2022年AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救指南

1、2022 AHA(CPR)是全部急救技術(shù)中最根本的救命技術(shù),它不需要高深理論和簡單儀器設(shè)備,也不需要簡單技藝,只要依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化要求去做,就可能將猝死患者起死回生。但是,CPR 不僅在群眾中未普及,即使在醫(yī)務(wù)人員中,真正的標(biāo)準(zhǔn)化操作者也很少。這也是馬拉松競賽中發(fā)生猝死而無人救治或救治不準(zhǔn)時的重要緣由。2022 年美國心臟學(xué)會(AHA)和國際復(fù)蘇聯(lián)盟(ICLOR)依據(jù)循證醫(yī)學(xué)方法制定的CPR 和心血管急救(ECC)指南首次面世。5,AHAICLOR2022122-29CRPECC進展修改,期間又廣泛征求了世界各地專家的意見,指南最終在 2022 年 12 月 13 日的 Circulation 上刊

2、出。本期急救醫(yī)學(xué)?？?第 1315 版和第 18 版)適逢該指南問世,為了便于寬闊醫(yī)務(wù)人員了解它的最變化, 我們組織人員對其進展摘譯,以饗讀者。同時,我們也誠意期望 2022 年版 CPR 指南能在我國醫(yī)務(wù)人員中生根、開花、結(jié)果,為我國急救醫(yī)學(xué)事業(yè)作出應(yīng)有的奉獻。(李春盛)根底生命支持根底生命支持(BLS)包括識別心臟猝死(SCA)、心臟病發(fā)作、卒中及異物氣道堵塞(FBAO);CPR 和自動體外除顫器(AED)進展除顫。AHA 用以下 4 個環(huán)節(jié)組成一個生命鏈來解釋對室顫(VF)SCA 患者實行緊急行動的重要性(圖 1):盡早識別緊急狀況并啟動緊急醫(yī)療效勞系統(tǒng)(EMS);盡早 CPR;盡早用除

3、顫器除顫;盡早進展高級生命支持。BLSBLS 步驟由一系列連續(xù)評估和動作組成(圖 2)。1)一旦確信急救場所安全,急救者應(yīng)首先檢查患者的反響。拍打患者肩部,并對其大聲呼喊“你怎么樣 患者進展再次檢查。EMS2)假設(shè)覺察患者沒有反響,例如,沒有活動或?qū)Υ碳]有反響等,急救者應(yīng)啟動 EMS 系統(tǒng)(撥打急救 ), 取出 AED(假設(shè)有 AED),然后回到患者身邊進展 CPR救者按步驟進展 CPR,另一名啟動 EMS 系統(tǒng),同時取出 AED。在救助一名淹溺者或者窒息性(主要是呼吸系統(tǒng)) 驟?；颊?專業(yè)搶救者應(yīng)領(lǐng)先進展 5 個周期(大約 2 分鐘)的 CPR,然后再離開患者,撥打急救 ,啟動 EMS 系

4、統(tǒng)。翻開氣道檢查呼吸(步驟 3)在開頭 CPR 時,應(yīng)將患者平放于硬質(zhì)的平面上,仰臥。翻開患者氣道非專業(yè)搶救者翻開氣道:急救者學(xué)習(xí)和把握這種方法很困難,同時它也不是一種有效的翻開氣道的方法,而且還會引起脊髓移動。專業(yè)搶救者翻開氣道:當(dāng)沒有證據(jù)說明患者頭或頸部受傷時,專業(yè)搶救者可使用仰頭舉頦法翻開氣道。假設(shè)專業(yè)搶救者疑心患 CPR 過程中,第一位的是維持患者氣道開放,并供給適當(dāng)通氣,因此,當(dāng)使用雙手推舉下頜法不能翻開氣道時,應(yīng)使用仰頭舉頦法。對于疑心有脊髓損傷的患者,應(yīng)使 用人工脊髓制動而不是使用制動裝置。檢查患者呼吸 常呼吸;對于專業(yè)急救者,假設(shè)不能在 10 秒鐘之內(nèi)檢測到適當(dāng)?shù)暮粑?應(yīng)先對患

