休克周剛講稿2

1、休 克 周 剛1 休克（Shock） 系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征休克惡化是一個從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程休 克分 類休 克 病 因 分 類 血 流 動 力 學 分 類 神經(jīng)源性休克過敏性休克 感染性休克 心源性休克 低血容量性休克 心外阻塞性休克心源性休克 分布性休克 低血容量性休克 低排高阻型休克（低動力型休克）臨床最常見，其特點是心排出量降低而外周血管阻力高。 高排低阻型休克（高動力型休克）較為少見，其特征是外周血管阻力低，心排出量高。休克血容量減少血管床容量增加心泵

2、功能障礙有效循環(huán)血量減少失血失液燒傷創(chuàng)傷過敏脊髓麻醉損傷感染微循環(huán)障礙心衰血容量 心泵功能障礙血管容量 休克病理生理機制 始動環(huán)節(jié)病理生理機制 病理生理改變微循環(huán)收縮微循環(huán)淤血微血栓和DIC釋放兒茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活性肽細胞膜功能障礙炎癥介質(zhì)釋放內(nèi)皮細胞損傷再灌注損傷MODS心肌抑制肺泡塌陷腦水腫少尿肝臟解毒功能下降腸粘膜屏障受損微循環(huán)改變 體液代謝改變 炎癥介質(zhì)釋放 重要器官繼發(fā)損害病因分類 病理生理 機制 實驗室 輔助檢查 治 療 臨床特點 臨床監(jiān)測 有效灌注 休克早期(缺血性缺氧期、代償期)休克期(淤血性缺氧期、失代償期)休克晚期(微循環(huán)衰竭期、難治期)病理生理機制 分期原 始病

3、 因有效循環(huán)血容量微循環(huán)缺 血微循環(huán)淤 滯微循環(huán)衰 竭細胞損壞器官衰竭代償性低血壓失代償性低血壓頑固性低血壓MOF休克期休克期休克期病理生理機制 分 期血細胞聚集成團塊，似淤泥狀，在血管內(nèi)擺動病理生理機制休克的病理生理一. 有效循環(huán)血容量不足： 二. 周圍循環(huán)阻力改變?nèi)? 微循環(huán)變化: 四 血液流變學障礙與彌漫性血管內(nèi)凝血五. 代謝改變：六. 細胞代謝功能改變： 微循環(huán)的功能1. 阻力血管調(diào)節(jié)血壓 與血液分布2. 容量血管調(diào)節(jié)回心血量3. 交換血管O2, CO2, 營養(yǎng)微循環(huán)功能的調(diào)節(jié)1. 全身調(diào)節(jié)2. 局部反饋調(diào)節(jié)微循環(huán)的組成(Microcirculation)血細胞聚集成團塊，似淤泥狀，在

4、血管內(nèi)擺動病臨床特點 分期根據(jù)臨床表現(xiàn)休克代償期 休克抑制期 精神緊張、煩躁面色蒼白、手足濕冷心動過速脈壓減小、尿量減少神志淡漠、反應遲鈍口唇發(fā)紺、皮膚花斑血壓下降、脈壓更小無尿、代謝性酸中毒、DIC休克糾正休克抑制期休克代償MODS臨床特點 分 級 血 常 規(guī) 尿、便常規(guī) 凝血功能 實驗室檢查 血 生 化 各臟器功能 判斷出凝血判 斷腎功能消化道出血RBC/Hb測定：失血性休克診斷WBC計數(shù)/分類:感染性休克診斷輔助檢查X線檢查 心電圖 血流動力學 微循環(huán)檢查 CVPCO PCWP 監(jiān)測 一般監(jiān)測精 神 狀 態(tài)皮 膚 溫 度、色 澤血 壓脈 率尿 量中心靜脈壓（5-10cmH2O）監(jiān)測 特殊

