醫(yī)院評審匯報(bào)材料

1、醫(yī)院評審匯報(bào)材料目錄第一篇：醫(yī)院評審匯報(bào)材料第二篇：醫(yī)院管理評審工作匯報(bào)材料第三篇：二級醫(yī)院等級評審工作匯報(bào)材料第四篇：二甲醫(yī)院評審匯報(bào)第五篇：全市醫(yī)院評審培訓(xùn)班情況匯報(bào)更多相關(guān)范文正文第一篇：醫(yī)院評審匯報(bào)材料文章來源蓮山課 件 w w w.5y k j. 5加強(qiáng)醫(yī)院綜合管理 提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量襄樊市第四人民醫(yī)院“醫(yī)院管理評審”工作匯報(bào)襄樊市第四人民醫(yī)院始建于1957年，占地5500m2，醫(yī)療業(yè)務(wù)用 房5000 m2,是一所集預(yù)防、檢測、治療、康復(fù)于一體的綜合性一級醫(yī) 院。XX年6月28日改制托管，先后投資2千萬元進(jìn)行改造、裝修及 前沿科技設(shè)備的配備。如,門診大樓及住院部安裝中央空調(diào)、電梯, 開

2、設(shè)vip （溫馨病房）、標(biāo)準(zhǔn)間病房，配置液晶電視；引進(jìn)宮腹腔鏡、 各種內(nèi)窺鏡（電子陰道鏡、膀胱鏡）、日本導(dǎo)津 x 光機(jī)、芬蘭全自動生化血液分析儀、韓國麥迪遜彩超、bbt凝固刀、超短波、大型c臂x光機(jī)、意大利臭氧治療機(jī)、多功能心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、美國歐米達(dá)全功能 麻醉機(jī)等全新高科技配套設(shè)備；配備先進(jìn)齊全的急救傳呼系統(tǒng)及搶救 設(shè)施等，這一切為不同層次的患者營造了一個良好的就醫(yī)環(huán)境。近年來，在襄樊市委、市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，在市、區(qū)衛(wèi)生局的指導(dǎo) 下，我院緊緊圍繞國務(wù)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、衛(wèi)生部醫(yī)院管理 評價指南（試行）、湖北省醫(yī)院管理評審實(shí)施細(xì)則文件精神， 牢固樹立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，以病人為中心，加強(qiáng)醫(yī)院管理，提

3、高服 務(wù)水平，保證醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，不斷滿足人民群眾日益增長 的醫(yī)療服務(wù)需求。并以“醫(yī)院管理評審”為工作重心，積極投入到 “醫(yī)院管理評審”創(chuàng)建活動中，實(shí)施了一系列創(chuàng)建工作，現(xiàn)匯報(bào)如 下：一、加強(qiáng)醫(yī)院管理，完善管理體系。襄樊市第四人民醫(yī)院自改制以來本著“誠信、優(yōu)質(zhì)、敬業(yè)、創(chuàng) 新”的經(jīng)營理念，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章，建立健 全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制，按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目,依 法執(zhí)業(yè)；設(shè)置公司董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院務(wù)管理委員會，分設(shè)辦公室、醫(yī) 務(wù)科、護(hù)理部、感染科、藥劑科、信息策劃科、財(cái)務(wù)科、設(shè)備后勤 科、客服部、市場部等等，實(shí)行在董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，領(lǐng)導(dǎo) 組織實(shí)施上

4、級行政及主管部門下達(dá)的各項(xiàng)指示、文件和精神，制定年 度工作計(jì)劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施；建立了院、科兩級管理 責(zé)任制，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制，并實(shí)行制度上墻，全 部裝訂成冊。醫(yī)院現(xiàn)有職工 名，各類專業(yè)技術(shù)人員人，其中主任及副主任醫(yī)師 35 人，中級職稱 68人，初級職稱58 人，衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總 數(shù)的 78%以上，行管、后勤、財(cái)會等共45 人，占22%，上報(bào)床位106 張，目前實(shí)際開放床位83 張，醫(yī)護(hù)人員比例及床位開放符合國家規(guī)定 的總體框架。并誠聘武漢同濟(jì)醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、省人民醫(yī)院、婦幼保 健院等資深專家為學(xué)科帶頭人，建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制 度、繼續(xù)教育制度及

5、專業(yè)技術(shù)檔案，使醫(yī)院形成一種各科有學(xué)科帶頭 人把關(guān)，由中青年醫(yī)師骨干挑大梁的良性人力資源發(fā)展格局，為醫(yī)院 的長足發(fā)展奠定了堅(jiān)石的基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善醫(yī)院管理體 系，建立健全醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、藥事管理、院感、輸血、院百分 比考核、傳染病管理、計(jì)劃生育、急救領(lǐng)導(dǎo)小組等管理領(lǐng)導(dǎo)組織及其 工作制度；制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案及急、危、重病人搶救應(yīng)急預(yù)案， 并組織實(shí)際操作演練；建立“海納”醫(yī)療收費(fèi)網(wǎng)、農(nóng)合網(wǎng)、醫(yī)保網(wǎng)等 等，能夠較系統(tǒng)地、及時、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療 質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績效的信息；建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、保 養(yǎng)、維修與更新制度等等。醫(yī)療建筑布局及設(shè)施分布體現(xiàn)“以病人為

