等同向

18、轉(zhuǎn)運(yùn).基側(cè)膜Na+泵將Na+泵入細(xì)胞間隙， GS、AA、Cl-易化擴(kuò)散入間隙。 均為繼發(fā)主動(dòng)重吸收。 C. 水重吸收：上述物質(zhì)被重吸收入 細(xì)胞間隙間隙滲透壓水通 過緊密連接、上皮細(xì)胞入間隙 間隙靜水壓水重吸收入血。 Na+、水重吸收多于Cl- ，HCO3-重吸收 優(yōu)于 Cl-， Cl-留在小管液中，濃度高。近端小管后半段 A.跨上皮細(xì)胞途徑: 有Na+-H+和Cl-HCO3-的逆向交換體，其轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)果，Na+、Cl-進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，H+、HCO3- (HCO3-以CO2方式可重新進(jìn)入細(xì)胞)進(jìn)入小管液；進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的Na+由Na+泵泵入細(xì)胞間隙、Cl-由基側(cè)膜K+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞間隙，再吸收

19、入血。 B.細(xì)胞旁路途徑: 進(jìn)入小管液的Cl-比細(xì)胞間隙中高20% 40%，Cl-經(jīng)緊密連接順濃度梯度入細(xì)胞間隙而被重吸收；由于Cl-重吸收后，管內(nèi)呈正電位，驅(qū)使小管液內(nèi)Na+順電位差經(jīng)緊密連接而被重吸收。髓袢對(duì)物質(zhì)的重吸收 重吸收20%的Na+、Cl- 、K+；15%水A.降支細(xì)段：對(duì)Na+、Cl-的通透性極低， 對(duì)水通透，在組織液高滲作用下水被 重吸收，小管液滲透壓逐漸升高。B.升支細(xì)段：對(duì)水不通透，對(duì)Na+、Cl- 通透，NaCl擴(kuò)散入間隙，故小管液流 經(jīng)升支細(xì)段時(shí)，滲透壓逐漸下降。C.升枝粗段：主動(dòng)重吸收NaCl。機(jī)制：粗段上皮細(xì)胞基側(cè)膜Na+泵造成細(xì) 胞內(nèi)低Na+，Na+:K+:2C

20、l-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體 繼發(fā)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)；另有1個(gè)Na+順電位差 經(jīng)細(xì)胞旁路重吸收；該段對(duì)水通透性 低，水留在小管液中，由于NaCl被重 吸收，造成水、鹽重吸收分離，形成 髓質(zhì)高滲。 呋喃苯胺酸(呋塞米，furosemide)可抑 制Na+:K+:2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)。髓袢升枝粗段繼發(fā)性主動(dòng)重吸收Na+、K+和Cl-示意圖遠(yuǎn)端小管和集合管的重吸收 A.重吸收12%的Na+、Cl-，不同量的 水，分泌不同量的K+和H-； B.對(duì)Na+、Cl-和水的重吸收量根據(jù)體內(nèi) 水鹽平衡狀況調(diào)節(jié)； C.水重吸收受ADH調(diào)節(jié)； D.Na+、K+的轉(zhuǎn)運(yùn)受醛固酮調(diào)節(jié)； 遠(yuǎn)曲小管始段： A.該段小管對(duì)水不通透，仍能主動(dòng)重吸 NaCl

21、，使小管液滲透壓繼續(xù)降低。 B.小管管腔膜Na+-Cl-通過同向轉(zhuǎn)運(yùn)體 轉(zhuǎn)運(yùn)入胞，再由Na+泵泵入細(xì)胞間隙。 (噻嗪類利尿劑抑制此處Na+-Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)) 遠(yuǎn)曲小管后段和集合管： 主細(xì)胞：重吸收Na+ 和水。 Na+通過管腔膜Na+通道順電化學(xué)梯 度入胞，再由Na+泵泵入細(xì)胞間液。主細(xì)胞基側(cè)膜(即管腔膜)的Na+泵功能： 維持內(nèi)低的Na+濃度，并成為小管液中 Na+經(jīng)頂端膜通道進(jìn)入細(xì)胞的動(dòng)力; 氨基吡咪(阿米洛利,amiloride)抑 制頂端膜Na+通道 造成小管液的負(fù)電位： 使小管中Cl-經(jīng)細(xì)胞旁路重吸收; K+分泌入小管腔的動(dòng)力; 閏細(xì)胞:與泌H+有關(guān)。集合管對(duì)水的重吸收：取決于上皮細(xì)胞頂

