強(qiáng)化優(yōu)化降壓方案的選擇課件

1、強(qiáng)化優(yōu)化降壓方案的選擇袁 洪中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院中國(guó)的血壓控制現(xiàn)狀知曉率(%) 治療率(%) 控制率(%) 1991年 26.6 12.2 2.9 2002年 30.2 24.7 6.1中國(guó)心血管健康多中心合作研究 1999-2002年，美國(guó)的高血壓控制率達(dá)到34%達(dá)到目標(biāo)血壓的藥物治療單劑治療(30%)兩種藥物聯(lián)用(40%)3種或3種以上藥物聯(lián)用(30%)高血壓患者02550SWE-GOTITA-FRIPOL-WARGER-RHNLTU-KAUYUG-NOSFIN-TULFIN-NKAFIN-KUOGER-HACDEN-GLOSWE-NSWGER-RDMGER-KMSRUS-NOIRUS-MO

2、CRUS-MOICHN-BEIWHO-MONICA統(tǒng)計(jì)資料顯示：中國(guó)人的腦卒中發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其它國(guó)家 男性 女性(%)27%02550SWE-GOTPOL-WARITA-FRIFIN-NKAGER-RDMGER-HACFIN-KUOYUG-NOSSWE-NSWDEN-GLORUS-MOCGER-KMSGER-RHNLTU-KAURUS-MOIFIN-TULRUS-NOICHN-BEI27%中國(guó)中國(guó)合理選擇降壓藥物，使用優(yōu)化降壓方案，是解決目前高血壓控制偏低、卒中高發(fā)的首要手段優(yōu)化降壓治療方案，應(yīng)該既做到以循證醫(yī)學(xué)和指南為基礎(chǔ)，又強(qiáng)調(diào)實(shí)施“量體裁衣，因人施藥”的個(gè)體化方案降壓治療的選擇原則（一）

3、降壓治療的收益主要來(lái)自降壓本身；不同類(lèi)別降壓藥其強(qiáng)適應(yīng)癥不同；同一類(lèi)藥的各藥物之間作用有不同，即個(gè)體差異；觀念改變五類(lèi)主要降壓藥應(yīng)該列為一線(xiàn)治療選擇藥物？起始用藥（初始用藥）？低中?；居盟帲ǔＲ?guī)用藥）？以CCB或CEI/ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥方案降壓治療的選擇原則(二)降壓藥的選用應(yīng)根據(jù)治療對(duì)象的個(gè)體狀況，藥物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物相互作用，參考以下各點(diǎn)做出決定 對(duì)象有否其他心血管病危險(xiǎn)因素 對(duì)象有否靶器官損害、心血管疾病、腎病、糖尿病 對(duì)象有否受降壓藥影響的其他疾病 與治療其他并存疾病的藥物之間有無(wú)相互作用 選用藥物是否有減少心血管病發(fā)病率和死亡率的證據(jù)及 力度 所在地區(qū)降壓藥物品種

4、供應(yīng)與價(jià)格狀況及患者的支付力 病人以往用藥的經(jīng)驗(yàn)和意愿JNC7 選擇降壓藥物的出發(fā)點(diǎn) 選藥出發(fā)點(diǎn)：1)是否伴隨強(qiáng)制性適應(yīng)癥；2）高血壓分期2期首選2藥聯(lián)合（通常包括ARB、ACEI、CCB、阻滯劑或噻嗪類(lèi)利尿藥） 改變生活方式血壓未達(dá)標(biāo)* 高血壓不伴強(qiáng)制性適應(yīng)征 高血壓強(qiáng)制性適應(yīng)征 出發(fā)點(diǎn)1 出發(fā)點(diǎn)2 1期 首選噻嗪類(lèi)利尿藥可以考慮ARB、ACEI、CCB、 阻滯劑或噻嗪類(lèi)利尿藥或聯(lián)合用藥 選擇強(qiáng)制性適應(yīng)癥的藥需要時(shí)加其他抗高血壓藥物（ACEI、CCB、阻滯劑、CCB） 若未達(dá)標(biāo)，則調(diào)整計(jì)量或加藥直至血壓達(dá)標(biāo) 英國(guó)NICE 2006 選擇降壓藥物的出發(fā)點(diǎn)55歲55歲或任何年齡的黑人AC或DA+

