中樞神經(jīng)系統(tǒng)重癥診治講稿

1、關(guān)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)重癥診治第1頁，共69頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)34分，星期四中樞神經(jīng)系統(tǒng)常用檢測技術(shù)及意義顱內(nèi)壓監(jiān)測腦血流監(jiān)測腦代謝的監(jiān)測腦電生理監(jiān)測第2頁，共69頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)34分，星期四顱內(nèi)壓形成腦組織（1400g）腦血液（100150ml）腦脊液（75150ml）顱內(nèi)壓 腦脊液介于顱腔壁腦組織間，腦室和腦、脊髓的蛛網(wǎng)膜下隙互通；腦脊液壓代表顱內(nèi)壓 腦脊液形成與重吸收平衡沒有伸縮性的半封閉顱腔第3頁，共69頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)34分，星期四高顱內(nèi)壓診斷標(biāo)準(zhǔn)成人正常顱內(nèi)壓40mmHg第4頁，共69頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)34分，星期四顱

2、內(nèi)壓形成腦組織腦脊液血液占位顱腔8085%顱腔10%顱腔210%CPP=MAP-ICP第5頁，共69頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)34分，星期四顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)第6頁，共69頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)34分，星期四顱內(nèi)壓增高代償機(jī)制降低腦靜脈減少顱內(nèi)血容量腦脊液轉(zhuǎn)入蛛網(wǎng)膜下腔增加腦脊液的重吸收顱內(nèi)壓升高的程度取決于顱內(nèi)容物變化程度和速度第7頁，共69頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)34分，星期四影響顱內(nèi)壓因素PaCO2：2060mmHg BCF 變化明顯呈線性關(guān)系（ 2ml/mmHg ） PaO2：80mmHg2000：CPP70mmHg（AANS）2007：CPP60mmHg 若不存

3、在腦缺血，不必將CPP維持70mmHg水平以上，否則增加水腫危險(xiǎn)第11頁，共69頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)34分，星期四中樞神經(jīng)系統(tǒng)常用檢測技術(shù)及意義顱內(nèi)壓監(jiān)測腦血流監(jiān)測腦代謝的監(jiān)測腦電生理監(jiān)測第12頁，共69頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)34分，星期四腦血流的生理學(xué)特點(diǎn)極高的代謝率腦重量占體重的23%CBF（7501000ml/min）占CO20%占全身氧耗量的20%極低代償儲(chǔ)備無氧無糖6min不可逆損害一旦處理不及時(shí)，后果將是災(zāi)難性的!第13頁，共69頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)34分，星期四腦血流變化病理生理CBF 4560（54）ml/100gminCBF 24ml/

4、100gmin，ECG異常CBF 20ml/100gmin，腦組織水腫CBF 16ml/100gmin，腦活動(dòng)衰竭CBF 75%，DO2大于VO2SjvO2 50%，CBF灌注不足SjvO2 40%，提示缺血缺氧Stocchetti N et al. StNeurosurgery, 1994;34:38第25頁，共69頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)34分，星期四頸靜脈球部氧飽和度監(jiān)測PaCO2 對(duì)腦氧供需平衡影響PaCO2 25，30，35mmHg（n=66）PaCO225mmHg，SjvO2和CjvO2明顯降低CEO2增高，37.5 % 患者 SjvO2 50%PaCO2 30，35mm

5、Hg，維持腦氧供需平衡PaCO2 30mmHg 最適過度通氣界限Chen SY . Chin J Anesthesiology 1999;(2):7880第26頁，共69頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)34分，星期四頸靜脈球部氧飽和度監(jiān)測20例患者胰島素對(duì)腦內(nèi)糖代謝影響Insu 0.1gkg-1h-1 ，0、100、200minCon: BGa、BGjv和Da-jvBG明顯增高Insu（200min）：BGjv、BGa 基本不變Da-jvBG 由 0.72 升至 1.35 mmol/L外周血糖不能完全代表腦內(nèi)血糖水平Chen SY. Chin J Anesthesiology, 1999;(

6、3):1435第27頁，共69頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)34分，星期四頸靜脈球部氧飽和度監(jiān)測低溫CBF呈線性降低，CMRO2呈指數(shù)下降中度低溫,CBF/CMRO220，SjvO2增加深低溫 CPP、CBF 自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，CBF隨CPP變化低溫腦奢侈灌注第28頁，共69頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)34分，星期四頸靜脈球部氧飽和度監(jiān)測SjvO2指導(dǎo)復(fù)溫期間腦保護(hù)復(fù)溫CMRO2進(jìn)行性增加，不與CBF平行 SjvO2下降，腦脫氧合復(fù)溫過程較降溫更易出現(xiàn)腦氧供需失衡明確最適低溫，指導(dǎo)復(fù)溫，最佳平衡點(diǎn)Okano.et al. Can J Anaesth. 2000, 47 (2):131

