2018醫(yī)院質(zhì)量及安全控制指標(biāo)體系

1、附件2：天等縣人民醫(yī)院2017醫(yī)院質(zhì)與安全控制指標(biāo)體系一、總體目標(biāo)（一）以衛(wèi)生部二級(jí)綜合醫(yī)院汪審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）實(shí)施細(xì) 則為基本標(biāo)準(zhǔn)，確定我院質(zhì)總體目標(biāo)。（二）第一章至第章質(zhì)目標(biāo)達(dá)標(biāo)：基本標(biāo)準(zhǔn)為C級(jí)三90%、B級(jí)三60%、A級(jí)三20% ；核心標(biāo)準(zhǔn)為C級(jí)100%、BN70%、AN20%。（三）第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)：各項(xiàng)指標(biāo)中各個(gè)項(xiàng)目質(zhì)目標(biāo)達(dá)標(biāo)符合相關(guān)規(guī)定。二、醫(yī)院質(zhì)與安全控制指標(biāo)體系根據(jù)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）實(shí)施細(xì)則中評(píng)價(jià) 指標(biāo)和監(jiān)測指標(biāo)，將各章節(jié)我與安全管相關(guān)指標(biāo)進(jìn)收集、 整和匯總，設(shè)我院質(zhì)與安全拄制所標(biāo)體系，指標(biāo)分為以下九 類：.醫(yī)院運(yùn)評(píng)價(jià)指標(biāo).醫(yī)院運(yùn)基本監(jiān)測指標(biāo).住院患者醫(yī)療

2、質(zhì)與安全監(jiān)測指標(biāo)（1）住院重點(diǎn)疾病總數(shù)、死亡數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院數(shù)、平均住院日、平均住院費(fèi)用（2）住院重點(diǎn)手術(shù)總數(shù)、死亡數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)數(shù)、 平均住院日與平均住院費(fèi)用（3）麻醉氣監(jiān)測指標(biāo)（4）手術(shù)后并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)專業(yè)整理分享.單病種質(zhì)指標(biāo).重癥醫(yī)學(xué)（1比）質(zhì)監(jiān)測指標(biāo).急診質(zhì)監(jiān)測指標(biāo).合使用抗菌藥物質(zhì)監(jiān)測指標(biāo).醫(yī)院感染控制質(zhì)監(jiān)測指標(biāo).血液透析室質(zhì)監(jiān)測指標(biāo)（一）醫(yī)院運(yùn)運(yùn)價(jià)指標(biāo)（質(zhì)與安全目標(biāo)）效指標(biāo).出院患者平均住院日10天。內(nèi)科一病區(qū)W10天，內(nèi)科二病區(qū)10天，內(nèi)科三病區(qū)10天， 兒 科6.3天，新生兒科6.5天，ICU6.5天，中醫(yī)康復(fù)科14 天，外科一病區(qū)8.5天，外科二病區(qū)10天

3、，外科三病區(qū)11天， 婦科6.2天，產(chǎn)科4.3，眼科6.4天，耳鼻喉科 7,3天， 口腔科8天2,擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日（天）3天3病床使用 90% （8590%）.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)三2.5次/月費(fèi)用指標(biāo).門診人均費(fèi)用合.住院醫(yī)療人均費(fèi)用合醫(yī)療質(zhì)指標(biāo).醫(yī)療核心制實(shí) 100%.入院與出院診斷符合三95%9,治愈好轉(zhuǎn)三90%.急危重癥搶救成功三85%專業(yè)整理分享.住院患者死亡W4.0%.臨床主要診斷與病診斷符合三60%.藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、輸血、有創(chuàng)診療、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療、病情等患者知情同意書找簽署 100%.醫(yī)療安全事件每百張床報(bào)告三15件.住院終末病歷甲級(jí)（二級(jí)質(zhì)控）三90% （

