急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南課件

1、急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南2021 .12 南昌急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南2021 .12 南定義 急性非靜脈曲張性上消化道出血ANVUGIB指屈式韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血。年發(fā)病率為19.4-57/10萬(wàn)，病死率為8.6%。定義 急性非靜脈曲張性上消化道出血ANVUG診斷病癥及體征：患者出現(xiàn)嘔血和或黑便病癥，可伴有頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象。局部患者出血量較大、腸蠕動(dòng)過(guò)快也可出現(xiàn)血便。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無(wú)顯性出血(暈厥主要表現(xiàn))，應(yīng)注意防止漏診。內(nèi)鏡檢查：

2、無(wú)食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，可診斷。診斷病癥及體征：患者出現(xiàn)嘔血和或黑便病癥，可伴有頭暈、面鑒別診斷某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管；服某些藥物如鐵劑、鉍劑等和食物如動(dòng)物血等引起糞便發(fā)黑?？尚形敢骸I吐物或糞便隱血試驗(yàn)。鑒別診斷某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管；病因多數(shù)為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引起，其中以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見(jiàn)。服用非甾體類消炎藥、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物(逐年增多趨勢(shì))。少見(jiàn)病因有食管賁門粘膜撕裂綜合癥、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脫垂或套疊、急性胃擴(kuò)張或扭轉(zhuǎn)

3、、理化和放射損傷、壺腹周圍腫瘤、胰腺腫瘤、膽管結(jié)石、膽管腫瘤等。某些全身性疾病如感染、肝腎功能障礙、凝血機(jī)制障礙、結(jié)締組織病等病因多數(shù)為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引起，其中以消化性重視病史和體征在病因診斷中的應(yīng)用消化性潰瘍:慢性反復(fù)節(jié)規(guī)那么性上腹疼痛應(yīng)激性潰瘍:多在明確應(yīng)激源惡心腫瘤:多有乏力 食欲不振 消瘦等表現(xiàn)膽道疾病:黃疸 上腹痛等 重視病史和體征在病因診斷中的應(yīng)用消化性潰瘍:慢性反復(fù)節(jié)規(guī)那么內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵應(yīng)盡早在出血后24h內(nèi)進(jìn)展，并備好止血藥物和器械。有循環(huán)衰竭征象者:如心率120次/分，收縮壓30mmHg，血紅蛋白50g/L等，應(yīng)先糾正循環(huán)衰竭后再行內(nèi)鏡檢查。危重

4、患者應(yīng)進(jìn)展監(jiān)護(hù)。應(yīng)仔細(xì)檢查賁門、胃底部、胃體小彎、十二指腸球部后壁及球后等比較容易遺漏病變的區(qū)域。對(duì)檢查至十二指腸球部未能發(fā)現(xiàn)出血病變者，應(yīng)深插內(nèi)鏡至乳頭部檢查。內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵應(yīng)盡早在出血后24h內(nèi)進(jìn)展，并備好不明原因消化道出血定義:指經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡檢查包括胃鏡與結(jié)腸鏡不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血?？煞譃轱@性出血和隱性出血。1、顯性出血表現(xiàn)為嘔血和或黑便、血便等肉眼可見(jiàn)的出血。2、隱性出血表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。不明原因消化道出血定義:指經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡檢查包括胃鏡與結(jié)腸鏡不明原因消化道出血可行以下檢查：A、仍有活動(dòng)性出血的患者，應(yīng)急診行選擇性腹腔動(dòng)脈造影或放射性核

5、素掃描，以明確出血的部位和病因，必要時(shí)同時(shí)做栓塞止血治療。對(duì)經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血不止者，病情緊急時(shí)可考慮剖腹探查，可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查，明確出血部位。B、在出血停頓，病情穩(wěn)定后可行小腸鋇劑造影。有條件的單位可以考慮做膠囊內(nèi)鏡或單雙氣囊小腸鏡檢查不明原因消化道出血可行以下檢查：定性診斷對(duì)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)病變,有惡可能,只要情況允許都應(yīng)行組織活檢明確其性質(zhì)定性診斷對(duì)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)病變,有惡可能,只要情況允許都應(yīng)行組織活檢出血嚴(yán)重度與預(yù)后判斷實(shí)驗(yàn)室檢查失血量判斷活動(dòng)性出血的判斷再出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估死亡危險(xiǎn)性評(píng)估出血嚴(yán)重度與預(yù)后判斷實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查常用工程包括胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)、外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血

6、紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積等。為明確病因、判斷病情和指導(dǎo)治療，尚需進(jìn)展凝血功能、血肌酐和尿素氮、肝功能、腫瘤標(biāo)志物等檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查常用工程包括胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)、外周血細(xì)胞失血量判斷分級(jí)失血量ml血壓mmHg心率次/分血紅蛋白g/L癥狀休克指數(shù)輕度10070 100暈厥、口渴、少尿1.0重度1500收縮壓1201.5失血量判斷分級(jí)失血量ml血壓mmHg心率血紅蛋白g/L癥狀休急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南活動(dòng)性出血的判斷臨床上下述癥候與實(shí)驗(yàn)室檢查提示有活動(dòng)性出血(間接)：1嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活潑。2經(jīng)快

7、速輸血輸液，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見(jiàn)明顯改善，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降。3紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。4補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。5胃管抽出物有較多新鮮血。直接證據(jù):內(nèi)鏡可見(jiàn)活動(dòng)性出血活動(dòng)性出血的判斷臨床上下述癥候與實(shí)驗(yàn)室檢查提示有活動(dòng)性出血(出血性消化性潰瘍的改進(jìn)Forrest分級(jí)(再出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估)Forrest a噴射樣出血Forrest b活動(dòng)性滲血Forrest a血管裸露Forrest b血凝塊附著Forrest c黑色基底Forrest 基底干凈推薦對(duì)Forrest分級(jí)a b的出血病變行內(nèi)鏡下