22、端膜含水孔蛋白(aquaporin，AQP-2)的多寡，而其受ADH調(diào)控。(4)HCO3-重吸收與H-的分泌近端小管的重吸收 80%HCO3-的重吸收以CO2形式進(jìn)行的， 故HCO3-重吸收率明顯大于Cl-的重吸 收率。 過程：Na+-H+交換的H+進(jìn)入小管液+濾液 中的NaHCO3分解為Na+和HCO3- H2CO3H2O +CO2進(jìn)入細(xì)胞 H-的分泌：Na+-H+交換H+進(jìn)入小管液(碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺可抑制H+的分泌)近端小管重吸收HCO3-細(xì)胞機(jī)制髓袢的重吸收： 主要是升支粗段。機(jī)制同近端小管。遠(yuǎn)端小管和集合管的重吸收： 遠(yuǎn)端小管和集合管閏細(xì)胞可主動(dòng)分泌H+。分泌入小管液中的H+可與

23、HCO3-、HPO42-、NH3結(jié)合, 降低小管液H+。小管液pH降低時(shí)，H+分泌減少。(5)K+重吸收: 6570%在近端小管，25 30%在髓袢重吸收，且比例固定。(6)其他物質(zhì)：HPO4 2、SO4 2 與Na+同向轉(zhuǎn)運(yùn)； 少量蛋白質(zhì)吞飲。2 腎小管和集合管的分泌secretion與排泄作用定義：指這些部位的上皮細(xì)胞能將血液中或細(xì)胞內(nèi)的代謝產(chǎn)物轉(zhuǎn)運(yùn)到小管腔內(nèi)的過程。主要有K+,H+,NH3,肌酐，對(duì)氨馬尿酸，藥物，毒物。排除體內(nèi)代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)酸堿平衡。（1）H+分泌部位：除髓襻細(xì)段外，其余均可分泌H+到管腔內(nèi)。伴隨HCO3重吸收回血液Na+H-交換Na+也回血液補(bǔ)充堿儲(chǔ)備 NaHCO3

24、H+的分泌和H+-Na+交換， 小管細(xì)胞中： CO2 H2O 碳酸酐酶 H2CO3 HCO3- H+ 分泌 部位及機(jī)制： 近端小管：分泌80%的H+,H+-Na+逆向交換 遠(yuǎn)曲小管和集合管的閏細(xì)胞： H+泵泌H+ 入小管液， H+與HPO4 2-和NH3 結(jié)合排出 ； 胞內(nèi)HCO3-與Na+一起入血。 (2)NH3的分泌 部位：近端小管、髓袢升支粗段、遠(yuǎn)曲小 管和集合管 在近端小管： 谷氨酰胺 谷氨酰胺酶 谷氨酸根+NH4； 谷氨酸根 谷氨酸脫氫酶 -酮戊二酸+NH4； 2分子HCO3- NH4+通過Na+-H+交換體逆向轉(zhuǎn)運(yùn)入 小管液；NH3單純擴(kuò)散到小管液或細(xì)胞間液；HCO3-與Na+一同

25、跨過基底側(cè)膜進(jìn)入組織液。 因此,1分子谷氨酸代謝，生成2個(gè)NH4+ 進(jìn)入小管液，回收2個(gè)HCO3-。排酸保堿 在集合管： 該管膜對(duì)NH3高度通透，對(duì)NH4+通透性低，故細(xì)胞內(nèi)生成的NH3擴(kuò)散入小管液，與分泌的H+ 結(jié)合 NH4+隨尿排出。每排出1個(gè)NH4+,回收1個(gè)HCO3-。 NH3分泌與H+分泌的關(guān)系： 如果H+分泌受抑制， NH4+的排出也少。 慢性酸中毒時(shí)，刺激腎小管谷氨酰胺代謝，增加NH4+、NH3排泄和HCO3- 生成。 排酸保堿(3) K+的分泌 部位：遠(yuǎn)曲小管、集合管的主細(xì)胞。 攝多排多，攝少排少，不攝也排。 動(dòng)力： Na+ 重吸收造成小管液的負(fù)電位; 遠(yuǎn)曲小管后段和集合管的主

