一例心肌梗死伴呼吸系統(tǒng)疾病的病例討論

1、基本信息（ID：1002464858）患者李玉華，女，77歲。于2015年05月07日，因“發(fā)作性胸悶、氣短2年余、再發(fā)胸痛9小時(shí)”入院?，F(xiàn)病史：患者近2年來(lái)活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、氣短，無(wú)胸痛，休息后可緩解，無(wú)放散痛，未予系統(tǒng)診治。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，性質(zhì)部位同前，患者間斷服用藥物治療（具體不詳），癥狀控制不滿意。2015-5-7 14：00患者無(wú)明顯誘因突發(fā)胸痛，胸悶，持續(xù)不緩解、程度劇烈，伴大汗，惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)放散痛，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，自訴診斷為急性心肌梗死，為求進(jìn)一步治療，就診于我院急診，患者端坐位，胸痛較前略緩解、胸悶、氣短，痛苦面容，血?dú)馐荆篜H7.38mmHg 氧分壓

2、49mmHg 二氧化碳33mmHg，乳酸10.4mmol/L，行心電圖示：竇速，AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，I、AVL、AVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低， CKMB32U/L；超敏TNT 0.315ng/mL ；N端B型鈉尿肽原 1478pg/mL；患者目前精神尚可，體力正常，食欲正常，睡眠正常，體重?zé)o明顯變化，排尿正常，大便正常，為進(jìn)一步檢查及治療入院。第一頁(yè)，共三十一頁(yè)?；拘畔ⅲ↖D： 1002464858 ）既往史：平素健康，發(fā)現(xiàn)血壓升高病史20余年，血壓最高達(dá)200/100mmHg左右，平素未系統(tǒng)服藥，自訴血壓控制在130/80mmHg左右，否認(rèn)糖尿病、消化系統(tǒng)疾病、腦血管疾病等病史。過(guò)敏

3、史：否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。個(gè)人史：無(wú)吸煙史，無(wú)飲酒史。家族史：無(wú)與患者疾病類似病史。無(wú)遺傳病史。入科查體：T：36.4，P：136 次/分，R：28次/分，BP：136/82mmHg。專科檢查：端坐位，急性病面容，口唇及四肢發(fā)紺，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，雙肺布滿干濕啰音，心音弱，心率124次/分，律齊，各瓣膜區(qū)聽(tīng)診未及雜音，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：入院心電圖示：AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，I、AVL、AVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。第二頁(yè)，共三十一頁(yè)。ALT:19u/L ;AST:38u/L ;CK:325u/L ;CKMB:40u/L ;LDH:305u/L ;TNT:0.448ng/mL ;N

4、-ProBNP:2965pg/mL ;入科輔助檢查心肌酶譜及血脂檢查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)15.4*109/L、中性粒細(xì)胞百分比76.1%。體溫正常。血常規(guī)及體溫PH：7.005 PCO2：63.4mmHg P02：57.0mmHg sO2:66.0mmol/L CL-：113mmol/L Glu：17.8 乳酸：11.3mmol/L 實(shí)際碳酸氫根濃度（HCO3-）：15.0mmol/L標(biāo)準(zhǔn)堿剩余（SBE）：-14.3mmol/L血?dú)鈾z查TC：10.96mmoL/L LDL-C:7.87mmoL/L 第三頁(yè)，共三十一頁(yè)?；拘畔ⅲ↖D： 1002464858 ）初步診斷：1. 冠心病 1.1 急性

5、非ST段抬高性心肌梗死 1.2 Killip III級(jí) 2. 高血壓病3級(jí) 極高危 3. 型呼吸衰竭 4. 乳酸酸中毒第四頁(yè)，共三十一頁(yè)。藥 物5.85.95.10 5.115.125.13 5.145.155.16 5.175.185.19 5.20 5.21 5.22 5.235.24 5.25 5.26 5.27 5.28 阿司匹林腸溶片100mg、qd、po硫酸氫氯吡格雷片(合資）75mg、qd、po(國(guó)產(chǎn)）依諾肝素鈉40mg、q12h、ih莫西沙星氯化鈉250mL、qd注射用頭孢呋辛鈉1.5g、bid、ivgtt亞胺培南西司他丁鈉1000500mg、q8h、ivgtt500mg、q8