5、C或A+DA+C+D加用：進(jìn)一步加用利尿劑，或受體阻滯劑Step 1Step 2Step 3Step 4選藥出發(fā)點(diǎn)：根據(jù)年齡/人種（腎素水平）歐洲ESH/ESC 2007 選擇降壓藥物的出發(fā)點(diǎn) “所有患者不僅要根據(jù)高血壓分級(jí)來(lái)分類(lèi)，還要考慮總體 心血管危險(xiǎn)，包括伴隨的危險(xiǎn)因素、靶器官損傷和疾病”“治療策略（起始藥物選擇）”“強(qiáng)調(diào)一線(xiàn)降壓治療選擇的觀念已經(jīng)過(guò)時(shí)”“應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同人群的具體情況，指出某類(lèi)藥物更適于某 個(gè)人群”選藥出發(fā)點(diǎn)：根據(jù)血壓水平、危險(xiǎn)因素、伴隨疾病、靶 器官損傷選擇藥物加拿大高血壓指南2009 選擇降壓藥物的出發(fā)點(diǎn)推薦高血壓藥物的出發(fā)點(diǎn)無(wú)強(qiáng)制性合并癥的高血壓患者的藥物選擇A：舒張

6、壓收縮壓高血壓B：ISH有并發(fā)癥的高血壓患者的藥物選擇 高血壓合并缺血性心臟病患者高血壓合并冠心病高血壓合并近期ST段抬高或非抬高心梗 高血壓合并左室肥厚患者 高血壓合并心衰患者 高血壓合并腦血管疾病患者 高血壓合并DM患者 高血壓合并非糖尿病CKD患者選藥出發(fā)點(diǎn)：是否有并發(fā)癥，根據(jù)不同的并發(fā)癥選擇藥物日本高血壓指南2009 選擇降壓藥物的出發(fā)點(diǎn)降壓藥物的一線(xiàn)單藥或聯(lián)合治療方案應(yīng)從下列藥物中進(jìn)行選擇：CCBARBACEI利尿劑受體阻滯劑恰當(dāng)?shù)倪x擇降壓藥物應(yīng)當(dāng)考慮以下各方面因素:適應(yīng)癥禁忌癥慎用藥物的情況有無(wú)并發(fā)癥選藥出發(fā)點(diǎn)：五大類(lèi)降壓藥均可為一線(xiàn)選擇、恰當(dāng)?shù)倪x擇應(yīng)當(dāng)考慮適應(yīng)癥、并發(fā)癥各高血壓指

7、南選擇降壓藥物的出發(fā)點(diǎn)：小結(jié)(2)幾乎全部高血壓指南均強(qiáng)調(diào)以下用藥理念：根據(jù)患者的心血管危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥或適應(yīng)癥選擇降壓藥物指南是否提倡上述用藥理念JNC 7 2003BHS 2004NICE 2006ESH/ESC 2007澳大利亞 2008加拿大(CHEP)2009日本 2009中國(guó) 2005X各類(lèi)降壓藥物的優(yōu)化使用鈣離子通道拮抗劑（CCB）利尿劑受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）CCB 治療地位對(duì)于期高血壓患者，CCB是可以考慮的一線(xiàn)用藥，對(duì)于期高血壓患者，CCB屬于聯(lián)合治療的一線(xiàn)用藥對(duì)于有強(qiáng)制適應(yīng)癥的高血壓患者，則根據(jù)適應(yīng)癥選擇CCBJNC 7C

