微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折

1、微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折【關(guān)鍵詞】股骨交鎖髓釘瞄準(zhǔn)器股骨交鎖髓內(nèi)釘固定于股骨干骨折具有抗壓應(yīng)力及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力強、可早期活動、應(yīng)力遮擋孝適用范圍廣等優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于臨床，獲得了良好的臨床治療效果1，2。但手術(shù)操作中常常因瞄準(zhǔn)器變形移位，導(dǎo)致壓桿不能準(zhǔn)確壓在髓內(nèi)釘上或遠端鎖釘交鎖失敗而影響手術(shù)。本研究通過分析我院2001年10月至2022年8月使用股骨交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折共146例手術(shù)，討論術(shù)中瞄準(zhǔn)器變形的原因及對策。1資料與方法1.1臨床資料我科于2001年10月至2022年8月使用股骨交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折共146例，其中男105例，女41例；年齡1879歲，平均35.4歲

2、。應(yīng)用rthfix交鎖髓內(nèi)釘22例，改進的rthfix交鎖髓內(nèi)釘124例，均為帶有三維瞄準(zhǔn)器的交鎖髓內(nèi)釘。1.2方法5例患者因合并有其他損傷而采用全麻，其余患者均采用硬膜外麻醉。早期45例采用平臥位，后101例采用健側(cè)臥位。8例采用閉合復(fù)位，138例采用小切口切開復(fù)位。骨折復(fù)位后，取大轉(zhuǎn)子上縱行切口，以梨狀窩為入釘點，依次擴髓，擴髓至比髓內(nèi)釘大1，用近端擴髓器擴股骨近端。將選好的髓內(nèi)釘推入髓腔內(nèi)，在瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下先安裝2枚遠端鎖釘，后安裝近端鎖釘，再安裝髓內(nèi)釘釘尾帽，檢查骨折復(fù)位及內(nèi)固定情況，滿意后沖洗、關(guān)閉切口。為防止瞄準(zhǔn)器變形，2022年12月我科在原手術(shù)操作常規(guī)的根底上對手術(shù)另作如下標(biāo)準(zhǔn)：

3、瞄準(zhǔn)器各關(guān)節(jié)部位上緊；患側(cè)髖關(guān)節(jié)稍內(nèi)收以免過度壓迫瞄準(zhǔn)器上段，必要時擴大髓內(nèi)釘入釘處的切口以減小髖部軟組織對瞄準(zhǔn)器上段的壓迫；鉆孔及上釘時要防止外力使瞄準(zhǔn)器變形；壓桿處皮膚切口要能同時包容一個指頭探入，以確保鉆孔在股骨前面平坦部位；鉆壓桿孔及鎖釘孔的鉆頭要鋒利，鉆時要防止在鉆頭上施加過大的壓力，鉆孔時可置一手指在套筒外來判斷鉆孔時是否發(fā)生滑移。在鉆孔后上釘前要確定鉆孔位置準(zhǔn)確無滑移。2結(jié)果本組共146例手術(shù)，手術(shù)時間55265in，平均132in；出血量3001400L，平均560L。共有24例術(shù)中因瞄準(zhǔn)器變形移位而導(dǎo)致操作失誤，其中7例因瞄準(zhǔn)器上段受壓致瞄準(zhǔn)器上段與髓內(nèi)釘接合部向內(nèi)成角，壓桿

4、向內(nèi)移位，致壓桿不能準(zhǔn)確壓在髓內(nèi)釘上；15例因鉆壓桿孔時鉆頭在股骨上滑移導(dǎo)致壓桿移位；2例因鉆遠端鎖釘孔時鉆頭在股骨上滑移導(dǎo)致鎖釘孔移位。全部病例在糾正變形移位原因后順利完成手術(shù)。我科于2022年12月制定了防止瞄準(zhǔn)器變形移位的手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，此前共手術(shù)95例，2022年12月以后共手術(shù)51例。術(shù)中瞄準(zhǔn)器發(fā)生變形移位致操作失誤的病例分別為21例和3例；平均手術(shù)時間分別為148in(55265in)和102in(55185in)；平均的出血量分別為576L(4001400L)和529L(3001200L)。統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用2檢驗，結(jié)果顯示，兩組在手術(shù)時間及操作失誤的發(fā)生率

5、上有顯著差異(P0.05)。即通過標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)操作后，手術(shù)時間明顯縮短，因瞄準(zhǔn)器變形而導(dǎo)致操作失誤的例數(shù)減少。3討論在使用交鎖髓內(nèi)釘對股骨干部位進展內(nèi)固定時，遠端鎖釘?shù)闹萌胧禽^為困難的。瞄準(zhǔn)器的設(shè)計就是為理解決鎖釘置入髓內(nèi)釘鎖孔難的問題。瞄準(zhǔn)器的作用機制：在三維空間上，瞄準(zhǔn)器長桿與髓內(nèi)釘連結(jié)，調(diào)節(jié)瞄準(zhǔn)器的長度與所用髓內(nèi)釘型號一致，即可確保鎖釘?shù)拈L軸與鎖孔的長軸平行并在同一平面上，通過瞄準(zhǔn)器壓桿對髓內(nèi)釘?shù)臄D壓使兩長軸重疊，到達引導(dǎo)鎖釘準(zhǔn)確置入髓內(nèi)釘鎖孔內(nèi)的目的。但由于瞄準(zhǔn)器是多關(guān)節(jié)組合而成的一個器械，關(guān)節(jié)部位在受到外力影響時可能發(fā)生變形，鉆頭套筒與瞄準(zhǔn)器桿結(jié)合部位也容易發(fā)生變形移位。這些變形移位會導(dǎo)

