困難撤機-經(jīng)驗與思考

1、困難撤機我們還能做什么？鄭州大學第二附屬醫(yī)院重 癥 醫(yī) 學 科（ICU） 2015年10月24日 開封概 況約40%入住ICU的病人需機械通氣(我國的比例可能更高) ；其中困難撤機者占30% ；美國每年有超10萬延遲撤機病人；占有大量醫(yī)療資源：37%ICU資源 ；對社會及家庭造成巨大負擔。 How is mechanical ventilation employed in the intensive care unit? An international utilization review. Am.J.Respir.Crit.CareMed. 161, 14501458 (2000) Peu

2、elas O, Frutos-Vivar F, Fernndez C,etal.Characteristics and outcomes of ventilated patients according to time to liberation from mechanical ventilation.Am J Respir Crit Care Med,2011,184:430-437. Economics of prolonged mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1989; 140: S14S18歐洲標準（2007） Weaning fro

3、m mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29:1033-1056機械通氣患者經(jīng)歷的各個階段歐洲標準（2007） Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29:1033-1056困難撤機: 需要3次自主呼吸試驗（SBT）；或首次SBT后在7天內(nèi)成功撤機。延遲撤機: 3次自主呼吸試驗（SBT）失?。换蚴状蜸BT后在7天仍未成功撤機。撤機困難的原因撤機困難的原因呼吸負荷 心臟負荷中樞驅(qū)動神經(jīng)肌肉 精神心理代 謝基礎(chǔ)疾病 呼吸負荷 阻力負荷 胸廓彈性 負荷 肺彈性 負荷 參數(shù)設(shè)置

4、不當呼吸負荷呼吸負荷氣道痙攣：大氣道；小氣道 人工氣道：口徑；長度；扭曲 氣道分泌物；痰痂 氣管壁水腫 呼吸機環(huán)路：受壓，積水 阻力負荷 呼吸負荷 胸腔積液 氣 胸 肥 胖 連枷胸 腹腔積液；腹脹 胸 廓 彈性負荷 呼吸負荷 呼吸機相關(guān)性肺炎 肺水腫:心源性;非心源性 肺纖維化 肺不張 彌漫性肺浸潤 肺彈性負荷 呼吸負荷觸發(fā)靈敏度：壓力；流速 吸氣流速 吸呼氣切換時機 呼氣末正壓:PEEPi 傳感器位置 參數(shù)設(shè)置 不當心臟負荷代謝需求增加：sepsis；撤機 左心室后負荷增加 膈肌收縮，回心血量增多 基礎(chǔ)心功能 呼吸驅(qū)動機械通氣致呼吸中樞抑制 代謝性堿中毒 腦干病變 鎮(zhèn)靜/催眠藥物 神經(jīng)肌肉功

5、能藥物:神經(jīng)肌肉阻斷劑;氨基糖苷類 格林巴利綜合癥 危重病性多發(fā)性神經(jīng)病 膈神經(jīng)損傷；脊髓損傷 營養(yǎng)不良/惡液質(zhì) 呼吸機相關(guān)性膈肌功能不全 精神心理因素 對生命支持設(shè)備心理依賴 不恰當鎮(zhèn)靜 憂 郁 焦 慮 譫 妄 睡眠剝奪 代謝性因素 甲狀腺功能減退 類固醇激素 電解質(zhì)紊亂 全身性因素 惡液質(zhì) 肺以外器官衰竭:CHF;尿毒癥;昏迷 免疫抑制狀態(tài) COPD 終末期 惡性腫瘤 其它 護理人員不足 醫(yī)生經(jīng)驗不足 缺乏撤機計劃 撤機困難的應(yīng)對撤機困難的應(yīng)對 個體化方案 BECDA撤機計劃 可逆性因素 醫(yī)源性因素 心理輔導(dǎo) 康復(fù)訓練 撤機困難的應(yīng)對營養(yǎng)支持 醫(yī)源性因素 可逆性因素 心理輔導(dǎo)；親人陪伴；信

