醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)制度_第1頁(yè)
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1、醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)制度1、監(jiān)測(cè)目的。掌握醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原 體特點(diǎn)及耐藥性等,為預(yù)防控制醫(yī)院感染提供科學(xué)依據(jù)。2、監(jiān)測(cè)對(duì)象。全部住院病人。3、監(jiān)測(cè)方法。按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范實(shí)施內(nèi)容。4、確定醫(yī)院感染定義。醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染,包括在 住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染,但不包括入院前己開(kāi)始 或入院時(shí)己存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染屬于醫(yī)院感染。5、病例發(fā)現(xiàn)方法。由各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)部下發(fā)的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)確定臨床醫(yī)院感染病例。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例,及時(shí)按要求填寫醫(yī)院感染 病例登記表,由監(jiān)控醫(yī)生檢查后交感控護(hù)士,感控護(hù)士

2、于小時(shí)內(nèi)上交感控辦公室。遇有感染暴發(fā)時(shí),立即上報(bào)醫(yī)院感染管理科。各病區(qū)的兼職控感人員均有 義務(wù)監(jiān)督本病區(qū)的醫(yī)院感染登記和上報(bào)工作。6、醫(yī)院感控專職人員應(yīng)及時(shí)到目標(biāo)監(jiān)測(cè)區(qū)域巡查、指導(dǎo)醫(yī)院感染病例的監(jiān) 測(cè)、上報(bào)工作,發(fā)現(xiàn)漏報(bào)應(yīng)及時(shí)核查補(bǔ)報(bào)。7、醫(yī)院感染管理科需每季度對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)、分析,按時(shí)向上級(jí) 主管部門上報(bào)。每季度向院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)書面匯報(bào),定時(shí)向全院醫(yī)務(wù) 人員反饋。監(jiān)測(cè)資料妥善保存,特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反饋。8、每年對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行評(píng)估,開(kāi)展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查,調(diào)查樣本量應(yīng)不少 于年監(jiān)測(cè)病人數(shù)的%,漏報(bào)率應(yīng)低于%。9、按照醫(yī)院有 l張床規(guī)模,醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)分別應(yīng)低于%,一級(jí)切

3、口手術(shù)部位感染率應(yīng)低于%。10、醫(yī)院感染管理科每年應(yīng)針對(duì)醫(yī)院感染的高危區(qū)域、高危部門開(kāi)展至項(xiàng)目標(biāo)監(jiān)測(cè),對(duì)目標(biāo)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析,對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)并及時(shí)提出改進(jìn) 措施,追蹤改進(jìn)措施的效果。11、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí),醫(yī)院感染管理科應(yīng)于 12h 內(nèi)報(bào)告主管院長(zhǎng), 并通報(bào)相關(guān)部門。經(jīng)調(diào)查證實(shí)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)按要求逐級(jí)上報(bào)。12、醫(yī)院感染管理科應(yīng)依據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)將醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)納入醫(yī)院 質(zhì)量控制體系。(一)醫(yī)院感染散發(fā)病例登記、報(bào)告1、各科室感染監(jiān)控小組,負(fù)責(zé)本科的醫(yī)院感染監(jiān)控工作。2、每日交班時(shí)應(yīng)將本科有無(wú)醫(yī)院感染病人作為交班內(nèi)容之一。在查房或護(hù)理 病人時(shí),應(yīng)對(duì)易感病人進(jìn)行重點(diǎn)觀察,若臨床發(fā)現(xiàn)醫(yī)

4、院內(nèi)感染病例,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行 病源學(xué)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,臨床診斷醫(yī)院感染時(shí)需小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例登記表。3、經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)逐項(xiàng)填寫醫(yī)院感染病例登記表,填表后及時(shí)交監(jiān)控護(hù)士。凡報(bào) 出的感染病例均應(yīng)做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)和藥敏試驗(yàn)。4、醫(yī)院感染管理科專職人員負(fù)責(zé)對(duì)各科報(bào)表進(jìn)行登記、核對(duì)、統(tǒng)計(jì)分析、總 結(jié)及對(duì)發(fā)現(xiàn)漏報(bào)病例,將信息反饋到各科室,并協(xié)助臨床尋找漏報(bào)原因,采取有 效的控制措施。(二)醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報(bào)告與控制制度報(bào)告制度: 醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報(bào)告與時(shí)限:1、發(fā)生以下情形時(shí),醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于小時(shí)內(nèi)向縣衛(wèi)生局報(bào)告,并同時(shí)向縣疾控中心報(bào)告:例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡。由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致人

5、以上人身?yè)p害后果。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時(shí),應(yīng)按照國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告 管理工作規(guī)范(試行)的要求在 2h 內(nèi)進(jìn)行報(bào)告:例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染??赡茉斐芍卮蠊灿绊懟蛘邍?yán)重后果的醫(yī)院感染。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病的,還應(yīng)當(dāng)按照傳染病防治法和國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告:例以上醫(yī)院疑似感染暴發(fā);(2)例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。處置控制工作:1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的,應(yīng)當(dāng)按照傳染病防治法和國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。2、發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā),應(yīng)及時(shí)采