5、監(jiān)測 休 克特 殊 監(jiān) 測胃腸粘膜內(nèi)pH值 心排出量心臟指數(shù)動脈血乳酸分析DIC檢測血氣分析肺毛細血管楔壓(6-15mmHg) 休 克診 斷標 準診 斷1、有休克的誘因2、意識障礙4、四肢濕冷、再充盈時間2s 皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量0.5ml/(kgh)3、脈搏100次分或不能觸及6、脈壓30mmHg7、原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降305、收縮壓90mmHg不典型原發(fā)病 不典型心肌梗死呼吸困難、暈厥、昏迷、腹痛、惡心、嘔吐等為主要表現(xiàn)無心前區(qū)疼痛及典型的心電圖表現(xiàn)診 斷 特殊情況診斷老年患者/免疫功能低下嚴重感染體溫不升白細胞數(shù)不高診 斷 特殊情況診斷脈細心音低鈍心率增快奔馬律呼吸急

6、促尿量減少表情緊張少數(shù)血壓高尿常規(guī)改變肢端濕冷早 期表 現(xiàn)診 斷 特殊情況診斷血尿素氮血糖肌鈣蛋白乳 酸肌 酐血小板凝血因子膽紅素酶學生化CVPFDPPAWP早期器官功能障礙休 克各種類型區(qū) 分體質(zhì)性低血壓體位性低血壓 鑒別診斷休克治療 去除原因、誘因 恢復有效循環(huán)血量 糾正微循環(huán)障礙 增進心臟功能 恢復正常代謝 治 療 治療原則1 鎮(zhèn)靜 吸氧 禁食 減少搬動仰臥頭低位下肢抬高20-30有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位注意保暖 心電 血壓 呼吸 脈氧飽和度234治療 一般措施（1）5留置導尿管監(jiān)測尿量補充血容量改善低氧血癥糾正酸中毒678治療 一般措施（2）多巴胺輕、中度休克：5-20g/(kg

7、min)重度休克：20-50g/(kgmin)多巴酚丁胺心源性休克：2.5-10g/(kgmin)異丙腎上腺素心動過緩、房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速：0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min治療 血管活性藥物去甲腎上腺素重度、極重度感染性休克： 4-8g/min腎 上腺 素過敏性克：0.5-1mg皮下或肌注間羥胺與多巴胺聯(lián)用，100200g/min治療 血管活性藥物糖皮質(zhì)激素感染性休克 過敏性休克氫化可的松 300-500mg/d，35日其他藥物納洛酮 0.4 0.8mg 靜注1.6mg500ml液靜滴治療 其他藥物1糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂保持有效腎灌注3血液凈化治療2補

8、充容量前提下使用強效利尿劑合并有腦水腫可使用脫水劑治療 防治并發(fā)癥及MODS 急性腎功能衰竭保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧 應用呼吸興奮劑機械通氣急性呼吸衰竭治療 防治并發(fā)癥和MODS 降低顱內(nèi)壓使用呼吸興奮劑腦代謝活化劑加強支持療法安定、苯巴比妥治療 防治并發(fā)癥及MODS 腦水腫治療抗血小板凝集改善微循環(huán)應用肝素補充凝血因子處理并發(fā)癥溶栓治療 治療 防治并發(fā)癥和MODS DIC治療低血容量性休克 Hypovolemic shock 心源性休克 Cardiac shock感染性休克 Septic shock 過敏性休克 Anaphylactic shock神經(jīng)源性休克 Neurogenic shoc

9、k休克Shock第二節(jié) 各類休克特點及急救血漿丟失失 血脫 水嚴重創(chuàng)傷其 他病 因低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克失血量估計低血容量性休克治療緊 急 治 療心跳、呼吸驟停立即行心肺復蘇病情危急邊救治邊檢查、邊診斷先救治后診斷進行抗休克治療低血容量性休克治療可使用休克服(褲)據(jù)估計，約可增加6002000ml的血液盡快控制活動性大出血建立靜脈通道吸氧、機械通氣監(jiān)測生命指征配血測尿量完善臨床檢查進行病情評估按胸/腹/頭/四肢順序外科處置急診手術(shù)緊 急 措 施 低血容量休克治療補液原則補液量補液種類實施晶/膠比3:1Hct0.25或Hb60g/L時,補充RBC低血容量性休克 補充血容量 先