6、中心”的服務(wù)理念，力爭做到接診、檢查、發(fā)藥、治療、收費(fèi) “一條 龍一站式”的服務(wù)，滿足病人方便快捷的診療需求。定期組織全體醫(yī) 務(wù)人員進(jìn)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、傳染病防治法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l 例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、處方管理辦法等法律法規(guī)知識培 訓(xùn)。切實(shí)把好衛(wèi)生技術(shù)人員資質(zhì)準(zhǔn)入關(guān)，針對新入職的醫(yī)務(wù)人員有些 無執(zhí)業(yè)資質(zhì)的情況，人力資源部和醫(yī)務(wù)科召開專門會議，對新入職人 員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，明確其工作職責(zé)和范圍，不允許獨(dú)立執(zhí)業(yè)，并規(guī)定 取得執(zhí)業(yè)證的年限為二年，否則將調(diào)離崗位或解聘。二、很抓質(zhì)量建設(shè)，確保醫(yī)療安全。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，也是醫(yī)院管理的核心，更是醫(yī)院生存發(fā) 展的根本。近年來醫(yī)院一直把提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療

7、安全作為管理 的重中之重，除不斷加強(qiáng)醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)、引進(jìn)前沿高科技檢測設(shè)備 外，重點(diǎn)很抓制度管理，建立健全院、科兩級質(zhì)量管理，認(rèn)真實(shí)施醫(yī) 療質(zhì)量和醫(yī)療安全13 個核心制度。同時加強(qiáng)對重點(diǎn)科室和重要崗位的 督導(dǎo)和監(jiān)控，如急、危、重病人的診治、搶救和管理，手術(shù)病人及產(chǎn) 科病人的重點(diǎn)管理；手術(shù)室、急診科、院感、輸血、藥事及醫(yī)技科室 的質(zhì)量控制；并制訂了防范醫(yī)療安全 32 條，定期進(jìn)行“三基”訓(xùn)練和 考試，實(shí)現(xiàn)“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”人人達(dá)標(biāo)；重點(diǎn)落實(shí) 首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，以及住院醫(yī)師24 小時負(fù)責(zé)制，狠抓三級醫(yī)師查房 制、實(shí)行百分比質(zhì)量考核制、科內(nèi)科外會診制、急危重病人和重大手 術(shù)術(shù)前討論制，有效

8、地保障了醫(yī)療安全，杜絕了醫(yī)療事故和重大醫(yī)療 差錯的發(fā)生。起到了有效防范和控制因醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的潛在風(fēng) 險(xiǎn)。在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)技水平的同時，醫(yī)院很抓護(hù)理管理，實(shí) 行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任（總護(hù)士長）負(fù)責(zé)制，倡導(dǎo)以病人為中心 的責(zé)任制護(hù)理，建立健全護(hù)理管理制度及各級人員職責(zé)；制定并落實(shí) 護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案，及重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量 管理等等。醫(yī)院還加強(qiáng)了醫(yī)療服務(wù)、建筑、設(shè)備、設(shè)施等方面的全方面的安 全管理，危險(xiǎn)物品及放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理和 安全教育，樹立全員醫(yī)療服務(wù)安全意識；定期對供電、供氣、供水系 統(tǒng)進(jìn)行安檢；定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析；制定重

9、大醫(yī)療 過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案；制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害 事件的措施，以及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施等，爭創(chuàng)平安醫(yī)院。三、注重內(nèi)涵建設(shè)，打造優(yōu)質(zhì)服務(wù)。在確保醫(yī)療質(zhì)量與安全的同時，醫(yī)院始終把“維護(hù)患者合法權(quán) 益”、“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育”作為一項(xiàng)長期工作常抓不懈。確立了“以病 人為中心”的三性化（人性化、個性化、親情化）服務(wù)理念。首家實(shí) 行無掛號醫(yī)院、實(shí)行 “全程導(dǎo)醫(yī)”服務(wù)、“便捷診療”服務(wù)，開通24 小時熱線咨詢服務(wù)，免專家掛號費(fèi)等等。醫(yī)院還通過多種渠道推行溫 馨服務(wù)舉措，如：開設(shè)溫馨病房；對來院生產(chǎn)的孕婦，免費(fèi)贈送一枝 鮮花，一碗雞蛋，一張照片，一個屬相；對市區(qū)的孕婦免費(fèi)接送；對 中午仍

