心力衰竭 562279課件

1、心力衰竭10-1-1李某某（562279）住院日期：3-30至4-14病史患者男性，69歲，主因間斷胸悶 胸痛20年，活動(dòng)時(shí)胸悶 氣短10年，加重伴咳嗽咳痰2天于2010-3-30入院。緣于20年前活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)出現(xiàn)胸悶 胸痛伴汗出 惡心，無(wú)嘔吐 頭痛頭暈等，經(jīng)休息約3-5分鐘癥狀漸緩解，未予診治。此后上述癥狀時(shí)有發(fā)作，性質(zhì)同前，多與活動(dòng)有關(guān)，經(jīng)休息或含服硝酸甘油均可緩解。10年前活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶 氣短，且近10年來(lái)自覺(jué)活動(dòng)耐力逐漸下降。于2天前無(wú)明顯誘因上述癥狀再次出現(xiàn)伴有咳嗽 咳痰 為黃色粘痰伴不能平臥，而就診于我院。既往史既往無(wú)高血壓、糖尿病 腦血管等病史，無(wú)消化道潰瘍及出血史，無(wú)青光眼病史。

2、無(wú)藥物敏史。查體T37.2 P104次/分 R18次/分 BP130/80神清，貧血貌 無(wú)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)。雙肺呼吸音粗，兩肺可聞廣泛干濕性啰音。心尖搏動(dòng)彌散，叩心界向左下擴(kuò)大，心率104次/分，律齊，心音低，未聞及雜音。腹軟肝脾未及，雙下肢無(wú)指凹性水腫。輔助檢查輔助檢查日期WBC(109/L)NEUT%RBC(1012/L）HGB（g/L）3 -2914.3862.8804 -26.178.32.7784 -128.961.72.262.9輔助檢查腎功能：尿素氮10.2mmol/L 肌酐 141.6umol/L 尿酸 449.8umol/L 2-微蛋白3.6mg/L尿液檢測(cè)系列 便

3、常規(guī)均未見(jiàn)潛血等異常初步診斷1.冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛 陳舊性前壁心肌梗死 缺血性心肌病 心力衰竭 心功能級(jí)依據(jù)：長(zhǎng)期冠心病史；活動(dòng)時(shí)胸悶 氣短 有活動(dòng)耐量下降史；雙肺可聞及濕啰音；心電圖有Q波及超聲射血分?jǐn)?shù)低 室壁運(yùn)動(dòng)異常 變薄。初步診斷2.肺部感染依據(jù)：患者；有咳嗽 咳痰 黃色粘痰；血常規(guī) 白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞偏高 有心衰及貧血。鑒別診斷1.肺栓塞：多有長(zhǎng)期制動(dòng)史如臥床 多突發(fā)胸悶 呼吸困難 可伴有胸痛 咳嗽 咯血 。D-二聚體陽(yáng)性 血?dú)夥治鲅醴謮狠^低 心電圖可呈SQT特異性改變 肺螺旋CT可明確診斷鑒別診斷酒精性心肌病：臨床表現(xiàn)與擴(kuò)張心肌病相似。X線示心影增大，心胸比大于55%。心電圖左室

4、肥大較常見(jiàn)，可伴有各型心律失常。心臟超聲示心腔擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)降低。有長(zhǎng)期 大量飲酒史（每日啤酒4瓶或白酒150g 持續(xù)10年以上），戒酒及治療均很快奏效 預(yù)后較好，隨診為宜。鑒別診斷圍生期心肌病：既往無(wú)心臟病的妊娠末期或產(chǎn)后（2-20周）女性，出現(xiàn)呼吸困難 血痰 肝大 浮腫等心衰癥狀，類(lèi)似擴(kuò)張型心肌病者稱(chēng)為圍生期心肌病?？捎行氖覕U(kuò)大，附壁血栓。安靜 增加營(yíng)養(yǎng) 服用維生素類(lèi)藥物十分重要，針對(duì)心衰可用利尿劑 洋地黃 血管擴(kuò)張劑等，預(yù)后較好。治療液體：0.9%氯化鈉注射液 100ml注射用頭孢孟多酯鈉 2.0 靜點(diǎn) 2/日治療第一天 給患者速尿 40mg尿量2000ml患者癥狀明顯緩解，可平臥，以后

