某人民醫(yī)院醫(yī)院管理工作制度

1、昭通市第二人民醫(yī)院醫(yī)院管理工作制度一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度（一） 醫(yī)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)干部入入科室調(diào)調(diào)查研究究制度1.醫(yī)院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)干部部要經(jīng)常常深入所所分管的的科室，調(diào)調(diào)查研究究，直接接掌握情情況，抓抓好典型型，協(xié)助助總結(jié)推推廣先進進經(jīng)驗。及時發(fā)現(xiàn)、糾正存在的問題，堅持持續(xù)改進。 2.深入科室，圍繞患者安全，重點抓醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研、后勤保障以及服務(wù)質(zhì)量、病人生活等工作。征求科室及各類人員對醫(yī)院管理工作（包括醫(yī)院長遠規(guī)劃和近期目標）的意見和建議，表揚好人好事，改進工作。 3. 院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動等。（二）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)行政查房制

2、度 1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少每月主持一次行政查房，各相關(guān)職能科室負責(zé)人參加，深入到一線科室，重點檢查醫(yī)療、護理、科技、教學(xué)、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取病員和臨床科室職工的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。 2.行政查房前，相關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，作好準備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。 3.認真做好行政查房記錄，相關(guān)科室必須限期給予答復(fù)和反饋，并在下一次查房時作匯報。(三) 領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)班子子集體專專題研究究醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量與安安全管理理工作制制度1.醫(yī)院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)班子子集體至至少每季季度一次次，討論論在保持持醫(yī)院的的質(zhì)量方方針和質(zhì)質(zhì)量目標標、質(zhì)量量指標過過程中存存在的問問題，提提出

3、改進進意見與與措施，并并有反饋饋記錄文文件。 2.緊密密圍繞醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量與安全全管理的的重點與與目標，對對存在的的不良事事件與缺缺陷，要要從管理理的體系系、運行行機制與與制度程程序中提提出有針針對性的的整改意意見，形形成良好好的醫(yī)院院安全文文化氛圍圍。 33.每年年至少召召開一次次有醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)班班子集體體參加的的“醫(yī)療療質(zhì)量與與安全管管理”全全院專題題工作會會議，以以及不同同層次多多種形式式的工作作會議。二、會議制制度1.院務(wù)會會：由院院長主持持，全體體院級領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)、臨臨床、醫(yī)醫(yī)技及行行政職能能各科室負責(zé)責(zé)人和有有關(guān)人員員參加。每每月一次，傳傳達上級級指示，研研究和安安排工作作。有特特殊情況況時

4、隨時時召開。 2.院周會：由正、副院長主持，科主任（負責(zé)人）、護士長及各科負責(zé)人參加。每二周一次，傳達上級指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作。 3.科主任會：由正、副院長主持，科（室）主任或負責(zé)人參加，匯報研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學(xué)等工作情況。 4.科周會：由科室正、副主任主持，病房、門診負責(zé)醫(yī)師等和護士長參加。每周一次，傳達上級指示，研究和安排本周工作。 5.科務(wù)會：由科室正、副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。 6.護士長例會：由護理部正、副主任，各科室、病區(qū)護士長參加。每二周一次，總結(jié)上周護理工作，布置本周護理工作。 7.門診例會

5、：由醫(yī)務(wù)科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負責(zé)人參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。 8.每日早交班會：由病房負責(zé)醫(yī)師或護士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布置當(dāng)日工作。 9.住院患者座談會：由病房護士長或指定專人召開，患者代表參加。院每季一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，相互溝通，增進了解和信任，改進工作。 10.醫(yī)、護、技聯(lián)席會議：由業(yè)務(wù)院長主持，相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護理、醫(yī)技科（室）主任或

6、負責(zé)人參加，匯報對診療服務(wù)流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)調(diào)的意見與措施11.黨政政聯(lián)席會會：由院院長主持持，院黨黨政領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)參加，每每季度一一次，討討論研究究重大事事項、重重要項目目、重要要干部任任免和大大額度資資金的使使用。三、請示報報告制度度凡有下列情情況，必必須及時時向院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)或有有關(guān)部門門請示報報告： 11.當(dāng)發(fā)發(fā)生嚴重重危及醫(yī)醫(yī)療及醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量與安全全的事件件時。 2.有嚴重工工傷、重重大交通通事故、大大批中毒毒、甲類類傳染病病及必須須動員全全院力量量搶救的的病員時時。 3.有重大大手術(shù)、重重要臟器器切除、截截肢，首次開開展的新新手術(shù)、新新療法、新新技術(shù)和和自制藥藥品首次次臨床應(yīng)應(yīng)用時

7、。 4.將要實實施緊急急搶救生生命的手手術(shù)而病病員的家家屬或單位領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)不在在時。 5.發(fā)生醫(yī)醫(yī)療事故故或嚴重重差錯，損損壞或丟丟失貴重重器材和和貴重藥藥品，發(fā)發(fā)現(xiàn)成批批藥品變變質(zhì)時。6.收治涉涉及法律律和政治治敏感人人員以及及有自殺殺跡象的的病員時時。7.購買貴貴重醫(yī)療療器械及及重大經(jīng)經(jīng)濟開支支報批時時。8.需增補補、修改改醫(yī)院規(guī)規(guī)章制度度、技術(shù)術(shù)操作常常規(guī)時。9.工工作人員員因公出出差、院院外會診診、參加加會診、接接受院外外任務(wù)時時。10.參加院院外進修修學(xué)習(xí)，接接受來院院進修人人員等。11.國內(nèi)內(nèi)、外學(xué)學(xué)者來院院訪問、交交流、開開展臨床床診療活活動時。四、醫(yī)院總總值班制制度1.醫(yī)院總總值班

8、由由院級領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)、職職能部門門和有關(guān)關(guān)人員參參加，負負責(zé)處理理非辦公公時間的的醫(yī)務(wù)、行行政和臨臨時事宜宜，及時時傳達、處處理上級級指示和和緊急通通知，簽簽收重要要文件，承承接未辦辦事項。負負責(zé)檢查查夜間各各崗位工工作人員員的工作作情況等等。 2.醫(yī)院根據(jù)據(jù)醫(yī)療（救救治危重重病人）工工作量需需要，可可在夜間間及節(jié)假假日增設(shè)設(shè)醫(yī)療總總值班，由由醫(yī)療管管理職能能部門及及臨床、醫(yī)醫(yī)技科室室負責(zé)人人員參加加。 33.總值值班應(yīng)掌掌握全院院危重患患者情況況，對病病危患者者，要到到床前了了解病情情及治療療、監(jiān)護情情況，協(xié)協(xié)調(diào)處理理有關(guān)會會診、搶救問問題。掌握轉(zhuǎn)院院病人的的情況，了了解轉(zhuǎn)診診原因，根根據(jù)規(guī)定定做