8、CB 適用人群和慎用禁用人群JNC 7適用人群慎用人群禁用人群冠心病高危因素糖尿病ESC/ESH適用人群慎用人群禁用人群?jiǎn)渭兪湛s期高血壓快速型心律失常2度或3度房室傳導(dǎo)阻滯心絞痛心力衰竭（二氫吡啶）心力衰竭（維拉帕米/地爾硫卓）LVH頸動(dòng)脈/冠狀動(dòng)脈硬化妊娠室上性心動(dòng)過(guò)速黑人高血壓CCB 特殊人群中的治療冠心?。悍€(wěn)定性心絞痛時(shí)首選-阻滯劑或長(zhǎng)作用鈣拮抗劑或ACEI糖尿病高血壓：為避免腎和心血管的損害，要求將血壓降至130/80mmHg以下，因此常須聯(lián)合用藥。首選ACEI或ARB，必要時(shí)用鈣拮抗劑、噻秦類(lèi)利尿劑、-阻滯劑中國(guó)高血壓防治指南 CCB可治療雷諾氏綜合征和某些心律失常JNC 7利尿劑

9、治療地位利尿劑是絕大部分高血壓患者的起始降壓治療用藥，不管是單藥治療還是聯(lián)合治療JNC 7自從ALLHAT試驗(yàn)結(jié)果公布以來(lái)，利尿劑的使用呈上升趨勢(shì)利尿劑 特殊人群中的治療噻嗪類(lèi)利尿劑有助于延緩骨質(zhì)疏松患者的礦物質(zhì)丟失JNC 7心力衰竭：癥狀較重的將ACEI、-阻滯劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用糖尿病高血壓：首選ACEI或ARB，必要時(shí)用鈣拮抗劑、噻秦類(lèi)利尿劑、-阻滯劑。ACEI對(duì)1型糖尿病防止腎損害有益慢性腎?。篈CEI、ARB有利于防止腎病進(jìn)展，重度病人可能須合用袢利尿劑中國(guó)高血壓防治指南 受體阻滯劑 治療地位對(duì)于期高血壓患者，受體阻滯劑是可以考慮的一線(xiàn)用藥，對(duì)于期高血壓患者，

10、受體阻滯劑屬于聯(lián)合治療的一線(xiàn)用藥；對(duì)于有強(qiáng)制適應(yīng)癥的高血壓患者，則根據(jù)適應(yīng)癥選擇受體阻滯劑受體阻滯劑 特殊人群中的治療受體阻滯劑可治療房性快速心律失常/心房顫動(dòng)，偏頭痛，甲亢（短期應(yīng)用）震顫或圍手術(shù)期高血壓JNC冠心?。悍€(wěn)定性心絞痛時(shí)首選-阻滯劑或長(zhǎng)作用鈣拮抗劑或ACEI；急性冠脈綜合征時(shí)選用 -阻滯劑和ACEI；心梗后病人用ACEI、阻滯劑和醛固酮拮抗劑心力衰竭：癥狀較輕者用ACEI和 -阻滯劑；癥狀較重的將ACEI、 -阻滯劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用糖尿病高血壓：首選ACEI或ARB，必要時(shí)用鈣拮抗劑、噻秦類(lèi)利尿劑、 阻滯劑中國(guó)高血壓防治指南 ACEI 治療地位指南地位描述

