困難撤機(jī)-經(jīng)驗(yàn)與思考

1、困難撤機(jī)我們還能做什么？鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院重 癥 醫(yī) 學(xué) 科（ICU） 2015年10月24日 開封概 況約40%入住ICU的病人需機(jī)械通氣(我國(guó)的比例可能更高) ；其中困難撤機(jī)者占30% ；美國(guó)每年有超10萬(wàn)延遲撤機(jī)病人；占有大量醫(yī)療資源：37%ICU資源 ；對(duì)社會(huì)及家庭造成巨大負(fù)擔(dān)。 How is mechanical ventilation employed in the intensive care unit? An international utilization review. Am.J.Respir.Crit.CareMed. 161, 14501458 (2000) Peu

2、elas O, Frutos-Vivar F, Fernndez C,etal.Characteristics and outcomes of ventilated patients according to time to liberation from mechanical ventilation.Am J Respir Crit Care Med,2011,184:430-437. Economics of prolonged mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1989; 140: S14S18歐洲標(biāo)準(zhǔn)（2007） Weaning fro

3、m mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29:1033-1056機(jī)械通氣患者經(jīng)歷的各個(gè)階段歐洲標(biāo)準(zhǔn)（2007） Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29:1033-1056困難撤機(jī): 需要3次自主呼吸試驗(yàn)（SBT）；或首次SBT后在7天內(nèi)成功撤機(jī)。延遲撤機(jī): 3次自主呼吸試驗(yàn)（SBT）失敗；或首次SBT后在7天仍未成功撤機(jī)。撤機(jī)困難的原因撤機(jī)困難的原因呼吸負(fù)荷 心臟負(fù)荷中樞驅(qū)動(dòng)神經(jīng)肌肉 精神心理代 謝基礎(chǔ)疾病 呼吸負(fù)荷 阻力負(fù)荷 胸廓彈性 負(fù)荷 肺彈性 負(fù)荷 參數(shù)設(shè)置

4、不當(dāng)呼吸負(fù)荷呼吸負(fù)荷氣道痙攣：大氣道；小氣道 人工氣道：口徑；長(zhǎng)度；扭曲 氣道分泌物；痰痂 氣管壁水腫 呼吸機(jī)環(huán)路：受壓，積水 阻力負(fù)荷 呼吸負(fù)荷 胸腔積液 氣 胸 肥 胖 連枷胸 腹腔積液；腹脹 胸 廓 彈性負(fù)荷 呼吸負(fù)荷 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 肺水腫:心源性;非心源性 肺纖維化 肺不張 彌漫性肺浸潤(rùn) 肺彈性負(fù)荷 呼吸負(fù)荷觸發(fā)靈敏度：壓力；流速 吸氣流速 吸呼氣切換時(shí)機(jī) 呼氣末正壓:PEEPi 傳感器位置 參數(shù)設(shè)置 不當(dāng)心臟負(fù)荷代謝需求增加：sepsis；撤機(jī) 左心室后負(fù)荷增加 膈肌收縮，回心血量增多 基礎(chǔ)心功能 呼吸驅(qū)動(dòng)機(jī)械通氣致呼吸中樞抑制 代謝性堿中毒 腦干病變 鎮(zhèn)靜/催眠藥物 神經(jīng)肌肉功

5、能藥物:神經(jīng)肌肉阻斷劑;氨基糖苷類 格林巴利綜合癥 危重病性多發(fā)性神經(jīng)病 膈神經(jīng)損傷；脊髓損傷 營(yíng)養(yǎng)不良/惡液質(zhì) 呼吸機(jī)相關(guān)性膈肌功能不全 精神心理因素 對(duì)生命支持設(shè)備心理依賴 不恰當(dāng)鎮(zhèn)靜 憂 郁 焦 慮 譫 妄 睡眠剝奪 代謝性因素 甲狀腺功能減退 類固醇激素 電解質(zhì)紊亂 全身性因素 惡液質(zhì) 肺以外器官衰竭:CHF;尿毒癥;昏迷 免疫抑制狀態(tài) COPD 終末期 惡性腫瘤 其它 護(hù)理人員不足 醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足 缺乏撤機(jī)計(jì)劃 撤機(jī)困難的應(yīng)對(duì)撤機(jī)困難的應(yīng)對(duì) 個(gè)體化方案 BECDA撤機(jī)計(jì)劃 可逆性因素 醫(yī)源性因素 心理輔導(dǎo) 康復(fù)訓(xùn)練 撤機(jī)困難的應(yīng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持 醫(yī)源性因素 可逆性因素 心理輔導(dǎo)；親人陪伴；信