10、在門診輸液病人免費(fèi)提供午餐；對出院病人跟蹤回訪，回訪率 達(dá) 95% ；對科室環(huán)境進(jìn)行美化，開辟“健康小貼示”櫥窗，等等，為 來院病人營造了一個便捷、溫馨、舒適、和諧的新型醫(yī)療平臺。在醫(yī)療服務(wù)過程中注重保護(hù)患者的隱私權(quán)、知情權(quán)、知曉權(quán)，建 立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度。公開醫(yī)院投訴電話，設(shè)立意見箱，客服部每 天深入門診病房主動爭求意見，及時、妥善處理和反饋患者的投訴； 制定了優(yōu)質(zhì)服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核標(biāo)準(zhǔn)并和醫(yī)護(hù)人員簽訂了廉潔 行醫(yī)責(zé)任承諾書，建立了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎懲制度，經(jīng)常性對醫(yī)務(wù)人員進(jìn) 行廉潔行醫(yī)，文明服務(wù)職業(yè)道德規(guī)范的教育，并多次在全院范圍內(nèi)開 展演講比賽，開展“假如我是一個病人”的討論，開展群眾信得過的

11、 好醫(yī)生和星級護(hù)士評比活動，杜絕了索要、吃請、收受患者紅包、物 品、有價證券等以醫(yī)謀私的行業(yè)不正之風(fēng)，提升了醫(yī)院在社會上的信 譽(yù)度。醫(yī)院還把解決人民群眾最關(guān)心的“看病難、看病貴”問題作為 工作的突破口，堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理用材。為 了讓患者明明白白消費(fèi)，實(shí)行醫(yī)院信息公開，在醫(yī)院門診大廳向社會 公開藥品價格、收費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，完善價格公示制、查詢制、費(fèi)用一日 清單制，提高收費(fèi)透明度，讓患者安安心心看病，明明白白消費(fèi)。四、履行社會責(zé)任，提高兩個效益。在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)院本著立足社會，回報(bào)社會的原則，始終 把社會效益放在首位，一是積極參加社會公益醫(yī)療服務(wù)。每年堅(jiān)持在 “三八”婦女節(jié)為

12、婦女免費(fèi)體檢，“五一”勞動節(jié)為勞動模范免費(fèi)體 檢，不定期深入社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)義診，送醫(yī)送藥，為特困戶提供醫(yī)療援助 金和生活用品，為肢體殘疾人捐贈輪椅，扶助貧困學(xué)子上學(xué)，向遭受 水災(zāi)、雪災(zāi)、旱災(zāi)、震災(zāi)地區(qū)捐款、捐藥等等。二是積極承擔(dān)衛(wèi)生防 疫工作。在襄城區(qū)率先成立了 vct 自愿咨詢與檢測門診，為襄城區(qū)的相 關(guān)人群提供規(guī)范的艾滋病咨詢、檢測、關(guān)懷等服務(wù)平臺；積極開展健 康教育、科普宣傳，普及防病知識，每年12 月1日艾滋病防治日組織 專家進(jìn)行義診，宣傳艾滋病防治相關(guān)知識，不斷提高市民健康意識， 取得了良好的社會效益，得到了社會的廣泛好評。XX 年，全院醫(yī)療收入萬元，藥品收入占總收入的 %；藥品支出 占

13、總收入的 %。醫(yī)院年門診 人次、人均每人次消費(fèi) 元，其中醫(yī)療消費(fèi) 83 元，占 人均消費(fèi)的 %；藥品消費(fèi)49元,占人均消費(fèi)的 %。全年住院收入萬 元，出院人數(shù)1358人，出院病人占用總床日11305 天，人均住院日8 天，人均消費(fèi)1330元，其中住院消費(fèi)974 元，占人均消費(fèi)的73.2%， 藥品消費(fèi) 元，占人均消費(fèi)的 %。住院開放總床日天，病床周轉(zhuǎn)次數(shù) 27 次/每年，床位使用率為 70.3%。醫(yī)院通過以上各項(xiàng)工作的持續(xù)改進(jìn)，我院醫(yī)療質(zhì)量得到了質(zhì)的提 高，服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水準(zhǔn)得到社會的認(rèn)可。我們堅(jiān)信，有上級組織的 正確領(lǐng)導(dǎo)，有全院職工的不懈努力，醫(yī)院管理創(chuàng)建活動將不斷得到提 升。謝謝大家！文章來

14、源蓮山課 件 w w w.5y k j. 5第二篇：醫(yī)院管理評審工作匯報(bào)材料襄樊市第四人民醫(yī)院始建于1957年，占地5500m2，醫(yī)療業(yè)務(wù)用 房5000 m2,是一所集預(yù)防、檢測、治療、康復(fù)于一體的綜合性一級醫(yī) 院。xx年6月28日改制托管，先后投資2千萬元進(jìn)行改造、裝修及前 沿科技設(shè)備的配備。如,門診大樓及住院部安裝中央空調(diào)、電梯,開 設(shè)vip （溫馨病房）、標(biāo)準(zhǔn)間病房，配置液晶電視；引進(jìn)宮腹腔鏡、各 種內(nèi)窺鏡（電子陰道鏡、膀胱鏡）、日本導(dǎo)津 x 光機(jī)、芬蘭全自動生 化血液分析儀、韓國麥迪遜彩超、 bbt 凝固刀、超短波、大型 c 臂 x 光 機(jī)、意大利臭氧治療機(jī)、多功能心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、美國歐