4、無丙級(jí)病案）.住院環(huán)節(jié)病歷優(yōu)級(jí)三90%.門診病歷合格三90%.門診處方合格三95%.出院病歷7日歸檔 100%.各種檢查申請(qǐng)單合格 三90%.法定傳染病報(bào)告 100%.三基三產(chǎn)考試合格 100%.崗位職責(zé)考核合格100%.住院超30天患者病情分析 100%.出院患者隨訪三80%.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間10分鐘，獲得會(huì)診結(jié)果時(shí)間W30分鐘.住院手術(shù)死亡0.28%.手術(shù)前后診斷符合三90%.麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視 100%.麻醉死亡0.02%.產(chǎn)后出血 5%.圍產(chǎn)兒死亡15%.清潔手術(shù)口甲級(jí)愈合 三97%女技指標(biāo)專業(yè)整理分享.CT檢查陽性三70%.大型X光機(jī)檢查陽性三70%.危急值報(bào)告 100%臨床住與單

5、病種管.符合臨床能標(biāo)準(zhǔn)的患者入組三50%.人組后完成三70%.臨床能管兩科平均住院日較實(shí)施兩科管前縮短或合.臨床能管兩科單兩科總費(fèi)用增幅同比持平或合.臨床能管兩科治愈及好轉(zhuǎn)同比上升或合.30天內(nèi)共計(jì)劃再次住院比下或合.并發(fā)癥比下或合.非計(jì)劃再次手術(shù)比下或合.住院直兩科管各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)衛(wèi)生部基本要求 藥品使用指標(biāo).醫(yī)院抗菌藥物品種35個(gè)。.藥品收入占業(yè)務(wù)總收入25%.住院患者抗菌藥物使用超過 60% （各科另有指標(biāo)）.門診患者抗菌藥物使用超過 20% （各科另有指標(biāo)）.抗菌藥物使用強(qiáng)爭控制在每百人天40DDDS以下（各科另有指標(biāo)）51.I類手術(shù)口患者預(yù)防抗菌藥物使用超過 30% （使用 24小時(shí)）（

6、各科另有指標(biāo)）.手術(shù)前預(yù)防用藥時(shí)間正確 100% （術(shù)前30分鐘至2小時(shí)） 臨床用血管專業(yè)整理分享.開展成分輸血比三90%.輸血申請(qǐng)單審核100%醫(yī)院感染管.無菌口感染 1.5%.一人一針一管一用一滅菌找 100%.醫(yī)院感染現(xiàn)患 10%.醫(yī)院感染發(fā)事件數(shù)0.醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查核查三96%.全員手衛(wèi)生依從性三80%、洗手方法正確 三95%.重點(diǎn)部門洗手方法正確 100%.醫(yī)療器械消毒滅菌合格100%護(hù)服務(wù)指標(biāo).基礎(chǔ)護(hù)合格（合格分三12分）100%.特、一級(jí)護(hù)合格三90%.危重患者護(hù)合格（合格分三90分）三85%.壓瘡（可避免的）發(fā)生 0.護(hù)事故發(fā)生次數(shù)0.優(yōu)質(zhì)護(hù)服著病房覆蓋三60%.核心護(hù)制實(shí)10

7、0%.患者身份識(shí)別正確 100%服務(wù)指標(biāo).門診掛號(hào)、繳費(fèi)、取藥等候時(shí)間10分鐘.急診觀時(shí)間72小時(shí).職工對(duì)醫(yī)院管組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意三90%.職工對(duì)醫(yī)院風(fēng)總體評(píng)價(jià)滿意三90%專業(yè)整理分享.職工對(duì)院務(wù)公開滿意三90%.職工對(duì)醫(yī)院職能科室滿意 三90%.患者、醫(yī)師與護(hù)人員對(duì)醫(yī)技科室服務(wù)滿意三90%.患者、醫(yī)師與護(hù)人員對(duì)藥劑科服務(wù)滿意三90%.患者、職工對(duì)醫(yī)院后勤保障部門服務(wù)滿意 三90%.患者、職工對(duì)醫(yī)院環(huán)境、衛(wèi)生、秩序的滿意三90%.已出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意三90%.門診患者滿意三90%.住院患者治療膳食就餐三60%.職工對(duì)醫(yī)院飯?zhí)梅?wù)滿意三90%安全生產(chǎn)指標(biāo).急救物品完好100%.急救類、生