6、h、ivgtt瑞舒伐他汀鈣片10mg、qd、po多索茶堿粉針0.2g、qd、ivgtt氨溴索注射液30mg、tid、ivgttNS 10mLNS 10mL復(fù)方異丙托溴銨2.5mL、tid、霧化吸入布地奈德混懸液0.5mg、tid、霧化吸入羧甲司坦片0.5g、tid、po0.5g、tid、po呋塞米片20mg、tid、po 螺內(nèi)酯片20mg、qd、po 20mg、bid、po 美托洛爾片12.5mg25mg、bid、po25mg、bid、po琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg、qd泮托拉唑粉針40mg、qd、ivgtt40mg、qd、ivgtt雷貝拉唑腸溶片20mg、qd瑞巴派特片100mg、ti

7、d咪達(dá)普利片10mg、qd、po硝酸異山梨酯注射液30mg、qd通便靈膠囊0.5g、bid蒙脫石散3g、tid、po雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片4粒、tid、po 碳酸氫鈉片1g、tid、po地西泮片2.5mg tid,5mg qn氯化鉀緩釋片1g、bid復(fù)方消化酶膠囊1粒、tid、po去乙酰毛花苷0.2mg bidqd0.1mgbid0.2mg凍干重組人腦利鈉肽0.5mg/0.2mg0.5mg0.5mg bid第五頁(yè)，共三十一頁(yè)。 針對(duì)患者的初始用藥，有無(wú)不合理使用現(xiàn)象？應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行哪些方面的藥學(xué)監(jiān)護(hù)？討 論 一第六頁(yè)，共三十一頁(yè)。 藥物治療：阿司匹林100mg 口服 1/日，氯吡咯雷75mg

8、口服 1/日，依諾肝素40mg 皮下注射 2/日，抗凝；監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：阿司匹林通過(guò)抑制環(huán)氧化酶(COX)，一方面能抑制血小板活化和血栓形成，另一方面可損傷消化道黏膜，導(dǎo)致潰瘍形成和出血，極嚴(yán)重時(shí)可致患者死亡；氯吡格雷也能加重消化道損傷，聯(lián)合用藥時(shí)損傷更為嚴(yán)重；抗凝治療不會(huì)直接導(dǎo)致消化道損傷，但是會(huì)加重已存在的消化道損傷病變。因此，抗血栓藥物的聯(lián)合應(yīng)用必須有明確的適應(yīng)證，且應(yīng)同時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑(PPI)?；颊呷朐簳r(shí)有嘔吐病史，三藥聯(lián)合應(yīng)用可使患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者有無(wú)皮膚出血(紫瘢)、肌肉-骨骼出血(節(jié)積血、血腫)、眼出血(結(jié)膜、眼內(nèi)、視網(wǎng)膜)、鼻出血、呼吸道出血(咯血、肺出血)、血尿等

9、。呋塞米20mg 口服 3/日，螺內(nèi)酯20mg 口服 3/日，利尿減輕心臟負(fù)荷，瑞舒伐他汀10mg 口服 1/晚，調(diào)脂穩(wěn)定斑塊；監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：使用利尿劑時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者尿量及離子。瑞舒伐他汀存在可能引起便秘、惡心、腹痛、頭痛、頭暈、無(wú)力、肌痛、蛋白尿輕度升高(繼續(xù)用藥可減少或消失)、腎毒性、黃疸、肝炎、肝毒性、肝衰竭等不良反應(yīng)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者有無(wú)肝酶升高及橫紋肌溶解，如肌痛等表現(xiàn)?；颊呒∷峒っ?CK)基礎(chǔ)值超過(guò)正常值上限(ULN)5倍，則不能使用本品。 第七頁(yè)，共三十一頁(yè)。 藥物治療：莫西沙星250ml 靜脈輸液 1/日，抗感染治療。氨溴索30mg 靜脈注射 3/日，多索茶堿0.2g 靜脈輸液 1

10、/日，平喘。監(jiān)護(hù)要點(diǎn)： 多索茶堿嚴(yán)禁用于急性心肌梗死患者？注射用凍干重組人腦利鈉肽 0.2mg，間斷應(yīng)用小劑量去乙酰毛花苷 0.2mg 2/日強(qiáng)心治療。監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：重組人腦利鈉肽最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為低血壓，其它不良反應(yīng)多表現(xiàn)為頭痛、惡心、室速、血肌酐升高，禁用于收縮壓90mmHg的患者， 故應(yīng)注意患者患者血壓。去乙酰毛花苷常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括：新出現(xiàn)的心律失常、胃納不佳或惡心、嘔吐（刺激延髓中樞）、下腹痛、異常的無(wú)力、軟弱，少見(jiàn)的反應(yīng)包括：視力模糊或“黃視”（中毒癥狀）、腹瀉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)如精神抑郁或錯(cuò)亂。第八頁(yè)，共三十一頁(yè)。 藥物相互作用：受體阻滯劑與去乙酰毛花苷同用，有導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯，發(fā)生