5、者進展 2 次吹氣。對于非專業(yè)急救者,不情愿或不能給患者緊急吹氣,則應(yīng)馬上開頭胸部按壓。45A)2022 年指南在心臟停搏時推舉以下簡潔的吹氣方式:賜予 2 次緊急吹氣,每次吹氣超過 1 秒;在 CPR1賜予有效的潮氣量,使患者消滅看得見的胸部起伏;避開快速或者用力吹氣;當(dāng)進展了進一步氣道干預(yù)(如氣管內(nèi)插管和氣食管聯(lián)合插管等)后,2 人進展 CPR 的吹氣頻率為 810次/秒,不需考慮通氣與按壓同步。通氣時胸部按壓不需要暫停。 5)對于非專業(yè)急救者,假設(shè)意識喪失的患者沒有呼吸,就可假定為心臟停搏。對于專業(yè)急救者,可以用較長 時間來檢查患者是否存在脈搏,而打算脈搏存在與否也是有困難的。專業(yè)急救者

6、檢查脈搏時間不超過 10 秒。假設(shè)在 10 秒內(nèi)不能確定脈搏,就開頭胸外按壓。緊急吹氣而不行胸外按壓(僅限專業(yè)急救人員步驟 5A)假設(shè)患者有自主循環(huán)(比方可觸知的脈搏),僅需要通氣支持,吹氣頻率為1012 次/分,或者每56 秒吹氣1 次。不管是否進展高級氣道干預(yù),每次吹氣時間應(yīng)超過 1 秒,每次吹氣應(yīng)當(dāng)可見胸部起伏。在緊急吹氣過程2110胸部按壓(步驟 6)有效胸部按壓是 CPR 產(chǎn)生血流的根底;有效胸外按壓的頻率為 100 次/分,按壓深度 45 cm,允許按壓后胸骨完全回縮,按壓和放松時間全都;削減對胸外按壓的干擾;需進一步爭辯打算最正確按壓通氣比例,以獲得最抱負(fù)的生存率和神經(jīng)功能恢復(fù)。

7、 按壓通氣比例推舉按壓:通氣比例為 302,這是專家們的全都意見,而沒有明確的證據(jù)。每分鐘實際按壓次數(shù)打算于AED單純胸外按壓 CPR在 CPR 過程中,維持正常的通氣血流比值必需肯定的分鐘通氣量。雖然最好的 CPR 方式是按壓和通氣協(xié)同進展,但是對于非專業(yè)急救人員,假設(shè)他們不能或不情愿進展緊急吹氣,還是應(yīng)當(dāng)鼓舞他們只進展單純按壓 CPR。8、9、10)全部 BLS 急救人員均應(yīng)承受除顫培訓(xùn),由于無外傷的 SCA 患者最常見的心律為 VF。對于這些患者,假設(shè)35特別復(fù)蘇狀況(一)淹溺淹溺引起的死亡是可以預(yù)防的,缺氧持續(xù)時間及嚴(yán)峻程度是打算預(yù)后的最重要因素。如淹溺者被從水中 救出時已喪失意識,應(yīng)

8、馬上開頭 CPR,特別是呼吸急救。對任何年齡淹溺者,1 名專業(yè)急救者應(yīng)先進展 5 個周期EMS低溫對于無意識的低體溫患者,依低體溫程度不同,心率和呼吸可能很慢,專業(yè)急救人員需在 3045 秒內(nèi)評估患者的呼吸和脈搏狀況。如沒有呼吸,馬上開頭緊急吹氣,如沒有心跳,馬上開頭胸外按壓,不要等患者復(fù)溫后 再開頭 CPR。為防止熱量進一步喪失,應(yīng)將患者濕冷衣服去除,并實行保暖措施。條件許可,給患者吹溫和、潮濕的氧氣。異物氣道堵塞(窒息)識別異物堵塞氣道識別堵塞氣道是救治成功的關(guān)鍵,將 FBAO 與暈厥、心臟病發(fā)作、癲癇及其他一些可引起突然呼吸窘迫、紫紺或者意識喪失的急癥中區(qū)分開來很重要。患者可能雙手抓頸部

