臨床的診斷思維方法

1、關于臨床診斷思維方法第1頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 診斷是醫(yī)生通過對人體的健康狀態(tài)的診查和對疾病所提出的概括性的判斷。人們對診斷所持的態(tài)度及其看法，我們稱之為診斷觀。診斷疾病的過程，就是認識世界的過程，同時也是認識疾病的過程。 第2頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 正確的認識世界是有效地改造世界的前提，同樣正確的認識疾病也是有效地治療疾病的前提。因此，我們醫(yī)生對于診斷都十分重視。同樣對于我們醫(yī)生來說，學會正確的診斷思維十分重要。 第3頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 實現(xiàn)正確的診斷，除了必備的醫(yī)學知識、臨

2、床經(jīng)驗外，還應 該具備正確的臨床診斷思維法。第4頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四第5頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 著名醫(yī)學家張孝騫曾經(jīng)意味深長地說：“臨床醫(yī)師在診治每一名患者時應當謹慎嚴肅，時刻警惕著自己的判斷或措施是否盡職、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所說的如臨深淵、如履薄冰”。第6頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四第7頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四第8頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 我國著名血液病老專家鄧家棟教授指出:能不能成為好的臨床醫(yī)生、

3、成為出色的專家,關鍵在于有沒有科學的臨床思維方式。 第9頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四第10頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 希波克拉底（Hippocratic）是古希臘的著名醫(yī)學家，被后人尊稱為西方“醫(yī)學之父”，他曾說“醫(yī)學家就是哲學家”。第11頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四一、臨床診斷思維的一般過程 第12頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 這個過程可分為三個階段，即： 臨床資料收集過程； 通過分析資料作出診斷的過程； 通過觀察病情的發(fā)展及治療對 診斷的檢驗或修正過程。 第13

4、頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 這三個過程相互聯(lián)系，相互依賴，循環(huán)往復，貫穿于整個臨床工作之中。 第14頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 首先，臨床資料的收集過程，包括病史的采集、體格檢查及實驗室檢查三方面的內容。 第15頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 要求在資料的采集過程中，必須要有實事求是，一切從病人的自覺癥狀和客觀體征出發(fā)，不隨意主觀臆斷，盡可能地保證資料的全面性、系統(tǒng)性和準確性。 第16頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 第二，有了第一手臨床資料不等于得出了臨床診斷，還必需

5、對臨床資料進行個別分析，對每一個癥狀、體征及實驗室資料用有關的醫(yī)學知識進行恰如其分的評估，并分清主次，抓住重點，找出關鍵環(huán)節(jié)，提出診斷線索。 第17頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 這個過程是臨床診斷思維的最重要的過程。用哲學的觀點來看即實現(xiàn)實踐到理論的第一次飛躍的過程。 第18頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 由于在這個過程中，主觀因素占主要的地位，因此，要求充分發(fā)揮人的主觀能動性，用醫(yī)學理論，將眾多的臨床資料，通過嚴密的邏輯推理及各種思維方法，去偽存真，找出其內部聯(lián)系，從而得出診斷。這也是衡量一名醫(yī)生水平的重要標準之一。 第19頁，共

6、122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 第三，臨床診斷是醫(yī)生對疾病的一種認識，屬于主觀范疇。它的正確與否還需通過臨床實踐的不斷檢驗。由于疾病的復雜性和人的認識能力的限制，一個正確的診斷往往需要經(jīng)過從感性認識到理性認識，再從理性認識到醫(yī)療實踐的多次反復才能產生。 第20頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 臨床診斷是一個反復的、動態(tài)的過程，這就要求我們反對靜止的形而上學觀點，根據(jù)病情的變化不斷地驗證或修改自己原有的診斷，在繼續(xù)發(fā)展的疾病面前多次證實、補充、修改，如此循環(huán)往復，直到得出正確的診斷。 第21頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，

7、星期四 臨床診斷思維的一般過程，是一個從感性到理性、從理論到實踐的循環(huán)過程。通過每一次循環(huán)，使我們對疾病的認識更進一步，直至最終認識疾病。這是哲學的認識論運用于臨床上的典型實例。第22頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四二、臨床診斷思維的特點 第23頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 臨床診斷思維，是醫(yī)生運用已有的醫(yī)學理論和經(jīng)驗對于疾病的認識過程。臨床思維與其它學科中常有的思維方法既有共性，又有自己的特點，研究這些特點，對于提高臨床診斷水平是很有幫助的。第24頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四特點一：對象的復雜性 第2

