重視收縮壓,選擇理想降壓藥物

1、 不同年代JNC指南對收縮壓逐漸重視 JNC I (1977)JNC II (1980)JNC III (1984)JNC IV(1988)JNC V (1993)JNC VI (1997)JNC VII (2003) 160/95 160/95 140/85同JNC III 130/85 理想血壓 120/80 120/80 150/95 (年齡35) DBP 85-89130-139/85-89其它同JNCV 高血壓前期 SBP120-139 DBP80-89 DBP90臨界單純收縮期高血壓 SBP 140-159 DBP 90 140/90 140/90單純收縮期高血壓 SBP160DB

2、P90單純收縮期高血壓SBP160DBP90 高血壓 140/90以DBP為主要診斷依據以DBP為主要診斷依據不再強調DBP為主要依據，但DBP依然較SBP重要SBP和DBP同樣重要 提出SBP較 DBP重要JNC 1 以舒張壓為主要診斷依據JNC 3舒張壓依然比收縮壓重要JNC 5收縮壓與舒張壓同樣重要JNC 7收縮壓是比舒張壓更重要的心血管危險因素1977年1984年1993年2003年 JNC指南的衍變看收縮壓的重要性 JNC-7對收縮壓的描述65歲以上人群收縮壓控制率低，收縮壓降壓達標更有難度，但更應努力達標50歲以上的人群，治療重點應放在收縮壓達標上ESH/ESC歐洲高血壓指南 20

3、03 收縮壓（mmHg) 舒張壓（mmHg) 最佳血壓 120 80正常血壓 120 - 129 80 84正常高值血壓 130 - 139 85 - 89I級高血壓（輕度） 140 159 90 - 99II級高血壓（中度） 160 179 100 - 109 III級高血壓（重度） 180 110單純收縮期高血壓 140 100(1次） 臨界 140-159/90-94 正常血壓 130/85 高血壓 160/95 正常高限 130-139/85-89 高血壓 140/90 單純收縮期高血壓 SBP 140 ，DBP 90- 國際和中國高血壓指南均越來越強調對收縮壓的重視為什么？收縮壓，而

4、不是舒張壓，隨著年齡的增長持續(xù)升高隨著年齡的增長，收縮壓持續(xù)升高，而舒張壓有降低的趨勢 收縮壓的升高呈線性舒張壓較平緩地升高，經過平臺期，在70歲左右緩慢下降Adapted from Galarza CR et al. Hypertension. 1997;30:809-816.血壓 (mm Hg)1601401201008060 1524 2534 3544 45545564 6574 7584 8599年齡組 (歲)SBPDBP收縮壓升高,冠心病死亡率增加Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.年齡校正后的

5、每10,000病人年冠心病死亡率908070605040302010090 110 130 150 170 190210收縮壓 (mm Hg)MRFIT中根據男性收縮壓水平年齡校正后的每10,000病人年冠心病死亡率Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.單純收縮期高血壓冠心病死亡率最高舒張壓(mm Hg)收縮壓(mm Hg)CHD 死亡率100+909980897579707470160mmHg, DP95mmHg 尼群地平（10-40mg/day), 必要時依那普利、克尿噻； 平均治療2年The Lance

6、t, (1997) Vol. 350, No. 9080, p. 757-764 the first-line agent nitrendipine (10-40 mg/day) may be associated with enalapril (5-20 mg/day), hydrochlorothiazide (12.5-25 mg/day), both add-on study drugs, or if required any other antihypertensive agent. 收縮期血壓 (mmHg)Syst-Eur 平均坐位收縮期血壓0安慰劑 (n=2,297)活性藥治療

7、(n=2,398) 1234年P0.001每100名患者事件數(shù)Syst-Eur 初級終點：致死和非致死卒中安慰劑 (n=2,297)活性藥治療 (n=2,398) 01342P=0.003年 總的腦卒中發(fā)生下降 42% （P=0.003）；非致死性卒中下降 44%（P=0.007)相對危險降低百分率 (95% CI)StrokeMI活性治療組對安慰劑組CHFDeath42%P=0.00329%31%P0.00114%All CVD30%Syst-Eur 研究心血管疾病終點Syst-China Systolic Hypertension in China 2394名，1988-1992 入選標準

8、：SP 160mmHg, DP 95mmHg 尼群地平（10-40mg/day , 必要時卡托普利、克尿噻 平均治療4.5年 J Hypertens 1998 Dec;16(12 Pt 1):1823-9 Syst-China 結果總的腦卒中發(fā)生率 下降 38%（P=0.01)致命性腦卒中 下降 58%（P=0.02）各種原因的死亡 下降 39%（P=0.03）心血管死亡率 下降 39%（P=0.03）Syst-China 結果*P=.01; P=.003; P=.03; &P=.02P=.004.危險性降低 %05101520253035404538*心血管病死亡腦卒中所有原因引起的死亡所有

9、致死/非致死心臟終點致死性腦卒中393958&37危險性降低Syst-China研究證實：在中國老年收縮期高血壓患者，應用二氫吡啶類鈣通道拮抗劑（尼群地平）可以顯著降低所有心血管終點的危險性。經過4年治療，血壓明顯下降，治療組和安慰劑組坐位收縮壓和舒張壓的差異為8.0/3.2mmHg。治療組總體腦卒中發(fā)生率降低38%（P=0.01 ），所有原因引起的死亡降低39%（P=0.003），心血管死亡率降低39%（P=0.03），致死性腦卒中降低58%（P=0.02），致死性和非致死性心血管終點降低37%（P=0.004）。TrialNumber of end pointsTreat:ControlO