26、細(xì)胞內(nèi) K+高于胞外K+; 基側(cè)膜 Na+泵活動(dòng)進(jìn)一步提高了胞 內(nèi)K+,均使K+擴(kuò)散入管腔。 刺激K+分泌因素：細(xì)胞外液K+升高; 醛固酮分泌增加; 小管液流量增加。 細(xì)胞外液K+升高,可： 刺激Na+泵，加速K+通過基側(cè)膜 進(jìn)入細(xì)胞的過程,有利于K+從管 腔膜分泌入小管液; 提高管腔膜對(duì)K+的通透性,有利 于K+的分泌； 刺激醛固酮分泌，促進(jìn)K+的分泌3 影響腎小管與集合管泌尿功能的因素（1）小管液中溶質(zhì)濃度小管液中溶質(zhì)濃度高 小管液滲透壓高 終尿增加糖尿病人：濾液中葡萄糖濃度高 小管液高滲 多尿（2）腎小球?yàn)V過率濾過率增加，小管對(duì)NaCl、水重吸收增加球管平衡glomerulo-tubul

27、ar balance：腎小球的濾過率與腎小管的重吸收之間有著密切的關(guān)系。尤其是近曲小管與腎小管濾過率之間存在著定比關(guān)系，即不論腎小球?yàn)V過率增大或減小，近球小管對(duì)濾液的重吸收率始終占濾過率的6570。此現(xiàn)象即為球管平衡。主要與近球小管對(duì)鈉離子的定比重吸收有關(guān)。三 尿的濃縮和稀釋1尿量與尿液滲透壓（1）尿量正常：1000-2000ml,平均1500ml多尿：長期大于2500ml/24h少尿：尿在100-500ml/24h無尿：尿液小于100ml/24h（2）尿液滲透壓正常：600-800 mOsm/L尿液滲透壓（通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)）在很大范圍內(nèi)變動(dòng)，可保證體液滲透壓相對(duì)恒定。高滲尿：尿液滲透壓大于血

28、漿滲透壓，正常為高滲尿低滲尿：尿液滲透壓小于血漿滲透壓。2 尿液濃縮的機(jī)制（1）高滲尿、低滲尿的形成高滲尿（濃縮尿）產(chǎn)生與髓襻有關(guān)，而髓襻在鳥、哺乳動(dòng)物才有。尿液濃縮與腎髓質(zhì)部位集合管周圍組織間液的高滲環(huán)境有關(guān)。尿液從：外髓到內(nèi)髓遠(yuǎn)曲小管到集合管滲透壓：低到高有抗利尿激素時(shí)，集合管上皮細(xì)胞對(duì)水有通透性，水沿滲透壓梯度從小管腔到組織間液，形成濃縮尿無抗利尿激素時(shí)，集合管上皮細(xì)胞對(duì)水無通透性，而小管液內(nèi)鈉離子，鉀離子仍被重吸收，使小管液濃度下降，形成低滲尿。腎髓質(zhì)的滲透壓梯度現(xiàn)象 (osmotic gradient)腎皮質(zhì)外髓內(nèi)髓，滲透壓逐漸升高 腎髓質(zhì)滲透壓梯度與尿濃縮、稀釋的關(guān)系：髓質(zhì)高滲對(duì)小

29、管液中水有抽吸力 遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞對(duì)水 的通透性受ADH調(diào)節(jié) （2）腎髓質(zhì)高滲梯度的形成機(jī)制逆流倍增物理模型：腎髓質(zhì)內(nèi)U形與髓襻壁通透性類似逆流系統(tǒng)外髓內(nèi)髓逆流系統(tǒng)模式圖逆流交換作用示意圖髓質(zhì)滲透壓梯度形成機(jī)制1.外髓滲透壓梯度：髓袢升枝粗段主動(dòng)重吸收NaCl形成的；(主要?jiǎng)恿?2.內(nèi)髓滲透壓梯度：內(nèi)髓部集合管擴(kuò)散出的尿素和髓袢升枝細(xì)段擴(kuò)散出的NaCl共同形成的；3.尿素的再循環(huán)促成了整個(gè)髓質(zhì)滲透壓梯度的建立。直小血管維持髓質(zhì)滲透壓梯度的作用 降支滲透壓低于髓質(zhì)：NaCl、尿素進(jìn) 入降枝，水進(jìn)入髓質(zhì)。 升支滲透壓高于髓質(zhì)：NaCl、尿素進(jìn) 入髓質(zhì)，水進(jìn)入升枝。 意義：使髓質(zhì)中的溶質(zhì)不被