5、平均每天給20mg速尿，尿量維持在1500ml左右，間斷監(jiān)測(cè)電解質(zhì) 血鉀偏低給予補(bǔ)達(dá)秀口服?；颊咝乃ゼ案腥镜玫娇刂坪笕杂蟹α?活動(dòng)時(shí)胸悶氣短 考慮到患者存在貧血（貧血可加重心衰） ，經(jīng)與家屬商議后 輸入紅細(xì)胞2單位 患者癥狀好轉(zhuǎn)，進(jìn)一步查上消及腫瘤標(biāo)志物治療1.查腫瘤標(biāo)志物結(jié)果無(wú)異常2.上消化道造影結(jié)果示： a.主動(dòng)脈硬化 b.賁門(mén) 胃底小彎側(cè)及胃竇部多發(fā)占 位性病變伴粘膜破壞 c.胃炎治療效果患者步行出院，可進(jìn)行輕微日?；顒?dòng)。住院期間，請(qǐng)消化科會(huì)診并向患者家屬交代：由于患者心功能較差，作胃鏡檢查可能發(fā)生猝死，風(fēng)險(xiǎn)性較大，且難以承受手術(shù)?；颊呒覍倬芙^進(jìn)一步檢查要求出院。心力衰竭背景資料：心力衰

6、竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合癥，多指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官 組織灌注量不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥候群，是各種心臟病的嚴(yán)重階段。心衰是一種進(jìn)行性病變。流行病學(xué)心力衰竭總發(fā)病率為0.32%，65歲以上313%，美國(guó)每年新增加40萬(wàn)，發(fā)病率高。約1/3HF患者在2年內(nèi)死亡，5年生存率與惡性腫瘤一樣，死亡率高 。 HF發(fā)病率的增加與人口老齡化，冠心病治療水平提高，患者的存活時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)。美國(guó)每年用于HF的醫(yī)療費(fèi)超過(guò)70億美元。病因 1.冠心病 2.高血壓 3.心肌病 4.心肌炎 5.心臟瓣膜病血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（左心衰

7、） 每搏量和每分心排出量明顯降低，毛細(xì)血管楔壓或左心室舒張末壓異常升高伴交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)為代表的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活。病理生理一 代償機(jī)制 1 Frank-Starling機(jī)制 有利 ：增加心臟的前負(fù)荷，使回心血量 增多，心室舒張末期容積增加，從而增加心排血量及提高心臟做功量。 不利：心室擴(kuò)張 心房壓及靜脈壓升高 肺和靜脈系統(tǒng)充血。 病理生理二 心肌肥厚 后負(fù)荷增加時(shí) 心肌肥厚代償 心肌肥厚時(shí)，心肌細(xì)胞并不增多，而以心肌纖維增多為主。但細(xì)胞核和線粒體增大增多的速度，落后于心肌纖維的增多，最終因能量相對(duì)不足而死亡。心肌肥厚時(shí)，心肌順應(yīng)性差，心室舒張末壓升高。病理生理三.

8、神經(jīng)體液代償機(jī)制 1 交感神經(jīng)興奮 去甲腎上腺素升高 A增加心肌耗氧 增加心肌收縮 提到心率 增加血管阻力 B心肌細(xì)胞毒性 使心肌細(xì)胞凋亡。 病理生理2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活 A 當(dāng)心排血量降低，腎血流量隨之減低，RAS系統(tǒng)激活 心肌收縮力增強(qiáng)，維持血壓 調(diào)節(jié)血液再分配 保障心 腦等重要器官血液供應(yīng)。 醛固酮 使水鈉潴留 增加總液體量及心臟前負(fù)荷。 B 參與細(xì)胞和組織的重塑,增加心肌損害和心功能惡化。發(fā)病機(jī)制心衰的發(fā)病機(jī)制是心室重塑 微觀表現(xiàn)：心肌細(xì)胞肥大 凋亡，胚胎基因和蛋白質(zhì)的再表達(dá) 心肌細(xì)胞外基質(zhì)量和組成的變化。 宏觀表現(xiàn)：心肌質(zhì)量和心室容量的增加 心室形狀的改變呈球形。診斷