10、dds rations andconfidence limitsReduction and SD SHEPSYST-EURSYST-CHINAALLHeterogeneity:P=0.38Treatment betterTreatment worse0.51.01.5SHEPSYST-EURSYST-CHINAALLHeterogeneity:P=0.82All cardiovascular end points199:289137:18674:94410:56932%SD 52P=0.001Fatal and non-fatal stroke103:15944:7745:59195:2953

11、7%SD 62P=0.00125%SD 82P=0.004SHEPSYST-EURSYST-CHINAALLHeterogeneity:P=0.96Fatal and non-fatal MI(including sudden death)90:11259:7733:44182:233Eur Heart J 1999:1(suppl):p3選擇最有效的降壓藥物是收縮壓達標的關鍵ESH/ESC指南 不同種類藥物適應癥 噻嗪類利尿劑 CHF/老年/ISH/黑人 袢利尿劑 腎功能不全/CHF 醛固酮拮抗劑 CHF/心梗 -阻滯劑 心絞痛/心梗/CHF/妊娠/快速心律失常 CCB（DHP） 老年/IS

12、H/PVD/心絞痛/頸動脈粥樣硬化/妊娠 CCB（非DHP） 心絞痛/頸動脈粥樣硬化/室上性心動過速 ACEI CHF/LV功能不全/心梗/非DN/1型DN/蛋白尿 ARB 2型DN/糖尿病微蛋白尿/蛋白尿/LVH/ACEI所致干咳 阻滯劑 BPH/高脂血癥老年、收縮期高血壓治療的 一線用藥鈣拮抗劑（二氫吡啶類，長效）利尿劑（噻嗪類）CCB降低收縮期高血壓最有效051015ACEI 阻滯劑鈣拮抗劑利尿劑-NSNSP0.005Am J Hypentens 2001,14:241SBPmmHg拜新同是最有效降低收縮壓的鈣拮抗劑INSIGHT大型臨床試驗證實 173 mmHg 138 mmHg200

13、190180170160150140130mmHg用藥前用藥后PROGRESSCAPPPINSIGHTNORDILHOTSTONESTOP-2ALLHATLIFE這里有一個各抗高血壓藥物臨床試驗的匯總分析，在INSIGHT試驗中，拜新同組將收縮壓從173降到了138，這是在目前所有的大型臨床試驗中降壓幅度最大的實驗，充分體現(xiàn)了拜新同卓越的療效。拜新同是使血壓達標的最佳藥物大型臨床試驗降壓效果比較拜新同是最有效降低老年收縮期高血壓 MATH大型臨床試驗證實MATH Study Group. Antihypertensive effectiveness of nifedipine gastroin

14、testinal therapeutic system in the olderly. American Journal of Hypertension. 1990;3:326S-332S.老年人降壓治療目標 140/90mmHg 老年人降壓要求 降壓過程平穩(wěn) 更高的安全性和耐受性拜新同擁有最高的T/P比率，降壓最平穩(wěn)1.Zanchetti A. J Hypertens 1994; 12(suppl 8) S972. Bainbridge AD. et al. Eur J Clin Pharmacol 1993;45:425100%舒張壓氨氯地平拜新同收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓非洛地平緩釋片T/

15、P比率75%50%25%0% FDA對長效降壓藥T/P比率 的最低要求101.888.263.067.029.025.0收縮壓拜新同24小時平穩(wěn)控制血壓拜新同對代謝的影響優(yōu)于利尿劑 -INSIGHT研究證明患者百分數(shù)(%)01234567高血糖高血脂高尿酸低血鉀低血鈉拜新同利尿劑聯(lián)合用藥89105.97.66.41.36.21.91.9p=0. 001p0. 0001p0. 0001p0. 0001p0. 00017.75.6100心率80604020-4Year 1周-2/002481218367087Year 2Year 4121138173190225242EndYear 3拜新同無反射

16、性兒茶酚胺刺激作用 -INSIGHT研究證明拜新同利尿劑聯(lián)合治療拜新同減少交感神經活性的刺激作用，優(yōu)于非洛地平 010050300350周6血漿NA濃度 pg/ml拜新同1830Leenen FH; Myers MG; Joyner CD; Toal CB，Can J Cardiol 2002 Dec;18(12):1285-93250200150非洛地平緩釋片拜新同平穩(wěn)降壓優(yōu)于非洛地平Leenen FH; Myers MG; Joyner CD; Toal CB，Can J Cardiol 2002 Dec;18(12):1285-93血壓小時拜新同非洛地平緩釋片拜新同減少交感神經活性的刺激作用優(yōu)于氨氯地平Jacqes de chlain, et al. Journal of Hypertension 1998, 16; 1357-1369拜新同22氨氯地平22首次給藥治療6周后*p0.05 與初始值（0小時）相比 p0.05 治療6周后與首次用藥相比觀察所持續(xù)時間是根據達到血藥濃度峰值時間的不同的藥代動力學特性制