11、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩的可能，應(yīng)重視。但并不排除阻滯劑用于洋地黃不能控制心室率的室上性快速心律失常。 螺內(nèi)酯可延長(zhǎng)去乙酰毛花苷半衰期，需調(diào)整劑量或給藥間期，隨訪監(jiān)測(cè)本品的血藥濃度。有嚴(yán)重或完全性房室傳導(dǎo)阻滯且伴正常血鉀者的洋地黃化患者不應(yīng)同時(shí)應(yīng)用鉀鹽，但噻嗪類利尿劑與去乙酰毛花苷同用時(shí)，常須給予鉀鹽，以防止低鉀血癥。出血、血壓、胃腸系統(tǒng)、 肝腎指標(biāo)、尿量、離子、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心率等，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。第九頁(yè)，共三十一頁(yè)。病情變化 D3（5.10） 患者昨日發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.1，降鈣素原 21.49ng/ml；白細(xì)胞 1 WBC18.8 109/L；中性粒細(xì)胞百分比 91.9% 。 醫(yī)囑調(diào)整：調(diào)整抗生素為亞

12、胺培南西司他丁鈉500mg、q8h抗感染治療 。第十頁(yè)，共三十一頁(yè)。病情變化 D5 （5.12） 患者在呼吸機(jī)輔助支持治療（P-Simv）下氧濃度35%，心電圖監(jiān)護(hù)示：指脈氧99%，心率為98次/分左右，血壓：106/68mmHg，昨日入量為3275ml，出量為2200ml，今晨血?dú)夥治觯簆H pH7.489；二氧化碳分壓 pCO232.1mmHg；氧分壓 pO259.1mmHg；乳酸 Lac2.0mmol/L?；脽羝?10 10:00患者停用呼吸機(jī)后，予以面罩吸氧等對(duì)癥支持治療，患者病情生命體征較前好轉(zhuǎn)，呼吸機(jī)脫機(jī)成功。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及干性啰音，咳嗽咳痰，痰為白痰，未再出現(xiàn)發(fā)熱。

13、醫(yī)囑調(diào)整：0.9%氯化鈉注射液100ml+吸入用布地奈德混懸液 0.5mg 霧化吸入 3/日 解痙；0.9%氯化鈉注射液2ml+吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液2.5ml 霧化吸入 3/日 解痙；羧甲司坦片 0.5G 口服 3/日 化痰，繼續(xù)給予抗感染、利尿、改善心功能、升壓及對(duì)癥治療，密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸。病情變化 D6 （5.13）第十一頁(yè)，共三十一頁(yè)。血漿乳酸變化病情變化 D5 （5.12）第十二頁(yè)，共三十一頁(yè)。病情變化 D6 （5.13） 患者一般情況可，無(wú)胸悶、胸痛，可平臥位休息，咳嗽、咳痰，無(wú)發(fā)熱，偶有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，查體：雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕啰音，心率84次/分，律齊

14、，各瓣膜區(qū)聽(tīng)診未及雜音。目前鼻飼治療中，今日予以經(jīng)口飲水，患者無(wú)不適，明日可飲用米湯，如無(wú)特殊不適，可拔出鼻飼管。患者今日血清磷酸肌酸激酶同工酶 CKMB33U/L；白細(xì)胞 1 WBC11.1 109/L；中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 7 NE#9.0 109/L。 醫(yī)囑調(diào)整：加用NS 100mL+泮托拉唑鈉粉針 40mg qd 抑酸、保護(hù)胃黏膜治療， 繼續(xù)觀察病情變化。紋帶棒狀桿菌 4+（5月9日送檢，痰培養(yǎng)）第十三頁(yè)，共三十一頁(yè)。心肌酶譜變化第十四頁(yè)，共三十一頁(yè)。病情變化 D8 （5.15） 患者一般狀態(tài)可，呼吸困難癥狀較前改善,可進(jìn)食少量流食，無(wú)胸痛，無(wú)胸悶氣短，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)頭暈、頭痛，心電監(jiān)護(hù)示：