9、出決決定，做做好記錄錄，交班班時報醫(yī)醫(yī)療管理理部門和和業(yè)務(wù)副副院長。 4. 總值班人員要做好值班記錄，認真交接班，不得擅自離開崗位。五、衛(wèi)生工工作制度度1.把愛國國衛(wèi)生運運動列入入醫(yī)院工工作的議議事日程程。成立立愛國衛(wèi)衛(wèi)生運動動領(lǐng)導(dǎo)組，每季季度至少少召開一一次會議議。 2.為服務(wù)務(wù)人群提提供衛(wèi)生生與健康康宣傳教教育服務(wù)務(wù)，提高高衛(wèi)生與與健康意意識，增增進服務(wù)務(wù)人群的的身體健健康素質(zhì)質(zhì) 3.要認真真搞好室室內(nèi)、環(huán)環(huán)境和個個人衛(wèi)生生，切實實貫徹飲飲食衛(wèi)生生“五四四”制，認認真執(zhí)行行隔離消消毒制度度，搞好好污水、污污物、垃垃圾處理理，防止止污染和和交叉感感染。 4.醫(yī)療療廢棄物物的管理理應(yīng)當(dāng)符符合醫(yī)

10、院院管理原原則。5.堅持突突擊與經(jīng)經(jīng)常相結(jié)結(jié)合，建建立每日日清掃和和每周大大清掃的的衛(wèi)生制制度。 6.認真真抓好衛(wèi)衛(wèi)生檢查查、競賽賽、評比比，定期期公布檢檢查結(jié)果果。 77.有計計劃地植植草、種種樹，美美化環(huán)境境。 88.認真真做好環(huán)環(huán)境保護護工作，按按國家規(guī)規(guī)定，對對“三廢廢”（廢廢水、廢廢氣、廢廢渣）進進行無害害化處理理。六、病歷管管理制度度 11.醫(yī)院院應(yīng)加強強病歷管管理，嚴嚴格遵循循醫(yī)療療機構(gòu)管管理條例例、醫(yī)療療事故處處理條例例和醫(yī)療療機構(gòu)病病歷管理理規(guī)定等等法規(guī)，保保證病歷歷資料客客觀、真真實、完完整，嚴嚴禁任何何人涂改改、偽造造、隱匿匿、銷毀毀、搶奪奪、竊取取病歷。 2.醫(yī)院設(shè)置專

11、門部門，負責(zé)全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。為各類門診、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。 3.建立適宜的病歷編號系統(tǒng)，讓病歷編號作為患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。 4. 要求醫(yī)師按照病歷書寫基本規(guī)范（試行）的規(guī)定書寫病歷，并加強對病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進提供支持。 5.患者出院時，由主管醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院（死亡）后24 至48 小時內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，按

12、編號排列后上架存檔。急診死亡患者的病歷由醫(yī)院保管。 6.除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)當(dāng)對借用病歷妥善保管和愛護，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借。院外單位借閱人持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準，可以摘錄病史。 7.建立病歷安全管理制度，設(shè)施與具體措施能到位，病歷封存或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等法規(guī)的規(guī)定。病案室配合相關(guān)部門人員查詢、摘錄相關(guān)病例。 8.本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準后

13、，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。 9.住院病歷原則上應(yīng)永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照中華人民共和國統(tǒng)計法予以保密。 10.不斷改善病歷管理人員配備情況，力爭達到按上級有關(guān)規(guī)定的配比情況，即二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于1：50；專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1：300。七、醫(yī)療統(tǒng)計制度1.醫(yī)院根根據(jù)實際際工作情情況建立立和健全全登記、統(tǒng)統(tǒng)計制度度。2.各種醫(yī)醫(yī)療登記記，要填填寫完整整、準確確，字跡跡清楚，并并妥善保

14、保管。 臨床各各科要填填寫好病病案首頁頁、出院院卡片、出出入院登登記，并并按時填填報病員員流動日日報。 門診診各科應(yīng)應(yīng)填寫好好病員流流動情況況和門診診登記。 醫(yī)技科室應(yīng)做好各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。做好年度度統(tǒng)計資資料和匯匯編分析析，發(fā)揮揮統(tǒng)計咨咨詢的作作用。3.做好醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量統(tǒng)計，至至少應(yīng)包包括出入入院數(shù)、治治愈率、病病死率、床床位使用用率、床床位周轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)次數(shù)、平平均住院院天數(shù)、病病員疾病病分類、初初診與最最后診斷斷符合率率、臨床床與病理理診斷符符合率、手手術(shù)前后后診斷符符合率、無無菌手術(shù)術(shù)化膿感感染率、手手術(shù)并發(fā)發(fā)癥，以以及醫(yī)技技科室工工作數(shù)量量、質(zhì)量量等。 4.根根據(jù)統(tǒng)計計指標，醫(yī)院應(yīng)定

15、期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，改進工作。 5.統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，按期完成各項統(tǒng)計報表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，上報衛(wèi)生行政部門。6.醫(yī)院應(yīng)應(yīng)逐步做做到通過過醫(yī)院信信息HIIS 系系統(tǒng)進行行統(tǒng)計工工作。7.按照統(tǒng)統(tǒng)計法對對院內(nèi)數(shù)數(shù)據(jù)資料料做好保保密工作作。八、醫(yī)學(xué)圖圖書管管管理制度度1.圖書室室是醫(yī)院院的文獻獻信息中中心，是是為醫(yī)療療、教學(xué)學(xué)、科研研和管理理服務(wù)的的專業(yè)技技術(shù)型機機構(gòu)，是是醫(yī)院信信息化的的重要組組成部分分。圖書書室的建建設(shè)和發(fā)發(fā)展應(yīng)當(dāng)當(dāng)與醫(yī)院院的建設(shè)設(shè)和發(fā)展展相適應(yīng)應(yīng)。 2.凡院內(nèi)內(nèi)職工、進進修、實實習(xí)人員員借書，必必須遵守守圖書室室一切規(guī)規(guī)定，持持借

16、書證證辦理借借閱手續(xù)續(xù)。離院院時，必必須辦理理好還書書手續(xù)。 3.每次借書不得超過規(guī)定借閱的數(shù)量和時間。規(guī)定在圖書室內(nèi)閱覽的圖書、報刊或是其它資料，不得拿出室外。 4.必須妥善保管圖書，不得在書刊上批畫、撕剪、涂寫，不得損壞或丟失，否則應(yīng)按規(guī)定賠償。 5.做好醫(yī)護人員的信息需求調(diào)查，結(jié)合醫(yī)院重點學(xué)科建設(shè)，定期采購文獻，建立適合醫(yī)院讀者需求的文獻保障體系。 6.圖書館工作人員應(yīng)對收集的文獻進行登記、整理、分類、編目、典藏，建立文獻目錄索引，方便讀者供閱。 7.圖書室必須保持清潔、安靜和應(yīng)有的照度（不得低于50 勒克司）。圖書閱覽室的布局應(yīng)方便讀者閱覽書刊和管理。 8.密切配合醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科

