從指南變遷看臨床實(shí)踐中的血脂管理課件

1、從指南變遷看臨床實(shí)踐中的血脂管理作者醫(yī)院European Heart Journal 2011;32:17691818 2011年6月28日，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）和歐洲動脈粥樣硬化學(xué)會（EAS）首次攜手發(fā)布了歐洲首個(gè)血脂異常管理指南。2011 ESC/EAS血脂異常管理指南發(fā)表新指南，新改變高危/極高危，特別是冠心病人群啟動他汀治療逐漸脫離基線LDL-C水平限制改變一：European Heart Journal 2011;32:17691818患者類型LDL-C水平70mg/dL190mg/dL4.9mmol/LCHD人群生活方式干預(yù)，考慮藥物治療生活方式干預(yù)，立即啟動藥物治療證據(jù)等級a

2、/Aa/A/A/A/AMI患者，無論基線LDL-C水平，均應(yīng)啟動他汀治療2011 ESC/EAS指南：大多冠心病患者需要立即啟動他汀治療新指南，新改變需要強(qiáng)化他汀治療的極高危人群更寬泛改變二：指南變遷：需要強(qiáng)化他汀治療的極高危人群更寬泛中國成人血脂異常防治指南（2007） 2011 ESC/EAS指南極高危: 1) 急性冠脈綜合征 2) 缺血性心血管疾病+糖尿病極高危:1) CVD：通過侵入或非侵入性檢查（如冠脈造影、核醫(yī)學(xué)成像、超聲心動圖負(fù)荷試驗(yàn)、超聲發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊）診斷的CVD、陳舊性心梗、ACS、冠脈血運(yùn)重建（PCI或CABG）、其他動脈血運(yùn)重建手術(shù)、缺血性卒中、外周動脈疾?。≒AD）2

3、) T2DM、T1DM合并靶器官損害(如微量白蛋白尿)3) 中重度CKD(GFR10% 高危: 1) 冠心病或其等危癥 2) 10年危險(xiǎn)性10-15%高危:1) 單項(xiàng)危險(xiǎn)因素顯著升高(如血脂異常和重度高血壓)2) 5%SCORE評分10% 新指南，新改變強(qiáng)化他汀治療的目標(biāo)值更低改變?nèi)褐改衔ｋU(xiǎn)程度LDL-C目標(biāo)2004 NCEP ATP 更新極高危100mg/dL (可選70mg/dL)2007 中國指南極高危80mg/dL2011 ESC/EAS指南極高危50%3. 中華心血管病雜志2007;35(5):390-4131. European Heart Journal 2011;32:176

4、918182. Can J Cardiol 2009;25(10):5675794. Circulation 2004;110:227239指南變遷：ACS人群的LDL-C目標(biāo)值越來越低指南危險(xiǎn)程度LDL-C目標(biāo)2004 NCEP ATP 更新高危100mg/dL 2007 中國指南高危100mg/dL2011 ESC/EAS指南極高危50%3. 中華心血管病雜志2007;35(5):390-4131. European Heart Journal 2011;32:176918182. Can J Cardiol 2009;25(10):5675794. Circulation 2004;11

5、0:227239指南變遷：穩(wěn)定性冠心病人群的LDL-C越來越低，與ACS人群一致回歸臨床實(shí)踐，如何實(shí)施膽固醇管理?從中國血脂指南尋找答案參照國際上血脂防治研究的進(jìn)展和經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中國實(shí)情，制定中國血脂指南以循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)達(dá)成的共識，指導(dǎo)中國血脂異常防治工作如何運(yùn)用中國血脂指南？以道御術(shù)指南精髓紛繁的臨床問題 危險(xiǎn)評估因人而異 高危人群強(qiáng)化治療 血脂達(dá)標(biāo)貴在堅(jiān)持患心血管病的危險(xiǎn)性不僅取決于個(gè)體具有某一危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重程度，而且更取決于個(gè)體同時(shí)具有危險(xiǎn)因素的數(shù)目。是危險(xiǎn)因素的數(shù)目和嚴(yán)重程度共同決定了個(gè)體發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)程度，稱之為多重危險(xiǎn)因素的綜合危險(xiǎn)。根據(jù)心血管病發(fā)病的綜合危險(xiǎn)大小來決定干預(yù)的強(qiáng)度

6、，是國內(nèi)外相關(guān)指南所共同采納的原則。因此，全面評價(jià)心血管病的綜合危險(xiǎn)是預(yù)防和治療血脂異常的必要前提。 指南指出：危險(xiǎn)評估是膽固醇管理的必要前提基于危險(xiǎn)評估， 關(guān)于膽固醇“正常值”的認(rèn)識理念發(fā)生轉(zhuǎn)變一刀切依據(jù)血脂化驗(yàn)單箭頭是否升高個(gè)體化診治評估心血管病綜合危險(xiǎn)，不同人群的“正常值”不盡相同*心血管危險(xiǎn)因素包括吸煙、肥胖(BMI 28kg/m2 )、HDL-C45歲，女性55歲)TC 200-239mg/dlLDL-C 130-159mg/dlTC240mg/dlLDL-C 160mg/dl無高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)* 20%冠心病等危癥依據(jù)危險(xiǎn)評估，治療目標(biāo)值不盡相同中國心血管病雜志2007年5月