15、米達(dá)全功能麻 醉機(jī)等全新高科技配套設(shè)備；配備先進(jìn)齊全的急救傳呼系統(tǒng)及搶救設(shè) 施等,這一切為不同層次的患者營造了一個良好的就醫(yī)環(huán)境。近年來,在襄樊市委、市政府的領(lǐng)導(dǎo)下,在市、區(qū)衛(wèi)生局的指導(dǎo) 下,我院緊緊圍繞國務(wù)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、衛(wèi)生部醫(yī)院管理 評價指南（試行）、湖北省醫(yī)院管理評審實(shí)施細(xì)則文件精神, 牢固樹立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀,以病人為中心,加強(qiáng)醫(yī)院管理,提高服 務(wù)水平,保證醫(yī)療質(zhì)量,確保醫(yī)療安全,不斷滿足人民群眾日益增長 的醫(yī)療服務(wù)需求。并以“醫(yī)院管理評審”為工作重心,積極投入到 “醫(yī)院管理評審”創(chuàng)建活動中,實(shí)施了一系列創(chuàng)建工作,現(xiàn)匯報(bào)如 下：一、加強(qiáng)醫(yī)院管理，完善管理體系。襄樊市第四人民醫(yī)院自

16、改制以來本著“誠信、優(yōu)質(zhì)、敬業(yè)、創(chuàng) 新”的經(jīng)營理念，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章，建立健 全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制，按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目,依 法執(zhí)業(yè)；設(shè)置公司董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院務(wù)管理委員會，分設(shè)辦公室、醫(yī) 務(wù)科、護(hù)理部、感染科、藥劑科、信息策劃科、財(cái)務(wù)科、設(shè)備后勤 科、客服部、市場部等等，實(shí)行在董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，領(lǐng)導(dǎo) 組織實(shí)施上級行政及主管部門下達(dá)的各項(xiàng)指示、文件和精神，制定年 度工作計(jì)劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施；建立了院、科兩級管理 責(zé)任制，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制，并實(shí)行制度上墻，全 部裝訂成冊。醫(yī)院現(xiàn)有職工 名，各類專業(yè)技術(shù)人員人，其中主任及副主任醫(yī)

17、師 35 人，中級職稱 68人，初級職稱58 人，衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總 數(shù)的 78%以上，行管、后勤、財(cái)會等共45 人，占22%，上報(bào)床位106 張，目前實(shí)際開放床位83 張，醫(yī)護(hù)人員比例及床位開放符合國家規(guī)定 的總體框架。并誠聘武漢同濟(jì)醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、省人民醫(yī)院、婦幼保 健院等資深專家為學(xué)科帶頭人，建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制 度、繼續(xù)教育制度及專業(yè)技術(shù)檔案，使醫(yī)院形成一種各科有學(xué)科帶頭 人把關(guān)，由中青年醫(yī)師骨干挑大梁的良性人力資源發(fā)展格局，為醫(yī)院 的長足發(fā)展奠定了堅(jiān)石的基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善醫(yī)院管理體 系，建立健全醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、藥事管理、院感、輸血、院百分 比考核、傳染病管

18、理、計(jì)劃生育、急救領(lǐng)導(dǎo)小組等管理領(lǐng)導(dǎo)組織及其 工作制度；制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案及急、危、重病人搶救應(yīng)急預(yù)案， 并組織實(shí)際操作演練；建立“海納”醫(yī)療收費(fèi)網(wǎng)、農(nóng)合網(wǎng)、醫(yī)保網(wǎng)等 等，能夠較系統(tǒng)地、及時、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療 質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績效的信息；建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、保 養(yǎng)、維修與更新制度等等。醫(yī)療建筑布局及設(shè)施分布體現(xiàn)“以病人為 中心”的服務(wù)理念，力爭做到接診、檢查、發(fā)藥、治療、收費(fèi) “一條 龍一站式”的服務(wù)，滿足病人方便快捷的診療需求。定期組織全體醫(yī) 務(wù)人員進(jìn)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、傳染病防治法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l 例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、處方管理辦法等法律法規(guī)知識培 訓(xùn)。切實(shí)把好衛(wèi)