10、快后慢失血量的24倍速度和量根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整 血壓 脈搏 尿量 中心靜脈壓 紅細胞比容等 有條件可行血流動力學監(jiān)測補液監(jiān)測 灌注良好指標 尿量0.5ml/(kgh) SBP100mmHg 脈壓30mmHg CVP:5.1-10.2cmH2O低血容量休克1休克糾正:生命體征平穩(wěn) 肢體變暖2補液量不足:5-10min輸液200ml后血壓不變3心功能不全:補液量足,無出血,而血壓仍低4交感神經(jīng)過度興奮:病人煩躁、血壓增高 低血容量休克補液評價1心肌收縮力降 低3心室充盈功能障礙 2心臟射血功能障礙心源性休克 病因一般治療限制補液量和速度血管活性藥抗心律失常嗎啡鎮(zhèn)靜心源性休克 治療 24h內(nèi)不用或少量

11、應用洋地黃類1不用或少量應用糖皮質(zhì)激素2能量合劑和極化液3主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（IABP）4心源性休克 治療 急診冠狀動脈介入治療(PCI)5常 見 抗 原 異種蛋白 胰島素 加壓素 蛋白酶 抗血清 青霉素酶 花粉浸液 食物異體蛋白藥 物 抗生素類 局麻藥 化學試劑過敏性休克升壓藥:DA 20-40mg靜注/肌注正腎1mg稀釋靜注過敏性休克治療123423藥 物 性 者必 須 立 即 停藥 確 診 后必 須 注 射 腎上腺素 加 速 補 液如 肺 水 腫，減 慢 速 度 急救處理（1）糖皮質(zhì)激素地塞米松10-20mg/次甲潑尼龍100-300mg523867維 持 氧 合氣 管 插 管/氣 管

12、切 開 脫敏藥異丙嗪25-50mg肌注/靜注檢 查 血 壓/脈 搏觀 察 呼 吸 過敏性休克治療急救處理（2）常見病因急救處理神經(jīng)源性休克 外傷所致劇痛 脊髓損傷 藥物麻醉 祛除病因 吸氧 注射腎上腺素 血管活性藥物 補充血容量感染性休克 病因革蘭陰性G-桿菌感染病 毒革蘭陽性G+球菌感染其他致病微生物真 菌 常見病因感染性休克 病因 嚴重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組 織灌注不良 組織灌注不良：膿毒性休克、乳酸升高或少尿 膿毒性休克：充分液體復蘇后仍持續(xù)低血壓內(nèi) 容液體復蘇診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質(zhì)類固醇活化蛋白C血制品的使用機械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替

13、代治療預防深靜脈血栓形成預防應激性潰瘍選擇性腸道凈化治療感染性休克 分型1.補液使CVP達到8-12mmHg平均動脈壓65mmHg尿量0.5ml/kgh中心靜脈或混合靜脈氧飽和度（SvO2或ScvO2）70%早期目標治療2.血管活性藥物 多巴胺 去甲腎上腺素 多巴酚丁胺液 體 復 蘇3. 輸注紅細胞 液體復蘇使CVP已達到8-12mmHg，但SvO265%或ScvO270%，Hb70g/L，應輸注紅細胞使血細胞比容30%，Hb升至7090g/L早期目標治療4. 補充血小板血小板5109/L時，即給血小板懸液1-2治療血小板在(5-30)109/L，且有明顯出血傾向時，應考慮輸注血小板液 體 復

14、 蘇膠體和晶體補液治療同樣有效 ，尚無優(yōu)劣之分（1 B）對于低血容量患者補液應從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開始，對于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補液（1 D）當心臟充盈壓提高而血流動力學未相應改善時應減少補液（1 D）診 斷血培養(yǎng)至少2次 （血量10ml ） 經(jīng)皮靜脈采血至少1次 經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少1次（置管48小時內(nèi)除外）其他標本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口分泌物等推薦在使用抗生素前進行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療 （1 C）推薦進行床邊影像學檢查以明確感染灶，如床邊超聲檢查（1 C）盡早開始靜脈抗生素治療 重度膿毒癥和膿毒性休克

