急性上消化道出血課件

1、急性上消化道出血急性上消化道出血急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽管和胰管等病變引起的出血。根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。臨床工作中大多數(shù)（）急性上消化道出血是非靜脈曲張性出血，其中最常見的病因包括胃十二指腸消化性潰瘍（）、胃十二指腸糜爛（）、糜爛性食管炎（）、賁門黏膜撕裂（）、動靜脈畸形移植動靜脈內(nèi)瘺（）（），其他原因有病變、上消化道惡性腫瘤等 。急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二1一般性急性上消化道出血2危險性急性上消化道出血急性上消化道出血的分類 1一般性急性上消化道出血2危險性急性上消化道出血急性上消

2、化道1急性消化性潰瘍出血2食管胃底靜脈曲張出血（）3惡性腫瘤出血合并凝血功能障礙的出血常見病因 慢性肝病出血451急性消化性潰瘍出血2食管胃底靜脈曲張出血（）3惡性急性上消化道出血診治流程急性上消化道出血診治流程1大量嘔血與黑便2失血性周圍循壞衰竭癥狀3氮質(zhì)血癥發(fā)熱臨床表現(xiàn) 血象變化451大量嘔血與黑便2失血性周圍循壞衰竭癥狀3氮質(zhì)血癥發(fā)熱臨床表一般性急性上消化道出血出血量少，生命體征平穩(wěn)，預后良好。其治療原則是密切觀察病情變化，給予抑酸、止血等對癥處理，擇期進行病因診斷和治療一般性急性上消化道出血出血量少，生命體征平穩(wěn)，預后良好。其治危險性急性上消化道出血在內(nèi)上消化道大量出血致血流動力學紊亂

3、、器官功能障礙。這類危險性出血臨床占有的比例為。臨床上常見的危險性上消化道出血多為累及較大血管的出血，包括嚴重的消化性潰瘍出血、食管胃底靜脈曲張破裂出血（）和侵蝕大血管的惡性腫瘤出血，嚴重基礎(chǔ)疾病出血后對低血紅蛋白耐受差的患者。此外，還見于并發(fā)慢性肝病及抗凝藥物應(yīng)用等其他原因所致凝血功能障礙的患者。凝血功能障礙（）是急性非靜脈曲張性上消化道出血死亡的獨立危險因素。危險性急性上消化道出血在內(nèi)上消化道大量出血致血流動力學1緊急評估2意識判斷3氣道評估呼吸評估急診臨床處置 血流動力學狀態(tài)451緊急評估2意識判斷3氣道評估呼吸評估急診臨床處置 血流動力緊急處置對緊急評估中發(fā)現(xiàn)意識障礙或呼吸循環(huán)障礙的患

4、者，應(yīng)常規(guī)采取“”，即：吸氧（，）、監(jiān)護（，）和建立靜脈通路（，）的處理 。心電圖、血壓、血氧飽 和度持續(xù)監(jiān)測可以幫助判斷患者的循環(huán)狀況。對嚴重出血的患者，應(yīng)當開放兩條甚至兩條以上的通暢的靜脈通路，必要時采用中心靜脈穿剌置管，并積極配血，開始液體復蘇。意識障礙、排尿困難及所有休克患者均需留置尿管，記錄每小時尿量。所有急性上消化道大出血患者均需絕對臥床，意識障礙的患者要將頭偏向一側(cè)，避免嘔血誤吸。意識清楚、能夠配合的患者可留置胃管并沖洗，對判斷活動性出血有幫助，但對肝硬化、及配合度差的患者下胃管時應(yīng)慎重，避免操作加重出血。的治 療 ：限制性液體復蘇策略；血紅蛋白 是輸注濃縮紅細胞的閾值，但要結(jié)合

5、患者的合并癥、年齡、血流動力學情況和出血情況；患者應(yīng)用血管活性藥物，推薦使用抑酸藥物（質(zhì)子泵抑制劑、受體拮抗劑）、生長抑素聯(lián)合治療；入院后盡早進行上消化道內(nèi)鏡（內(nèi)）檢查；對治療失敗的高危患者，可考慮盡早行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈支架分流術(shù)（）或使用自膨式支架；預防性應(yīng)用廣譜抗菌藥物緊急處置對緊急評估中發(fā)現(xiàn)意識障礙或呼吸循環(huán)障礙的患者，應(yīng)常規(guī)1容量復蘇2輸血3限制性液體復蘇血容量充足的判定及輸血目標緊急處置 血管活性藥物的使用451容量復蘇2輸血3限制性液體復蘇血容量充足的判定及輸血目標緊1病史2全面查體3實驗室和影像學檢查病情嚴重程度的評估二次評估 是否存在活動性出血的評估451病史2全面查體3實

6、驗室和影像學檢查病情嚴重程度的評估二次評1急診對上消化道出血的診治要點2基礎(chǔ)治療3藥物治療三腔二囊管壓迫止血急診臨床治療 急診內(nèi)鏡止血治療45介入治療外科手術(shù)治療671急診對上消化道出血的診治要點2基礎(chǔ)治療3藥物治療三腔二囊管藥物治療抑酸藥物：臨床常用質(zhì)子泵抑制劑和 受體拮抗劑抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)的值止凝血治療：對凝血功能障礙患者，目前的治療觀點 ：輸注新鮮冰凍血漿；首先給予氨甲環(huán)酸補充纖維蛋白原；血栓彈力圖監(jiān)測引導下的成分輸血。生長抑素及其類似物：生長抑素是由多個氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少內(nèi)臟血流，降低門靜脈壓力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等，是肝硬化急性

7、食管胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一?？咕幬铮焊斡不毙造o脈曲張破裂出血者活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高生存率。血管升壓素及其類似物：包括垂體后葉素、血管升壓素、特利加壓素等。靜脈使用血管升壓素的療效已在一些臨床試驗中得到證實，它可顯著控制靜脈曲張的出血，但不能降低病死率，且不良反應(yīng)較多（心臟及外周器官缺血、心律不齊、高血壓、腸缺血等）。藥物治療抑酸藥物：臨床常用質(zhì)子泵抑制劑和 受體拮抗劑抑制1再出血和死亡風險評估2器官功能障礙評估3轉(zhuǎn)?？撇》恐委熢l(fā)病或隨訪三次評估 1再出血和死亡風險評估2器官功能障礙評估3轉(zhuǎn)專科病房

8、治療原發(fā)1心血管功能障礙診斷標準 收縮壓；平均動脈壓（）；發(fā)生休克、室性心動過速或室性纖顫等。符合以上三項 中的一項即可診斷心律失常、心肌梗死。2呼吸功能障礙診斷標準 氧合指數(shù)（）即可診斷3中樞神經(jīng)功能障礙診斷標準 意識出現(xiàn)淡漠或躁動、嗜睡、淺昏迷、深昏迷；格拉斯哥昏迷評分（）分。具備上述兩項中的一項即可診斷凝血系統(tǒng)功能障礙診斷標準 血小板計數(shù)（） ；凝血時間（）、活化部分凝血酶原時間（）、凝血酶時間（）延長或縮短，試驗陽性。具備上述兩項中的一項即可診斷器官功能障礙評估 -多器官功能障礙的診斷標準肝臟系統(tǒng)功能障礙診斷標準 總膽紅素（）；血白蛋白（）。具備上述兩項中的一項即可診斷45腎臟系統(tǒng)功能障礙診