8、命支持類醫(yī)學(xué)裝備完好 100%.人員掌握滅火器使用 100%.大型醫(yī)療設(shè)備安檢 100%.大型后勤設(shè)備合格 100%.消防器材配置合，維修養(yǎng)護(hù)及時(shí)，完好 100%.依法執(zhí)業(yè)、持證上崗 100%.醫(yī)療垃圾、被服、待消毒器械轉(zhuǎn)運(yùn)符合 100%以下科室除以上相關(guān)質(zhì)目標(biāo)外，另加：麻醉科、手術(shù)室.患者肝口辛前病情評(píng)估 和麻靜前討論，病歷記錄完整性100%.麻解患者知情告之100%.麻靜知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格 100%.手術(shù)手術(shù)安全核查制與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)際執(zhí) 100%專業(yè)整理分享.麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%。.全身麻醉患者的監(jiān)護(hù)和處記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記 女完整 100%。7

9、麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管相關(guān)制與程序麻醉醫(yī)師知曉 100%麻醉醫(yī)師對(duì)過程意外與并發(fā)癥處規(guī)范和程的知曉 100%手術(shù)設(shè)備、器械保養(yǎng)合格100%放射科.疑難病分析與讀片會(huì)覆蓋科室人員三80%.誤診 2%.X線報(bào)告單質(zhì)合格95%標(biāo)準(zhǔn)：填寫項(xiàng)目完整；報(bào)告內(nèi)容全面；運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語恰 當(dāng)準(zhǔn)確；填寫認(rèn)真；字跡清晰；簽字、蓋章清晰無誤。.有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合統(tǒng)計(jì)與分析，符合 三90%。.設(shè)備運(yùn)完好在95%以上。.X線片保管達(dá)標(biāo)100%標(biāo)準(zhǔn)：引完整、準(zhǔn)確；查閱制嚴(yán)格執(zhí)；無丟失.X線日片三40%，廢片 3%.發(fā)報(bào)告及時(shí)100%要求：大型設(shè)備（CT、MRI ）檢查項(xiàng)目自開具檢查申請(qǐng)直至出具 檢查結(jié)果時(shí)間48小時(shí)；

10、門診常規(guī)影像檢查項(xiàng)目自檢查結(jié)束至出具 結(jié)果2小時(shí)；急診檢查自檢查結(jié)束至出具結(jié)果30分鐘；病房平 診平片次日?qǐng)?bào)告。.患者、醫(yī)師、護(hù)人員對(duì)放射科服務(wù)滿意三90%專業(yè)整理分享.相關(guān)人員知曉本部門“危急值項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別 和確認(rèn)“危急值100% 功能檢查科1,超聲診斷與臨床診斷符合 三90%超聲定性、定位診斷符合三90%心電診斷與臨床診斷符合三90%心電圖圖像優(yōu) 三95%檢查單報(bào)告合格 100%標(biāo)準(zhǔn)：無項(xiàng)，無錯(cuò)誤，無涂改，簽名清楚。發(fā)報(bào)告及時(shí)100%要求：門診常規(guī)心電圖、超聲影像常規(guī)檢查項(xiàng)自檢查結(jié)束至出 具報(bào)告時(shí)間30分鐘；急診檢查項(xiàng)自檢查結(jié)束至出具報(bào)告時(shí)間30 分鐘。患者、醫(yī)師、護(hù)人員對(duì)功能