6、致壓桿不能準(zhǔn)確壓在髓內(nèi)釘上或不能將遠端鎖釘置入髓內(nèi)釘鎖孔內(nèi)，從而影響手術(shù)的順利進展，甚至導(dǎo)致遠端鎖釘鎖入失敗。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.術(shù)中瞄準(zhǔn)器變形主要分為三個部位的變形移位：a)瞄準(zhǔn)器上段受壓發(fā)生的內(nèi)收變形；b)置入壓桿時發(fā)生變形移位；)置入鎖釘時發(fā)生變形移位。瞄準(zhǔn)器上段由于受到股骨上方的軟組織壓迫，瞄準(zhǔn)器與髓內(nèi)釘結(jié)合部位可能發(fā)生向內(nèi)成角，導(dǎo)致瞄準(zhǔn)器內(nèi)收變形，壓桿的位置相應(yīng)內(nèi)移，而從髓內(nèi)釘?shù)膬?nèi)側(cè)穿過，不能準(zhǔn)確壓在髓內(nèi)釘上。因此術(shù)中患側(cè)髖關(guān)節(jié)要盡量保持在稍內(nèi)收體位，如發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)外上方軟組織較厚，對瞄準(zhǔn)器上段壓迫明顯，可擴大入釘處的切口以減小壓迫移位。由于醫(yī)生為了防止擴大切口而導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷過大，置

7、入壓桿前對這種變形又無較好的判斷方法，因此這種變形往往在壓桿未壓住髓內(nèi)釘或置入鎖釘失敗后才發(fā)現(xiàn)。我科2022年12月后發(fā)生的3例術(shù)中壓桿失敗病例均因這一原因此起。術(shù)中出現(xiàn)壓桿或交鎖失敗后，首先要檢查壓桿部位和鎖釘置入部位本身有無變形移位，如排除了這兩個因素，那么要考慮瞄準(zhǔn)器上段受壓變形移位的情況，并通過上述方法解決。置入壓桿時發(fā)生移位是瞄準(zhǔn)器變形移位影響手術(shù)進程最常見的原因。導(dǎo)致壓桿滑移的主要原因是套筒未置于股骨前方平坦部位，鉆孔時鉆頭順股骨斜面滑移，導(dǎo)致壓桿置入時發(fā)生偏向。另外切口太小并且不在套筒垂直途徑上，軟組織的壓力亦可使套筒偏移，最后導(dǎo)致壓桿置入發(fā)生偏向。壓桿發(fā)生偏向不能壓在髓內(nèi)釘上即

8、導(dǎo)致遠端鎖釘置入位置偏后而失敗。解決方法是在大腿正中作長度約3的切口，用手指確定股骨正中的平坦部位，通過旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘將瞄準(zhǔn)器位置調(diào)整至壓桿的股骨開口部位，正好在股骨前方的平坦部位，同時防止軟組織對套筒的壓迫。鉆頭要鋒利，鉆孔時要防止在鉆頭上施加過大的壓力。鉆孔后可再次用手指確定是否有滑移。通過采用以上方法，我科在手術(shù)中未再發(fā)生因這種移位而影響手術(shù)進程的病例。置入鎖釘時變形移位的原因與置入壓桿時發(fā)生變形移位的原因相似，也是因鉆頭的滑移或組織壓迫套筒致其變形移位。由于置入壓桿后，鎖釘置入部位已確定，不可能通過調(diào)整將鎖釘鉆孔置入相對平坦的部位。因此鉆頭鋒利更為重要，鉆孔后要探查證實鉆孔部位無滑移。切口

9、應(yīng)稍大，這樣做不僅方便用手指去確定外套筒有無移位，還防止了軟組織壓迫套筒導(dǎo)致移位。股骨髓內(nèi)釘?shù)倪x擇對瞄準(zhǔn)器變形有一定影響，如髓內(nèi)釘太短，壓桿鉆孔部位遠離干骺端，此部位股骨前方為圓弧形，且皮質(zhì)骨較厚，鉆孔時常需施加一定外力，容易導(dǎo)致鉆頭滑移。因此，股骨髓內(nèi)釘長度的選擇應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)，其遠端應(yīng)在髕骨上緣與骨骺線之間。我科在標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)操作之后，51例手術(shù)中仍有3例因瞄準(zhǔn)器變形移位而導(dǎo)致壓桿失敗，術(shù)中按照以上原那么及思路檢查手術(shù)操作并作相應(yīng)調(diào)整后，都迅速得以解決。許多作者對遠端鎖釘?shù)逆i入進展了分析研究，有些作者3認(rèn)為髓內(nèi)釘變形是瞄準(zhǔn)器壓桿不能準(zhǔn)確壓在髓內(nèi)釘上及鎖釘鎖入困難的主要原因。24例在進展遠端鎖釘置入時出現(xiàn)操作失誤，通過術(shù)中擴大切口，型臂X線機輔助檢查等方法尋找操作失誤的原因，均發(fā)現(xiàn)為瞄準(zhǔn)器變形移位所致。術(shù)中糾正瞄準(zhǔn)器變形移位后，均順利置入遠端鎖釘。我們認(rèn)為由于髓內(nèi)釘?shù)挠捕葮O高，本身不容易變形，髓內(nèi)釘有一個與股骨相適應(yīng)的弧形，當(dāng)兩者弧形不一致時會發(fā)生細微變形，但其矢狀面的變形可以用瞄準(zhǔn)器的壓桿得到