7、136第29頁，共69頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)34分，星期四頸靜脈球部氧飽和度監(jiān)測Shaoyang chen et al. Trauma .2009;(3):676第30頁，共69頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)34分，星期四腦代謝監(jiān)測頸靜脈球血氧飽和度（SjvO2）NIRS經(jīng)顱腦氧飽和度（rSO2）腦組織氧分壓的監(jiān)測（PbtO2）微透析測定項(xiàng)目 Microdialysis第31頁，共69頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)34分，星期四NIRS經(jīng)顱腦氧飽和度（rSO2）測定入射光和反射光強(qiáng)度之差，反映腦氧供需平衡指標(biāo)-腦血氧飽和度（rScO2）主要反映大腦靜脈血氧飽和度 rScO2

8、的正常值為 64%3.4% rScO2 55%，提示異常 rScO2 35%嚴(yán)重腦組織缺氧性損害 第32頁，共69頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)34分，星期四NIRS經(jīng)顱腦氧飽和度（rSO2） 影響 rScO2主要因素缺氧 顱內(nèi)壓（ICP ）升高 灌注壓（CPP）下降 rScO2對(duì)于腦缺氧，CBF非常敏感第33頁，共69頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)34分，星期四腦代謝監(jiān)測頸靜脈球血氧飽和度（SjvO2）NIRS經(jīng)顱腦氧飽和度（rSO2）腦組織氧分壓的監(jiān)測（PbtO2）微透析測定項(xiàng)目 Microdialysis第34頁，共69頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)34分，星期四腦組織氧分壓

9、的監(jiān)測（PbtO2）PbtO2直接反映腦組織氧合狀態(tài)PbtO2 正常范圍 1640mmHg PbtO2 1015mmHg 輕度腦缺氧 PbtO230葡萄糖濃度0.8mmol/LHillered L, et al. Continuous monitoring of cerebral metabolism in traumatic brain injury: a focus on cerebral microdialysis. Curr Opin Crit Care 2006; 12: 112-第40頁，共69頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)34分，星期四中樞神經(jīng)系統(tǒng)常用檢測技術(shù)及意義顱內(nèi)壓監(jiān)測

10、腦血流監(jiān)測腦代謝的監(jiān)測腦電生理監(jiān)測第41頁，共69頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)34分，星期四腦電生理監(jiān)測 腦電圖（electroencephalogram，EEG） 誘發(fā)電位（evoked potential，EP） 第42頁，共69頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)34分，星期四腦電圖腦電雙頻指數(shù)（BIS）反映大腦皮質(zhì)的興奮或抑制狀態(tài)BIS大小與鎮(zhèn)靜、意識(shí)、記憶高度相關(guān)興奮抑制？第43頁，共69頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)34分，星期四MonitorDigitalSignalConverter（DSC）PIC（Patient Interface Cable）Sensor腦電雙頻指

11、數(shù)（BIS）第44頁，共69頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)34分，星期四腦電雙頻指數(shù)（BIS）1009080706050403020100BIS 范圍指導(dǎo)原則焦慮 中度鎮(zhèn)靜 深度鎮(zhèn)靜清醒 對(duì)正常聲音的反應(yīng)對(duì)大聲命令或輕度刺激/搖動(dòng)的反應(yīng)較少出現(xiàn)確切的回憶對(duì)言語刺激無反應(yīng)爆發(fā)抑制平直線腦電圖第45頁，共69頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)34分，星期四BIS評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜BIS大小代表鎮(zhèn)靜藥抑制意識(shí)程度* 硫噴妥鈉 * 咪噠唑侖* 依托咪酯 * 丙泊酚* 氯胺酮 * 芬太尼 第46頁，共69頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)34分，星期四BIS to asscssdepth of scdatio

12、n in ICU patientsPatientBISDS (days)Apache IIRFLFMorphine (mg/kg per h)Midazolam (mg/kg per h)Patholoy130412NoNo0.150.2Severe head injury225514NoNo0.150.15Intracranial bleeding325512YesNo0.10.15MOF455416NoNo0.150.15Severe head injury530516NoNo0.150.15ARDS620512NoNo0.150.2Severe head injury715416YesN

13、o0.10.15MOF815423YesYes0.150.2Multiple injuries930620NoNo0.150.15Multiple injuries1050418YesYes0.10.15MOF1140520YesYes0.10.2MOF1265627YesYes0.150.15MOF1345528N0N00.150.2Multiple injuries1420615YesYes0.10.15MOF1535427NoNo0.10.15Intracranial bleeding1660422NoNo0.150.2Severe head injury1745420NoYes0.10