11、檢查科服務(wù)滿意三90%相關(guān)人員知曉本部門“危急值項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別 和確認(rèn)“危急值100% 檢驗(yàn)科1,所有開展項(xiàng)目均常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控工作，參加區(qū)以上臨床實(shí) 驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，成績合格。檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范、統(tǒng)-，合格三95%檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間能夠滿足臨床診療的需求，時(shí)限符合 三90% （要求：生化、免疫急查項(xiàng)目2個(gè)小時(shí)出報(bào)告；生化、免疫 常規(guī)項(xiàng)目1個(gè)工作日出報(bào)告；微生物常規(guī)項(xiàng)目4個(gè)工作日；血、 、急直開始到出具報(bào)告時(shí)間 30分鐘；特殊檢查項(xiàng)目出具報(bào)告 超過 1周時(shí)間。）專業(yè)整理分享報(bào)告直審核100%規(guī)范操作合格三95%項(xiàng)目比對(duì)三95%相關(guān)人員對(duì)化學(xué)危險(xiǎn)品制和預(yù)案的知曉 三95%患者、

12、醫(yī)師、護(hù)人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意三90%相關(guān)人員知曉本部門“危急值項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別 和確認(rèn)“危急值100%輸血科.輸血科人員對(duì)輸血相關(guān)制知曉三95%.血液的出入庫記錄完整為 100%.血液有效期內(nèi)使用為 100%.輸血反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋為100%.各種血液管合格 100%要求：血袋標(biāo)簽清楚，貯存溫達(dá)各類血液要求，無過期、變質(zhì)。.發(fā)血及時(shí)100%.血液報(bào)廢 0.3%.患者、醫(yī)師、護(hù)人員對(duì)輸血科服務(wù)滿意三90%病科.病與臨床主要診斷符合三90%.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確三97%.病診斷報(bào)告在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出三90%.兩報(bào)告書內(nèi)容與格式書寫合格三90%.標(biāo)本交接制與程相關(guān)人員知曉三95%.常規(guī)片的優(yōu)三9

13、5%.石蠟片診斷準(zhǔn)確 三95%專業(yè)整理分享.患者、醫(yī)師、護(hù)人員對(duì)病科服務(wù)滿意三90%高壓氧室.空氣加壓艙內(nèi)氧濃N 23%對(duì)入艙患者安全教育 100%每事故發(fā)生為 0.按照規(guī)定安排醫(yī)用氧艙定期檢驗(yàn)100%供應(yīng)室.感染控制制與措施的執(zhí)100%.清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，滅菌合格 100%.處后待滅菌物品合格 98%. “兩下（下收、下送）及時(shí) 100%.臨床、醫(yī)技科室對(duì)供應(yīng)室服務(wù)滿意三90%.必須采購的物品入庫合格 100%要求：按相關(guān)采購制做好驗(yàn)收，各項(xiàng)記錄齊全。門診.實(shí)醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制 100%.診日志登記合格三90%.診病歷書寫合格三90%處方合格三95%申請(qǐng)單書寫合格三90%6法定

14、傳染病報(bào)告 100%計(jì)器具（體溫計(jì)、血壓計(jì)、體重計(jì)等）檢測合格并在有 效期內(nèi)100%特殊檢查、特殊治療患者告知 100%.預(yù)約診療三20 %專業(yè)整理分享急診科.危重病人搶救成功三80%.觀病歷甲級(jí)三90%，無及格病歷.門診處方合格三95%.門診病歷書寫格式合格三90%申請(qǐng)單書寫合格三90%.實(shí)醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制 100%.實(shí) 24小時(shí)應(yīng)診達(dá)100%.法定傳染病報(bào)告 100%.急診觀時(shí)間72小時(shí).嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手 術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比 三70%.急診會(huì)診在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、 兒科、麻醉科等科室或?qū)I(yè)組）?？茣?huì)診患者三80%.急

15、診患者抗菌藥物處方比N 40%. “五機(jī)八包合格 100%.搶救物品完好100%.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格 三95%.重大疫情、大批傷員搶救上報(bào)100%藥劑科處方正確找核對(duì)程序三95%特殊藥品（麻醉藥品、藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性 藥品及藥品類制毒化學(xué) 品等）的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān) 規(guī)定，符合三95%專業(yè)整理分享高危藥品（高濃電解質(zhì)、混淆（聽似、看似） 、一品多 規(guī)或多劑型藥品），儲(chǔ)存必須收到專柜加裝，有標(biāo)識(shí)，做到全院統(tǒng) 一警示標(biāo)識(shí)，符合 三95%。定期對(duì)藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)進(jìn)抽檢，合格三99.8%藥品庫房性、卡、物符合 100%藥品入庫驗(yàn)收 100%庫房發(fā)出藥品質(zhì)合格 100%

