醫(yī)學(xué)信息學(xué)概論-第八章電子病歷課件

1、第八章 電子病歷湖北中醫(yī)藥大學(xué)信息工程學(xué)院劉 濤本章學(xué)習(xí)目標學(xué)時：2掌握以下幾個方面的問題： 1 病歷和電子病歷的定義 2 電子病歷和紙質(zhì)病歷的本質(zhì)區(qū)別 3 電子病歷的架構(gòu)模型 4 對電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化的認識 5 電子病歷是醫(yī)院各種信息系統(tǒng)的核心 6 電子病歷的功能和作用Contents病歷概述1電子病歷的定義與本質(zhì)2電子病歷的架構(gòu)模型3電子病歷的數(shù)據(jù)處理和集成4電子病歷的作用5病歷概述病歷是對病人發(fā)病情況、病情變化、轉(zhuǎn)歸診斷和治療情況的系統(tǒng)記錄，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、圖表、影像等資料的總和。病歷完成的主體：臨床醫(yī)師、護士、醫(yī)療技術(shù)人員等一般過程：通過問診、體檢、實驗室檢查、診

2、斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得信息。病歷的概念 病歷書寫基本規(guī)范(試行)(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號) 規(guī)定： 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字，符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷概述病歷概述 病歷作為一個載體，承接和包含了廣泛的信息：病人的、疾病的、診療過程的、醫(yī)院的、醫(yī)務(wù)人員的、國家政策法規(guī)的各種信息，以及醫(yī)務(wù)人員對這些信息的解讀、認知和處理。病歷的概念病歷概述病歷的目的及作用：（1）記錄、表達患者健狀況及疾病的監(jiān)控、診療情況（2）支持醫(yī)務(wù)人員的診斷、治療、護理、檢驗等工作（3）支持科研、教學(xué)工作，病歷是臨床研究、流行病 學(xué)調(diào)查、循證醫(yī)學(xué)的寶貴資料和

3、重要依據(jù)，也是對醫(yī)學(xué)生和低年資醫(yī)生的良好教材。病歷的概念病歷概述病歷的概念改善病人健康狀況，促進健康科學(xué)的應(yīng)用。病歷的核心作用病歷概述西方病歷演變簡史 （1）早在公元前5世紀，著名的希臘籍醫(yī)學(xué)奠基人希波克拉底就書寫了病歷。 實現(xiàn)兩個主要目標：準確反映疾病的過程指出疾病的可能原因采取兩個方法：以時間為序來記錄詳細記錄病人家屬敘述的病情病歷的演變歷史 當時記載“Apollonius長期生病，但未臥床。腹部腫脹，肝部長期疼痛，近期出現(xiàn)黃疸和胃腸脹氣（描述從求醫(yī)前開始）。有一天，吃飯飲酒過量，過后感覺很熱，上床睡覺，并喝了太多的奶。這種不好的飲食方式，使他的病情加重（描述求醫(yī)原因）。發(fā)熱進一步加劇，腸

4、胃無食物，尿少，失眠，腹部鼓脹，十分口渴，自語臥床14天后，發(fā)高熱，極度神志不清，喊叫，痛苦，恍惚。接著平靜下來，開始昏迷大約24天稍感舒服。病人有一段清醒期，大約30天出現(xiàn)急性發(fā)熱，大量稀便，手足發(fā)冷，神志恍惚，不能說話。第34天病人死亡。”著重對疾病的描述西方病歷演變簡史 （2）19世紀初，隨著聽診器的發(fā)明及其他醫(yī)療儀器的發(fā)展，擴展了醫(yī)生的感官，從而病歷也從病人或家屬的敘述擴展到醫(yī)生、護士的發(fā)現(xiàn)。 19世紀末，美國外科醫(yī)生威廉，在自己創(chuàng)辦的診所中要求每位醫(yī)生用帳簿按年月順序記錄所有病人的就診情況。20世紀初（1907年）創(chuàng)立了以一個病人為一個文件夾的以病人為中心的病歷，并在1920年要求必

5、須在病歷中記錄一組規(guī)定的最基本數(shù)據(jù)。它是現(xiàn)代病歷的基本框架。病歷概述病歷的演變歷史西方病歷演變簡史 （3）20世紀60年代，Weed改進了病歷的機構(gòu)，他提出以問題為中心的病歷結(jié)構(gòu)SOAP。指定幾個問題，每個問題都以S（主觀類，如主訴）O（客觀類，臨床發(fā)現(xiàn)）A（評估類，檢驗結(jié)果、診斷）P（計劃類，治療和處理）單獨表述。病歷更標準化、有序化，且更能反映醫(yī)護人員描述疾病的思路。病歷概述病歷的演變歷史病歷概述中國病歷演變簡史2009年底，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準（試行）。2010年初，衛(wèi)生部頒布病歷書寫基本規(guī)范衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號。2011年5月，衛(wèi)生部又推進以電子病歷