8、5頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 臨床醫(yī)學的認識對象是一個個具體的人。人體本身就是世界上最復雜的有機整體，而人類疾病同樣也是極其復雜的。加上個體間的差異，使得病情變化，臨床表現(xiàn)千變萬化，這種認識對象的復雜性，必然要作用于認識的主體。第26頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 因此，臨床醫(yī)生對疾病的認識，也是極其復雜而又曲折的過程。第27頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 臨床認識對象的復雜性還表現(xiàn)在其認識對象是有思維、有行為的人，他具有思維能動性，在許多情況下，他會有意無意地參與臨床思維活動。 第28頁，共122頁

9、，2022年，5月20日，17點19分，星期四 這就使病史及臨床癥狀這一客觀內容加入了病人的主觀因素。如果病人的主觀因素是正確的，則有利于臨床診斷，反之，則會干擾臨床醫(yī)生的診斷思維。 第29頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 因此，臨床醫(yī)生在臨床思維和診斷過程中，既要充分發(fā)揮病人的主觀能動性，又要排除病人的臨床思維和診斷的干擾，使自己的思維盡量符合病人的客觀表現(xiàn)，主觀和客觀的一致才能得出正確的診斷。 第30頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 特點二：時間的緊迫性。 第31頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 臨床思維的

10、一個重要的特點，就是時間觀念很強，時間就是生命并非口號，而是實際情況的真實寫照。在多數(shù)情況下，時間是非常緊迫的，尤其在是重危急診，必需在很短的時間內作出診斷，及時治療，否則，將危及病人生命。 第32頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 對于急診病人來說，由于時間刻不容緩，不允許醫(yī)生慢條斯理地詢問病史，從容不迫地查體，按部就班地進行全面的實驗室檢查。第33頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 而是要求醫(yī)生簡短地詢問病史，大致查體，有針對性地做一、二項即刻能得到結果的實驗室檢查，得出八九不離十的診斷，甚至是只根據(jù)病人的生命體征就進行合理的搶救措施。第

11、34頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 要達到以上要求，除了要求要有廣博的專業(yè)知識和豐富的臨床經(jīng)驗外，還要求有迅速把握疾病整體特征的能力和抓住疾病的關鍵體征的能力。 第35頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四特點三：資料的不完備性 第36頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 臨床資料調查的內容極其廣泛，項目繁多，在調查時又往往會遇到各樣的限制和困難。有人甚至把臨床思維說成是“用不充分的資料作出充分的決定的過程”這種說法雖然未必恰當，但一定程度上反映了臨床工作的特點。 第37頁，共122頁，2022年，5月20日，17點1

12、9分，星期四 雖然疾病是一個有特點的自然歷程，但臨床上不可能等待這一歷程的充分表現(xiàn)，因為，等到這一歷程完全表現(xiàn)時，患者或許已瀕臨死亡，正是由于臨床診斷的時間上的緊迫性，因而決定了臨床診斷常常需要在不充分的資料上作出。 第38頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 因此，如何用不充分的臨床資料，作出正確的診斷，也是臨床醫(yī)生應學習的能力之一。第39頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四三、常用的診斷思維方法 第40頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 臨床上診斷思維方法很多，常用的思維方法有以下五種。第41頁，共122頁，2022

13、年，5月20日，17點19分，星期四順向思維法 第42頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 是對一般比較典型的常見疾病的診斷方法，是以病人的典型病史、體征及實驗室檢查為依據(jù)，直接作出診斷。如有人飲食失常，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐等癥狀時，可以直接診斷為急性胃腸炎（直接診斷法）。 第43頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四逆向思維法 第44頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 是根據(jù)病人的病史及體征的某些特點，可能為某范圍內的某些疾病，然后根據(jù)進一步檢查或輔助檢查，否定其中的大部分，篩選某種或幾種疾病。此種思維方法是對較疑難的病

14、例常用的方法。 第45頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四肯定之否定法 第46頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 有時為了確定診斷，需要用“肯定之否定”的思維方式，排除某些疑診。即對某些疑似診斷，假以其肯定，以此來解釋全部病史和體征，發(fā)現(xiàn)其矛盾，從而否定該診斷，即臨床上經(jīng)常所說的，不能以其解釋全部的臨床表現(xiàn)，故診斷不成立。第47頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 一位歲的男性患者，由家屬陪伴前來就診。病人的主訴是：發(fā)病前小時，回家上樓梯后稍感勞累，緊接著出現(xiàn)明顯的胸痛、胸悶、氣短、心慌。無惡心、嘔吐，無頭暈、頭痛。當時

