橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療

1、橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療【關(guān)鍵詞】橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在臨床中比擬多見，以前傳統(tǒng)的治療方法閉合復(fù)位夾板或石膏外固定治療，有部分患者療效欠佳，出現(xiàn)橈骨短縮、關(guān)節(jié)面不平整等畸形愈合，腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、正中神經(jīng)卡壓和頑固性腕關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥1。近年來，隨著對橈骨遠(yuǎn)端骨折認(rèn)識的不斷深化，提倡橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用手術(shù)治療2。自2001年以來，作者對閉合復(fù)位不滿意的20例患者手術(shù)治療，療效滿意。1臨床資料1.1一般資料20例患者中，男11例，女9例。年齡3881歲，平均56歲。根椐AASIF分型：B1型2例，B2型5例，B3型3例，1型4例，2型4例，3型2例。20例中患者的橈骨骨

2、折均已行閉合復(fù)位，前臂石膏夾固定。X線片正側(cè)位片檢查復(fù)位欠佳，而行手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)間：急診手術(shù)9例，其余在傷后310d進(jìn)展。1.2手術(shù)方法患者均行臂叢麻醉，上臂以止血帶止血，術(shù)中以型臂X線機(jī)監(jiān)視復(fù)位效果。1.2.1經(jīng)皮穿針內(nèi)固定(2例)先行閉合牽引復(fù)位，以糾正骨折移位，部分關(guān)節(jié)面塌陷者，先經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位。如撬撥復(fù)位滿意，那么經(jīng)皮從橈骨莖突斜向近端尺側(cè)皮質(zhì)穿克氏針內(nèi)固定，如閉合復(fù)位欠佳，可小切口復(fù)位克氏針內(nèi)固定。1.2.2外固定支架固定(9例)先閉合牽引復(fù)位，糾正骨折成角、縮短畸形，在第2掌骨橈背側(cè)分別距掌骨兩側(cè)1處做2個1長縱形切口，別離牽開伸指肌腱后，與掌骨額壯面30角垂直縱軸鉆孔擰入2

3、枚掌骨shanz螺釘，型臂X線機(jī)透視下，恢復(fù)掌傾角和尺偏角，復(fù)位滿意后固定外固定支架各關(guān)節(jié)。其中有5例涉及關(guān)節(jié)面的較大，骨塊不穩(wěn)定，復(fù)位克氏針內(nèi)固定。1.2.3鋼板固定(9例)橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)入路，經(jīng)肱橈肌尺側(cè)緣鈍性別離，部分切斷旋前方肌至骨折后，在助手牽引輔助下，恢復(fù)橈骨原有長度，在型臂X線機(jī)透視下，經(jīng)關(guān)節(jié)外復(fù)位，恢復(fù)掌傾角和尺偏角，有明顯缺損者，同時(shí)植入人工骨或自體骨，采用“T形鋼板螺釘內(nèi)固定。其中有4例“T形鋼板螺釘內(nèi)固定；有3例“T形鋼板螺釘加克氏針內(nèi)固定；有2例“T形鋼板加關(guān)節(jié)外固定架治療。1.3術(shù)后功能訓(xùn)練功能訓(xùn)練的時(shí)間和范圍視固定的方式及結(jié)實(shí)程度而定。單純鋼針內(nèi)固定，術(shù)后3周拆石膏外

4、固定，開場腕關(guān)節(jié)和前臂主動功能訓(xùn)練；支架固定，術(shù)后34周放松支架萬向關(guān)節(jié)，行腕關(guān)節(jié)和前臂主動功能訓(xùn)練，23個月撤除外固定支架；鋼板內(nèi)固定，術(shù)后1個月撤除外固定石膏托，開場功能訓(xùn)練。2結(jié)果本組20例隨訪613個月，平均9個月。術(shù)后測量掌傾角平均11(820)，尺偏角平均24(1830)，橈骨縱軸短縮均糾正。療效按Dienst功能評估標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)14例，良4例，可2例，優(yōu)良率90；復(fù)位質(zhì)量按Ar等提出的測量方法評定：優(yōu)11例，良6例，可3例，優(yōu)良率85。有1例掌骨骨折；2例克氏針?biāo)蓜?，但不影響骨折位置及愈合；無神經(jīng)血管損傷，腕關(guān)節(jié)無僵硬圖18。圖1女，38歲，骨折術(shù)前正側(cè)位片圖2為閉合復(fù)位外固定架固定