11、JNC 7 2003無(wú)強(qiáng)制性適應(yīng)癥患者期高血壓：利尿劑可以作為起始治療藥物期高血壓：起始聯(lián)合治療藥物的選擇有強(qiáng)制性適應(yīng)癥患者 ：根據(jù)適應(yīng)癥選擇ACEI（即適應(yīng)人群）BHS 2004有強(qiáng)制性適應(yīng)癥患者或可能適應(yīng)癥時(shí)，按照適應(yīng)癥使用ACEI無(wú)適應(yīng)癥時(shí),適于55歲以下白人患者的起始降壓治療 NICE 2006適應(yīng)55歲以下患者的起始降壓治療 ESH/ESC 2007五大類(lèi)降壓藥物均可為降壓治療的起始用藥和維持用藥強(qiáng)調(diào)一線(xiàn)降壓治療選擇的觀念已經(jīng)過(guò)時(shí) 澳大利亞2008單純性高血壓患者的一線(xiàn)起始、維持治療選擇之一是某些有高血壓相關(guān)疾病患者的治療選擇加拿大（CHEP）2009無(wú)強(qiáng)制性適應(yīng)癥患者：一線(xiàn)選擇之一

12、有強(qiáng)制性適應(yīng)癥患者：根據(jù)適應(yīng)癥選擇ACEI（即適應(yīng)人群） 中國(guó)2005五大類(lèi)降壓藥物可作為降壓治療的起始用藥和維持用藥強(qiáng)調(diào)首選某種藥物進(jìn)行降壓的觀念已經(jīng)過(guò)時(shí) 適用人群JNC 7 2003BHS2004ESH/ESC 2007澳大利亞 2008加拿大 2009日本 2009中國(guó) 2005房顫左室肥厚左室功能不全頸動(dòng)脈粥樣硬化冠心病高危人群心絞痛確診的冠心病心梗后心衰糖尿病/代謝綜合癥糖尿病腎病(慢性腎病)I型(慢性腎病)I型非糖尿病性腎病(合并蛋白尿)蛋白尿/微量白蛋白尿腎功能不全預(yù)防卒中復(fù)發(fā)/TIA老年患者ACEI 適用人群ARB 治療地位指南地位描述JNC 7 2003無(wú)強(qiáng)制性適應(yīng)癥患者期高

13、血壓：可以作為起始治療藥物期高血壓：起始聯(lián)合治療藥物的選擇有強(qiáng)制性適應(yīng)癥患者 ：根據(jù)適應(yīng)癥選擇ARB（即適應(yīng)人群）BHS 2004有強(qiáng)制性適應(yīng)癥患者或可能適應(yīng)癥時(shí)，按照適應(yīng)癥使用ACEI無(wú)適應(yīng)癥時(shí)：適于55歲以下白人患者的起始降壓治療NICE 2006 適于55歲以下患者的起始降壓治療 （對(duì)ACEI不耐受時(shí)）ESH/ESC 2007五大類(lèi)降壓藥物均可為降壓治療的起始用藥和維持用藥強(qiáng)調(diào)一線(xiàn)降壓治療選擇的觀念已經(jīng)過(guò)時(shí) 澳大利亞2008單純性高血壓患者的一線(xiàn)起始、維持治療選擇之一是某些有高血壓相關(guān)疾病患者的治療選擇加拿大（CHEP）2009無(wú)強(qiáng)制性適應(yīng)癥患者：一線(xiàn)選擇之一有強(qiáng)制性適應(yīng)癥患者：根據(jù)適應(yīng)

14、癥選擇ARB（即適應(yīng)人群） 中國(guó)2005五大類(lèi)降壓藥物可作為降壓治療的起始用藥和維持用藥強(qiáng)調(diào)首選某種藥物進(jìn)行降壓的觀念已經(jīng)過(guò)時(shí) ARB 適用人群適用人群JNC 7 2003BHS2004ESH/ESC 2007澳大利亞 2008加拿大 2009日本 2009中國(guó) 2005房顫左室肥厚心梗后*心衰*糖尿病/代謝綜合癥糖尿病腎病II型(慢性腎病)II型非糖尿病性腎病(合并蛋白尿)蛋白尿/微量白蛋白尿(I型或II型糖尿病)腎功能不全預(yù)防卒中復(fù)發(fā)老年患者ACEI咳嗽(不耐受ACEI)*ACEI不耐受時(shí)選用 特殊人群中的治療高血壓相關(guān)疾病ACEIARB冠心病（穩(wěn)定性心絞痛）適用于ACEI不耐受、合并高血