9、,表現(xiàn)出窒息的體征?？焖僭儐枴笆侵舷?”假設(shè)患者點頭答復(fù),而不能用語言表達,這說明患者是嚴(yán)峻的氣道堵塞。解除異物氣道堵塞在 FBAO 的自主咳嗽和用力呼吸。僅在患者的咳嗽變得安靜,呼吸困難顯著,以及伴有喘鳴或者意識喪失等嚴(yán)峻堵塞體 征時,才實行解除梗阻措施。假設(shè)患者表現(xiàn)為呼吸極度困難,馬上啟動 EMS 系統(tǒng)。假設(shè)現(xiàn)場有多名急救者,一名撥打急救 ,其他人員盡力解除堵塞。聯(lián)合使用背部拍打、腹部推拿及胸部推拿可提高救治成功率。復(fù)蘇體位復(fù)蘇體位適應(yīng)于已經(jīng)具備正常呼吸和有效循環(huán)的無意識患者。復(fù)蘇體位可維持患者氣道通暢,削減氣道 堵塞和誤吸的危急。最抱負(fù)的復(fù)蘇體位是穩(wěn)定的、接近真正側(cè)臥、頭部穩(wěn)定及胸部沒

10、有壓力限制呼吸。何華李春盛責(zé)任編輯孫曉慶心臟停搏和生命鏈2022AHA假設(shè)在室顫發(fā)生的最初 5 分鐘內(nèi),進展除顫,并在除顫前后進展 CPR,將使復(fù)蘇成功率成倍提高。CPR 可將電擊后消滅的無脈電活動轉(zhuǎn)復(fù)為有灌注的節(jié)律。對室顫(VT)和無脈室速(VF)引起的心跳停搏的生存鏈中,首先是 求助,并獲得 AED,然后開頭CPR。翻開氣道并檢查呼吸,假設(shè)沒有呼吸,就進展 2 次通氣。進展胸外按壓,按壓與呼吸的比例為 302。每次通氣都應(yīng)在 1 秒鐘內(nèi)完成,并引起可以看到的胸廓起伏。對于有心跳、僅需要供給呼吸支持的患者,成人需要 1012 次/分的通氣。當(dāng)人工氣道建立后,假設(shè) 2 人進展的CPR,按壓頻率

11、為 100 次/分,且不需被通氣打斷,通氣頻率為 810次/分。指南強調(diào)了 CPR 培訓(xùn)的重要性,成功進展 CPR 必需從意外發(fā)生的即刻就進展,這依靠于公眾對 CPR 和AED 的了解并尋求專業(yè)人員的幫助。但是,通常只有 1/3 或更少的心跳停搏者能夠獲得旁觀者的 CPR。即使是專業(yè)人員,其 CPR 也往往不標(biāo)準(zhǔn),如建立人工氣道患者消滅過度通氣,導(dǎo)致心輸出量下降;胸外按壓常被打斷, 導(dǎo)致冠脈灌注壓下降,使患者預(yù)后不良;胸外按壓過慢和過淺等。指南描述了有效 CPR 的特點 指南已在允許的范圍內(nèi),盡量簡化 CPR 例都一樣,并且在兒童和成人中,都使用一樣的按壓技術(shù)。對于有些人指出口對口人工呼吸可能