17、研等各項任務(wù)，主動提供有關(guān)文獻資料，定期介紹新書刊內(nèi)容。 9.醫(yī)院應(yīng)逐步實現(xiàn)圖書館自動化管理，建立中外文文獻數(shù)據(jù)庫，逐步為員工提供文獻檢索、電子書刊、網(wǎng)絡(luò)及外院資料查閱、打印復(fù)印等服務(wù)。九、進修工工作制度度 1.進修工工作由各各級衛(wèi)生生行政部部門根據(jù)據(jù)有關(guān)規(guī)規(guī)定要求求及醫(yī)院院實際能能力統(tǒng)一一計劃安安排。 2.醫(yī)醫(yī)院由醫(yī)醫(yī)務(wù)科負負責(zé)進修修選派工作作，認真真執(zhí)行進進修工作作的有關(guān)關(guān)規(guī)定，嚴嚴格掌握握進修人人員條件件，報業(yè)業(yè)務(wù)副院院長審批批后，進進修人員員到院辦辦公室簽簽署有關(guān)關(guān)進修學(xué)學(xué)習(xí)協(xié)議議備案。各各科要選選派有經(jīng)經(jīng)驗的醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員指導(dǎo)進進修。帶帶教者應(yīng)應(yīng)根據(jù)進進修人員員具體情情況擬定定計劃，定

18、定期檢查查，努力力完成。 3.進修人員要遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不得自行調(diào)換進修科目，不得中途退學(xué)，不得隨意延長學(xué)習(xí)時間。進修期間不安排探親假。 4.醫(yī)療、護理科目進修人員應(yīng)是經(jīng)選送醫(yī)院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）與注冊護師。進修人員的普通處方權(quán)，由指導(dǎo)醫(yī)師提出科主任同意，報請醫(yī)療管理部門批準授權(quán)，進修結(jié)束自動終止。 5.進修人員須在上級醫(yī)師（護師）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)，不得獨立值班執(zhí)業(yè)，不得獨立出具診斷證明及診斷報告。 6.進修人員書寫的各類醫(yī)療、護理記錄文件，需經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師（護師）簽名確認。 7.醫(yī)療、護理管理部門領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常了解進修人員思想情況，關(guān)心他們的學(xué)習(xí)和生活，定期召開座談會，征求意見，改進工作。

19、8.進修人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻者應(yīng)給予表揚。醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴重錯誤者，由醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回原單位處理。 9.進修期滿，應(yīng)做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續(xù)。十、入、出出院工作作制度 11.醫(yī)院院對各種各各類疾病病有收入入住院治治療的標標準、制制度或程程序。由由本院具具備執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師資資格的醫(yī)醫(yī)師通過過病情診診斷來決決定住院院與否。 2.醫(yī)師在在實踐中中還要依依據(jù)醫(yī)院院現(xiàn)有醫(yī)醫(yī)療資源源（人力力、技術(shù)術(shù)、設(shè)備備等）能能夠承受受的程度度來決定定是否可可收入住住院，還還是應(yīng)及及時轉(zhuǎn)往往上級醫(yī)醫(yī)院診療療。 33.每一一個患者者從門診診、急診診收入院院時均有有完整的的記錄，應(yīng)應(yīng)當(dāng)都

20、包含含有明確確的住院院日、入入院時的的病人身體體狀態(tài)、精神狀狀況的評評價，向向病人進進行說明明，取得得理解與與同意。 4.醫(yī)院有急危重癥及預(yù)約手術(shù)的患者優(yōu)先收住的具體規(guī)定及辦法，各病區(qū)可保持張應(yīng)急床位。 5.對于需收住重癥監(jiān)護病房等特殊治療的，應(yīng)明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預(yù)期效果及費用，取得理解與同意，患者運送途中要保障其安全 6.危重癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)明確地向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時可派醫(yī)務(wù)人員護送。 7.患者出院應(yīng)由本科的主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護理人員應(yīng)

21、依結(jié)賬單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并清點收回患者住院期間所用醫(yī)院的物品。 8.醫(yī)師、護士有責(zé)任根據(jù)病情為出院病人給予必要的服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項等健康指導(dǎo)。 9.每一位出院病人都有出院小結(jié)的副本，主要內(nèi)容有入院時情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項以及康復(fù)指導(dǎo)等。 10.逐步做到由負責(zé)治療病人的醫(yī)師或上級醫(yī)師進行首次出院隨訪，通過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)介紹診療情況，以保持服務(wù)連貫性。 11.病情不宜出院而病員或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服無效者應(yīng)報請科主任批準，由病員或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知

22、情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。十一、住院處工作制度1.出入院院病員統(tǒng)統(tǒng)一由住住院收費費處辦理理手續(xù)。根根據(jù)病情情，合理理收住病病員。病病房無空空床，不不得預(yù)辦辦住院手手續(xù)。 2.病病員憑醫(yī)醫(yī)師開具具之住院院證、門門急診病病歷、公公費醫(yī)療療證、醫(yī)醫(yī)療保險險證、新新型農(nóng)村村合作醫(yī)醫(yī)療醫(yī)療療證等到到住院收收費處辦辦理手續(xù)續(xù)，自費費者按規(guī)規(guī)定預(yù)交交住院費費，住院院收費處再再通知病病區(qū)。危危重病員員可先住住院后補補辦手續(xù)續(xù)。 33.病員員住院應(yīng)應(yīng)登記其其聯(lián)系人人的姓名名、住址址、電話話號碼、身身份證號號等病歷歷首頁欄欄目，進進行必要要的衛(wèi)

23、生生處理。傳傳染病員員住院必必須嚴格格進行衛(wèi)衛(wèi)生處理理。醫(yī)務(wù)務(wù)人員要要主動、熱熱情地接接待住院院病員，介介紹住院院規(guī)則及及病房有有關(guān)制度度。 44.住院院收費處應(yīng)應(yīng)每日與與病區(qū)聯(lián)聯(lián)系，了了解病床床使用及及周轉(zhuǎn)情情況。 5.對對一時不不能入院院的病員員要耐心心解釋，請請其等床床住院。 6.病員辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院收費處進行核算，開具結(jié)帳單及明細清單。病員或家屬來住院收費處結(jié)清后，將結(jié)帳單交其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。 7.公示住院收費標準，并應(yīng)采用多種形式主動征求出院病人對醫(yī)院服務(wù)的意見及改進建議。十二、探視視、陪伴伴制度1.探視病病員要按按規(guī)定時時間進行行，每

24、次次兩人。學(xué)學(xué)齡前兒兒童不得得帶入病病房。傳傳染病員員一般不不得探視視和陪伴伴。 22.陪伴伴使用原原則：各種疾病病導(dǎo)致多多臟器損損傷，病病情嚴重重，且不不在專科科監(jiān)護室室監(jiān)護者者。病情有可可能突然然發(fā)生嚴嚴重并發(fā)發(fā)癥者。疾病診斷斷不清或或病情反反復(fù)、發(fā)發(fā)展等情情況而導(dǎo)導(dǎo)致生活活不能自自理者。各種原因因造成的的精神異異常、意意識障礙礙者。各種介入入治療、手手術(shù)后者者。語言溝通通障礙、失失明及失失聰者。 有自殺殺傾向者者。年齡過大大（超過過75歲歲以上），年年齡過小?。?00歲以下下）者。醫(yī)師認為為診療需需要陪伴伴的其他他患者。3.陪伴需需嚴格控控制，確確需要陪陪伴者由由醫(yī)師決決定，值值班護士士