7、第5期390-413頁危險(xiǎn)等級治療目標(biāo)值 mg/dl(mmol/L)低危:（10年危險(xiǎn)性5%）LDL-C160 (4.1)中危:（10年危險(xiǎn)性5%-10%）LDL-C130 (3.4)高危: 1) 冠心病或其等危癥 2) 10年危險(xiǎn)性10-15%LDL-C100 (2.6)極高危: 1) 急性冠脈綜合征 2) 缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C80 (2.1)小結(jié)：血脂異常的治療原則 心血管危險(xiǎn)因素及伴隨疾病 血脂水平危險(xiǎn)評估決定治療確定目標(biāo)值達(dá)標(biāo)臨床常見的高危/極高?；颊哳愋蜆O高危急性冠脈綜合征冠心病+糖尿病高危穩(wěn)定型冠心病糖尿病穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心梗PCI/CABG術(shù)后有客觀缺血證據(jù)極高危

8、急性冠脈綜合征冠心病+糖尿病高危穩(wěn)定型冠心病糖尿病穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心梗PCI/CABG術(shù)后有客觀缺血證據(jù)高危/極高?；颊咝枰獜?qiáng)化他汀治療2.1mmol/L (80mg/dL)LDL-CLDL-C2.6mmol/L (100mg/dL)PROVE IT研究：ACS患者中，阿托伐他汀強(qiáng)化治療將LDL-C降至80-100(n=256)60-80(n=576)40-60(n=631)40(n=193)治療4個(gè)月時(shí)的LDL-C (mg/dL)26.122.220.420.4治療后 LDL-C (mg/dL)低些更好高些更好40 (n=193)4060 (n=631)6080 (n=576)80100

9、(n=256)HR參照組，設(shè)為10.80 (0.59, 1.07)0.67 (0.50, 0.92)0.61 (0.40, 0.91)012051015202530患者 (%) *主要終點(diǎn)：全因死亡、MI、卒中、因UA再次住院、血運(yùn)重建（30天內(nèi)）*主要終點(diǎn)事件：CHD死亡，非致死性非手術(shù)相關(guān)性心梗，心臟驟停復(fù)蘇， 致死或非致死性腦卒中LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352主要終點(diǎn)事件累積發(fā)生率 %時(shí)間(年)阿托伐他汀10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L)阿托伐他汀80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)P=

10、0.0002012345600.020.040.080.100.120.14RR 220.06TNT研究：阿托伐他汀積極治療將LDL-C降至77mg/dL，進(jìn)一步降低主要終點(diǎn)事件穩(wěn)定性冠心病患者(N=10,001)LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352致死或非致死性卒中累積發(fā)生率00.020.01P=0.02阿托伐他汀10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L)阿托伐他汀80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)RR250.030.04時(shí)間(年)0123456TNT研究：阿托伐他汀積極治療將LDL-C降至77mg/d

11、L，卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低極高危急性冠脈綜合征冠心病+糖尿病高危穩(wěn)定型冠心病糖尿病穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心梗PCI/CABG術(shù)后有客觀缺血證據(jù)2.1mmol/L (80mg/dL)LDL-CLDL-C2.6mmol/L (100mg/dL)小結(jié)：強(qiáng)化他汀治療，牢記兩個(gè)數(shù)值血脂達(dá)標(biāo)貴在堅(jiān)持LDL-C降低LDL-C達(dá)標(biāo)是前提最終目的：穩(wěn)定斑塊，降低事件充分發(fā)揮他汀的臨床獲益，冠心病患者積極強(qiáng)化他汀治療血脂達(dá)標(biāo)為何要堅(jiān)持？膽固醇合成是一個(gè)持續(xù)的過程，減量或停藥，膽固醇水平會反彈Fernie J.A. et al. European Heart Journal 2006;Dec online真實(shí)高?；颊呤褂萌?/p>

12、群（N12762）：缺血性心臟病、腦血管事件、周圍血管疾病、PCI、糖尿病主要終點(diǎn)：因AMI住院、死亡或終止研究注：等效劑量每增加1,起效劑量加倍。普伐他汀、氟伐他汀和辛伐他汀的最大等效劑量分別為6、5、6。而阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的最大等效劑量均為7。他汀治療時(shí)間和劑量決定了獲益程度治療時(shí)間更長，獲益更多治療劑量更大，獲益更多有利于短期治療0.51.01.5比值比（95% CI）有利于長期治療未堅(jiān)持治療治療18個(gè)月治療2年0.51.01.5比值比（95% CI）有利于高劑量未堅(jiān)持治療等效劑量3等效劑量4/5有利于低劑量意大利ACS注冊試驗(yàn)：術(shù)后是否堅(jiān)持強(qiáng)化治療與心血管預(yù)后密切相關(guān)International Journal of Cardiology 2010 onlineACS患者 (N=1,321)，出院時(shí)均給予強(qiáng)化阿托伐他汀治療(80mg/d)，隨訪6年42.2%患者大劑量阿托伐他汀治療在門診被減量或換藥他汀減量患者的心血管嚴(yán)重不良事件*風(fēng)險(xiǎn)比未減量患者高2.4倍 (p=0.004)*心血管嚴(yán)重不良事件包括：全因死亡、非致死性再發(fā)AMI和非致死性致殘性卒中冠心病患者中斷他汀治療后生存機(jī)會將大幅度降低冠心病患者(N=9,939), 英國全科醫(yī)生研究數(shù)據(jù)庫Eur Heart J. 2007.0.750.80.850.9