16、調(diào)劑室出門差錯(cuò) 0.01%每月至少抽查100張門急診處方（其中自費(fèi)處方三20張）和 30份出院病歷進(jìn)點(diǎn)評(píng).有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，每個(gè)月組 織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)點(diǎn) 評(píng)，每名醫(yī)師少于 50份處方、醫(yī)囑。.采購抗菌藥物品種35種.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合（4項(xiàng)達(dá)標(biāo)3 項(xiàng)）：（1）住院患者抗菌藥物使用N 60%（2）門診患者抗菌藥物處方比N 20%（3）急診患者抗菌藥物處方比N 40%（4）抗菌藥物使用強(qiáng)爭控制在每百人天40DDDs以下.臨床藥師按有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療相關(guān)工作的時(shí)間三 85%.藥品品種集中招標(biāo)采購 三80% （其

17、中自治區(qū)規(guī)定入招標(biāo) 采購范圍為品賣 100%）.藥品采購入庫合格100%專業(yè)整理分享要求：按相關(guān)采購制做好驗(yàn)收，各項(xiàng)記錄齊全。.藥品報(bào)廢 0.2%.病人取藥等候時(shí)間10分鐘.患者、醫(yī)師、護(hù)人員對(duì)藥劑科服務(wù)滿意三90%體檢部.健康體檢建檔 100%體檢報(bào)告回報(bào)合格 100%醫(yī)保和物價(jià)管辦.抽查在院病歷：月科5份.抽查出院病歷：月科5份.醫(yī)藥價(jià)格檔案資完整 100%.醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)政策傳達(dá) 100%.投訴（醫(yī)保、物體）處及時(shí) 100%.醫(yī)保項(xiàng)目檢查完成 100%.物價(jià)找情況檢查完成 100%住院牝費(fèi)處.掛號(hào)、收費(fèi)等候時(shí)間10分鐘.收費(fèi)準(zhǔn)確 100%.處方錯(cuò)收費(fèi)、差錯(cuò)2%.現(xiàn)收據(jù)和報(bào)帳正確100%職能

18、科室質(zhì)管目標(biāo)職能科室共同質(zhì)管目標(biāo)：完成政府指性任務(wù) 100%手衛(wèi)生依從性三60%員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法法規(guī)知曉 三95%專業(yè)整理分享醫(yī)院的宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉三80%科室員工對(duì)本科室主要目標(biāo)知曉三80%.對(duì)相關(guān)人員“相關(guān)崗位的常用法法規(guī)和規(guī)章制、崗位職責(zé)、“醫(yī)院的規(guī)劃目標(biāo)、“本部門、本科室的計(jì)劃任務(wù)培訓(xùn)100%、考核合格三90%衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)三95%.對(duì)本部門分管工作及時(shí)進(jìn)督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改 進(jìn)措施，完成三95%綜合滿意三90%黨辦.對(duì)“常用法法規(guī)和醫(yī)德規(guī)范 全院員工培訓(xùn) （每 三2次） 100%、考核合格三90%.對(duì)“醫(yī)院價(jià)值取向全院員工培訓(xùn)和教育 1

19、00%、考核合格三90%.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)個(gè)人檔案建檔 100%.黨委緊急通知傳達(dá)、報(bào)告上送及時(shí)100%.傳達(dá)黨委集體決議準(zhǔn)確 100%，及時(shí)100%.相關(guān)投訴調(diào)查處及時(shí)100%.醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及黨員教育 100%.每月監(jiān)督組織召開工休座談會(huì)找100%院辦.醫(yī)院的宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)全院員工知曉三 80% （考核）。.傳達(dá)院領(lǐng)導(dǎo)層集體決議及時(shí)、準(zhǔn)確100%.緊急通知傳達(dá)、報(bào)告上送及時(shí)100%專業(yè)整理分享.相關(guān)投訴調(diào)查處及時(shí)100%5,各類通知、文件下發(fā)及時(shí) 100%.外來文件、院內(nèi)受控文件建檔 100%.文件審批發(fā)放及時(shí)、準(zhǔn)確 100%.院長辦公會(huì)決議督導(dǎo)及時(shí) 100%.主持召開相關(guān)會(huì)議及時(shí)