25、發(fā)給陪陪伴證。陪陪伴停止止，將證證收回。 4.探視和陪伴人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談?wù)撚械K病員健康和治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜，不準吸煙。要愛護公物，節(jié)約水電。 5.凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應(yīng)負責(zé)賠償。 66.對危危重搶救救患者，需需經(jīng)醫(yī)師師同意后后方可給給予探視視。十三三、掛號號工作制制度 11.門診診患者，應(yīng)應(yīng)先掛號號后診病?。ㄎＶ刂負尵壤猓瑢Τ鲈\的的科室的的各級醫(yī)醫(yī)師有公公示欄。 2.掛號室工作人員要態(tài)度和藹，初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括

26、姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期。復(fù)診病員憑門診病歷，分別送至就診科室。3.同時就就診兩個個科室的的病員，重重新掛號號，會診診例外。4.掛號診診病當(dāng)日日一次有有效，繼繼續(xù)就診診應(yīng)重新新掛號。 5.復(fù)診病員門診病歷者，應(yīng)為其查閱記錄，找到門診記錄。6.按病案案號及時時將各種種檢驗報報告貼到到病歷頁頁上。7.掛號收收入的現(xiàn)現(xiàn)金要依依照醫(yī)院院的財務(wù)務(wù)管理制制度存入入銀行，做做到帳目目清楚、結(jié)結(jié)算及時時。8.對國家家、省市市相關(guān)政政策規(guī)定定享受優(yōu)優(yōu)先優(yōu)撫撫人員，實實行優(yōu)先先掛號。十四、醫(yī)院職工上崗前教育培訓(xùn)制度1.醫(yī)院要要對每年年新招聘聘到崗的的職工實實行上崗崗前教育育。崗前前集中培培訓(xùn)的

27、時時間不得得少于一一周。 2.上上崗前職職業(yè)教育育主要內(nèi)內(nèi)容：法法規(guī)與理理念教育育；醫(yī)療療衛(wèi)生事事業(yè)的方方針政策策教育；醫(yī)學(xué)倫倫理與職職業(yè)道德德教育；醫(yī)院工工作制度度、操作作常規(guī)、醫(yī)醫(yī)療安全全管理措措施及各各類人員員崗位職職責(zé)；醫(yī)醫(yī)學(xué)文件件（病歷歷）書寫寫的基本本規(guī)范與與質(zhì)量標標準；心心肺復(fù)蘇蘇的基本本技能；當(dāng)?shù)蒯t(yī)醫(yī)療衛(wèi)生生工作概概況及所所在醫(yī)院院情況；現(xiàn)代醫(yī)醫(yī)院管理理和發(fā)展展，以及及消防安安全知識識與技能能培訓(xùn)等等有關(guān)內(nèi)內(nèi)容。 3.崗崗前教育育要經(jīng)院院方考核核合格者者方可上上崗。 4.其其他新上上崗的職職工，要要依照本本制度進進行自學(xué)學(xué)和考核核。 55.崗前前教育集集中培訓(xùn)訓(xùn)應(yīng)與試試用期教教

28、育結(jié)合合起來。新新上崗的的醫(yī)務(wù)人人員在試試用期內(nèi)內(nèi)，除進進行專業(yè)業(yè)技術(shù)培培訓(xùn)外，仍仍須堅持持崗位教教育培訓(xùn)訓(xùn)，并在在試用期期結(jié)束前前作出評評價。十十五、在在職職工工規(guī)范化化培訓(xùn)制制度 11.根據(jù)據(jù)國家繼繼續(xù)醫(yī)學(xué)學(xué)教育的的有關(guān)規(guī)規(guī)定，醫(yī)醫(yī)院必須須實行在在職職工工終身教教育，抓抓緊抓好好人才培培訓(xùn)工作作，從難難從嚴要要求，進進行正規(guī)規(guī)訓(xùn)練。 2.醫(yī)院對在職職工繼續(xù)教育工作，由人事教育科管理，在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)計劃、組織和考核，建立技術(shù)檔案。 3.醫(yī)院和科室制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓(xùn)計劃，以及保證計劃完成的具體措施。 4.對所有職工的培訓(xùn)，都要強調(diào)強化從基本理論、基本知識和基本技能入手，堅

29、持嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度，采用通過崗位實踐、脫產(chǎn)進修、建立導(dǎo)師制等多種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實踐能力以及外語水平。 5.醫(yī)院定期檢查培訓(xùn)計劃執(zhí)行情況，至少一年一次。對培訓(xùn)人才成績突出的科室和部門，應(yīng)予獎勵。十六、社會會監(jiān)督制制度1.在醫(yī)院院內(nèi)設(shè)立立社會監(jiān)監(jiān)督電話話和意見見箱，由由專人負負責(zé)管理理。 22.建立立醫(yī)院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)與所所在地區(qū)區(qū)聯(lián)系制制度，聽聽取和了了解所在在地區(qū)群群眾的反反映與意意見。 3.不不定期向向病人發(fā)發(fā)放“征征求意見見卡”，進進行滿意意度調(diào)查查。 44.聘請請社會義義務(wù)監(jiān)督督員，定定期召開開有關(guān)人人員座談?wù)剷?，征征求意見見。十七、醫(yī)德德教育和和醫(yī)德考考核制度度1.

30、醫(yī)院須須把醫(yī)德德教育和和醫(yī)德醫(yī)醫(yī)風(fēng)建設(shè)設(shè)作為目目標管理理的重要要內(nèi)容。 2.醫(yī)院須認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法和醫(yī)院制定的昭通市第二人民醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)實施辦法。 3.醫(yī)院根據(jù)醫(yī)德規(guī)范，結(jié)合實際情況，建立醫(yī)德考核與評價制度，制定具體的、切實可行的醫(yī)德考核標準及辦法，建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案。 4.醫(yī)德考核以自我評價與社會評價、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考核相結(jié)合的辦法進行。 5.醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德考核結(jié)果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優(yōu)的重要條件之一。 6.醫(yī)德考核成績優(yōu)秀者，應(yīng)給予表彰和獎勵；對醫(yī)德考核成績差者應(yīng)進行批評教育；對于嚴重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法

31、律者，應(yīng)給予相應(yīng)的處罰。十八、逐級級技術(shù)指指導(dǎo)制度度1.城市醫(yī)醫(yī)院支援援農(nóng)村、支支援城市市社區(qū)衛(wèi)衛(wèi)生服務(wù)務(wù)中心，互互相協(xié)作作，逐級級指導(dǎo)，是是醫(yī)院的的責(zé)任與與義務(wù)，要做到經(jīng)?；?、制度化。 2.醫(yī)院支援農(nóng)村、城市基層衛(wèi)生事業(yè)的工作要按照衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，采取劃區(qū)包干，分工負責(zé)，定點掛鉤，對口支援等方法進行。 3.根據(jù)衛(wèi)生行政部門要求，制訂醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的年度和中長期工作計劃。承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)支持、人才培養(yǎng)等任務(wù)。 4.支援與受援雙方必須簽訂協(xié)議，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的功能任務(wù)的框架內(nèi)，定目標、定任務(wù)、定方式、定時間和評價標準，并認真貫徹執(zhí)行。 5.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)受援醫(yī)院的