15、指脈氧97%，體溫：36.2，心率：82次/分，血壓：113/60mmHg，昨日入量為1250ml，出量1950ml,雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及干濕啰音，今晨復(fù)查血液分析：中性粒細(xì)胞百分比72.9%；白細(xì)胞12.8109/L；血小板434109/L；繼續(xù)給予抗感染治療。腎功：胱抑素C 1.85mg/L；血清尿素測(cè)定 14.41mmol/L；E4A：血清鉀測(cè)定 4.00mmol/L；各項(xiàng)指標(biāo)較前改善。 醫(yī)囑調(diào)整：調(diào)整亞胺培南500mg、q8h為頭孢呋辛1.5g、bid；患者血壓穩(wěn)定，停用升壓藥物，給予咪達(dá)普利片10mg 口服 1/日 抑制心肌重塑。第十五頁(yè)，共三十一頁(yè)。病情變化 D10- D12

16、（）第10天 第11天第12天一般狀態(tài)好，無(wú)胸痛，無(wú)胸悶、氣短，可平臥，查體：心率96次/分，律齊，未聞及雜音。雙肺可聞及少許濕啰音。于10：00搬至5樓北91床?；颊邿o(wú)胸悶氣短，無(wú)胸痛。24小時(shí)尿量約2000mL。BP：100/60mmHg，雙肺未聞及干濕性羅音，心率：87次/分，1 WBC13.2 109/L；CRP70.0mg/L；2 GR%68.9%。醫(yī)囑調(diào)整：將泮托拉唑粉針調(diào)整為雷貝拉唑腸溶片；美托洛爾片調(diào)整為琥珀酸美托洛爾緩釋片；加用硝酸硝酸異山梨酯注射液?；颊呓袢找蛟陝?dòng)、胸悶、氣短，伴周身不適，自覺(jué)發(fā)冷，轉(zhuǎn)入CCU，T：36.5，P:116次/分，BP:121/67mmHg，雙肺

17、可聞及大量濕啰音。血?dú)夥治鍪荆簆H 7.497；二氧化碳分壓 21.5mmHg；氧分壓 72.1mmHg；乳酸 2.9mmol/L；標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度 20.4mmol/L；實(shí)際碳酸氫根濃度 16.5mmol/L。目前為急性心衰發(fā)作，給予西地蘭強(qiáng)心、呋塞米利尿、硝普鈉擴(kuò)張血管、地塞米松磷酸鈉 5mg 靜脈注射等對(duì)癥治療。經(jīng)積極治療后患者胸痛較前明顯減輕，無(wú)惡性心律失常發(fā)生，搶救成功。第十六頁(yè)，共三十一頁(yè)。討 論 二 該患者19日白細(xì)胞突然增高，分析其都有哪些可能原因？第十七頁(yè)，共三十一頁(yè)。 病理性白細(xì)胞增高：1、某些細(xì)菌性感染所引發(fā)的：如膿腫、化膿性腦膜炎、肺炎、闌尾炎、膽囊炎及敗血癥等。2、某

18、些病毒性感染所導(dǎo)致的疾?。喝缫倚湍X炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥等。3、嚴(yán)重的組織損傷或壞死：如大手術(shù)后、燒傷、急性出血嚴(yán)重?fù)p傷等。4、過(guò)敏反應(yīng)：如輸血反應(yīng)、藥物過(guò)敏、急性變態(tài)反應(yīng)性疾病等。5、藥物因素：激素類6、腫瘤及白血?。郝粤＜?xì)胞白血病，急性粒細(xì)胞白血病等。第十八頁(yè)，共三十一頁(yè)。 1、炎癥反應(yīng)： 1）細(xì)菌感染 2）尿潴留插管2、藥物因素： 1）激素類：地塞米松 2）利尿劑（呋塞米、螺內(nèi)酯）血液濃縮（血小板和白 細(xì)胞的變化趨勢(shì)一致）第十九頁(yè)，共三十一頁(yè)。血細(xì)胞等變化第二十頁(yè)，共三十一頁(yè)。病情變化 D13 （5.20） 患者可半臥位休息，昨日轉(zhuǎn)入后至今晨患者尿量1200ml，液體入量530ml。

19、查體：血壓112/67mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛濕啰音，呼吸頻率快，現(xiàn)雙通道吸氧，指脈氧可維持在95%左右。昨日患者血常規(guī)：白細(xì)胞58.2 109/L ；淋巴細(xì)胞百分比3.3%；血小板 628 109/L；單核細(xì)胞百分比2.1%。但患者無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，今日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞38.2 109/L；單核細(xì)胞百分比2.8%；中性粒細(xì)胞百分比92.3%；血小板483 109/L。查血培養(yǎng)，不除外菌血癥，患者腹瀉。 醫(yī)囑調(diào)整：將頭孢呋辛鈉1.5g、bid更換為亞胺培南西司他丁鈉粉針500mg、q8h ；將雷貝拉唑腸溶片20mg、qd調(diào)整為泮托拉唑粉針40mg qd ；停用琥珀酸美托洛爾緩釋