20、完成 100%.三重一大（重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、 大額資使用）信息公布及時(shí) 100%、全院員工考核合格 三80% 人事科.按要求組織“相關(guān)管人員接受培訓(xùn)人數(shù) 三80%.辦調(diào)資、職改、聘任及退休手續(xù)及時(shí) 100%.辦各種請(qǐng)銷假手續(xù)合格100%.醫(yī)院人事檔案建檔100%.入事工作投訴調(diào)查處及時(shí)100%.崗前培訓(xùn) 100%，合格三95%醫(yī)務(wù)科.在崗的衛(wèi)技人員參加“三基培訓(xùn)覆蓋 三95%.在崗的衛(wèi)技人員“三基考核（合格分三80分；心肺復(fù)蘇術(shù) 合格分三90分）合格三95%.新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師病歷書寫考核合格三95%.對(duì)輸血反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果（會(huì)同輸血科）的反饋為100%.對(duì)患者安全目標(biāo)的

21、衛(wèi)技人員培訓(xùn) 100%、考核合格 三90%。.有針對(duì)共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制芝相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi) 容，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn) 85%專業(yè)整理分享.對(duì)相關(guān)的“應(yīng)急預(yù)案與程醫(yī)技人員培訓(xùn) 100%、考核合 格三95%.對(duì)“患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置程醫(yī)技人員 培訓(xùn) 100%、考核合格三95%.對(duì)“事件報(bào)告制醫(yī)技人員培訓(xùn)100%、考核合格三95%.二技人員羅續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)三90%.每月醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)監(jiān)管臨床科室覆蓋 100%.每季醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)監(jiān)管醫(yī)技科室覆蓋100%.新技術(shù)準(zhǔn)入論證、審批、監(jiān)管 100%.住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)三70%.對(duì)實(shí)施臨床能管的科室考核覆蓋100%.醫(yī)

22、療質(zhì)安全事件報(bào)告三90%.完成院領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)衛(wèi)生政部門指性任務(wù)100%.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間10分鐘，合格 三75%.相關(guān)投訴調(diào)查處及時(shí)100%次息糾紛協(xié)調(diào)辦醫(yī)療投訴登記100%患者及患者家屬一般投訴處及時(shí)98%以上醫(yī)療糾紛投訴向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及上級(jí)衛(wèi)生政部門報(bào)案及時(shí) 100%護(hù)部.在崗的護(hù)人員參加“三基培訓(xùn)覆蓋三95%.在崗的護(hù)人員“三基考核（合格分三80分；心肺復(fù)蘇術(shù)合格分三90分）合格三95%專業(yè)整理分享.護(hù)人員羅續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)三90%.對(duì)護(hù)人員相關(guān)的“應(yīng)急預(yù)案與程培訓(xùn)100%、考核合格三95%.呵護(hù)人員“患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置程培訓(xùn) 100%、考核合格三95%.呵護(hù)人員“高?；颊呷朐?/p>

23、時(shí)跌倒、墜床、壓瘡、管道脫等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估培訓(xùn)100%、考核合格三95%.呵護(hù)人員“事件報(bào)告制培訓(xùn)100%、考核合格三95%.緊急情況下人資源調(diào)配機(jī)動(dòng)護(hù)士占護(hù)士總數(shù) 三16.6%.對(duì)相關(guān)管人員、護(hù)士 “優(yōu)質(zhì)護(hù)服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵培訓(xùn)100%、考核合格三80%.開展優(yōu)質(zhì)護(hù)病房數(shù)三60%.對(duì)護(hù)士“績效考核方案查詢途徑培訓(xùn) 100%、考核合格三80%.目標(biāo)達(dá)標(biāo) 三95%.相關(guān)投訴調(diào)查處及時(shí)100%醫(yī)院感染管科.重大醫(yī)院感染責(zé)任事件為0.院內(nèi)感染發(fā)病 10%.院內(nèi)感染報(bào) 10%.醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查 三96%.控制院內(nèi)感染各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到部頒的衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn).對(duì)相關(guān)人員的“應(yīng)急預(yù)案與程培訓(xùn) 100%、考核合格三95%專