6、心 康復(fù)訓練：被動；主動 撤機計劃不支持 部分支持 全支持 制定撤機計劃（protocl）SBT常選零支持方式(PSV 8/氣切面罩) 降至全支持水平1/2時開始SBT 逐日降低支持水平 逐漸延長SBT持續(xù)時間 SBT時間常超過120mins 失敗/夜間提高支持水平 SBT失敗的指標Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29:1033-1056撤機計劃表機械排痰氣道管理膨肺氣管鏡病例分析一入院情況胡某某，女性，68歲。因“顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后伴呼吸困難16天”為代主訴于2014.10.22入院。19天前突發(fā)意識障礙，急診轉(zhuǎn)

7、入鄭州市某醫(yī)院，在全麻下行“顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)”，術(shù)后第一天逐漸清醒，但出現(xiàn)呼吸急促，給予插管上呼吸機，并給予患者外院治療半月余，患者呼吸機參數(shù)較高，不能脫機，為“脫機”轉(zhuǎn)入我科。既往病史一般，無特殊。入院診斷肺部感染 重癥呼吸窘迫綜合癥顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后治療過程外院已經(jīng)行氣管切開抗生素，腸內(nèi)營養(yǎng)等體溫、血象正常，血糖、血壓控制良好，神志清楚，出入水量基本平衡，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定呼吸機不能脫離原因分析入院護理記錄單入院后血氣分析呼吸機模式參數(shù)逐漸下調(diào)呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng)病原學檢查病原學檢查制定對策撤機計劃6:006:308:0012:0014:3016:0020:00覺醒，排痰 改PSV 模式PS 16

8、cmH2O開始PEEP 5 cmH2O撤機計劃6:0008:0010:0012:0014:3016:0020:00開始進食腸內(nèi)營養(yǎng)PS 14 cmH2O撤機計劃PS 10 cmH2O病情允許下，脫離呼吸機氣切面罩持續(xù)霧化吸氧逐漸延長持續(xù)時間6:006:3010:0012:0014:3016:0020:00撤機計劃午睡PS 13 cmH2O6:006:308:0012:0014:3016:0020:00撤機計劃康復(fù)訓練PS 16cmH2O 6:006:308:0012:0014:3016:0020:00撤機計劃病情允許下，脫離呼吸機氣切面罩持續(xù)霧化吸氧逐漸延長持續(xù)時間6:006:308:0012

9、:0014:3016:0020:00撤機計劃6:006:308:0012:0014:3016:0020:00PCV保證夜間良好睡眠增加胸壁順應(yīng)性補充白蛋白，利尿消除胸壁、腹壁水腫通便，消除腹脹，降低腹內(nèi)壓胸腔積液引流加強抗感染根據(jù)藥敏選擇抗菌藥物加強氣道管理，及時吸痰，定期機械排痰精神支持病例分析二特殊的病例分析男性，40歲，因“間斷發(fā)熱、呼吸急促、胸悶10天”為代主訴?；顒雍蠛粑щy加重。于天津市血液病醫(yī)院診治后好轉(zhuǎn)，6天前又出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難，至河南省人民醫(yī)院診治胸部CT提示:1.雙肺炎癥并縱隔淋巴結(jié)腫大可能，2.雙側(cè)胸膜增厚。期間病情加重急轉(zhuǎn)河南省人民醫(yī)院ICU治療，癥狀未明顯好轉(zhuǎn)，目前

10、患者意識恍惚，持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，有創(chuàng)機械通氣（機械通氣條件高），俯臥位通氣等，氧合仍在90%左右波動。為求進一步治療，于2014年11月07日15:17轉(zhuǎn)入我院ICU。病例特點： 患者 院外多聯(lián)抗感染藥物治療、輔助呼吸治療6天。 無創(chuàng)通氣2天，后改氣管插管輔助呼吸4天，胸悶癥狀反復(fù)； 今轉(zhuǎn)入我院ICU治療。 患者原有原發(fā)性血小板減少癥基礎(chǔ)疾病，長期服用腎上腺皮 質(zhì) 皮激素及免疫抑制劑治療；并有外出史。 外院CT示雙肺炎癥，外院抗病毒、抗細菌治療效果均不好， 患 患者多重感染不能排除。 入ICU暫時完善相關(guān)檢查，予以亞胺培南-西斯他丁+伏立康 唑 唑+日達仙，營養(yǎng)支持治療。 2014年11月02日河