15、立即臥床休息，病情不但未見好轉，反而逐漸加重，以致不能平臥，身出冷汗，手腳發(fā)涼。隨后由家屬陪同急來院求治。 來院時病人自訴胸痛（以前胸部為著）、心慌、氣短，難以忍受。第48頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 體格檢查：37.8，24次分，110次分，14095，意識清楚、語言流利、表情痛苦、面色蒼白、四肢發(fā)涼、身出冷汗，呈輕度喘息狀態(tài)。頭、頸部檢查無異常，胸部外形略呈筒狀，叩診呈鼓音。心臟聽診節(jié)律正常，無病理性雜音。腹部平坦，無壓痛。肝、脾均未觸及。第49頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四ECG：除有輕度左心室肥厚外，無任何其他異常改變。第5

16、0頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 再一次追問病人的既往史。家屬介紹說，病人患老年性慢性氣管炎已經(jīng)多年，平素活動后就有些氣喘，周前，到醫(yī)院作胸部透視，結果表明有“肺大泡”。但沒有進行相應治療。第51頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四重新細致的檢查了病人的肺部：胸部叩診鼓音，右側要比左側明顯的多，同時右側聽診呼吸音基本消失（這時我暗地里責備自己前次檢查的粗疏）。第52頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四不當之處：恐怕關鍵一點還是思維程序上先入為主，并且由此導致病史采集和體格檢查粗疏，險些造成誤診。幸而在關鍵時刻敢于否定

17、自己，及時調整思路，修正診斷。在臨床診治工作中，“以否定立肯定”，確實是一個重要的診斷思維程序。第53頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四否定之否定法 第54頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 在診斷初步成立以后，為了進一步證實其準確性，可用此方法。假定該診斷不成立，其病史體征另以其它疾病解釋，均不成立，證明原來的診斷成立。第55頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四差異法 第56頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 差異法是在臨床思維中，隨時注意不同類、種、型疾病的差異，不同病人的特點，抓住其特殊

18、性。它是其它各種思維方法的基礎，貫穿于整個思維過程。第57頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 總之，以上種種思維方法在使用過程中往往是綜合的、交替使用。在復雜的疾病診斷中，多數(shù)首先根據(jù)病史體征要點劃定疑診范圍，以逆向思維方法逐一排除其它，提出幾個疑診以肯定之否定的方法，排除近似疾病，最后以否定之否定方法進一步確定診斷。第58頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四對于疾病的診治過程 三個基本定律第59頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四1.診斷：先考慮常見病后考慮少見病；第60頁，共122頁，2022年，5月20日，17點1

19、9分，星期四2.鑒別診斷: 用考慮的診斷來演繹臨床所見到的癥狀的全過程，如果出現(xiàn)不能解釋的現(xiàn)象，就應該考慮是否為其他診斷；第61頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四3.修正診斷：在治療過程中疾病未見 好轉時應考慮原先的診斷是否準確， 應隨時對原來的診斷及時修正。第62頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四四、臨床診斷的基本原則 第63頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 上面已經(jīng)闡述：正確的診斷過程一定要經(jīng)過3個階段：調查研究，搜集臨床資料；提出初步診斷；臨床驗證，確定最后診斷。搜集、整理、驗證這三個階段相輔相成，構成了完整

20、的診斷思維過程。 第64頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 要使診斷思維過程納人優(yōu)化循環(huán)，應當遵循以下原則。第65頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四、及時性原則第66頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 即要求醫(yī)生對疾病要能夠及時診斷和早期診斷。早期診斷是早期治療、及時治療的基礎。第67頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四、準確性原則第68頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 臨床診斷的準確性是臨床治療有效性的可靠保證。第69頁，共122頁，2022年，5月20日，17點

21、19分，星期四、層次性原則第70頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 在鑒別不同的疾病時，必須抓住疾病發(fā)展過程中的主要矛盾、關鍵層次。此外，人體的整體統(tǒng)一是多層次的統(tǒng)一，各個層次功能的互相作用、互相影響綜合成整體的功能。疾病過程也是如此。第71頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四、整體原則 第72頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 所謂整體原則，就是在臨床診斷過程中，堅持從普遍聯(lián)系的觀點出發(fā)，把人體看成是一個有機的整體，這不僅是診斷觀的要求，也是醫(yī)學科學本身發(fā)展規(guī)律的要求。 第73頁，共122頁，2022年，5月20日，

22、17點19分，星期四 世界上沒有孤立存在的事物，任何事物都同周圍其它事物互相聯(lián)系著，都是統(tǒng)一聯(lián)系網(wǎng)上的一個部分或環(huán)節(jié)。人體生命活動最突出的表現(xiàn)，就是它的聯(lián)系性和整體統(tǒng)一性。 第74頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 人體是一個由許多細胞、組織、器官組成的整體，它們的組織結構、代謝過程和生理功能雖然各有不同，但并不彼此孤立，而是處于相互聯(lián)系、相互作用、相互制約之中，這種聯(lián)系是客觀存在的。 第75頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 在臨床診斷思維過程中，應該把診斷治療的對象看作是一個有機聯(lián)系或者處于聯(lián)系中的整體。并從整體的觀點出發(fā)，著重了解機體與