32、需求情況，選派有經(jīng)驗的醫(yī)療技術(shù)人員和醫(yī)院管理人員參加支援工作，以保證質(zhì)量。 6.支援基層工作的醫(yī)務(wù)人員要認真遵守本院與受援單位簽訂的協(xié)議或合同。醫(yī)務(wù)人員支援基層的實績要作為考核的內(nèi)容之一。 7.醫(yī)務(wù)人員支援基層工作期間除由原單位照發(fā)工資、獎金及福利待遇不變外，受援醫(yī)院可根據(jù)不同情況給予適當(dāng)補貼和提供適當(dāng)?shù)纳?、工作條件。 8.新技術(shù)開發(fā)轉(zhuǎn)讓和技術(shù)指導(dǎo)要按知識產(chǎn)權(quán)法的有關(guān)法規(guī)執(zhí)行。十九、檔案案管理制制度1.醫(yī)院全全部檔案案（病案案除外）實實行集中中統(tǒng)一管管理，各各類檔案案按要求求于相應(yīng)應(yīng)期限內(nèi)內(nèi)統(tǒng)一歸歸檔，任任何科室室或個人人不得長長期或私私自保存存應(yīng)歸檔檔的文件件資料，保證檔檔案的完完整、準準

33、確、系系統(tǒng)。 2.醫(yī)醫(yī)院由院院辦公室室作為檔檔案管理理部門，建建立檔案案統(tǒng)計制制度，對對檔案的的收進、移移出、保保管、利利用等情情況進行行統(tǒng)計，并并按照規(guī)規(guī)定向檔檔案業(yè)務(wù)務(wù)管理機機關(guān)報送送檔案工工作基本本情況統(tǒng)統(tǒng)計表。 3.根據(jù)需要編制各種檢索工具，并利用計算機進行檢索，開展檔案編研工作，積極開展檔案利用工作，提高利用效果。 4.醫(yī)院保存的檔案，主要供本單位和上級主管機關(guān)利用。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保密制度、檔案立卷歸檔制度、檔案庫房管理制度、專兼職檔案員職責(zé)等各種制度。 5.根據(jù)國家的有關(guān)規(guī)定，編制本單位或本專業(yè)系統(tǒng)的檔案材料保管期限表，并報檔案業(yè)務(wù)管理機關(guān)備案。 6.醫(yī)院檔案庫房

34、應(yīng)該堅固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設(shè)施。定期檢查檔案保管狀況，對破損或變質(zhì)的檔案應(yīng)及時修補、復(fù)制或作其它技術(shù)處理。 7.檔案保管不善，造成毀壞和丟失，要追究有關(guān)人員法律責(zé)任并予以處罰。 8.檔案保管人員必須嚴格執(zhí)行檔案法和保密法，在公共場所不得隨意談?wù)摍n案中的有關(guān)秘密事項，檔案保管人員工作變動時，應(yīng)在離職前辦好交接手續(xù)。二十、信息息部門管管理制度度1.計算機機信息管管理中心心，是受受業(yè)務(wù)副院院長直接接領(lǐng)導(dǎo)的的、兼具具管理職職能的技技術(shù)科室室，其基基本職能能是負責(zé)責(zé)醫(yī)院信信息化建建設(shè)的規(guī)規(guī)劃、實實施、運運行、維維護和管管理。 2.醫(yī)醫(yī)院信息息化建設(shè)設(shè)的核心心內(nèi)容是是醫(yī)

35、院信信息系統(tǒng)統(tǒng)建設(shè)。醫(yī)醫(yī)院信息息化建設(shè)設(shè)應(yīng)堅持持以需求求為導(dǎo)向向、以應(yīng)應(yīng)用促發(fā)發(fā)展，注注重經(jīng)濟濟實效、技技術(shù)上適適度超前前的基本本原則，遵遵循規(guī)劃劃充分論論證、分分步實施施、試點點運行、階階段見效效、持續(xù)續(xù)發(fā)展的的實施策策略。 3.醫(yī)醫(yī)院可以以根據(jù)工工作的需需要，對對計算機機信息管管理中心心、藥械科科、病案統(tǒng)統(tǒng)計室、圖圖書館乃乃至通訊訊部門進進行機構(gòu)構(gòu)和功能能的重組組和歸并并。 44.在醫(yī)醫(yī)院信息息系統(tǒng)的的建設(shè)過過程中，必必須堅持持以全院院大局為為優(yōu)先考考量，在在業(yè)務(wù)副院院長的授授權(quán)下完完成信息息資源的的平衡調(diào)調(diào)配，避避免形成成信息孤孤島，并并確保與與信息系系統(tǒng)相關(guān)關(guān)任務(wù)及及時、準準確、完完整

36、的執(zhí)執(zhí)行和完完成。 5.為為保證醫(yī)醫(yī)院信息息化建設(shè)設(shè)的順暢暢進行，信信息部門門必須爭爭取院方方提供必必要的支支持條件件，包括充充足的專專業(yè)技術(shù)術(shù)人員配配備；符符合國家家及行業(yè)業(yè)相關(guān)標標準的信信息處理理設(shè)備運運行環(huán)境境和辦公公空間；以及滿滿足醫(yī)院院信息化化發(fā)展需需要的預(yù)預(yù)算資金金。 66.信息息部門負負有貫徹徹執(zhí)行國國家和衛(wèi)衛(wèi)生行政政管理部部門發(fā)布布的有關(guān)關(guān)信息化化的法律律、法規(guī)規(guī)、標準準、政策策、條例例、規(guī)程程和辦法法的責(zé)任任。 77.參照照國家和和衛(wèi)生行行業(yè)的相相關(guān)標準準和規(guī)范范，結(jié)合合醫(yī)院的的實際情情況，制制定相應(yīng)應(yīng)的管理理制度和和操作規(guī)規(guī)程并貫貫徹執(zhí)行行。相關(guān)關(guān)管理制制度應(yīng)包包括但不不限

37、于： 信息安安全與保保密管理理 信息息共享管管理 機房房管理 網(wǎng)絡(luò)絡(luò)管理 數(shù)據(jù)據(jù)庫管理理 應(yīng)用系系統(tǒng)操作作規(guī)程 信息息標準化化管理 用戶戶管理 數(shù)據(jù)據(jù)備份管管理 應(yīng)急急事件處處理預(yù)案案和人員培培訓(xùn) 88.確立立為醫(yī)院院醫(yī)療、教教學(xué)、科科研和管管理服務(wù)務(wù)的意識識，參照照信息技技術(shù)治理理的理念念和方法法，推動動信息管管理和服服務(wù)的規(guī)規(guī)范化。 9.信息工程的立項、審批、實施、驗收應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定履行招標、論證手續(xù)，并接受財務(wù)和審計部門的監(jiān)督。 10.加強以醫(yī)學(xué)信息學(xué)為基礎(chǔ)的專業(yè)學(xué)科建設(shè)，強化對計算機信息管理中心工作人員的相關(guān)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，提高其分析、解決、處理問題的水平和能力，以為臨床和管理部門提供及

