外科換藥規(guī)范操作課件

1、外科換藥淺析解放軍第105醫(yī)院骨一科解放軍第105醫(yī)院骨一科一、換藥的概念換藥：又稱更換敷料，用于創(chuàng)傷和手術(shù)后傷口、感染性傷口、體表潰瘍及竇道等，包括檢查傷口，清潔傷口，清除膿液、分泌物及壞死組織，覆蓋敷料 。1、觀察傷口情況，作相應(yīng)處理；2、保持創(chuàng)面清潔，清除傷口異物、壞死組織、引流分泌物膿液引流通暢；3、保持和防止傷口受損和外來感染。二、換藥目的總的目的： 通過以上三點達到促進組織生長；傷口愈合的最終目的。（5）凡屬高度傳染性傷口，如破傷風(fēng)、炭疽、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染的傷口，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度，傷口換藥有專人負(fù)責(zé)處理，用過的器械要單獨滅菌，換下的敷料要馬上焚燒，工作人員要刷洗雙手并浸泡

2、消毒。2、選擇最佳的換藥環(huán)境（1）能離床的病號一律在換藥室換藥，不能離床者需在床邊換藥，換藥應(yīng)避開打掃病室衛(wèi)生、晨間和晚間護理、治療、休息和用餐時間。（2）換藥時要求室內(nèi)空氣清潔，光線充足，溫度適宜的環(huán)境。3、換藥基本要求動作要熟練、迅速，避免過久暴露創(chuàng)面，防止創(chuàng)面感染。4、換藥間隔時間（1）要依據(jù)傷口的具體情況而定，過于頻繁的換藥會損傷新生上皮和肉芽組織。（2）術(shù)后無菌傷口，如無特殊反應(yīng)，35天后第一次換藥；（3）新鮮肉芽創(chuàng)面，隔12天換藥1次；（4）感染傷口，分泌物較多，每天換藥1次；（5）嚴(yán)重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應(yīng)根據(jù)引流量的多少決定換藥的次數(shù)； 四、換藥步驟： 1、到床前核對患

3、者，評估換藥所需物品準(zhǔn)備 2、向患者解釋換藥目的，解除焦慮（愛傷情結(jié)） 3、幫助患者取得合適體位，解除敷料 4、打開換藥包，創(chuàng)面及周圍皮膚的消毒 5、清潔敷料覆蓋、包扎固定 6、污物敷料的處理 (一) 切口評估1.創(chuàng)面的部位 大小 深淺 ，滲液/出血/膿液？需要輔料數(shù)量、種類 ，有無引流物（管）？選用消毒藥品 ，是否需要特殊器械？3.病人精神狀態(tài)、全身狀況、換藥過程中可能發(fā)生的情況？ A 病人準(zhǔn)備：首先向病人說明交換敷料的必要性和可能發(fā)生的不適反應(yīng)，消除其恐懼心理取得理解支持與合作；條件允許送病人到換藥室交換敷料；讓病人保持適當(dāng)體位，要求即能很好暴露傷口，又能最大限度滿足病人安全、保暖、舒適的

4、需要；如分泌物多或需沖洗傷口是應(yīng)墊放治療巾，以保護床罩；盡力尊重病人隱私權(quán)。 B 換藥前半小時內(nèi)不要掃地，避免室內(nèi)塵土飛揚；再次確認(rèn)病人的傷口情況。（三）換藥前準(zhǔn)備圖示：如何揭敷料？消毒（清潔區(qū)、相對清潔區(qū)、污染區(qū)） 圖示：用75酒精或碘伏棉球消毒縫合傷口及周圍皮膚。一般應(yīng)達傷口周圍5 cm。雙手執(zhí)鑷，右手鑷接觸傷口，左手鑷子從換藥碗中夾無菌物品,并把敷料傳遞給右手鑷子，兩鑷不可相碰。換藥時由內(nèi)向外，以保證消毒范圍徹底！ 回字型 清潔傷口 由內(nèi)向外污染傷口 由外向內(nèi) 持鑷子姿勢：執(zhí)筆式，始終保持垂直向下的姿勢錯誤正確（六）換藥過程中觀察傷口情況 A 換藥時要注意觀察傷口情況。如傷口有無積血、積