6、取有效控制措施: (1)查找、控制感染源;切斷感染途徑;積極實(shí)施醫(yī)療救治、保障醫(yī)療安全,降低醫(yī)院感染對(duì)患者的危害;開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)以及有關(guān)標(biāo)本采集、病原學(xué)檢查 工作。醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)制度(二)一、為掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體 特點(diǎn)及耐藥性等,為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù),開(kāi)展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查、醫(yī) 院感染病例的綜合性監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染漏報(bào)率調(diào)查。二、為及時(shí)掌握醫(yī)院感染發(fā)生情況、及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢(shì),開(kāi)展醫(yī)院 感染散發(fā)病例小時(shí)報(bào)告制度,定期總結(jié)、分析,并報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)。三、醫(yī)院感染管理科必須每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析,每季度向院長(zhǎng)、

7、 醫(yī)院感染管理委員會(huì)書面匯報(bào),向全院醫(yī)務(wù)人員反饋,監(jiān)測(cè)資料應(yīng)妥善保存。特 殊情況及時(shí)匯報(bào)和反饋。四、醫(yī)院應(yīng)每年對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行評(píng)估。五、根據(jù)本院的特點(diǎn)有計(jì)劃地開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè),并定期總結(jié)、分析、反饋, 對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)及提出改進(jìn)措施;監(jiān)測(cè)結(jié)束,應(yīng)有終結(jié)報(bào)告。六、根據(jù)醫(yī)院的耐藥特點(diǎn)有選擇的開(kāi)展醫(yī)院感染耐藥菌的監(jiān)測(cè),并定期總 結(jié)、分析、反饋,對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)及提出改進(jìn)措施;監(jiān)測(cè)結(jié)束,應(yīng)有終結(jié)報(bào) 告。七、當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)按我院醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與控制制度中 的流程進(jìn)行處理。醫(yī)院感染病例登記報(bào)告制度一、各臨床科室必須對(duì)住院病人開(kāi)展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測(cè),以掌握我院醫(yī) 院感染發(fā)病特點(diǎn),為我院醫(yī)院感染控制

8、提供科學(xué)依據(jù)。二、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步診 斷,并及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測(cè)。三、感染日期的確定是以出現(xiàn)癥狀的日期或?qū)嶒?yàn)室出現(xiàn)陽(yáng)性證據(jù)(收集標(biāo)本的 日期)的日期認(rèn)定。四、明確診斷后,由經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真填報(bào)“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”,并于小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。五、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例,尚需按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。六、對(duì)疑似醫(yī)院感染的診斷,主管醫(yī)生報(bào)告科主任,會(huì)同該科“醫(yī)院感染管 理小組”一同討論,并作進(jìn)一步的分析及檢查,作好討論記錄,討論后能確定的 按本制度第四條的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。七、小組討論尚不能認(rèn)定的,須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報(bào)醫(yī)院感 染管理委員

9、會(huì),由委員會(huì)研究、分析,最后認(rèn)定或否定。八、在本科室建立的“感染病例登記本”上登記感染病人的信息。九、對(duì)所經(jīng)治的病人,如在相對(duì)較集中的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)較相同的感染,除了向 本科室負(fù)責(zé)人及時(shí)報(bào)告外,還應(yīng)及時(shí)向感染管理科進(jìn)行報(bào)告,共同查找感染原 因,避免發(fā)生醫(yī)院感染的暴發(fā)或流行。醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)制度(三)根據(jù)部醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求,有計(jì)劃地開(kāi)展醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè),及時(shí)統(tǒng)計(jì)、分析醫(yī)院感染發(fā)生率、發(fā)生部位、高危因 素、病原體特點(diǎn)、耐藥性、發(fā)生發(fā)展趨勢(shì)以及合理使用抗感染藥物情況,為控制 醫(yī)院感染提供科學(xué)依據(jù),及時(shí)采取控制措施,保證醫(yī)療安全。院內(nèi)各級(jí)主管部門 和臨床科室應(yīng)認(rèn)真貫徹落實(shí)相關(guān)要求

10、,減少、控制醫(yī)院感染的發(fā)生,防止醫(yī)院感 染暴發(fā)流行。一、醫(yī)院由專人負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)。每月對(duì)各科室上報(bào)和兼職人 員檢查的感染病例進(jìn)行匯總、分析。通過(guò)分析及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的流行傾向,需 要其他科室協(xié)調(diào)解決時(shí),應(yīng)及時(shí)上報(bào)主管部門和院領(lǐng)導(dǎo),及時(shí)解決問(wèn)題,防止醫(yī) 院感染的流行和暴發(fā)。二、兼職人員應(yīng)對(duì)口腔科等重點(diǎn)科室加強(qiáng)監(jiān)測(cè)頻率,以提高醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè) 效果。同時(shí)開(kāi)展漏報(bào)調(diào)查,調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測(cè)病人數(shù)的%,醫(yī)院部位感染率控制在%以下,漏報(bào)率低于%。三、確診的醫(yī)院感染散發(fā)病例經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)及時(shí)向主任報(bào)告,同時(shí)認(rèn)真填寫 醫(yī)院感染病例登記表,并于小時(shí)內(nèi)報(bào)醫(yī)院辦公室。四、如發(fā)現(xiàn)以下情況立即報(bào)告醫(yī)院辦公室,醫(yī)院辦公室立即報(bào)告院長(zhǎng)和分管院長(zhǎng),并于小時(shí)內(nèi)上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門同時(shí)報(bào)區(qū)疾病預(yù)防控

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