38、時、優(yōu)質(zhì)的信息服務(wù)。二十一、制制度、操操作常規(guī)規(guī)變更批批準制度度1.制度、操操作常規(guī)規(guī)變更立立足于確確保患者者生命安安全、實實事求是是、提高高工作效效率和工工作質(zhì)量量。2.制度、操操作如有有變更需需求，科科室應(yīng)報請醫(yī)醫(yī)院職能能部門同同意，由由醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量管理理委員會會審核后后，由院院長批準準后執(zhí)行行。3.變更程程序： 對現(xiàn)有有制度、操操作常規(guī)規(guī)的自我我完善和和補充。對新出現(xiàn)現(xiàn)的工作作，需要要制定新新的制度度、操作作常規(guī)。將修改的的或新制制定的制制度、操操作常規(guī)規(guī)提交醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量量管理委委員會審審核，對對其提出出意見或或建議，進進一步完完善。制度、操操作常規(guī)規(guī)變更后后或新制制定的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置置3到6

39、6各月試試行期，經(jīng)經(jīng)過可行行性再評評價后方方可正式式列入實實施。制度、操操作常規(guī)規(guī)變更后后或新制制定后，文文件上均均標有本本制度執(zhí)執(zhí)行起止止時間及及批準人人。二十二、衛(wèi)衛(wèi)生技術(shù)術(shù)人力資資源管理理制度1.醫(yī)院聘聘用具備備資質(zhì)的的衛(wèi)生專專業(yè)技術(shù)術(shù)人員是是保障醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量與病人人安全的的基本準準則。 2.醫(yī)醫(yī)院建立立適合于于本院的的衛(wèi)生專專業(yè)技術(shù)術(shù)人員的的聘用制制度、評評價程序序，具有有活力的的運行機機制，使使人力資資源得到到不斷的的更新，要要注重衛(wèi)衛(wèi)生技術(shù)術(shù)人員實實際為病病人提供供診療服服務(wù)的工工作能力力。 33.醫(yī)院院有人力力資源配配置原則則與工作作崗位設(shè)設(shè)置方案案的文件件，所配配置的衛(wèi)衛(wèi)生技術(shù)

40、術(shù)人員全全部符合合執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師法法、護士士條例規(guī)規(guī)定的要要求。 各科科室人力力資源配配備合理理并滿足足需要，各各級各類類衛(wèi)生技技術(shù)人員員的梯隊隊結(jié)構(gòu)合合理。 各級各各類衛(wèi)生生技術(shù)人人員的配配比應(yīng)與與醫(yī)院功功能任務(wù)務(wù)相適應(yīng)應(yīng)，與工工作量相相匹配。 醫(yī)師的梯隊結(jié)構(gòu)與實際技能符合三級查房的要求；護理人員的數(shù)量與梯隊（含年齡和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足分級護理的質(zhì)量保證需要。 當(dāng)床位使用率大于97%時應(yīng)有人員的配比調(diào)整的機制與人員儲備機制。 主要臨床、醫(yī)技科室均配有的高級衛(wèi)生技術(shù)人員。4.建立實實行全院院崗位職職務(wù)聘用用的體制制與程序序，設(shè)置置試用期期，做到到公開、公公平、公公正；對對每一種種職種崗崗位的

41、職職責(zé)、資資質(zhì)、實實際能力力有明確確的要求求。 55.在院院執(zhí)業(yè)的的衛(wèi)生技技術(shù)人員員全部具具備相應(yīng)應(yīng)崗位的的任職資資格和實實際服務(wù)務(wù)能力，并并是按照照法規(guī)要要求具有有執(zhí)業(yè)資資格和在在本院注注冊的，接接受過不不同等級級的復(fù)蘇蘇技術(shù)培培訓(xùn)的合合格者。 6.建立衛(wèi)生技術(shù)人員能力定期評價的機制，要對醫(yī)師的資質(zhì)（包括：技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務(wù)的資質(zhì)。 7.建立院、科二級人員緊急替代的制度與程序，以確保病人獲得連貫診療，尤其是急診、夜間與節(jié)假日。 8.有保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。二十三、醫(yī)醫(yī)院各種種標識管理制制度1.醫(yī)院要要設(shè)

42、立醒醒目、明明晰的診診療區(qū)域域指示標標識和路路標，并并責(zé)成專專人負責(zé)責(zé)管理。 2.所用標識，要規(guī)范統(tǒng)一，美觀大方。通用標示應(yīng)按國家慣例進行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標示按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。 3.醫(yī)院內(nèi)部標示設(shè)立部位，要根據(jù)醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準隨意亂設(shè)。 4.所有標示的色彩、圖形、比例、字體均應(yīng)嚴格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴肅；字體應(yīng)統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。 5.院內(nèi)已經(jīng)陳舊的標識，應(yīng)及時修整更換，已經(jīng)過時的標示應(yīng)及時清除。 6.所有標示的語言文字應(yīng)符合國家語言文字規(guī)范的規(guī)定要求。 7.工作人員佩戴胸牌，至少有姓名、職稱、所在科室，進修、實習(xí)人員與本院工作人員應(yīng)有所區(qū)別。 8.要注意與安全有關(guān)的防跌

43、倒、防燙傷、消防通道等標識。二十四、消消防與安安全管理理制度 11.全面面落實國國家公安安部關(guān)于于機關(guān)關(guān)、團體體、企業(yè)業(yè)、事業(yè)業(yè)單位消消防安全全管理規(guī)規(guī)定的的要求。 2.落實逐級（院、科、組）安全責(zé)任制,明確職責(zé),有專人負責(zé)，落實責(zé)任，不斷完善和落實各類應(yīng)急處置預(yù)案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。 3.醫(yī)院要對醫(yī)護人員經(jīng)常進行安全保衛(wèi)、消防安全的宣傳教育，切實做好應(yīng)急醫(yī)療救護工作，加強培訓(xùn)和演練。 4.建立門衛(wèi)、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅守崗位、認真檢查，熟悉處置應(yīng)急處置組織程序和措施；做好值班日記、巡查記錄。 5.加強對重點要害部門

44、的安全管理，嚴格執(zhí)行各項管理制度、崗位責(zé)任制度、安全操作規(guī)程、交接班制度、來訪登記制度、安全應(yīng)急預(yù)案；財務(wù)、收費處等部門，貴重物品使用、保管、存儲、運輸，存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等危險物品和傳染性菌種的部門應(yīng)當(dāng)作為重點部門管理。 6.安裝符合國家標準的防入侵、電視監(jiān)控、消防報警等安全技術(shù)防范設(shè)施，并能正常發(fā)揮作用。 7.建筑結(jié)構(gòu)、環(huán)境與清潔符合國家相關(guān)標準的有關(guān)防護要求；環(huán)境與清潔應(yīng)當(dāng)符合規(guī)范要求，室內(nèi)嚴禁存放易燃、易爆物品，嚴禁堆放雜物，禁止吸煙。 8.逐級落實消防安全責(zé)任制和崗位消防安全責(zé)任制，制定消防安全制度和保障消防安全的操作規(guī)程，設(shè)置安全疏散出口，疏散通道暢