12、傳染疾病,指南強調(diào),爭辯數(shù)據(jù)說明感染傳播的時機格外低,并 鼓舞任何對此有顧慮的人使用隔離裝置進展通氣;指南也鼓舞那些不愿進展口對口人工呼吸的人,首先尋求幫 助,并只進展胸外按壓。2022 年AHA 建立了國家心肺復(fù)蘇登記系統(tǒng)(NRCPR),幫助特定的醫(yī)院建立收集復(fù)蘇數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫,以評價在肯定時期內(nèi)醫(yī)院的復(fù)蘇成績。急診醫(yī)療小組(METs)對于提高 CRP 是一種有效方法,METs 中有承受過特別訓(xùn)練的醫(yī)生和護士,小組METs。MET 系統(tǒng)的建立應(yīng)經(jīng)過周密考慮,并制定具體的貫徹打算,如小組組成的有效性,呼叫標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)院工作人員的教育,對小組呼叫方法的理解等。METs 對防止心跳驟停和改善其他嚴(yán)峻

13、患者預(yù)后的具體貫徹標(biāo)準(zhǔn)和潛在好處尚需進一步爭辯。王爍李春盛責(zé)任編輯孫曉慶急救醫(yī)學(xué)專刊20222022 AHA電解質(zhì)紊亂是心血管急癥中最常見的合并癥,它可以導(dǎo)致心臟功能惡化并影響心臟復(fù)蘇的效果。故應(yīng)盡可能在試驗室檢查結(jié)果回報之前準(zhǔn)時處理危及生命的電解質(zhì)紊亂。高鉀血癥與低鉀血癥血清中鉀離子濃度快速變化可能會危及生命。血清 pH 值可影響血清鉀離子濃度,pH 值下降時血清鉀離pH高鉀血癥血清鉀離子5 mEq/L 稱為高鉀血癥,67 mEq/L7 mEq/L 為嚴(yán)峻高鉀血癥。高血鉀最常見的緣由是腎衰,主要表現(xiàn)為乏力、心律失常等?；颊哐邂涬x子上升的程度和臨床表現(xiàn)打算治療方案。血鉀輕度上升(56 mEq

14、/L)的治療:主要是促進血鉀排出, 利尿劑,如呋塞米 4080 mg 靜注; 離子交換樹脂。血鉀中度上升(67mEq/L對腎衰患者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用。血鉀7 mEq/L 并伴有明顯心電圖變化的治療:在將血鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)的同時,促進血鉀排出。 10%氯 510 ml2550 mEq525 g10 U,1030低血鉀癥血清鉀離子48 小時)并監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。高鈉血癥:血清鈉離子145150 mEq/L 稱為高鈉血癥,主要與鈉攝入過多和水過度喪失有關(guān),表現(xiàn)為乏力、頭痛和抽搐,患者甚至可死亡。對于輕度高鈉血癥,可口服補充水分,補水量由以下公式計算:水=(血清鈉離子-140)/140總水量,總 水量男性為體重

15、的 50%40%。使血清鈉離子下降速度為 0.51 mEq/h124 小時下降不超12mEq/h4872低鈉血癥血清鈉離子130135 mEq/L 稱為低鈉血癥。主要由體內(nèi)水分喪失過多和鈉的攝入缺乏引起,大多數(shù)低鈉血癥多伴有低滲狀態(tài),稱為低滲性低鈉血癥,但把握不良的糖尿病除外。輕中度低鈉血癥多為無病癥。血清鈉離子2.2 mEq/L 稱為高鎂血癥,多數(shù)由腎衰引起,表現(xiàn)為乏力癱瘓血壓下降和心律失常等病癥。高鎂血癥的治療是應(yīng)用鈣劑,并削減鎂的攝入。有心血管病癥的患者可用 10%氯化鈣,嚴(yán)峻高鎂血癥則應(yīng)進展透析治療。如心腎功能正常,應(yīng)用等滲鹽水和呋塞米,可能有效,但利尿可增加鈣的排泄,使高鎂的病癥和