11、南省人民醫(yī)院胸部CT2014年11月05日河南省人民醫(yī)院胸片入院診斷 (2014年11月07日)入院初步診斷： 1.重癥肺炎，呼吸衰竭、ARDS 2.原發(fā)性血小板減少癥（9年余）入ICU處理（第一天）呼吸支持： SIMV， 潮氣量450， PEEP 15，F(xiàn)iO290% 心電監(jiān)護： HR 100120次/分，SpO2 90-95% RR 2028次/分 , 血壓107-125/61-73mmHg 血氣分析：PH:7.517 PCO2:30.1 PO2:51.6 Lac:3.4鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 :急查血常規(guī)/肝腎功能/凝血四項等對癥支持處理（亞胺培南-西斯他丁+伏立康唑+日達仙）是 否 ECMO ?YE

12、S NO 時 機當天入ICU 行 ECMO行ECMO理由：診斷明確有良好適應(yīng)癥，抓住最佳時機改善氧合，生命支持家屬對ECMO治療積極床旁30分鐘建立 ECMOECMO建立地點： ICU 床旁建立模式：V-V ECMO插管型號：19F，21F插管部位：右側(cè)頸內(nèi)靜脈，右側(cè)股靜脈插管操作：經(jīng)皮穿刺置管ECMO建立時間2014年11月07日18:00患者于2014年11月07日18:30分開始ECMO生命支持ECMO-現(xiàn)場 (2014-11-07 18:00)ECMO生命支持 (2014-11-07 18:30)ECMO設(shè)備呼吸機ECMO動靜脈管路人工膜肺ECMO生命支持 (2014-11-07 18

13、:30)2014年11月12日 查房： 患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，ECMO+機械通氣生命支持，SPO2:95%。病毒抗體檢測提示：巨細胞病毒抗體滴度較高， 單純皰疹病毒、風疹病毒等抗體陽性；G實驗陽性： 提示病毒性肺炎，合并真菌、細菌感染可能。痰培養(yǎng)結(jié)果：多重耐藥鮑曼不動桿菌生長；纖維支氣管鏡檢查：痰液較前增多；并予以：亞胺培南-西斯他丁、伏立康唑、更昔洛韋、日達仙； 增加 莫西沙星、米諾環(huán)素、丙種球蛋白沖擊； 鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持。ECMO 第5天（2014-11-12）ECMO 第17天（2014-11-24）2014年11月24日 查房：患者 輕度鎮(zhèn)靜，神志清楚、能配合檢查 T:36.5 脈搏:82次/

14、分 呼吸:18次/分 血壓:116/74mmHg SPO2:95-100%，機械通氣：ASV，每分鐘通百分氣比 80% PEEP 6cmH2O， FiO260% ,血氣分析：PH：7.459 PO2: 98.9mmHg， PCO2:54.0 mmHg Lac 0.8mmol/LECMO參數(shù)：離心泵2700轉(zhuǎn)，流量3.0L/min， ECMO氧濃度40%、氧流量2.5L/min ACT:160-200秒，APTT:60-90秒 考慮 試脫 ECMO經(jīng)降低ECMO支持參數(shù)，生命體征穩(wěn)定，于11:00成功下機。ECMO 第17天（2014-11-24）ECMO 第17天（2014-11-24）ECMO成功下機（ECMO持續(xù)400小時）無創(chuàng)呼吸機-輔助呼吸ECMO后續(xù)治療2014年11月18日 2014年12月22日診療經(jīng)過機械通氣、氣道管