23、環(huán)境、局部與整體、結構與功能以及精神與機體的相互聯(lián)系、相互作用、相互制約的關系，綜合地準確地觀察疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律。只有這樣，才能得出正確地診斷。第76頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四、具體原則 第77頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 具體原則，就是在診斷過程中，要在一般理論指導下，著眼于機體和疾病的特點，對于個體的差異性和發(fā)病情況做具體分析，針對其特點進行診斷，擬定相應的治療方案，采取相應的治療措施，努力防止千篇一律的教條化、公式化的傾向。 第78頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 簡言之，即具體問題具體分析的

24、思維原則。例如，同樣是血便，對于小兒應首先考慮直腸息肉，對于老年人，如無痔便血，首先應考慮直腸癌；對于青年則應首先考慮痔瘡。這就是具體原則的具體體現(xiàn)。 第79頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 因此，依據(jù)具體原則，則要求在診斷疾病時，必須在通曉疾病發(fā)生、發(fā)展和轉歸的一般規(guī)律的基礎上，充分考慮患者在機體反應性方面的差異，注意其所患疾病及其表現(xiàn)的特殊性，防止思想僵化，把基本理論當做教條和公式去生搬硬套。 第80頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四、動態(tài)原則 第81頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 動態(tài)原則，就是要求用發(fā)展

25、、變化的觀點看待疾病，不能用靜止的、僵化的形而上學的觀點對待疾病。 第82頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 一方面，人體作為一個有聯(lián)系的整體，時刻都處在運動變化之中，生命活動中各方面相互聯(lián)系的特性，只有在運動中才能顯示出來。疾病是人體生命活動中的一個方面，也有一個發(fā)生發(fā)展和變化的過程，不能用靜止的眼光去看待。 第83頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 另一方面，臨床診斷也要不斷驗證，隨著病程的發(fā)展和治療、療效的變化，也許要改變診斷，也許要增加診斷，有的甚至要重新認識，重新診斷。 第84頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星

26、期四 總之，疾病不是靜止不變的，而是處于運動變化過程之中，因此，臨床診斷思維必須堅持動態(tài)的原則，注意病情變化，及時對疾病作出科學的診斷。 第85頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四、安全原則 第86頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 安全原則，在診斷時，必須從搶救和保障病人生命安全，有利于病人身體康復出發(fā)，一切為病人所想，向病人負責，盡可能地選擇最優(yōu)診斷方式。 第87頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 安全原則，包括以下幾方面的內容 第88頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 優(yōu)先考慮常見病、多

27、發(fā)病，較 少考慮罕見病； 第89頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 盡可能選擇單一診斷，而不用 多個診斷分別解釋各個不同的癥 狀； 第90頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 診斷功能性疾病之前必須肯定 排除器質性疾?。?第91頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 盡量少用試驗性治療等等。 第92頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 這些安全原則雖有例外，但還是基本符合臨床思維的。特別適合基層的臨床醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生。第93頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 總之，以上原則是

28、臨床診治經(jīng)驗的高度概括和總結，具有規(guī)律性和普遍性。這些原則對于正確認識疾病，作出正確的診斷和結論具有指導意義，是臨床醫(yī)生在診治疾病過程中必須遵循的原則。第94頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 五、診斷思維方法與循證醫(yī)學第95頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 在世紀之交，臨床醫(yī)學已開始迅速從經(jīng)驗醫(yī)學（Experienced-based Medicine）向循證醫(yī)學（Evidence-based Medicine,EBM）轉變，并將成為21世紀臨床醫(yī)學發(fā)展的趨勢和主流。 第96頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 傳統(tǒng)

29、經(jīng)驗醫(yī)學模式以理論推理(如病理生理學機制)為基礎,以教科書與醫(yī)學期刊上零星研究報告、個人或同道的零散臨床經(jīng)驗以及高年醫(yī)生指導或專家意見為指導制定醫(yī)療決策,醫(yī)學生歷來也一直受這種經(jīng)驗醫(yī)學的教育與熏陶,并在畢業(yè)后以這種思維模式和方法進行臨床實踐。 第97頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學在過去的臨床實踐中取得了顯著的成效,但也存在相當?shù)闹饔^偏倚性和盲目性使得一些醫(yī)療決策無益、甚至錯誤有害。 第98頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四例如:根據(jù)傳統(tǒng)觀點,急性心?；颊邞Ｒ?guī)使用利多卡因預防室性心律失常,但臨床隨機對照試驗證明此舉并未帶來實