19、生技術(shù)人員資質(zhì)準(zhǔn)入關(guān)，針對新入職的醫(yī)務(wù)人員有些 無執(zhí)業(yè)資質(zhì)的情況，人力資源部和醫(yī)務(wù)科召開專門會議，對新入職人 員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，明確其工作職責(zé)和范圍，不允許獨(dú)立執(zhí)業(yè)，并規(guī)定 取得執(zhí)業(yè)證的年限為二年，否則將調(diào)離崗位或解聘。二、很抓質(zhì)量建設(shè)，確保醫(yī)療安全。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，也是醫(yī)院管理的核心，更是醫(yī)院生存發(fā) 展的根本。近年來醫(yī)院一直把提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全作為管理 的重中之重，除不斷加強(qiáng)醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)、引進(jìn)前沿高科技檢測設(shè)備 外，重點(diǎn)很抓制度管理，建立健全院、科兩級質(zhì)量管理，認(rèn)真實(shí)施醫(yī) 療質(zhì)量和醫(yī)療安全13 個核心制度。同時加強(qiáng)對重點(diǎn)科室和重要崗位的 督導(dǎo)和監(jiān)控，如急、危、重病人的診治、搶救和

20、管理，手術(shù)病人及產(chǎn) 科病人的重點(diǎn)管理；手術(shù)室、急診科、院感、輸血、藥事及醫(yī)技科室 的質(zhì)量控制；并制訂了防范醫(yī)療安全 32 條，定期進(jìn)行“三基”訓(xùn)練和 考試，實(shí)現(xiàn)“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”人人達(dá)標(biāo)；重點(diǎn)落實(shí) 首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，以及住院醫(yī)師24 小時負(fù)責(zé)制，狠抓三級醫(yī)師查房 制、實(shí)行百分比質(zhì)量考核制、科內(nèi)科外會診制、急危重病人和重大手 術(shù)術(shù)前討論制，有效地保障了醫(yī)療安全，杜絕了醫(yī)療事故和重大醫(yī)療 差錯的發(fā)生。起到了有效防范和控制因醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的潛在風(fēng) 險(xiǎn)。在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)技水平的同時，醫(yī)院很抓護(hù)理管理，實(shí) 行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任（總護(hù)士長）負(fù)責(zé)制，倡導(dǎo)以病人為中心 的責(zé)任制護(hù)理，

21、建立健全護(hù)理管理制度及各級人員職責(zé)；制定并落實(shí) 護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案，及重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量 管理等等。醫(yī)院還加強(qiáng)了醫(yī)療服務(wù)、建筑、設(shè)備、設(shè)施等方面的全方面的安 全管理，危險(xiǎn)物品及放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理和 安全教育，樹立全員醫(yī)療服務(wù)安全意識；定期對供電、供氣、供水系 統(tǒng)進(jìn)行安檢；定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析；制定重大醫(yī)療 過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案；制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害 事件的措施，以及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施等，爭創(chuàng)平安醫(yī)院。三、注重內(nèi)涵建設(shè)，打造優(yōu)質(zhì)服務(wù)。在確保醫(yī)療質(zhì)量與安全的同時，醫(yī)院始終把“維護(hù)患者合法權(quán) 益”、“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育”作為

22、一項(xiàng)長期工作常抓不懈。確立了“以病 人為中心”的三性化（人性化、個性化、親情化）服務(wù)理念。首家實(shí) 行無掛號醫(yī)院、實(shí)行 “全程導(dǎo)醫(yī)”服務(wù)、“便捷診療”服務(wù)，開通 24 小時熱線咨詢服務(wù)，免專家掛號費(fèi)等等。醫(yī)院還通過多種渠道推行溫 馨服務(wù)舉措，如：開設(shè)溫馨病房；對來院生產(chǎn)的孕婦，免費(fèi)贈送一枝 鮮花，一碗雞蛋，一張照片，一個屬相；對市區(qū)的孕婦免費(fèi)接送；對 中午仍在門診輸液病人免費(fèi)提供午餐；對出院病人跟蹤回訪，回訪率 達(dá) 95% ；對科室環(huán)境進(jìn)行美化，開辟“健康小貼示”櫥窗，等等，為 來院病人營造了一個便捷、溫馨、舒適、和諧的新型醫(yī)療平臺。在醫(yī)療服務(wù)過程中注重保護(hù)患者的隱私權(quán)、知情權(quán)、知曉權(quán)，建 立并

23、落實(shí)醫(yī)患溝通制度。公開醫(yī)院投訴電話，設(shè)立意見箱，客服部每 天深入門診病房主動爭求意見，及時、妥善處理和反饋患者的投訴； 制定了優(yōu)質(zhì)服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核標(biāo)準(zhǔn)并和醫(yī)護(hù)人員簽訂了廉潔 行醫(yī)責(zé)任承諾書，建立了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎懲制度，經(jīng)常性對醫(yī)務(wù)人員進(jìn) 行廉潔行醫(yī)，文明服務(wù)職業(yè)道德規(guī)范的教育，并多次在全院范圍內(nèi)開 展演講比賽，開展“假如我是一個病人”的討論，開展群眾信得過的 好醫(yī)生和星級護(hù)士評比活動，杜絕了索要、吃請、收受患者紅包、物 品、有價證券等以醫(yī)謀私的行業(yè)不正之風(fēng)，提升了醫(yī)院在社會上的信 譽(yù)度。醫(yī)院還把解決人民群眾最關(guān)心的“看病難、看病貴”問題作為 工作的突破口，堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理用