45、通，配置消防設(shè)施、滅火器材、消防安全標志和應(yīng)急燈；夜間防火巡查符合消防安全有關(guān)規(guī)定，每年進行一次消防安全培訓(xùn)與演練。二十五、投訴處理管理制度1.貫徹落落實醫(yī)醫(yī)院投訴訴管理辦辦法（試試行），醫(yī)院設(shè)有專門部門（或?qū)Ｈ耍┴撠?zé)患者的投訴接待工作，有工作規(guī)范與記錄文件；對投訴的問題應(yīng)及時與相關(guān)科室部門通報，對重大事件投訴的信息應(yīng)當(dāng)迅速報告院領(lǐng)導(dǎo)。 2.公布投訴電話、信箱，建立適宜的投訴處理的流程， 3.醫(yī)院接到患者投訴后，一般應(yīng)當(dāng)于5個工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況；若因問題復(fù)雜，涉及多個科室，需組織、協(xié)調(diào)相關(guān)部門共同研究的投訴事項，要增加時間進一步調(diào)查時，應(yīng)事先向投訴者告知，并于10個工作日內(nèi)向投訴人反

46、饋處理情況。 4.對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋并追蹤落實的情況。 5.醫(yī)院應(yīng)對投訴事件進行定期分析，要從醫(yī)院管理的機制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事件重復(fù)發(fā)生。 6.建立完善醫(yī)患溝通體制，增強醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。二十六、醫(yī)醫(yī)院信息息公示制制度 11.醫(yī)院院信息公公示是醫(yī)醫(yī)院的責(zé)責(zé)任，醫(yī)醫(yī)院公示示的信息息做到真真實、可可靠，嚴嚴禁發(fā)布布虛假信信息。 2.醫(yī)醫(yī)院信息息公示工工作由院院辦公室室負責(zé)管管理，設(shè)設(shè)置醫(yī)院院發(fā)言人人，定期期或不定定期發(fā)布布醫(yī)院重重要信息息。 33.利用用多種形形式公示示醫(yī)療服服務(wù)相關(guān)關(guān)信息，如如醫(yī)療服服務(wù)

47、項目目、服務(wù)務(wù)流程、醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量、醫(yī)療療費用、服服務(wù)績效效等。 4.向向社會公公開收費費項目和和標準，在在顯著位位置通過過多種方方式，如如電子顯顯示屏、公公示欄、價價目表等等，公示示醫(yī)療服服務(wù)價格格、常用用藥品和和主要醫(yī)醫(yī)用耗材材的價格格。 55.醫(yī)院院要指定定專人負負責(zé)醫(yī)療療服務(wù)與與收費標標準相關(guān)關(guān)信息，做做到由專專人負責(zé)責(zé)和定期期更新。二十七、員員工意外外傷害（含含感染、化化學(xué)、放放射等）管管理制度度1.醫(yī)院應(yīng)應(yīng)制定有有防止與與處理感感染（包包括化學(xué)學(xué)、放射射等）與與職業(yè)損損傷意外外事件的的管理文文件，提提供員工工以遵循循。 22.醫(yī)院院根據(jù)國國家現(xiàn)行行法律、法法規(guī)（如如：安全全生產(chǎn)、勞勞

48、動保護護等）的的要求，制制定有對對員工遭遭受感染染（包括括化學(xué)污污染）與與職業(yè)損損傷后的的處理程程序與整整改措施施。 33.應(yīng)能能如實地地追蹤員員工遭受受感染與與職業(yè)損損傷的原原因，制制定有避避免類似似事件再再發(fā)的措措施。 4.應(yīng)應(yīng)有對員員工進行行遭受感感染與職職業(yè)損傷傷（含化化學(xué)損傷傷等各類類損傷）時時緊急處處理的基基本知識識與程序序的教育育和培訓(xùn)訓(xùn)，使其其能知曉曉相關(guān)的的基本知知識與程程序。二十八、患患者知情情同意告告知制度度1.患者知知情同意意即是患患者對病病情、診診療（手手術(shù)）方方案、風(fēng)風(fēng)險益處處、費用用開支、臨臨床試驗驗等真實實情況有有了解與與被告知知的權(quán)利利，患者者在知情的的情況下

49、下有選擇擇、接受受與拒絕絕的權(quán)利利。 22.履行行患者知知情同意意可根據(jù)據(jù)操作難難易程度度、可能能發(fā)生并并發(fā)癥的的風(fēng)險與與后果等等情況，決決定是口口頭告知知或是同同時履行行書面同同意手續(xù)續(xù)。 33.由患患者本人人或其監(jiān)監(jiān)護人、委委托代理理人行使使知情同同意權(quán)，對對不能完完全具備備自主行行為能力力的患者者，應(yīng)由由符合相相關(guān)法律律規(guī)定的的人代為為行使知知情同意意權(quán)。4.醫(yī)院需需要列出出對患者者執(zhí)行書書面“知情同同意”的目錄錄，并對對臨床醫(yī)醫(yī)師進行行相關(guān)培培訓(xùn)，由由主管醫(yī)醫(yī)師以患患者易懂懂的方式式和語言言充分告告知患者者，履行行簽字同同意手續(xù)續(xù)。 55.對急急診、危危重患者者，需實實施搶救救性手術(shù)術(shù)

50、、有創(chuàng)創(chuàng)診療、輸輸血、血血液制品品、麻醉醉時，在在患者無無法履行行知情同同意手續(xù)續(xù)又無法法與家屬屬聯(lián)系或或無法在在短時間間內(nèi)到達達，病情情可能危危及患者者生命安安全時，應(yīng)應(yīng)緊急請請示報告告科主任任、醫(yī)務(wù)務(wù)科、院總總值班批批準。 6.臨臨床醫(yī)師師在對病病人初步步診斷后后要向病病人進行行告知疾疾病特點點及檢查查、治療療方法、治治療的后后果、可可能出現(xiàn)現(xiàn)的不良良反應(yīng)等等，對于于特殊檢檢查、特特殊治療療應(yīng)在取取得病人人的理解解同意后后，方可可實施。 7.如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中作詳細記錄，向病人做出進一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說明

51、，并向上級醫(yī)師或科主任報告。 8.如果病人執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實行，但應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。 9.手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見。 10.進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見。 11.施行器官移植手術(shù)必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的規(guī)定執(zhí)行。 12.死亡病人進行尸體解剖病理檢查前，必須有

52、病人直系親屬的簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染病）及因司法工作需要進行尸檢者除外。二十九、醫(yī)醫(yī)師外出出會診管管理制度度1.醫(yī)師外外出會診診是指醫(yī)醫(yī)師經(jīng)醫(yī)醫(yī)院批準準，為其其他醫(yī)療療機構(gòu)特特定的患患者開展展執(zhí)業(yè)范范圍內(nèi)的的診療活活動。醫(yī)醫(yī)師未經(jīng)經(jīng)所在醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)批準，不不得擅自自外出會會診。 2.醫(yī)醫(yī)務(wù)管理理部門接接到會診診邀請（用用書面文文件、或或電話、或或電子郵郵件等方方式）后后，在不不影響本本院（科科）正常常臨床工工作和醫(yī)醫(yī)療安全全的前提提下，應(yīng)應(yīng)當(dāng)及時時安排醫(yī)醫(yī)師外出出會診。會會診影響響本院（科科）正常常臨床工工作，但但存在特特殊需要要的情況況下，應(yīng)應(yīng)當(dāng)醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)批批準。有有下列情