6、心 康復(fù)訓(xùn)練：被動(dòng)；主動(dòng) 撤機(jī)計(jì)劃不支持 部分支持 全支持 制定撤機(jī)計(jì)劃（protocl）SBT常選零支持方式(PSV 8/氣切面罩) 降至全支持水平1/2時(shí)開始SBT 逐日降低支持水平 逐漸延長(zhǎng)SBT持續(xù)時(shí)間 SBT時(shí)間常超過(guò)120mins 失敗/夜間提高支持水平 SBT失敗的指標(biāo)Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29:1033-1056撤機(jī)計(jì)劃表機(jī)械排痰氣道管理膨肺氣管鏡病例分析一入院情況胡某某，女性，68歲。因“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后伴呼吸困難16天”為代主訴于2014.10.22入院。19天前突發(fā)意識(shí)障礙，急診轉(zhuǎn)

7、入鄭州市某醫(yī)院，在全麻下行“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)”，術(shù)后第一天逐漸清醒，但出現(xiàn)呼吸急促，給予插管上呼吸機(jī)，并給予患者外院治療半月余，患者呼吸機(jī)參數(shù)較高，不能脫機(jī)，為“脫機(jī)”轉(zhuǎn)入我科。既往病史一般，無(wú)特殊。入院診斷肺部感染 重癥呼吸窘迫綜合癥顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后治療過(guò)程外院已經(jīng)行氣管切開抗生素，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等體溫、血象正常，血糖、血壓控制良好，神志清楚，出入水量基本平衡，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定呼吸機(jī)不能脫離原因分析入院護(hù)理記錄單入院后血?dú)夥治龊粑鼨C(jī)模式參數(shù)逐漸下調(diào)呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng)病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查制定對(duì)策撤機(jī)計(jì)劃6:006:308:0012:0014:3016:0020:00覺(jué)醒，排痰 改PSV 模式PS 16

8、cmH2O開始PEEP 5 cmH2O撤機(jī)計(jì)劃6:0008:0010:0012:0014:3016:0020:00開始進(jìn)食腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)PS 14 cmH2O撤機(jī)計(jì)劃PS 10 cmH2O病情允許下，脫離呼吸機(jī)氣切面罩持續(xù)霧化吸氧逐漸延長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間6:006:3010:0012:0014:3016:0020:00撤機(jī)計(jì)劃午睡PS 13 cmH2O6:006:308:0012:0014:3016:0020:00撤機(jī)計(jì)劃康復(fù)訓(xùn)練PS 16cmH2O 6:006:308:0012:0014:3016:0020:00撤機(jī)計(jì)劃病情允許下，脫離呼吸機(jī)氣切面罩持續(xù)霧化吸氧逐漸延長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間6:006:308:0012

9、:0014:3016:0020:00撤機(jī)計(jì)劃6:006:308:0012:0014:3016:0020:00PCV保證夜間良好睡眠增加胸壁順應(yīng)性補(bǔ)充白蛋白，利尿消除胸壁、腹壁水腫通便，消除腹脹，降低腹內(nèi)壓胸腔積液引流加強(qiáng)抗感染根據(jù)藥敏選擇抗菌藥物加強(qiáng)氣道管理，及時(shí)吸痰，定期機(jī)械排痰精神支持病例分析二特殊的病例分析男性，40歲，因“間斷發(fā)熱、呼吸急促、胸悶10天”為代主訴?；顒?dòng)后呼吸困難加重。于天津市血液病醫(yī)院診治后好轉(zhuǎn)，6天前又出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難，至河南省人民醫(yī)院診治胸部CT提示:1.雙肺炎癥并縱隔淋巴結(jié)腫大可能，2.雙側(cè)胸膜增厚。期間病情加重急轉(zhuǎn)河南省人民醫(yī)院ICU治療，癥狀未明顯好轉(zhuǎn)，目前