24、業(yè)整理分享.對(duì)相關(guān)人員“職業(yè)防護(hù)和職業(yè)處置培訓(xùn)100%、考核合格三95%.對(duì)相關(guān)人員“醫(yī)院感染發(fā)報(bào)告程和處置預(yù)案培訓(xùn)、 考核合格 100%.對(duì)相關(guān)人員“手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)、考核合格 100%.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性三80%，洗手方法正確三95% （手術(shù) 室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確100%）質(zhì)管辦.質(zhì)管考核匯總及時(shí)100%.南管簡報(bào)出版及時(shí)100%.各科舉報(bào)質(zhì)問題調(diào)查處及時(shí)100%.各種我與安全管方案、計(jì)劃出臺(tái)及時(shí) 100%.督導(dǎo)檢查完成 100%宣傳科.按規(guī)定時(shí)間出板報(bào)，完成 100%.醫(yī)政工作信息公報(bào)及時(shí)三95%.取證（拍照/錄像等）工作任務(wù)完成 100%.對(duì)院內(nèi)各科室宣傳員宣傳知識(shí)/技

25、能培訓(xùn)三95% 信息科.計(jì)算機(jī)故障處及時(shí)100% （特殊除外）.全院計(jì)算機(jī)建檔 100%.系統(tǒng)數(shù)據(jù)備份及時(shí) 100%.監(jiān)控設(shè)備設(shè)施完好 100% （監(jiān)控安全有效）.對(duì)相關(guān)的“應(yīng)急預(yù)案與程培訓(xùn) 100%、考核合格三95%.對(duì)醫(yī)院運(yùn)各種數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及時(shí)、完整100%專業(yè)整理分享.向上級(jí)主管部門及院內(nèi)各種報(bào)表及時(shí) 100%病案科.患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日內(nèi)歸檔 100%.督導(dǎo)“住院病歷首頁各項(xiàng)信息的正確 三95%.對(duì)相關(guān)人員的“應(yīng)急預(yù)案與程培訓(xùn) 100%、考核合格 三95%下科室收取病歷及時(shí) 100%.檢查和指導(dǎo)相關(guān)人員規(guī)范錄人住院病案首頁信息，主要診斷 正確 100%。預(yù)防保健科.法定傳染病報(bào)

26、告 100%100%、考核合格100%100%100%、考核合格100%、考核合格100%100%100%、考核合格3,按規(guī)定做好院外健康教育宣教，完成.特殊工種（科室）個(gè)人健康檔案建檔 門診部.門診處方合格三95%.門診病歷書寫格式合格三90%.實(shí)醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制100%.對(duì)相關(guān)人員的“應(yīng)急預(yù)案與程培訓(xùn) 三95%.對(duì)“患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置程醫(yī)技人員 培訓(xùn) 100%、考核合格三95%、知曉三90%6,采血、收費(fèi)、發(fā)藥窗口等候時(shí)間10分鐘.護(hù)工作滿意三95%專業(yè)整理分享總務(wù)科.對(duì)相關(guān)人員的“應(yīng)急預(yù)案與程培訓(xùn) 100%、考核合格 三95%.特種設(shè)備按期檢，完好 100%.忖木、花草、盆