53、情形之一一的，醫(yī)醫(yī)院不得得派出醫(yī)醫(yī)師外出出會診： 會診邀邀請超出出本院診診療科目目或者是是不具備備相應(yīng)資資質(zhì)的； 會診邀邀請超出出被邀請請醫(yī)師執(zhí)執(zhí)業(yè)范圍圍的； 邀請醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)不具備備相應(yīng)醫(yī)醫(yī)療救治治條件的的； 衛(wèi)生行行政部門門規(guī)定的的其他情情形。3.會診醫(yī)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)當(dāng)詳細了了解患者者的病情情，親自自診查患患者，完完成相應(yīng)應(yīng)的會診診工作，并并按照規(guī)規(guī)定書寫寫醫(yī)療文文書。 4.醫(yī)醫(yī)師在會會診過程程中應(yīng)當(dāng)當(dāng)嚴格執(zhí)執(zhí)行有關(guān)關(guān)的衛(wèi)生生管理法法律、法法規(guī)、規(guī)規(guī)章和診診療規(guī)范范、常規(guī)規(guī)。 55.醫(yī)師在在會診過過程中發(fā)發(fā)現(xiàn)難以以勝任會會診工作作，應(yīng)當(dāng)當(dāng)及時、如如實告知知邀請醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)，并終終止會診診。 66

54、.醫(yī)師師在會診診過程中中發(fā)現(xiàn)邀邀請醫(yī)療療機構(gòu)的的技術(shù)力力量、設(shè)設(shè)備、設(shè)設(shè)施條件件不適宜宜收治該該患者，或或者難以以保障會會診質(zhì)量量和安全全的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)建議議將該患患者轉(zhuǎn)往往其他具具備收治治條件的的醫(yī)療機機構(gòu)診治治。 77.醫(yī)師師會診結(jié)結(jié)束后，應(yīng)應(yīng)當(dāng)在返返回本單單位2 個工作作日內(nèi)將將外出會會診的有有關(guān)情況況報告所所在科室室負責(zé)人人和醫(yī)務(wù)務(wù)管理部部門。 8.會會診費用用應(yīng)按照照邀請醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)所在地地的規(guī)定定執(zhí)行，差差旅費按按照實際際發(fā)生額額結(jié)算。不不得重復(fù)復(fù)收費，不不得違反反規(guī)定接接受邀請請醫(yī)療機機構(gòu)報酬酬，不得得收受或或者索要要患者及及其家屬屬的錢物物，不得得牟取其其他不正正當(dāng)利益益。 99.

55、建立立醫(yī)師外外出會診診管理檔檔案，并并將醫(yī)師師外出會會診情況況與其年年度考核核相結(jié)合合。10.建立立醫(yī)師外外出會診診管理檔檔案。三十、醫(yī)院院院務(wù)公公開制度度1.醫(yī)院院院務(wù)除涉涉及國家家秘密、公公共安全全，依法法受到保保護的商商業(yè)秘密密和個人人隱私以以外，原原則上應(yīng)應(yīng)予公開開，并做做到政策策依據(jù)公公開、程程序規(guī)則則公開、工工作過程程公開、實實施結(jié)果果公開。2.向社會會公開醫(yī)醫(yī)院資質(zhì)質(zhì)信息、醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)價格和和收費信信息、醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)規(guī)定與與流程、行行業(yè)作風(fēng)風(fēng)建設(shè)等等情況，嚴嚴禁發(fā)布布虛假信信息。3.建立醫(yī)醫(yī)院發(fā)言言人制度度，設(shè)立立領(lǐng)導(dǎo)接接待日、院院長信箱箱，并可可根據(jù)公公開事項項的內(nèi)涵涵不同可可

56、采用多多種形式式進行公公開。4.向醫(yī)院院職工公公開醫(yī)院院發(fā)展建建設(shè)規(guī)劃劃、年度工工作計劃劃與工作作總結(jié)、完成年年度計劃劃情況、重重大決策策、重要要干部任任免、重重大項目目安排及及大額度度資金使使用、醫(yī)醫(yī)院運營營管理情情況、人人事管理理情況、領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)班子子建設(shè)和和黨風(fēng)廉廉政建設(shè)設(shè)等情況況。5.每半年年至少召召開一次次全體員員工大會會，充分分發(fā)揮職職工代表表大會的的作用，行行使民主主權(quán)利，積積極參與與院務(wù)公公開。6.設(shè)有“院院務(wù)公開開領(lǐng)導(dǎo)小小組”及及運行程程序與體體制，制制訂的醫(yī)醫(yī)院院務(wù)務(wù)公開目目錄至少少應(yīng)符合合衛(wèi)生行行政部門門基本要要求。三十一、重重大醫(yī)療療過失行行為和醫(yī)醫(yī)療事故故報告制制度1.根

57、據(jù)醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)管理條條例和和醫(yī)療療事故處處理條例例，為為保證醫(yī)醫(yī)療安全全，提高高醫(yī)療服服務(wù)質(zhì)量量，醫(yī)療療管理部部門應(yīng)當(dāng)當(dāng)按照衛(wèi)衛(wèi)生部重重大醫(yī)療療過失行行為和醫(yī)醫(yī)療事故故報告系系統(tǒng)的的要求，建建立相應(yīng)應(yīng)報告制制度與運運行機制制。2.醫(yī)院內(nèi)內(nèi)部應(yīng)當(dāng)當(dāng)建立與與完善醫(yī)醫(yī)療不良良事件和和事故監(jiān)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)絡(luò)體系。重重點是醫(yī)醫(yī)療及護護理差錯錯、輸血血反應(yīng)及及輸血感感染疾病病、藥物物不良反反應(yīng)、醫(yī)醫(yī)療器械械所致不不良事件件等項目目的監(jiān)測測、報告告、登記記和處理理制度。3.報告可可根據(jù)事事件的情情況采用用書面、電電話、網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)等多多種形式式。4.受理的的領(lǐng)導(dǎo)或或?qū)I(yè)部部門工作作人員在在收到報報告后，應(yīng)應(yīng)當(dāng)在33日內(nèi)作作出明確確的批復(fù)復(fù)，緊急急情況當(dāng)當(dāng)即決定定。5.任何人人不得瞞瞞報、漏漏報、謊謊報。醫(yī)醫(yī)療行政政管理部部門應(yīng)當(dāng)當(dāng)做好督督查、督督辦，確確保報告告程序暢暢通；6.對不負負責(zé)任、不不履行崗崗位職責(zé)責(zé)、不按按照有關(guān)關(guān)規(guī)定報報告者，視視情節(jié)予予以處理理。7.醫(yī)療機機構(gòu)發(fā)生生或發(fā)現(xiàn)現(xiàn)重大醫(yī)醫(yī)療過失失行為后后，應(yīng)當(dāng)當(dāng)于122小時內(nèi)內(nèi)向所在在地縣級級衛(wèi)生行行政部門門報告；7日內(nèi)內(nèi)向所在在地縣級級衛(wèi)生行行政部門門做出書書面報告告。8.須在77日內(nèi)向向所在地地縣級衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門做做出書面面報告的的事項如如下：醫(yī)療事故故爭議未未經(jīng)醫(yī)療療事