5、術(shù)后正側(cè)位片圖3女62歲，術(shù)前正側(cè)位片圖4鋼板內(nèi)固定后正側(cè)位片圖58術(shù)后半年腕關(guān)節(jié)功能照片3討論隨著人們生活程度的進(jìn)步，患者對腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的期望值越來越高。橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折對腕關(guān)節(jié)功能的影響越來越為各國學(xué)者所重視，治療方法也越來越多。橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能的最重要的根底為骨性構(gòu)造的解剖復(fù)位。包括橈骨的長度、橈骨關(guān)節(jié)面的完好性、橈骨掌傾角和尺偏角。橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折不能復(fù)位或復(fù)位后固定不結(jié)實(shí)，造成橈骨短縮畸形愈合。橈骨短縮造成橈尺遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的正常解剖對應(yīng)關(guān)系發(fā)生改變，關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)，關(guān)節(jié)面的接觸應(yīng)力改變，同時(shí)增加三角纖維軟骨復(fù)合體的張力，造成橈尺遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，影響橈骨圍繞尺骨的

6、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動。Shrt等研究，正常情況下橈骨遠(yuǎn)端承受80的軸向載荷而三角軟骨和尺骨小頭僅承受20的載荷。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為橈骨關(guān)節(jié)面的高度不應(yīng)低于尺骨關(guān)節(jié)面3。當(dāng)橈骨短縮4之內(nèi)時(shí)，尺側(cè)承受軸向載荷增加；當(dāng)橈骨短縮4，尺側(cè)承受軸向載荷明顯增加，并出現(xiàn)尺骨與月骨關(guān)節(jié)面的撞擊，造成關(guān)節(jié)軟骨的退行性變，疼痛，形成腕尺側(cè)撞擊綜合征。橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的恢復(fù)是治療中的重要環(huán)節(jié)之一，Knirk和Jupiter發(fā)現(xiàn)當(dāng)關(guān)節(jié)面骨折移位2以上時(shí)，患者將92導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎，因此，保持或恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整是橈骨遠(yuǎn)端骨折治療中的重要標(biāo)準(zhǔn)。這一觀點(diǎn)己被很多學(xué)者認(rèn)同。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.一般橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面有1015的掌傾角，假如橈骨遠(yuǎn)端骨折

7、出現(xiàn)背側(cè)成角畸形時(shí)，橈腕關(guān)節(jié)面那么由掌傾變背傾。關(guān)節(jié)面上承受軸向載荷便出現(xiàn)背側(cè)方向的分力，背側(cè)成角越大，向橈腕關(guān)節(jié)面背側(cè)方向的分力越大。腕骨受到這種分力越大，腕骨向背側(cè)方向移位的傾向也越強(qiáng)。橈腕關(guān)節(jié)背側(cè)長期受到異常壓力的作用，以致韌帶變雹拉長，造成橈腕關(guān)節(jié)背側(cè)移位不穩(wěn)定3。當(dāng)腕骨掌傾角改變成背傾10以上時(shí)，橈舟、橈月接觸面均向橈腕關(guān)節(jié)面背側(cè)移位，腕關(guān)節(jié)掌屈、尺偏、旋前、旋后運(yùn)動范圍明顯減少4。尺偏角正常為2035。當(dāng)橈骨骨折后，橈骨莖突向近端傾斜、高度降低，造成尺偏角變小，橈骨相對短縮，尺骨相對增長，導(dǎo)致軸向載荷中心向尺側(cè)轉(zhuǎn)移，增加尺骨的負(fù)荷，從而造成尺橈關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。尺腕關(guān)節(jié)的損傷，促使腕關(guān)