5、液；傷口血供情況；創(chuàng)面有無縫線反應(yīng)、針眼膿皰或傷口感染等。 B 凡發(fā)現(xiàn)有異常情況的切口，需及時向帶教老師說明情況，以及時做出進一步處理。 C 若傷口有縫線反應(yīng)，可常規(guī)消毒后酒精濕敷。 若傷口有針眼膿皰，較小者可用無齒鑷弄破并用干棉球擠出膿液，再用碘酒、酒精消毒。較大者需要拆除縫線，清楚膿液、異物，清創(chuàng)后放置引流物。 若傷口有積血、積液的切口，先用注射器從正常皮膚處潛行穿刺抽除，或用鑷子、探針由創(chuàng)口處稍加分離引流。 若傷口出現(xiàn)脂肪液化（脂肪豐富的切口易出現(xiàn)脂肪液化），需廣泛的敞開切口(脂肪液化的區(qū)域全部打開)，培養(yǎng)+藥敏以及加強換藥。初期消毒后在局部的皮下注射慶大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天

6、換藥；待創(chuàng)口滲出少后油紗刺激肉芽生長，新鮮后二期縫合。 （七）特殊切口換藥1：放置引流的傷口 多為污染傷口或易出血傷口，其目的是防止深部化膿性感染，引流物有鹽水紗條、橡皮片、橡膠管。換藥時傷口常規(guī)消毒，拔除引流條時應(yīng)緩慢向外牽動，慎防被拉斷。取出后如分泌物過多，可更換另一膠片。引流物一般在術(shù)后2448 h內(nèi)取出。取出前若滲出過多，應(yīng)隨時更換濕透的外層敷料。 2層 4層 8層 （八）包扎固定 接觸傷口的敷料光潔面朝下一般傷口覆蓋敷料8-12層 敷料選擇多少合適呢？在開始幾天傷口的生長主要是肉芽組織的生長，它需要的是比較濕潤的環(huán)境，所以開始幾天敷料可以多用幾層，保持創(chuàng)面的相對濕潤。后期，傷口的生長

7、主要是角質(zhì)的生長，此時創(chuàng)面需要相對干燥的環(huán)境，所以敷料就應(yīng)該在起到隔離作用的前提下盡可能薄。(九)操作后處理： A 操作物品歸還原處 B 協(xié)助病人取舒適臥位，整理床鋪 C 醫(yī)療垃圾帶走，妥善回收和分類處理七步洗手：(十) 最后洗手-保護自己1、酒精： 酒精又叫乙醇，是最常用的皮膚消毒劑，75%的酒精用于滅菌消毒；50%的酒精用于防褥瘡；20%50%的酒精擦浴用于高熱病人的物理降溫。 消毒原理：能夠吸收細(xì)菌蛋白的水分，使其脫水變性凝固，從而達到殺滅細(xì)菌的目的。如果使用高濃度酒精，對細(xì)菌蛋白脫水過于迅速，使細(xì)菌表面蛋白質(zhì)首先變性凝固，形成了一層堅固的包膜，酒精反而不能很好地滲入細(xì)菌內(nèi)部，以致影響其

8、殺菌能力。75%的酒精與細(xì)菌的滲透壓相近，可以在細(xì)菌表面蛋白未變性前逐漸不斷地向菌體內(nèi)部滲入，使細(xì)菌所有蛋白脫水、變性凝固，最終殺死細(xì)菌，酒精濃度低于75%時，由于滲透性降低，也會影響殺菌能力。由此可見，酒精殺菌消毒能力的強弱與其濃度大小有直接的關(guān)系，過高或過低都不行，效果最好的是75%。 表皮完整的傷口可以用酒精換藥，如果表皮破損就不能用酒精（或者說粘膜消毒應(yīng)忌用酒精），一般選用碘伏。經(jīng)典的消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脫碘消毒。酒精極易揮發(fā)，因此，消毒酒精配好后，應(yīng)立即置于密封性能良好的瓶中密封保存、備用，以免因揮發(fā)而降低濃度，影響殺菌效果。常用消毒液選擇2、碘酒/碘伏：碘酒碘伏原理游離狀

9、態(tài)的碘和酒精的混合物。其消毒作用的原理是游離狀態(tài)的碘原子的超強氧化作用，可以破壞病原體的細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)及蛋白質(zhì)分子。利用碘的氧化作用，其碘是絡(luò)合碘。碘伏干后，會形成一種類似油性的薄膜。優(yōu)點能夠更好的固定細(xì)菌的蛋白，而在皮脂腺豐富的地方更具穿透力。所以應(yīng)用在頭皮的創(chuàng)口周圍。對粘膜刺激性小，不需用乙醇脫碘，無腐蝕作用，且毒性低。應(yīng)用于粘膜、皮膚、小兒的換藥等，消毒效果均優(yōu)于碘酒，較少過敏反應(yīng)，不會發(fā)生皮膚燒傷。 缺點出血多的傷口，效果不好；創(chuàng)面過大不宜應(yīng)用；過敏反應(yīng)多，需要脫碘，有腐蝕作用。對油膩的創(chuàng)口或者皮脂腺發(fā)達的部位無效或者效果不好。3、0.9生理鹽水：主要用于：創(chuàng)口的洗滌濕敷和沖洗。對于一個面