30、血流帶走, 多余水被帶走， 從而維持髓質(zhì) 滲透壓梯度。第三節(jié) 尿生成的調(diào)節(jié)2條途徑：調(diào)節(jié)腎血流量，從而調(diào)節(jié)腎小球?yàn)V過率調(diào)節(jié)腎小管和集合管的重吸收與分泌一腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)1 對(duì)腎小球?yàn)V過率的調(diào)節(jié)：即血壓在一定范圍內(nèi)波動(dòng)時(shí)，腎臟可通過自身調(diào)節(jié)保證腎血流量的穩(wěn)定2球管平衡：前述二神經(jīng)體液調(diào)節(jié)1 腎交感神經(jīng)的作用 激活腎血管受體入、出球小動(dòng)脈收縮血漿流量 濾過率 激活受體球旁細(xì)胞分泌腎素ang、醛固酮 促進(jìn)NaCl和水重吸收和K+的分泌。 直接刺激近端小管和髓袢增加Na+、Cl-和水重吸收。2體液因素對(duì)腎小管、集合管泌尿功能的調(diào)節(jié)（1）抗利尿激素antidiuretic hormone ADH：提高遠(yuǎn)曲、

31、集合管上皮細(xì)胞對(duì)水重吸收，使尿液濃縮 釋放部位：下丘腦的室上核、室旁核釋放后到神經(jīng)垂體后入血。有效刺激循環(huán)血量減少和血漿晶體滲透壓增高 所以，當(dāng)進(jìn)水增多時(shí)，血漿晶體滲透壓下降，抗利尿激素分泌減少，腎對(duì)水重吸收減少，尿量增多。 反之亦然。機(jī)制：ADH V2 GS AC cAMP PKA 使AQP-2鑲嵌在管腔膜上 形成水通道，增加水的重吸收ADH分泌的調(diào)節(jié)： 1. 血漿晶體滲透壓 血漿晶體滲透壓 興奮下丘腦滲透壓感受器 ADH分泌 大量飲清水ADH 水利尿 (water diuresis)一次飲一升清水(實(shí)心)和飲一升等滲鹽水(空心) 后的排尿率(箭頭示飲水時(shí)間)2. 循環(huán)血量的改變 血量過多

32、心肺感受器(+)迷走神 經(jīng)(+)下丘腦(-) ADH尿多 Bp正常壓力感受器(+)ADH尿 少 3. 其他因素 惡心、疼痛、應(yīng)激刺激、低血糖、血 管緊張素II ADH 尿少 尼古丁、嗎啡 ADH 下丘腦病變垂體 ADH(尿崩癥) （2）醛固酮aldosterone的保鈉排鉀作用：增加遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)鈉離子、水、氯離子重吸收，而排出鉀離子，保鈉，保水，排鉀促進(jìn)醛固酮釋放的有效刺激有：血鉀增高，血鈉下降血管緊張素11增高釋放部位：腎上腺皮質(zhì)第四節(jié) 血漿清除率一血漿清除率clearence概念、計(jì)算方法定義：腎臟在單位時(shí)間內(nèi)能將多少毫升血漿中的某種物質(zhì)完全清除出去，毫升數(shù)即為血漿清除率。計(jì)算方法：因?yàn)閱挝粫r(shí)間內(nèi)，從尿內(nèi)排出去的某物質(zhì)（尿液濃度U每分鐘尿量V）血漿中某物質(zhì)濃度P被凈化的血漿毫升數(shù)（血漿清除率C）所以C=UV/P二 測定血漿清除率的理論意義1 不同物質(zhì)的血漿清除率如果某物質(zhì)可自由通過濾過膜，但在腎小管內(nèi)又被完全重吸收，這種物質(zhì)血漿清除率為0如果某物質(zhì)可自由通過濾過膜，而在腎小管內(nèi)沒有被重吸收，而且腎小管、集合管還將出球小動(dòng)脈中血流中的這種物質(zhì)