10、患者意識(shí)恍惚，持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，有創(chuàng)機(jī)械通氣（機(jī)械通氣條件高），俯臥位通氣等，氧合仍在90%左右波動(dòng)。為求進(jìn)一步治療，于2014年11月07日15:17轉(zhuǎn)入我院ICU。病例特點(diǎn)： 患者 院外多聯(lián)抗感染藥物治療、輔助呼吸治療6天。 無(wú)創(chuàng)通氣2天，后改氣管插管輔助呼吸4天，胸悶癥狀反復(fù)； 今轉(zhuǎn)入我院ICU治療。 患者原有原發(fā)性血小板減少癥基礎(chǔ)疾病，長(zhǎng)期服用腎上腺皮 質(zhì) 皮激素及免疫抑制劑治療；并有外出史。 外院CT示雙肺炎癥，外院抗病毒、抗細(xì)菌治療效果均不好， 患 患者多重感染不能排除。 入ICU暫時(shí)完善相關(guān)檢查，予以亞胺培南-西斯他丁+伏立康 唑 唑+日達(dá)仙，營(yíng)養(yǎng)支持治療。 2014年11月02日河

11、南省人民醫(yī)院胸部CT2014年11月05日河南省人民醫(yī)院胸片入院診斷 (2014年11月07日)入院初步診斷： 1.重癥肺炎，呼吸衰竭、ARDS 2.原發(fā)性血小板減少癥（9年余）入ICU處理（第一天）呼吸支持： SIMV， 潮氣量450， PEEP 15，F(xiàn)iO290% 心電監(jiān)護(hù)： HR 100120次/分，SpO2 90-95% RR 2028次/分 , 血壓107-125/61-73mmHg 血?dú)夥治觯篜H:7.517 PCO2:30.1 PO2:51.6 Lac:3.4鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 :急查血常規(guī)/肝腎功能/凝血四項(xiàng)等對(duì)癥支持處理（亞胺培南-西斯他丁+伏立康唑+日達(dá)仙）是 否 ECMO ?YE

12、S NO 時(shí) 機(jī)當(dāng)天入ICU 行 ECMO行ECMO理由：診斷明確有良好適應(yīng)癥，抓住最佳時(shí)機(jī)改善氧合，生命支持家屬對(duì)ECMO治療積極床旁30分鐘建立 ECMOECMO建立地點(diǎn)： ICU 床旁建立模式：V-V ECMO插管型號(hào)：19F，21F插管部位：右側(cè)頸內(nèi)靜脈，右側(cè)股靜脈插管操作：經(jīng)皮穿刺置管ECMO建立時(shí)間2014年11月07日18:00患者于2014年11月07日18:30分開始ECMO生命支持ECMO-現(xiàn)場(chǎng) (2014-11-07 18:00)ECMO生命支持 (2014-11-07 18:30)ECMO設(shè)備呼吸機(jī)ECMO動(dòng)靜脈管路人工膜肺ECMO生命支持 (2014-11-07 18

13、:30)2014年11月12日 查房： 患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，ECMO+機(jī)械通氣生命支持，SPO2:95%。病毒抗體檢測(cè)提示：巨細(xì)胞病毒抗體滴度較高， 單純皰疹病毒、風(fēng)疹病毒等抗體陽(yáng)性；G實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性： 提示病毒性肺炎，合并真菌、細(xì)菌感染可能。痰培養(yǎng)結(jié)果：多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌生長(zhǎng)；纖維支氣管鏡檢查：痰液較前增多；并予以：亞胺培南-西斯他丁、伏立康唑、更昔洛韋、日達(dá)仙； 增加 莫西沙星、米諾環(huán)素、丙種球蛋白沖擊； 鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。ECMO 第5天（2014-11-12）ECMO 第17天（2014-11-24）2014年11月24日 查房：患者 輕度鎮(zhèn)靜，神志清楚、能配合檢查 T:36.5 脈搏:82次/

14、分 呼吸:18次/分 血壓:116/74mmHg SPO2:95-100%，機(jī)械通氣：ASV，每分鐘通百分氣比 80% PEEP 6cmH2O， FiO260% ,血?dú)夥治觯篜H：7.459 PO2: 98.9mmHg， PCO2:54.0 mmHg Lac 0.8mmol/LECMO參數(shù)：離心泵2700轉(zhuǎn)，流量3.0L/min， ECMO氧濃度40%、氧流量2.5L/min ACT:160-200秒，APTT:60-90秒 考慮 試脫 ECMO經(jīng)降低ECMO支持參數(shù)，生命體征穩(wěn)定，于11:00成功下機(jī)。ECMO 第17天（2014-11-24）ECMO 第17天（2014-11-24）ECMO成功下機(jī)（ECMO持續(xù)400小時(shí)）無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)-輔助呼吸ECMO后續(xù)治療2014年11月18日 2014年12月22日診療經(jīng)過(guò)機(jī)械通氣、氣道管