8、節(jié)軟骨的退變和創(chuàng)傷后骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生5。目前普遍承受的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)是橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)移位2，橈骨短縮5，剩余背傾10。橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，閉合復(fù)位往往不能恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，也難以維持對橈骨短縮的糾正。因?yàn)槭喙潭ㄖ荒芴峁﹤?cè)方擠壓校正力，不能提供軸向牽引力，它對骨折的成角畸形有糾正和穩(wěn)定作用，而對橈骨的軸向短縮那么沒有直接效果，只有在骨折端嵌插或?qū)敃r(shí)，石膏固定才能通過側(cè)方擠壓力來間接維持橈骨的高度。而橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折往往為斜行或粉碎性骨折，骨折端缺乏可供對頂?shù)闹c(diǎn)，在腕部肌肉收縮力作用下，必然會逐漸喪失對橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折短縮的效果。因此，目前很多學(xué)者建議對橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用手術(shù)治療方法6。在手術(shù)

9、治療中，外固定架、克氏針、支持鋼板以及各種方法的結(jié)合應(yīng)用均可選擇。對于某一患者，采用哪種方案術(shù)前要根據(jù)骨折分型及患者骨質(zhì)疏松情況而定。橈骨遠(yuǎn)端涉及關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折，伴有骨質(zhì)疏松，切開復(fù)位要到達(dá)理想的骨折復(fù)位效果，存在困難，而且骨折嚴(yán)重粉碎，勉強(qiáng)復(fù)位，斷端缺乏骨質(zhì)的支撐，應(yīng)用外固定架治療是比擬可靠固定。外固定架利用腕關(guān)節(jié)周圍韌帶的牽引作用，可以有效地恢復(fù)橈骨高度，并提緊橈骨周圍的肌肉和肌腱，形成骨折周圍的“內(nèi)夾板，使骨折塊聚攏、骨折復(fù)位，并有效的維持骨折塊的穩(wěn)定。但對于橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，除要恢復(fù)橈骨長度外，關(guān)節(jié)面的復(fù)位和防止骨折再移位也很重要。所以，作者對不穩(wěn)定骨折應(yīng)用2枚克氏針固定，有利于

10、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。對于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折1、2型，特別是B3型骨折，首先鋼板內(nèi)固定。手術(shù)切開入路為掌側(cè)入路。該入路有旋前方肌覆蓋鋼板，不影響肌腱活動。在橈骨遠(yuǎn)端骨折向背側(cè)移位的病例，背側(cè)皮質(zhì)在壓應(yīng)力的作用下，粉碎、壓縮等破壞嚴(yán)重，復(fù)位標(biāo)志不清，再加上橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)形態(tài)上的特點(diǎn)，給準(zhǔn)確復(fù)位帶來一定困難。背側(cè)入路將破壞橈骨遠(yuǎn)端尚完好的軟組織及伸肌腱鞘管，同時(shí)背側(cè)Lister結(jié)節(jié)也會影響鋼板的安放，需將其切除，這樣均影響術(shù)后伸指肌腱的功能?？傊?，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療，不再僅僅局限于傳統(tǒng)的手法復(fù)位石膏外固定治療，特別為關(guān)節(jié)面粉碎性骨折，外固定架及鋼板內(nèi)固定治療應(yīng)為首先的治療方法。應(yīng)用腕關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視關(guān)節(jié)面

11、的恢復(fù)程度作為X線透視監(jiān)控的補(bǔ)充，那么是近年來治療中的又一進(jìn)步。【參考文獻(xiàn)】1王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001,659-668.2姜保國，張殿英，付中國，等.橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療J.中華骨科雜志，2002，22：80-83.3ParkJ,neyP,HahnETheeffetsfdrsallyangulateddistalradiusfraturesnapalkineatisJ.JHandSurg(A),2002,27(2):223-231.4汪新民，鐘世鎮(zhèn)，趙衛(wèi)東.橈骨遠(yuǎn)端骨折掌傾角改變的三維運(yùn)動分析J.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2022，34(2)：147-149.5于金河，馮建書，李增炎，等.橈骨遠(yuǎn)端骨折成角改變對橈腕關(guān)節(jié)影響的生物力學(xué)研究J.