24、材。為 了讓患者明明白白消費(fèi)，實(shí)行醫(yī)院信息公開，在醫(yī)院門診大廳向社會 公開藥品價格、收費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，完善價格公示制、查詢制、費(fèi)用一日 清單制，提高收費(fèi)透明度，讓患者安安心心看病，明明白白消費(fèi)。四、履行社會責(zé)任，提高兩個效益。在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)院本著立足社會，回報(bào)社會的原則，始終 把社會效益放在首位，一是積極參加社會公益醫(yī)療服務(wù)。每年堅(jiān)持在 “三八”婦女節(jié)為婦女免費(fèi)體檢，“五一”勞動節(jié)為勞動模范免費(fèi)體 檢，不定期深入社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)義診，送醫(yī)送藥，為特困戶提供醫(yī)療援助 金和生活用品，為肢體殘疾人捐贈輪椅，扶助貧困學(xué)子上學(xué)，向遭受 水災(zāi)、雪災(zāi)、旱災(zāi)、震災(zāi)地區(qū)捐款、捐藥等等。二是積極承擔(dān)衛(wèi)生防 疫工作。在

25、襄城區(qū)率先成立了 vct 自愿咨詢與檢測門診，為襄城區(qū)的相 關(guān)人群提供規(guī)范的艾滋病咨詢、檢測、關(guān)懷等服務(wù)平臺；積極開展健 康教育、科普宣傳，普及防病知識，每年12 月1日艾滋病防治日組織 專家進(jìn)行義診，宣傳艾滋病防治相關(guān)知識，不斷提高市民健康意識， 取得了良好（本站向你推薦：.）的社會效益，得到了社會的廣泛好評。xx 年年，全院醫(yī)療收入萬元，藥品收入占總收入的 %；藥品支出 占總收入的 %。醫(yī)院年門診 人次、人均每人次消費(fèi) 元，其中醫(yī)療消費(fèi) 83 元，占 人均消費(fèi)的 %；藥品消費(fèi)49元,占人均消費(fèi)的 %。全年住院收入萬 元，出院人數(shù)1358人，出院病人占用總床日11305 天，人均住院日8 天

26、，人均消費(fèi)1330元，其中住院消費(fèi)974 元，占人均消費(fèi)的73.2%， 藥品消費(fèi) 元，占人均消費(fèi)的 %。住院開放總床日 天，病床周轉(zhuǎn)次數(shù) 27 次/每年，床位使用率為 70.3%。醫(yī)院通過以上各項(xiàng)工作的持續(xù)改進(jìn)，我院醫(yī)療質(zhì)量得到了質(zhì)的提 高，服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水準(zhǔn)得到社會的認(rèn)可。我們堅(jiān)信，有上級組織的 正確領(lǐng)導(dǎo)，有全院職工的不懈努力，醫(yī)院管理創(chuàng)建活動將不斷得到提 升。謝謝大家！第三篇：二級醫(yī)院等級評審工作匯報(bào)材料xxx 人民醫(yī)院二級甲等醫(yī)院等級評審工作匯報(bào)材料 尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家： 今天，大家冒著嚴(yán)寒蒞臨我院檢查指導(dǎo)工作，我代表全院干部職 工表示熱烈的歡迎，并真誠的懇請你們對我院的工作提出寶

27、貴的意 見。為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部 XX 年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案，進(jìn)一步 規(guī)范醫(yī)院管理，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，確保醫(yī)療安 全，市衛(wèi)生局制定了下發(fā)了濱州市二級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn) （試行）方案。我院接到試行標(biāo)準(zhǔn)后，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，將此事 列為頭等大事進(jìn)行專題研究和布置。多次召開各層次負(fù)責(zé)人會議對照 標(biāo)準(zhǔn)逐條進(jìn)行梳理，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)要求落實(shí)到人，并利用行政查房、開 調(diào)度會等方式進(jìn)行了摸底排查，寫出了自查報(bào)告和自評。從自查和自評情況看，我們認(rèn)為，我院能夠達(dá)到二級甲等綜合醫(yī) 院評審標(biāo)準(zhǔn)，但是，仍有許多地方需要進(jìn)一步改進(jìn)、完善和加強(qiáng)。在 此，懇請各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家對我們的工作提出批評和建議，我們