15、壓/糖尿病/心衰或左室功能不全心衰ACEI不耐受時(shí)的替代選擇糖尿病適用于糖尿病合并高血壓、腎病患者慢性腎病是下列CKD患者的首選降壓藥物：糖尿?。环翘悄虿∧I病且尿總蛋白/肌酐比值200mg/g卒中高血壓、糖尿病、腎病、新功能不全患者的卒中一級(jí)、二級(jí)預(yù)防ACEI & ARBJournal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.European Heart Journal (2007) 28, 14621536.阻滯劑阻滯劑ESH-ESC Guidelines 2003ESH-ESC Guidelines 2007ACEI利尿劑鈣通道阻滯劑阻滯劑ARBACEI利尿劑

16、鈣通道阻滯劑阻滯劑ARB2007年ESC/ESH歐洲高血壓防治指南： 合理聯(lián)用選擇變少，組合更加優(yōu)化 聯(lián)合治療推薦 現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)結(jié)果支持以下類(lèi)別降壓藥的組合：利尿藥和阻滯劑利尿藥和ACEI 或ARB鈣拮抗劑（二氫吡啶）和阻滯劑鈣拮抗劑和ACEI 或ARB鈣拮抗劑和利尿劑阻滯劑和阻滯劑中國(guó)高血壓防治指南 ESC/ESH 2007 在各國(guó)高血壓指南中的地位描述指南地位描述JNC 7 2003大多數(shù)高血壓患者需要聯(lián)合治療單片復(fù)方制劑可以作為血壓超過(guò)正常值20/10mmHg患者的起始治療單片復(fù)方制劑有利于降低費(fèi)用BHS 2004大多數(shù)高血壓患者單藥治療無(wú)法達(dá)標(biāo)，需要聯(lián)合治療當(dāng)單片復(fù)方制劑與理想的治療

17、方案相同時(shí)，只要沒(méi)有增加費(fèi)用，那么采用單片復(fù)方制劑是合理的，可以改善依從性ESH/ESC 20072-3級(jí)高血壓患者以及總心血管危險(xiǎn)因素為高危或極高危的患者，應(yīng)該采用起始聯(lián)合治療單片復(fù)方制劑可以減少患者服藥數(shù)量，提高依從性澳大利亞 2008大多數(shù)（50-75）高血壓患者需要聯(lián)合治療加拿大CHEP)2009SBP/DBP高于目標(biāo)20/10mmHg時(shí)采用一線(xiàn)藥物聯(lián)合治療日本(JSH) 2009血壓達(dá)標(biāo)通常需要2種或3種藥物聯(lián)合治療單片復(fù)方制劑減少服藥數(shù)量，提高依從性 中國(guó) 2005大多數(shù)高血壓患者須用兩種或兩種以上降壓藥單片復(fù)方制劑雖不能調(diào)整個(gè)別藥物劑量，但使用方便，有利于提高依從性注：?jiǎn)纹瑥?fù)方制

18、劑=Single Pill Combination在高血壓指南中的推薦組合指南推薦組合JNC 7 2003ACEI/利尿劑、ARB/利尿劑、 ACEI / CCB、受體阻滯劑/利尿劑、中樞作用藥物/利尿劑、利尿劑/利尿劑ESH/ESC 2007首選聯(lián)合方案： ACEI/HCTZ，ARB/HCTZ， CCB/HCTZ，CCB/ARB，CCB/ ACEI， CCB/ 受體阻滯劑澳大利亞2008最有效的聯(lián)合治療方案： ACEI/HCTZ+ CCB其他聯(lián)合治療方案：ACEI/ARB+利尿劑/ 受體阻滯劑，利尿劑+受體阻滯劑日本2009推薦方案： ARB/ACEI+CCB, ARB/ACEI+利尿劑,