8、止血治療。出血性消化性潰瘍的改進(jìn)Forrest分級(jí)(再出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估)FForrest a噴射樣出血 再出血率為 55%Forrest a噴射樣出血 Forrest b活動(dòng)性滲血 再出血率為 55%Forrest b活動(dòng)性滲血 再出Forrest a血管裸露 再出血率為 43%Forrest a血管裸露 再出Forrest b血凝塊附著 再出血率為 22%Forrest b血凝塊附著 Forrest c黑色基底 再出血率為 10%Forrest c黑色基底 Forrest 基底干凈 再出血率為 5%Forrest 基底干凈 再出死亡危險(xiǎn)性評(píng)估(AIMS65評(píng)分)A 白蛋白1.5M 意識(shí)改變S S

9、BP90 mmHg65 年齡大于65歲死亡危險(xiǎn)性評(píng)估(AIMS65評(píng)分)A 白蛋白30 g/L 治療出血征象的監(jiān)測(cè)液體復(fù)蘇止血措施(藥物 內(nèi)鏡 介入 手術(shù))治療出血征象的監(jiān)測(cè)急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南出血征象的監(jiān)測(cè)病癥和實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、HCT和血尿素氮。注意HCT在24-72小時(shí)后才能真實(shí)反響出血程度。生命體征和循環(huán)情況：監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、心率和血壓、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識(shí)障礙和排尿困難者需留置導(dǎo)尿管，危重大出血患者必要時(shí)進(jìn)展中心靜脈壓、血清乳酸測(cè)定，老年患者需心電

10、、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護(hù)。出血征象的監(jiān)測(cè)病癥和實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄嘔血、黑便和便血的頻度、液體復(fù)蘇建立快速靜脈通道，選擇較粗靜脈以備輸血。大量出血者應(yīng)盡可能行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)液體輸入量。以下征象對(duì)血容量補(bǔ)充有很好的指導(dǎo)作用：意識(shí)恢復(fù)；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤(rùn)，肛溫與皮溫差減小1；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于30mmHg；尿量多于0.5ml/kgh；中心靜脈壓改善。液體復(fù)蘇建立快速靜脈通道，選擇較粗靜脈以備輸血。液體復(fù)蘇復(fù)蘇液體包括生理鹽水、平衡液、全血或其他血漿代用品。失血量較大如減少20%血容量以上時(shí)可輸入膠體擴(kuò)容劑。以下情況可輸血：1、收縮壓30mmHg；2

11、、血紅蛋白70g/L，Hct120次/分液體復(fù)蘇復(fù)蘇液體包括生理鹽水、平衡液、全血或其他血漿代用品。液體復(fù)蘇血管活性藥物的使用：在積極補(bǔ)液的前提下，可以適中選用血管活性藥物如多巴胺以改善重要臟器的血液灌注。液體復(fù)蘇血管活性藥物的使用：在積極補(bǔ)液的前提下，可以適中選用止血措施：抑酸藥物抑酸藥能提高胃內(nèi)pH值，即可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，防止血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。目標(biāo)值:PH6臨床常用的包括PPIs和H2RA。臨床資料說(shuō)明：1、 PPIs止血效果顯著優(yōu)于H2RA，起效快并可顯著降低在出血發(fā)生率；2、盡可能早的應(yīng)用PPIs，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPIs可以

12、改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要；3、內(nèi)鏡介入治療后應(yīng)用大劑量PPIs可以降低患者再出血的發(fā)生率及病死率。靜脈注射PPIs劑量的選擇：大劑量如埃索美拉唑80mg靜脈推注后，以8mg/h速度持續(xù)輸注72h；常規(guī)劑量如埃索美拉唑40mg靜脈滴注，每12小時(shí)一次。止血措施：抑酸藥物抑酸藥能提高胃內(nèi)pH值，即可促進(jìn)血小板聚集止血措施：內(nèi)鏡下止血應(yīng)作為治療的首選，推薦對(duì)Forrest分級(jí)a b的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。常用的內(nèi)鏡止血方法包括藥物局部注射、熱凝止血和機(jī)械止血3種。藥物注射可選用1：10000腎上腺素鹽水、高滲鈉-腎上腺素溶液等，優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便易行。熱凝止血包括高頻電凝、氬離

13、子凝固術(shù)、熱探頭、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的設(shè)備和技術(shù)經(jīng)歷。機(jī)械止血主要采用各種止血夾，尤其適用于活動(dòng)性出血，但對(duì)某些部位病灶難以操作。臨床證據(jù)說(shuō)明，在藥物注射治療的根底上，聯(lián)合一種熱凝或機(jī)械止血方法，可以進(jìn)一步提高局部病灶的止血效果。止血措施：內(nèi)鏡下止血應(yīng)作為治療的首選，推薦對(duì)Forrest分止血措施：其他止血藥物對(duì)ANVUGIB的療效尚未證實(shí)，不推薦作為一線藥物使用，對(duì)沒(méi)有凝血功能障礙的患者，應(yīng)防止濫用此類藥物:包括靜脈 (止血敏 K1等)和口服(去甲腎 凝血酶 云南白藥等)。選擇性血管造影：有助于明確出血的部位與病因，必要時(shí)可行栓塞治療。手術(shù)治療：藥物、內(nèi)鏡和放射介入治療失敗或病情特別兇險(xiǎn)者，可考慮手術(shù)治療。止血措施：其他止血藥物對(duì)ANVUGIB的療效尚未證實(shí)，不推薦原發(fā)病的治療對(duì)出血病因明確者，為提高療效、防止復(fù)發(fā)，應(yīng)采