16、體征更加明顯。低鎂血癥血清鎂離子10.5 mEq/L 或離子鈣4.8 mEq/L 稱為高鈣血癥,當(dāng)患者血漿總鈣1215 mEq/L 時,會消滅臨床表現(xiàn),在中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為抑郁、乏力和思維混亂;在心血管表現(xiàn)為心律不齊和血壓下降。血漿總鈣15 mEq/L 或存在臨床病癥時應(yīng)樂觀治療,如患者心肺功能正常,可輸注等滲鹽水 300500 ml/h,保持尿量200300ml/h,同時監(jiān)測血清鉀離子和血清鎂離子水平;透析治療用于患者有心腎功能不全時;因呋噻米可促進骨鈣釋放而加重高血鈣,故其作用正在爭辯中。低鈣血癥血漿總鈣8.5 mEq/L4.2 mEq/L4 mEq/L2 mEq/L唐建中李春盛責(zé)任編輯孫

17、曉慶2022 AHA卒中是由腦局部血供特別引起的神經(jīng)功能損傷。在大多數(shù)國家,腦卒中是引起死亡的前 3 位緣由,并可導(dǎo)致成人腦損傷。在美國,每年大約70 萬例發(fā)卒中或卒中復(fù)發(fā),并有近 1/4 患者因此中的致死率和發(fā)病血性卒中多由腦血腦動脈裂開引起,并多國家對卒中實行了有效預(yù)防措施,目前,很多國家卒 率正漸漸下降。血性和出血性卒中兩大類,大約 85%為缺血性卒中,缺 消滅與其相關(guān)的血管痙攣和不同程度的出血。迄今為止,卒中患者的治療多傾向于承受呼吸支持和心血管疾病的預(yù)防及治療。目前還沒有可影響病程 和疾病進展的特別有效的方法,在患者的快速轉(zhuǎn)運或干預(yù)治療方面,也無顯著進展。溶栓治療可能對卒中患者進展性

18、神經(jīng)功能損傷有肯定減緩疾病進展的作用,對預(yù)后也有肯定的改善。與 診斷、分類和評價,并進展準(zhǔn)確的處理都是格外必要的。早期診斷卒中患者的早期處理結(jié)果與早期診斷親熱相關(guān),特別是患者本人、家庭成員或旁觀者供給患者的病史。 短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)和卒中的常見病癥:偏側(cè)麻痹無力、笨拙或沉重,通常為一側(cè)肢體;偏側(cè)麻木感覺缺失、針刺感或感覺特別,常為一側(cè)肢體; 語言障礙理解或說話困難或構(gòu)音困難;單眼盲靜息時持續(xù)性視物眩轉(zhuǎn),眩暈也常為很多非血管性疾病的常見病癥; 共濟失調(diào)平衡困難,慌張步態(tài)及一側(cè)肢體聯(lián)帶運動力量差。EMS緊急醫(yī)療效勞系統(tǒng)(EMS)快速行動對卒中患者能否取得良好預(yù)后至關(guān)重要。通過 EMS 系統(tǒng)

19、到達醫(yī)院的患者,較未啟用該系統(tǒng)者所得到救治更加快速,并能在關(guān)鍵的時間窗內(nèi)獲得有益的治療。EMS 人員可以將患者快速轉(zhuǎn)運至卒中治療中心,并在到達前賜予肯定的評估處理。任何耽誤都可導(dǎo)致良好的溶栓治療時機的喪失。但目前僅有 50%的患者通過 EMS 系統(tǒng)送至醫(yī)院。85%的卒中發(fā)生于家中,卒中患者獨處時或睡眠中發(fā)作則 和家庭成員。常規(guī)醫(yī)療評價對患者進展體檢的目的是覺察其頭頸部損傷,應(yīng)將卒中患者與顱腦外傷相鑒別。測量患者雙上肢血壓,如雙上肢血壓相差10 mmHg,應(yīng)考慮有主動脈病變或腦供血問題。必要時,應(yīng)進展頭顱 CT 或血管造影檢查來確診。在進展心血管檢查時,也要留意心臟或動脈雜音或其它特別狀況,眼底