30、質性益處,相反增加了病死率;類似的情況還有慢性充血性心力衰竭使用氨力農類強心藥等,這些事例使傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學受到嚴重挑戰(zhàn)和質疑。 第99頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 循證醫(yī)學以設計嚴謹、方法科學的隨機對照臨床試驗()、特別是大規(guī)模、多中心、前瞻性、雙盲的客觀證據(jù)為基礎,研究結論更具可靠性和可信性,使臨床治療決策發(fā)生了許多革命性的改變。 第100頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四例如： 過去頗受爭議的急性心梗溶栓療法被證明是安全有益的;傳統(tǒng)觀點禁用于充血性心力衰竭的受體阻滯劑在大規(guī)模臨床試驗中不僅能改善心功能、縮短住院日、提高生存質量,而且能

31、降低病死率;血管緊張素轉化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑對慢性腎臟病、尤其是糖尿病腎病具有明確的延緩進展作用。目前循證醫(yī)學不斷向臨床各科滲透,成為臨床實踐的重要指南。第101頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四循證醫(yī)學被譽為“21世紀臨床醫(yī)學新思維”第102頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四江西醫(yī)學科技情報中心調查結果顯示： 臨床醫(yī)生對循證醫(yī)學的認知現(xiàn)狀不盡如人意，25.3%的臨床醫(yī)生對“循證醫(yī)學”一無所知；53.5%的醫(yī)生通過各種渠道聽說過但不了解， 只有 21.2%醫(yī)生對循證醫(yī)學了解。第103頁，共122頁，2022年，5月20日，17點1

32、9分，星期四 我們必須盡快轉變臨床思維方法，用循證醫(yī)學為基礎的現(xiàn)代臨床思維模式同傳統(tǒng)的思維模式相互結合。建立在循證醫(yī)學基礎之上的現(xiàn)代臨床思維模式 。第104頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四 要求臨床醫(yī)生在分析病情和選擇治療手段時，首先考慮是否得到了可靠證據(jù)的支持。而最佳證據(jù)的的來源是來自大規(guī)模的臨床隨機對照研究（Randomized Controlled Trial: RCT）。第105頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四循證醫(yī)學實踐舉例65歲，女性，主因右側肢體無力，說話不清3.5 小時入院。既往高血壓病史15年。急診頭顱CT顯示無出血和其

33、他異常密度影。查體：神志清楚，不完全性運動性失語，右側中樞性面舌癱，右側肢體肌力2級。提出問題:能否使用溶栓藥以降低病人的死亡率和殘廢的風險？ 尋找證據(jù):檢索了 Cochrane 圖書館光盤的系統(tǒng)評價及近兩年的MEDLINE資料作為補充。第106頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四結果顯示：溶栓治療組致顱內出血較未溶栓組增加4倍，癥狀性顱內出血較未溶栓組增加3倍，然而3個月后6小時內使用溶栓治療者死亡或殘疾的危險降低17%，3小時內溶栓者似乎更有效。作者結論：溶栓組顱內出血的風險增加，但這些風險可被存活者殘廢率降低的效果所抵消。關于組織型纖維蛋白溶酶原激活物(t-PA)

34、 ：提示3小時內使用效果較好， 6小時內使用應限于條件較好的醫(yī)療中心，并慎重地選擇病人。檢索過程30分鐘第107頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四評價證據(jù)。查出的系統(tǒng)評價已進行了證據(jù)評價，故可直接進入下一步。具體應用證據(jù)。結合病人情況，可考慮靜脈應用t-PA，劑量不要過大。如果不愿冒早期顱內出血增加的風險以獲得遠期降低殘廢率的效益，也可不溶栓而使用阿司匹林、對癥、支持和防止并發(fā)癥等措施，有條件入住卒中病房。醫(yī)生將意見告訴了病人及家屬，由于考慮到價格昂貴和擔心出血的風險，病人方面選擇了放棄溶栓治療。第108頁，共122頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四EBM并不排斥個人經(jīng)驗，它要求在臨床實踐中將個人經(jīng)驗、病人的需求與當前最佳證據(jù)結合起來進行醫(yī)療決策。EBM并不能取代臨床技能、臨床經(jīng)驗和臨床資料，所獲得的證據(jù)必須是在仔細采集病史、體格檢查和實驗室檢查基礎上做出的臨床判斷，慎重地決定此項研究結果能否用于自己