9、 病史 癥狀 體征 輔助檢查 進(jìn)行綜合診斷病史1.冠心病 心肌梗死和缺血性心肌病多見(jiàn)2.高血壓3.心肌炎 心肌病癥狀和體征1 呼吸困難2 咳嗽 咳痰 咯血3 乏力 疲倦 頭暈 心慌4 少尿 腎功能損害5聽(tīng)診 肺部可聞及濕啰音心功能分級(jí) NYHA1928年分四級(jí)（心衰三度）I級(jí) 活動(dòng)量不受限制，平時(shí)無(wú)癥狀I(lǐng)I級(jí) 活動(dòng)輕度受限，休息無(wú)癥狀， 日常活動(dòng)可出現(xiàn)癥狀；III級(jí) 活動(dòng)明顯受限，輕微活動(dòng)出現(xiàn)癥狀；IV級(jí) 休息時(shí)也有癥狀，活動(dòng)加重輔助檢查胸片（心胸比大于0.5）心臟彩超（EF小于50% ）放射性核素檢查治療阻斷神經(jīng) 內(nèi)分泌系統(tǒng) 阻斷心肌重塑藥物治療1.利尿劑 以袢利尿劑為首選。增加尿鈉排泄可達(dá)

10、鈉濾過(guò)負(fù)荷的20%-25%，且能增加游離水的清除，應(yīng)與保鉀利尿劑同時(shí)應(yīng)用。每日使體重減輕0.5-1kg為宜。2.ACEI類(lèi)（ARB類(lèi)）：機(jī)制為抑制RAS系統(tǒng)和緩激肽的降解。ACEI的應(yīng)用ACEI是治療心力衰竭的基石小劑量開(kāi)始，兩周加量一次達(dá)到靶劑量或最大耐受量ACEI應(yīng)用注意事項(xiàng)：主要監(jiān)測(cè)血生化（腎功能、血鉀）注意觀察血壓咳嗽ARBACEI類(lèi)常用劑量 藥物 起始劑量 目標(biāo)劑量 卡托普利 6.25mg 3/d 25-50mg 3/d依那普利 2.5mg 1/d 10mg 2/d培哚普利 2mg 1/d 4mg/d藥物治療3. B-受體阻滯劑 心衰時(shí)，B1受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的致病性明顯大于B2 及a1受

11、體。常用的有美托洛爾 比索洛爾。ACEI類(lèi)及B-受體阻滯劑長(zhǎng)期應(yīng)用可提高遠(yuǎn)期生存率，短期內(nèi)效果不明顯。藥物治療4.強(qiáng)心劑 洋地黃類(lèi) 地高辛 西地蘭5.其他藥物如醛固酮受體拮抗劑 鈣離子拮抗劑慢性收縮性HF治療藥物選擇按心功能NYHA分級(jí)：I級(jí)： 控制危險(xiǎn)因素；ACEIII級(jí)：ACEI；利尿劑；受體阻滯劑； 用或不用地高辛III級(jí)：ACEI；利尿劑；受體阻滯劑； 地高辛IV級(jí)：ACEI；利尿劑；地高辛；AA； 病情穩(wěn)定后受體阻滯劑 心衰認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變心衰治療模式轉(zhuǎn)變：從注重改善血流動(dòng)力學(xué)到目前以改善神經(jīng)激素異常、阻止心室重塑為主的生物學(xué)治療模式，即轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期的、修復(fù)性的策略。 治療藥物已從過(guò)去的強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管轉(zhuǎn)變?yōu)橐岳騽?、RAAS阻斷劑和受體阻滯劑為主輔以洋地黃制劑的綜合治療。心衰與貧血1.冠心病心力衰竭患者可發(fā)生貧血