14、.15Liver transplant1820528YesNo0.10.15MOFC.De deyne, et al. Intensive Care Med 1998,24:1294-1298第47頁，共69頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)34分，星期四ICU病人評(píng)價(jià)指標(biāo)-BISICU患者鎮(zhèn)靜治療策略持續(xù)監(jiān)測和評(píng)估患者鎮(zhèn)靜深度 鎮(zhèn)靜：減輕焦慮，減少躁動(dòng)，催眠誘導(dǎo)順行性遺忘記憶：內(nèi)隱記憶外顯記憶ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南（2006）第48頁，共69頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)34分，星期四Paul，et al.J clin clonit comput.2006,20(6):399-404

15、ICU病人評(píng)價(jià)指標(biāo)-BIS腦損傷患者BIS與GCS相關(guān)性29例輕度（GCS 1315）、中度（GCS 912）腦損傷患者行BIS監(jiān)測BIS與GCS呈直線相關(guān) r=0.67，p0.001第49頁，共69頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)34分，星期四ICU病人評(píng)價(jià)指標(biāo)-BIS BIS 用于嚴(yán)重昏迷腦死亡診斷56例嚴(yán)重昏迷患者（GCS35，臨床未進(jìn)展為腦死亡第50頁，共69頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)34分，星期四ICU病人評(píng)價(jià)指標(biāo)-BIS巴比妥類降低CMRO2、CBF和ICP大劑量抑制循環(huán)、無進(jìn)一步中樞作用11例顱腦外傷，EEG vs BISBIS 615，最佳抑制深度準(zhǔn)確率81%BIS1

16、5，預(yù)測抑制不足準(zhǔn)確率93%BIS 615，最佳藥物劑量Conttencean V, et al. Anesth Analg, 2008;11EEG出現(xiàn)爆發(fā)抑制第51頁，共69頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)34分，星期四腦電生理監(jiān)測 腦電圖（electroencephalogram，EEG） 誘發(fā)電位（evoked potential，EP） 第52頁，共69頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)34分，星期四誘發(fā)電位監(jiān)測誘發(fā)電位：中樞神經(jīng)系統(tǒng)在感受外在或內(nèi)在刺激過程中產(chǎn)生的生物電活動(dòng)軀體感覺誘發(fā)電位（SEP）聽覺誘發(fā)電位（AEP index）視覺誘發(fā)電位（VEP）第53頁，共69頁，2022

17、年，5月20日，16點(diǎn)34分，星期四誘發(fā)電位監(jiān)測聽覺誘發(fā)電位（AEP）auditory evoked potential index第54頁，共69頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)34分，星期四腦電雙頻譜指數(shù)（Bispectrial index，BIS）With permission from C.Thornton第55頁，共69頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)34分，星期四尚無研究證實(shí)任何監(jiān)測手段可改善患者轉(zhuǎn)歸腦功能監(jiān)測循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)壓力腦電血流代謝ICPEEGTCDSjvO2CPPEPLDF微透析TDFNIRSPbtO2第56頁，共69頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)34分，星期四目的

18、要求中樞神經(jīng)系統(tǒng)常用監(jiān)測技術(shù)及意義ICP、CBF、SjvO2、BIS腦出血、腦栓塞、腦損傷病人救治第57頁，共69頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)34分，星期四腦出血高血壓是腦出血最常見、最主要原因（95%）腦血管畸形是非高血壓性常見原因（25%）基底節(jié)區(qū)是最常見的腦出血部位（70%）臨床特征：高血壓史、突發(fā)起病、血壓升高頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、腦膜刺激癥神經(jīng)定位體征（“三偏”）第58頁，共69頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)34分，星期四腦出血救治一般治療：就地診治，密切監(jiān)測，維持呼吸通暢脫水降ICP：20%甘露醇250ml，30min，1次/46h控制血壓：控制在發(fā)病前水平，維持 CPP

19、，SBP180mmHg，DBP105mmHg亞低溫治療：3235，減輕腦水腫和 ICP手術(shù)救治：出血部位，出血容量，生命體征第59頁，共69頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)34分，星期四腦栓塞病因：心源性栓子（75%）和非心源性栓子表現(xiàn)：風(fēng)心和房顫史，急驟發(fā)病，無前驅(qū)癥狀，局灶性神經(jīng)體征（偏癱、失語、同向偏盲）治療：急性期不宜應(yīng)用溶栓藥；必要時(shí)脫水 降顱壓，臥床休息46day，防止血栓再脫落第60頁，共69頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)34分，星期四顱腦損傷GCS：睜眼，語言和運(yùn)動(dòng)三方面評(píng)估意識(shí)15分清醒，8分以下昏迷，最低3分輕型：1315分，中型：912分，重型8分（5分）急救：防止誤吸，氣道通暢，控制顱壓，手術(shù)救治第61頁，共69頁，2022年，5月20日，