19、CCB/受體阻滯劑，CCB+受體阻滯劑 中國(guó)2005利尿劑/ 受體阻滯劑,利尿劑/ACEI,利尿劑/ARB,CCB/ 受體阻滯劑,CCB/ARB, CCB/利尿劑,受體阻滯劑/ 受體阻滯劑CCB聯(lián)合ACEI/ARBACEI可對(duì)抗鈣拮抗劑引起的負(fù)性調(diào)節(jié)作用，比起單一用藥，二者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)減少高血壓伴早期腎損害患者的尿蛋白有更好的效果；我國(guó)，高血壓最常見(jiàn)的并發(fā)癥是腦卒中，CCB聯(lián)合ACEI防治腦卒中更具優(yōu)勢(shì)；二者聯(lián)用對(duì)延遲、逆轉(zhuǎn)、動(dòng)脈硬化，改善內(nèi)皮功能，改善血管順應(yīng)性有更好作用，可用于不同年齡、不同階段的高血壓患者，且禁忌癥少，不良反應(yīng)小，長(zhǎng)期應(yīng)用不影響血糖、血脂、心率等。 因此， CCB聯(lián)合ACE

20、I/ARB 可能成為最“廣譜”的高血壓聯(lián)合用藥方案。CCB聯(lián)合利尿劑過(guò)去認(rèn)為，利尿劑與利鈉有關(guān)，而CCB亦有輕度利鈉及擴(kuò)張血管作用，理論上無(wú)疊加作用，且二者對(duì)RAAS系統(tǒng)均有激活作用，因此，過(guò)去指南均未推薦此種聯(lián)合。有作者認(rèn)為，利尿劑與非二氫吡啶類(lèi)聯(lián)用效果較好，與二氫吡啶類(lèi)卻正好相反。2003年ESC高血壓防治指南推薦聯(lián)合用藥原則中明確提出此種聯(lián)合，而眾多臨床試驗(yàn)也表明，CCB聯(lián)合小劑量利尿劑治療高血壓較單藥療效更佳，且副作用少。2006年英國(guó)高血壓病學(xué)會(huì)建議的A/CD優(yōu)化方案中，年齡大于55歲老年高血壓患者，建議以CCB或利尿劑為首選用藥，在血壓未能控制，需要三聯(lián)用藥時(shí)，其中兩種均包括CCB

21、與利尿劑，可見(jiàn)兩者在老年高血壓治療中的重要地位。CCB聯(lián)合受體阻滯劑可代償受體阻滯劑引起的心動(dòng)過(guò)緩和負(fù)性肌力作用，加強(qiáng)降壓療效；受體阻滯劑可以減輕CCB引起的反射性心率加快；聯(lián)合劑量問(wèn)題？是以CCB為基礎(chǔ)？還是以ACEI/ARB為基礎(chǔ)？ 目前以CCB或ACEI/ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥方案多、安全有效，在控制危險(xiǎn)因素和靶器官保護(hù)上各有長(zhǎng)處，某些組合療效明顯優(yōu)于以利尿劑為基礎(chǔ)的組合，是復(fù)方制劑開(kāi)發(fā)研究的重點(diǎn)方向。 固定復(fù)方制劑推薦采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點(diǎn)是方便，有利于提高病人的依從性上世紀(jì)五十年代末以來(lái)，我國(guó)研制了多種復(fù)方制劑，如復(fù)方降壓片、降壓0 號(hào)等，以當(dāng)時(shí)常用的利血平、血壓達(dá)靜、雙氫氯噻嗪為主要成分，因其有一定降壓效果，服藥方便且價(jià)格低廉而廣泛使用。近年來(lái)多類(lèi)新復(fù)方降壓藥問(wèn)世，按上述組合的復(fù)方制劑涌現(xiàn)，不同類(lèi)別、不同品種、不同劑量配比造成許多復(fù)