10、積廣泛的創(chuàng)口或者合并并不平整的創(chuàng)口，沖洗能夠去處一些雜質(zhì)和感染物。濕敷一般用在血供豐富，創(chuàng)面分泌物較多，感染機會小，且感覺敏銳的粘膜。表面潮濕的創(chuàng)面有利于組織生長，這就是我們平時喜歡使用生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面的主要原因，同時生理鹽水紗布還有通暢引流的作用。但由于潮濕的環(huán)境也是細(xì)菌生長的溫床，細(xì)菌在68小時就會進入對數(shù)增殖期，故對于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面，要作到勤換藥（最好34次/日）。創(chuàng)面同時加用慶大霉素濕敷，頭12次效果是較好的，長期效果不佳，且易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。4、高滲鹽水：主要用于：創(chuàng)面水腫較重時。高滲鹽水的目的：創(chuàng)口局部腫脹未愈，而能夠達到局部脫水作用。高滲鹽水加凡士林紗布可刺激肉芽的生長，在臨

11、床經(jīng)常用于沒有一期閉合的創(chuàng)口，或是感染創(chuàng)口清創(chuàng)徹底后應(yīng)用。7、 3雙氧水： 清洗創(chuàng)傷、潰瘍、膿竇，松解壞死組織，去除粘附的敷料。8、 0.2-0.5慶大霉素溶液： 局部沖洗，用于綠膿桿菌、葡萄球菌感染創(chuàng)面。9、 0.02呋喃西林溶液：潰瘍、膿性傷口等表面消毒。10、 氧化鋅明膠：經(jīng)久不愈的小腿潰瘍。11、 胰島素：主要應(yīng)用于糖尿病患者的不愈合創(chuàng)口。12、 2紅汞： 皮膚黏膜的消毒，皮膚檫傷紅汞最好，涂上后十幾分鐘就干燥不用包扎。13、 魚肝油：局部涂敷，用于促進創(chuàng)面的上皮形成。14、 0.5-2醋酸：燙傷、燒傷感染的創(chuàng)面。15、 0.05洗必太：創(chuàng)面、傷口沖洗。16、 利凡諾：收縮創(chuàng)口效果最好

12、（直接濕覆）。17、 50硫酸鎂溶液： 用于挫傷、蜂窩織炎、丹毒等的消炎消腫。局部濕熱敷。18、 5硼酸軟膏： 燒傷、擦傷、皮膚潰瘍及褥瘡。用硼酸溶液濕覆去腐直到肉芽新鮮. 使用生肌散粉末可以促進肉芽生長。拆線時間頭頸面部35天，胸、腹、背、臀部79天，四肢710天，手足背1012天，足底半月或更長，張力縫線1416天。貧血明顯、營養(yǎng)不良、老年、體弱、多病、切口過大等可延期或間斷拆線。有感染者可提前幾天。1術(shù)后無菌傷口，如無特殊反應(yīng)，35天后第一次換藥；2感染傷口，分泌物較多，每天換藥1次；3新鮮肉芽創(chuàng)面，隔12天換藥1次；4嚴(yán)重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應(yīng)根據(jù)引流量的多少決定換藥的次數(shù)；5

13、煙卷引流傷口，每日換藥12次，并在術(shù)后1224小時轉(zhuǎn)動煙卷，并適時拔除引流；橡皮膜引流，常在術(shù)后48小時拔除；6橡皮管引流傷口23天換藥，引流37天更換或拔除。有人提出：I類切口，無感染征或其他異外情況，可術(shù)后3天或折線時檢查傷口；II類切口，術(shù)后3天常規(guī)觀察傷口交替（換）敷料一次，無異外情況，可于折線時再換。換藥次數(shù)1、油紗布（條）：用于清潔或新鮮肉芽創(chuàng)面，以利促進上皮生長。2、鹽水紗布（條）：利用虹吸作用，引流分泌物較多的創(chuàng)面。3、橡皮片引流：用于淺表，腔窄的傷如（頸部、指端）。4、卷煙引流：既可發(fā)揮虹吸作用，又可減少刺激，防止粘連，多用于 腹腔內(nèi)II、III類切口的引流。5、管狀引流：由