28、將 以這次二級醫(yī)院等級評審工作為動力，認(rèn)真學(xué)習(xí)、借鑒兄弟單位的好 經(jīng)驗(yàn)、好做法，落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，進(jìn)一步將各項(xiàng)活動引向深入，勇于 開拓、大膽創(chuàng)新，為醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展進(jìn)一步夯實(shí)基礎(chǔ)。為認(rèn)真做好這次二級綜合醫(yī)院等級評審工作，我院精心做了各項(xiàng) 準(zhǔn)備工作，將由各院長、科室主任等全力配合各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家做 好審核工作，真誠懇請各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家直言不諱，多對我們的工 作提出批評和建議，以促進(jìn)我院各項(xiàng)工作再上一個新臺階，下面，請 分組對我院工作進(jìn)行檢查。XX 年12月 7 日第四篇：二甲醫(yī)院評審匯報(bào)二甲醫(yī)院評審匯報(bào)第一部分第三章：臨床科室建設(shè)一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室 命名規(guī)

29、范。根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局的有關(guān)規(guī)定，我院已設(shè)置門診、急診、內(nèi) 科、外科、骨科、兒科、肛腸科、婦科、手術(shù)麻醉科、五官科、口腔 科、針灸科、推拿康復(fù)科等十三個一級科室，基本能滿足臨床需要， 并且科室均已按照要求合理命名。二、按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強(qiáng)科室 建設(shè)與管理。我院臨床科室的建設(shè)均按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)中醫(yī)醫(yī)院臨 床科室建設(shè)指南要求來建制，除外科中醫(yī)專業(yè)技術(shù)人員比例未達(dá)到 70%外，其他各科均已達(dá)標(biāo)。三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定并實(shí)施本 科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案。定期對方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、 總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對住院優(yōu)勢病種的療效及中

30、醫(yī)藥特色進(jìn) 行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進(jìn)措施。我院已于 XX 年已頒布有關(guān)在各臨床科室制定常見病及優(yōu)勢病種 診療方案，并在臨床中已實(shí)行。經(jīng)過近幾年的不斷總結(jié)分析、評估和 改進(jìn)優(yōu)化，現(xiàn)已接近合理及成熟，并已XX年經(jīng)醫(yī)院管理年的檢查通 過。四、實(shí)施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨 床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不 斷完善和改進(jìn)。我院于國家中醫(yī)藥管理局XX年10月頒布臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）文件后，就成立“臨床路徑實(shí)施技術(shù)管理小組”，經(jīng)過 考察及醞釀，于XX年7月我院正式出臺關(guān)于在我院開展臨床路徑 管理實(shí)施細(xì)則的通知，于XX年8月1日正式開始臨床

31、路徑的工作c五、嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范，中藥處方格式及書寫 符合相關(guān)規(guī)定。按照國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范的文件精神， 我院嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求，每年醫(yī)務(wù)科及科教科 在新員工培訓(xùn)和實(shí)習(xí)生講座均把中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范列為必講 的課程，通過反復(fù)的講解及處方點(diǎn)評，讓醫(yī)院所有臨床醫(yī)生、實(shí)習(xí)生 均熟練掌握臨床病例的書寫，還不斷通過醫(yī)院質(zhì)控委員會的檢查監(jiān)督 以提高病例、處方書寫質(zhì)量。六、嚴(yán)格執(zhí)行中成藥臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則。中成藥是臨床中較常用的制劑。中醫(yī)藥事委員會根據(jù)臨床需要的 原則，嚴(yán)格把關(guān)挑選合格的中成藥。臨床中嚴(yán)格根據(jù)中醫(yī)辨證的原則 合理使用各類中成藥，并在臨床中建立藥品信息反

32、饋機(jī)制，及時將有 關(guān)中成藥的不良反應(yīng)總結(jié)匯報(bào)，也通過醫(yī)療質(zhì)控委員會嚴(yán)格監(jiān)督中成 藥在臨床中合理安全地使用。七、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技 能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重病中西醫(yī)診斷與鑒別診 斷的準(zhǔn)確性不斷提高。作為一家較成熟的中醫(yī)院，我院歷來重視自身中醫(yī)理論的教育，八、按相關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。九、開展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目和中醫(yī)綜合治療。十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方 數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比 例達(dá)到規(guī)定要求。第四章：重點(diǎn)專科建設(shè)一、地市以上重點(diǎn)專科（專?。┻_(dá)到一定數(shù)量，?？拼参?、設(shè) 備、人

33、員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。二、制定并實(shí)施專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色 優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的 中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的治療方案基礎(chǔ)上制定并實(shí)施本專 科優(yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床 療效進(jìn)行評價。四、開展本專科臨床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)說經(jīng)驗(yàn)繼 承工作，培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人。五、開展?？浦委熂夹g(shù)及特色療法，研制和使用專科中藥制劑。 第二部分第二章：患者安全一、建立查對制度，識別患者身份。二確立手術(shù)安全查對制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā) 生錯誤。三、建立臨床“危急值”報(bào)告制度，妥善處