20、片。查糞便涂片查球桿菌比例，給予給予蒙脫石散3g、tid 止瀉，雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片4粒、tid 調(diào)整腸道菌群，乳酸菌素片,碳酸氫鈉片1g、tid 口服等對(duì)癥治療；第二十一頁(yè)，共三十一頁(yè)。病情變化 D15 （5.22） 患者今日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞36.2 109/L；中性粒細(xì)胞百分88.9%；紅細(xì)胞3.51 1012/L；血紅蛋白110g/L；血小板442 109/L。較昨日白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比略有下降?；颊呷杂懈篂a，但排便次數(shù)、排便量較前有所減少；昨日腹部超聲提示：未見(jiàn)明顯異常。患者現(xiàn)無(wú)胸痛發(fā)作，仍有胸悶，但程度較前減輕，查體雙肺呼吸音粗，右肺底、左肺中、下野可聞及濕羅音。 醫(yī)囑調(diào)整

21、：加用美托洛爾片25mg、bid。第二十二頁(yè)，共三十一頁(yè)。腎功、E4A變化第二十三頁(yè)，共三十一頁(yè)。尿常規(guī)變化1+2+第二十四頁(yè)，共三十一頁(yè)。討 論 三 針對(duì)該患者病情，醫(yī)囑的調(diào)整是否適宜（PPI制劑以及受體阻滯劑的調(diào)整等）？第二十五頁(yè)，共三十一頁(yè)。 PPI制劑：氯吡格雷 奧美拉唑 埃索鎂拉唑 雷貝拉唑CYP2C19 + + -第二十六頁(yè)，共三十一頁(yè)。 PPI制劑： 氯吡格雷是無(wú)活性的前體藥物，需通過(guò)細(xì)胞色素P450 酶(CYP2B6、CYP3A4、CYP1A1、CYP1A2 和CYP2C19)介導(dǎo)轉(zhuǎn)化為活性代謝物，進(jìn)而發(fā)揮藥理作用。 CYP2C19也是PPI(奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索

22、美拉唑和泮托拉唑)的主要代謝酶 。 研究表明，PPIs還可競(jìng)爭(zhēng)性抑制CYP2C19的活性，體外試驗(yàn)表明，蘭索拉唑和奧美拉唑的抑制作用最強(qiáng)（2009年初，F(xiàn)DA就氯吡格雷與奧美拉唑等藥物相互作用發(fā)出藥物安全性信息。同年11月17日，F(xiàn)DA再次發(fā)出警告：避免氯吡格雷與奧美拉唑合用。），埃索美拉唑居中，雷貝拉唑和泮托拉唑的抑制作用最弱，其中，PPI制劑中只有雷貝拉唑不經(jīng)過(guò)細(xì)胞色素P450 酶的代謝，不與氯吡格雷競(jìng)爭(zhēng)肝酶代謝，但只有口服制劑。第二十七頁(yè)，共三十一頁(yè)。 受體阻滯劑： 酒石酸美托洛爾和琥珀酸美托洛爾在制劑和藥物代謝動(dòng)力學(xué)上有明顯的區(qū)別。酒石酸美托洛爾, 最大作用時(shí)間為12 h。血壓的降低與血藥濃度不平行, 而心率的降低則與血藥濃度呈直線關(guān)系。而琥珀酸美托洛爾緩釋片采用了各自均能作為獨(dú)立恒速釋放單元的多微囊技術(shù), 每片含數(shù)百至上千個(gè)直徑很小的球型微囊。藥片在胃內(nèi)迅速崩解, 每個(gè)微囊都作為獨(dú)立擴(kuò)散單位釋放藥物, 釋放吸收過(guò)程持續(xù)大于20 h,這就使藥物吸收過(guò)程更加穩(wěn)定持久, 血藥濃度更加均衡一致, 受體阻滯劑效應(yīng)強(qiáng)度和選擇性更加理想, 降壓效能更加突出, 副作用更小, 患者更容易耐受。 持續(xù)維持24 h 療效具有十分重要的臨床意義。人體交感神經(jīng)興奮性常具有周期性晝夜節(jié)律波動(dòng), 夜間睡眠時(shí)較低,約凌晨6 時(shí)始突然激增, 810