14、各種形狀的橡皮管或硅管制成，置入體腔（腹腔、胸 腔、關(guān)節(jié)腔等）一端，可供持續(xù)引流（包括負(fù)壓引流等）或灌澆藥物注入之用。引流管，必須妥善固定，嚴(yán)防脫落，一旦脫落必須即時處理，最大限度避免脫落后造成的不良后果。引流物的選擇和使用（1）T管引流:包括T管內(nèi)、外引流兩種，目的是引流、減壓和減黃等。外引流較常見，有利于引流污染膽汁，并發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石及異物，防止術(shù)后膽瘺作用，必要時還可行膽道造影。T管選擇必須柔軟、無刺激，粗細(xì)要適中，宜略小于膽總管直徑，出腹腔前應(yīng)穿過大網(wǎng)膜并將大網(wǎng)膜固定于膽總管上以防膽汁漏。注意引流膽汁的數(shù)量、性狀及氣味，有結(jié)石排出時要紗布濾過后棄去，如發(fā)現(xiàn)引流不暢要分析原因并及時處理。除

15、此之外堵塞還可能因為扭曲或受壓，所以要經(jīng)常注意病人的體位，將T管距腹璧用消毒紗布包裹23cm厚并固定。一般認(rèn)為T管放置二周左右，如患者有低蛋白血癥等可適當(dāng)延長。文獻考慮T管放置時間過長可能會增加竇道脆性并與引流物粘連緊密，拔除時易破損或不易閉合。所以拔管時操作忌粗暴，宜邊抽吸邊輕柔地拔出。拔除后如出現(xiàn)劇烈上腹部疼痛伴有肌衛(wèi)應(yīng)想到膽汁漏的可能而采取相應(yīng)的措施。實習(xí)醫(yī)師在操作時應(yīng)有上級醫(yī)師指導(dǎo)并隨時觀察，囑病人平臥。另外置T管后周圍皮膚可能會出現(xiàn)膽汁漏出。這點應(yīng)注意局部皮膚的保護并嚴(yán)格無菌操作換藥。（2）腹腔皮管引流:引流物多為乳膠管或硅膠管，常用于手術(shù)創(chuàng)面大、滲血滲液較多或腹腔內(nèi)膿腫患者。放置引

16、流管時宜另戳孔穿出，出口大小要恰當(dāng)引流物要固定可靠并經(jīng)常查看，更換敷料要小心操作勿將導(dǎo)管拔出。戳孔應(yīng)嚴(yán)密止血，否則可能會因戳孔出血流入腹腔而引起不必要的再次手術(shù)。腹腔引流管的放置尤應(yīng)注意位置，腸蠕動也會將引流管移位而產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。對引流物的數(shù)量及性狀也要隨時觀察，如突然增多或減少要查原因。腹腔引流多用開放式，故多屬被動引流，而通常腹內(nèi)壓力小于大氣壓，所以鼓勵病人作深呼吸以增加腹內(nèi)壓力、增加間歇性向外引流就顯得很有必要，腹腔皮管拔除后仍應(yīng)注意觀察病人的腹部情況，如發(fā)現(xiàn)有腹脹、腹痛癥狀應(yīng)考慮到引流口疝的可能。（3）雙套管引流:引流效果充分并且能進行持續(xù)性低流量灌洗、促使膿液及壞死組織的排出；其

17、能使腹腔內(nèi)壓力高于外界壓力，不會引起逆流。所以應(yīng)用越來越廣。多用于胰腺炎、肝膿瘍及大腸術(shù)中。 肉芽創(chuàng)面健康肉芽色鮮紅顆粒細(xì)小接近分泌很少分布均勻易出血。可用凡士林砂布23日交換敷料一次，如創(chuàng)面大尚需植皮。水腫肉芽色淡紅或蒼白表面光滑晶亮，分泌多，不痛不易出血邊緣呈堤狀隆起，不易愈合，應(yīng)檢查傷口內(nèi)有無異物、線頭等應(yīng)予以及時取除，剪去或刮除此水腫肉芽，創(chuàng)面敷高滲鹽水敷料，也可用1%碳酸液燒灼，隨即用酒精紗球（棉扦），生理鹽水洗凈。創(chuàng)面濕敷，延長交換敷料的時間，注意改善全身營養(yǎng)狀態(tài)，加強支持療法肉芽過長或色彩暗紅超出傷口平面或凹凸不平，應(yīng)予修平；分泌物少可用油紗布覆蓋，反之用鹽水紗布。陳舊性肉芽創(chuàng)面再生能力差（顏色暗紅，不新鮮，高低不平，有時呈陳舊性出血貌），周圍組織不易愈合，以刮匙將表面肉芽組織刮除或剪除，使之出血，露出新鮮肉芽，外敷橡皮膏。如有膿液，應(yīng)注意觀察有無膿腔或竇道，注意患者