34、理醫(yī)療安全（不良） 事件。四、防范于減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡的發(fā)生。第三章：醫(yī)療質(zhì)量一、醫(yī)療質(zhì)量管理與制度（一）建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，院長為醫(yī)療管理第 一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（二）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相 關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程中，為院長決策提供支持。（三）醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。二、醫(yī)療技術(shù)管理（一）依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技 術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、換領(lǐng)流程。（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合醫(yī)療技術(shù)

35、臨床運(yùn)用管理辦法規(guī)定， 制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制 度，臨床運(yùn)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。（三）制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并 組織實(shí)施。對新開醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行 管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)的措施降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室 管理辦法，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床質(zhì)量需要，能提供24 小時的急診檢驗(yàn) 服務(wù)。有實(shí)驗(yàn)室安全程序，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記 錄。有具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動。檢驗(yàn)報(bào)告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范、嚴(yán)格審核

36、制度。成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和治療控制 指標(biāo)，開展治療管理工作，所有poet項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比 對實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評。（二）醫(yī)學(xué)影像治療管理1醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、et等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合 放射診療管理規(guī)定 ，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24 小時激 戰(zhàn)影像服務(wù)。建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，保護(hù)患者隱 私；實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價。提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與 讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢查制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者保護(hù)、及工 作人員執(zhí)業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施

37、并記錄。四、其他科室質(zhì)量管理（一）手術(shù)治療管理制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格 準(zhǔn)入制分級授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率 100%。實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案，落實(shí) 患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急 診手術(shù)及時安全。手術(shù)預(yù)防性抗生素應(yīng)用的選擇與使用符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌素應(yīng) 用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時、準(zhǔn)確的記錄在病歷中；手術(shù) 的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（二）麻醉治療管理制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范。實(shí)行患者麻醉前病情評

38、估制度，制定治療計(jì)劃、方案，風(fēng)險(xiǎn)評估 結(jié)果記錄在病歷中。履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險(xiǎn)、有點(diǎn)急其他可能的 選擇）。執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過程記錄與病歷、麻醉單 中。（三）感染性疾病管理執(zhí)行傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全吃 軟飯并防治與應(yīng)用感染組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立 重點(diǎn)傳染病防治專家組。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，為醫(yī)務(wù)人員提供符合 國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例處置廢 物。開展對傳染病的檢測和報(bào)告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病 疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)

39、直報(bào)。定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)。（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)具有為臨床提供 24 小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自 采、自供血液行為。加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、 有效、科學(xué)用血。開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳 染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作 規(guī)范。開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請、審核制度，履行用血報(bào) 批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。落實(shí)輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測質(zhì)量管理，確 保輸血安全。（五）醫(yī)院感染管理建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合

40、醫(yī)院感染管理 辦法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床貴重相匹配。開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn) 因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)。5制定多重耐藥菌（mdr）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施 監(jiān)管與改進(jìn)。應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。建立抗 菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度。消毒工作符合醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗 及滅菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān) 測標(biāo)準(zhǔn)的要求；隔離工作符合醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的要求；醫(yī)務(wù) 人員能獲得正確

41、使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重 點(diǎn)部位的管理符合要求。醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化 趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化 趨勢改進(jìn)診療流程；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。五、病歷（案）治療管理（一）病歷（案）管理符合中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法、 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、中醫(yī)病歷書寫疾病規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病 歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證科獲得性。（三）建立病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報(bào)告。（四）采用國際疾病分類與代碼（icd-10）中醫(yī)病證分類與代碼 （tcd）與手術(shù)操作分類（icd-9-cm-3）對出

42、院病案進(jìn)行分類編碼，建立 分類科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信 息的查詢功能。第五篇：全市醫(yī)院評審培訓(xùn)班情況匯報(bào) 全市醫(yī)院評審培訓(xùn)班情況匯報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)：根據(jù)醫(yī)院安排， 1 0月30日，我在馬院長帶領(lǐng)下參加了由濰坊市衛(wèi) 生局主辦的XX年全市醫(yī)院評審培訓(xùn)班。培訓(xùn)班由各縣市區(qū)衛(wèi)生局局 長、分管局長、醫(yī)政科長、醫(yī)院院長及相關(guān)人員參加，這次培訓(xùn)班有 兩項(xiàng)日程安排：領(lǐng)導(dǎo)開幕式講話和山大二院專家講課。我將日程進(jìn)行 情況及專家授課情況匯報(bào)如下：一、會議首先由孟慶陽副局長致開幕詞，他重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了以評審為 導(dǎo)向，通過推進(jìn)管理、服務(wù)、制度體系建設(shè)來加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)。在 年底前我市完成2家原二級甲等醫(yī)院的復(fù)審工作。二、會議重點(diǎn)安排了山大二院質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)部三位專家講解了醫(yī)院迎評工作介紹、醫(yī)院等級評審與質(zhì)量管理和落實(shí)醫(yī)療 管理?xiàng)l款，提高醫(yī)院管理水平三個課件。三位專家中有兩位曾經(jīng)在 衛(wèi)生部參與三級