20、出血可能是顱內(nèi)出血的一個早期證 據(jù)。評價指標(biāo)主要包括:卒中篩選或評分、Cincinnati 院前卒中評價表、Los Angeles 院前卒中篩選表(LAPSS)、出血性和非出血性卒中的臨床特點、卒中的嚴(yán)峻程度和卒中的鑒別診斷。 6院前轉(zhuǎn)運EMS 系統(tǒng)應(yīng)對有病癥和體征的急性缺血性卒中患者優(yōu)先檢診、轉(zhuǎn)運和處理,等同于急性心肌梗死和嚴(yán)峻 1急診診斷急診診斷的目的是明確患者的病癥是否由卒中引起,鑒別腦堵塞與腦出血,以及確定引起卒中的最可能 緣由,應(yīng)供給一系列檢查方法。頭顱 CT 是鑒別腦堵塞與腦出血或其他顱內(nèi)占位性病變的最重要手段。為了避開血腫和增加劑的影響, 應(yīng)做 CT 平掃,而不建議做增加 CT。

21、在排解腦出血后,才可行抗凝或溶栓治療。絕大多數(shù)發(fā)顱內(nèi)出血患者,CT可見出血部位高密度影。蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)患者的 CT 可能缺乏特異性高密度影,約有 5%的 SAH 患者 CT 可 CTMRI 不作為急性卒中患者的常規(guī)檢查,但 MRI 與 CT 相比,對小病灶更敏感。盡管 MRI 可以覺察早期腦出血,但其總體效果并不優(yōu)于 CT 檢查。同時,MRI 檢查花費時間較長,而且不利于對急診患者進展連續(xù)觀看。 脈內(nèi)溶栓等神經(jīng)介入治療。同時可選擇性地進展超聲心動圖、頸動脈超聲及多普勒檢查。缺血性卒中的藥物和其他干預(yù)治療溶栓治療很多臨床試驗均對動脈或靜脈內(nèi)溶栓治療療效進展了評估。溶栓治療可明顯降低發(fā)病

22、 10 天和其以后時間內(nèi)的死亡率,但可引起致死性顱內(nèi)出血。而 3 小時內(nèi)承受溶栓治療的患者,較 36 小時內(nèi)承受治療患者的死亡率明顯降低,致殘率也降低。在NINDS 的重組組織型纖溶酶原激活劑(r-tPA)卒中試驗中,爭辯者對發(fā)病 3 小時內(nèi)單劑注射r-tPA 治療卒中療效進展了前瞻、雙盲、隨機比照臨床觀看。與勸慰劑組比較,發(fā)病 3 小時內(nèi)靜注 tPA 患者病死率及致殘率降低 30%,但致死性顱內(nèi)出血發(fā)生危急卻增加了 10 倍?；谏鲜鲈囼?r-tPA 治療應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證及患者發(fā)病時間。人們試圖通過應(yīng)用不同的溶栓劑及的給藥方法來擴大溶栓治療時間窗。有爭辯說明,在病癥發(fā)作后的36r-tPA最近

23、,動脈內(nèi)注射尿激酶的隨機試驗結(jié)果說明,在發(fā)病后 36 小時進展動脈內(nèi)溶栓治療對大腦中動脈閉 塞患者有肯定好處。曾有 3 項大規(guī)模鏈激酶隨機試驗公布了其爭辯結(jié)果,但有關(guān)顱內(nèi)出血和死亡率是否增加,均無明確答案?？鼓委?素可防止再發(fā)血栓或繼發(fā)血栓形成,但也可導(dǎo)致出血并發(fā)癥,包括腦出血。對肝素治療開頭時間及劑量尚無一 致的意見。低分子量肝素的療效正在進展評估。阿司匹林和華法林等可降低 TIA 患者卒中的發(fā)生危急,這些抗血小板藥物應(yīng)在患者 TIA 發(fā)病后的前幾天內(nèi)開頭應(yīng)用。在缺血性卒中發(fā)病后 48 小時內(nèi)服用,阿司匹林可起到很小、但較明確的作用。在患者發(fā)病前 48小時內(nèi)每天服用阿司匹林 160300 mg,其缺血性卒中的發(fā)生危急降低,并可以避開長期作用所致的出血并發(fā)癥。對承受抗凝治療病例進展大樣本回憶性分析