15、：1小時內(nèi) （1 D， 1 B ）初始經(jīng)驗性抗感染治療應覆蓋所有可能的病原菌并且對感染部位有良好的組織穿透力（1 B）抗感染方案應每日進行評價以保證療效、防止耐藥、減少毒性、節(jié)約費用（1 C）銅綠假單胞菌感染應聯(lián)合治療 （2 D）經(jīng)驗性聯(lián)合治療建議不要超過3-5天，應盡快根據(jù)藥敏選擇單藥治療 （2 D）抗感染療程7-10天，臨床反應差、無法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細胞減少者療程適當延長 （1 D）抗生素治療病因治療 起病6小時內(nèi)明確感染具體部位（1 D）評價患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭，尤其是膿腫或局部感染灶的引流、感染的壞死組織清創(chuàng)、去除潛在感染裝置 （1 C）如果感

16、染源頭為壞死的胰腺組織，建議當壞死組織與存活組織分界明顯后再采取有效的干預措施 （1 D）病因治療推薦使用微創(chuàng)治療，如膿腫引流時推薦經(jīng)皮穿刺而不是外科手術(shù)引流（1 D）當血管內(nèi)置入裝置可能為感染源頭時，應及時拔除 （1 C）血管收縮藥 動脈平均壓應65mmHg （1 C）首選去甲腎上腺素或多巴胺 （1 C）去甲腎上腺素或多巴胺無效時，可考慮選擇腎上腺素 （2 B）小劑量多巴胺對于保護腎功能無效，不建議使用 （1 A）使用血管收縮劑的患者應留置動脈導管（1 D）正性肌力藥心功能不全時推薦使用多巴酚丁胺（1 C）使心臟射血分數(shù)過高的治療方案對膿毒癥患者無益，不建議使用 （1 C）皮質(zhì)類固醇 氫化考

17、的松：膿毒性休克患者對液體復蘇和血管收縮藥治療無反應（2 C）需接受氫化考的松治療的膿毒性休克患者無需做ACTH刺激試驗（2 B）氫化考的松 優(yōu)于 地塞米松（2 B）建議下列情況加用氟氫考的松每日50ug口服： （2 C） 無可用的氫化考的松 使用的糖皮質(zhì)激素無鹽皮質(zhì)激素活性 已使用氫化考的松的患者是否加用氟氫考的松目前尚有爭議當患者不再需要使用血管收縮劑后應逐漸停用皮質(zhì)類固醇 （2 D）皮質(zhì)激素的用量不應超過相當于 氫化考的松 300mg/日 （1 A）膿毒癥患者不存在休克時不推薦使用皮質(zhì)類固醇，但有使用皮質(zhì)類固醇歷史或腎上腺功能不全者可以使用維持量或應激量激素（1 D）重組人活化蛋白C（r

18、hAPC）建議：成年、死亡風險高的患者使用（2 B） APACHE 評分25分 多器官功能衰竭推薦：成年、死亡風險低的患者不使用該藥（1 A） APACHE 評分20分 單一器官衰竭 血制品的使用成年患者Hb70g/L時應輸紅細胞懸液，使Hb達70-90g/L （1 B） 促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血（1 B） 若患者無出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常（2 D） 反對使用抗凝血酶（1 B） 輸血小板指征： （2 D） 血小板5109/L 血小板5-30109/L，且出血風險較大 外科手術(shù)或有創(chuàng)操作應使血小板50109/L小潮氣量：6ml/

19、Kg （1 B） 平臺壓30cmH2O （1 C）容許性高碳酸血癥（1 C）設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺塌陷（1 C） 通常防止肺塌陷PEEP需5cmH2O 氧濃度過高或平臺壓過高的患者推薦使用俯臥位通氣（2 C）機械通氣膿毒癥導致的ALI/ARDS床頭抬高以減少吸入危險、預防呼吸機相關(guān)性肺炎（1 B） 30-45度（2 C）無創(chuàng)通氣應用指征（2 B） 輕中度型呼衰 血流動力學穩(wěn)定 容易喚醒，能自主咳痰拔管前應進行自主呼吸試驗（1 A） 低水平PSV CPAP 5cmH2O左右 T管試驗反對常規(guī)使用肺動脈漂浮導管（1 A） 肺損傷患者而無組織灌注不良時應采用保守的液體治療策略，可縮短機械通氣和住ICU時間（1 C）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑接受機械通氣的膿毒癥患者應使用具有鎮(zhèn)靜目標的鎮(zhèn)靜治療方案（1 B） 間斷給藥或持續(xù)給藥，每日停藥一段時間，喚醒患