27、景成活三95%.后勤“三下 二通工作及時(shí) 100%.醫(yī)院建筑的新建改建論證 100%.水、電、木工定期下科室巡視，堅(jiān)持 100%.臨床科室計(jì)劃物品下送找 100%.醫(yī)療廢物處置和污水處符合規(guī)定，環(huán)境保潔無害化符合 100% （無環(huán)保安全事故）.物供應(yīng)系統(tǒng)規(guī)范，物品采購入庫合格 100%要求：按相關(guān)采購制做好申購、采購、驗(yàn)收、入庫、出庫、 供應(yīng)、使用等，各項(xiàng)記錄齊全。.性、卡、物符合 100%財(cái)務(wù)科.對(duì)相關(guān)人員的“應(yīng)急預(yù)案與程培訓(xùn) 100%、考核合格 三95%.處方錯(cuò)收費(fèi)、差錯(cuò)2%.現(xiàn)收據(jù)和報(bào)性正確100%。.打印收費(fèi)收據(jù)準(zhǔn)確 100%.各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表上報(bào)及時(shí)準(zhǔn)確 100%.嚴(yán)格按物價(jià)局規(guī)定的收費(fèi)

28、，結(jié)性準(zhǔn)確無誤 100%.會(huì)計(jì)憑證、憑據(jù)完好100%.固定資產(chǎn)建檔 100%專業(yè)整理分享.掛號(hào)、收費(fèi)等候時(shí)間10分鐘.賬、表、證符合 100%.績效工資核算準(zhǔn)確三95%內(nèi)部審計(jì)科.對(duì)相關(guān)人員“相關(guān)崗位的常用法法規(guī)和規(guī)章制、崗位職責(zé)、“醫(yī)院的規(guī)劃目標(biāo)、“本部門、本科室的計(jì)劃任務(wù)培訓(xùn)100%、考核合格三90%.審計(jì)檔案完好 100%.重大經(jīng)濟(jì)項(xiàng)目項(xiàng)審核及時(shí) 100%設(shè)備科.對(duì)相關(guān)人員的“應(yīng)急預(yù)案與程培訓(xùn) 100%、考核合格 三95%.醫(yī)療吱備完好 三80%，特種吱備按期檢完好 100%.醫(yī)療吱備維修及時(shí) 100%要求：X光機(jī)、心電圖機(jī)等須一周內(nèi)修好，血壓計(jì)當(dāng)天修好，緊 急搶修隨叫隨到，特殊除外。.

29、單價(jià)在5萬元及以上的醫(yī)學(xué)設(shè)備建檔 100%要求：裝備按照集中統(tǒng)一管的原則，作到檔案齊全、賬目明 晰、性物相符、完整準(zhǔn)確。.單價(jià)在50萬元以上醫(yī)學(xué)設(shè)備論證 100%.儀器、吱備采購入庫合格 100%要求：按相關(guān)采購制做好驗(yàn)收、入庫，各項(xiàng)記錄齊全。.醫(yī)院使用的計(jì)器具合格并在有效期內(nèi) 100%要求：有計(jì)檢測合格標(biāo)志，在有效期內(nèi).急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備完好 100%專業(yè)整理分享.性、卡、物符合 100%.臨床科室計(jì)劃物品下送找100%.一般衛(wèi)生材、試劑入庫驗(yàn)收 100% 客戶服務(wù)部.對(duì)相關(guān)人員的“應(yīng)急預(yù)案與程培訓(xùn) 100%、考核合格 三95%.對(duì)“患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置程醫(yī)技人員 培訓(xùn) 100%、考核合格三95%.對(duì)“事件報(bào)告制醫(yī)技人員培訓(xùn)100%、考核合格三95%.有訴負(fù)責(zé)制（醫(yī)療糾紛處、患者及員工投訴）100%.意見箝開箝及時(shí) 100%.職工、病人問卷及匯報(bào)及時(shí) 100%.投訴調(diào)查處及時(shí)100%保二科.對(duì)相關(guān)人員的“應(yīng)急預(yù)案與程培訓(xùn) 100%、考核合格 三 95%。.全院職工消防安全培訓(xùn)100% （至少每一次），職工對(duì)消防器材使用操作考核合格100%。.院內(nèi)賭、毒、嫖案件及大案要案為0.消防通道通暢，消防器材（滅火器、消防栓）完好。.特殊部門進(jìn)消防演練每至少一次。.特種設(shè)備按期檢，完好1