6、為核心醫(yī)院信息化建設(shè)試點工作。電子病歷作為醫(yī)院信息系統(tǒng)的重要組成部分，其應(yīng)用已成為一種趨勢。 病歷的演變歷史病歷描述的格式 （1）以時間為順序的類型1996年2月21日呼吸短促，咳嗽，發(fā)熱。大便顏色深黑。檢查：血壓150/90mmHg，脈搏95次/min，體溫39.3度。肺部有干啰音，腹部無壓痛。目前藥物療法是每日阿司匹林64mg。可能是支氣管炎，可能還并發(fā)心臟失代償。阿司匹林可能造成出血。紅細胞沉降率（ESR）25mm/h,血紅蛋白（Hb）78g/L，大便隱血。胸透：無肺不張現(xiàn)象，輕微心臟失代償癥狀。病歷概述病歷描述的格式 （1）以時間為順序的類型 藥物療法：阿司匹林膠囊500mg,每日2次

7、，阿司匹林減量至32mg。1996年3月4日不再咳嗽，輕微呼吸短促，大便顏色正常。檢查：輕微干羅音，血壓160/95mmHg,脈搏82次/min。每日服用阿司匹林32mg。Hg 82g/L,大便隱血測試。病歷概述病歷描述的格式（2）以信息源為中心類型就診1996年2月21日：呼吸短促，咳嗽，發(fā)熱。大便顏色深黑。檢查：血壓150/90mmHg，脈搏95次/min，體溫39.3度。肺部有干啰音，腹部無壓痛。目前藥物療法是每日阿司匹林64mg。可能患急性支氣管炎，伴有心率失常。消化道出血可能是阿司匹林所致。藥物療法：阿司匹林膠囊500mg,每日2次，阿司匹林減量至32mg。病歷概述病歷描述的格式（2

8、）以信息源為中心類型就診 1996年3月4日：不再咳嗽，輕微呼吸短促，大便顏 色正常。檢查：輕微干啰音，血壓160/95mmHg,脈搏82次/min。每日服用阿司匹林32mg。Hg 82g/L。病歷概述病歷描述的格式（2）以信息源為中心類型 化驗結(jié)果 1996年2月21日： 紅細胞沉降率（ESR）25mm/h,血紅蛋白（Hb）78g/L，大便隱血。 1996年3月4日：Hg 82g/L,大便隱血測試。 X線檢查 1996年2月21日：胸透無肺不張現(xiàn)象，輕微心率失常。病歷概述病歷描述的格式（3）以問題為中心類型 問題2：呼吸短促1996年2月21日S：呼吸短促。O：血壓150/90mmHg，肺部

9、有干啰音。無肺不張現(xiàn)象，輕微心率失常。A：輕微心率失常。1996年3月4日S：輕微呼吸短促。O：血壓160/95mmHg,脈搏82次/min。A：無呼吸困難。病歷概述病歷描述的格式（3）以問題為中心類型 問題3：大便顏色深黑1996年2月21日 S：大便顏色深黑。目前藥物治療每日阿司匹林64mg。O：腹部無壓痛，直腸指撿未見初血，Hb 78b/LA：可能阿司匹林引起消化道初血。P：阿司匹林減量至32mg。1996年3月4日S：大便顏色正常。O：大便隱血檢查。A：無消化道出血癥狀。P：維持每日服用阿司匹林32mg。病歷概述病歷概述（1）信息的獨占性（2）信息的易損性（3）信息的不確定性（4）信息

10、利用的被動性（5）難以支持循證醫(yī)學(xué)和科學(xué)研究紙質(zhì)病歷存在的問題紙質(zhì)病歷與電子化病歷的各自優(yōu)點： 紙質(zhì)病歷 電子化病歷方便攜帶 可同時訪問多處數(shù)據(jù)報告形式自由 易讀性數(shù)據(jù)易于瀏覽 多種查詢方式無須特殊訓(xùn)練 支持結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)輸入數(shù)據(jù)不易丟失 決策支持 支持其他數(shù)據(jù)分析 支持電子數(shù)據(jù)交換和共享推動病歷電子化的誘因解決病歷存儲空間不足與管理問題改善病歷檔案管理作業(yè)之人力與效率解決不能同時共享信息資源之問題可提供更有效的研究及教學(xué)可促進院內(nèi)各部科醫(yī)療信息資源整合院際間互動及醫(yī)療信息資源整合遠距離教學(xué)醫(yī)療的建立解決傳統(tǒng)紙張病歷問題醫(yī)療作業(yè)流程標準化提供臨床醫(yī)師決策支持電子病歷的定義與本質(zhì) 電子病歷是指利用計

11、算機信息技術(shù)，以電子媒介為載體，記錄患者疾病和診療過程的病歷資料，并能進行檢索，管理的信息存儲庫。 2003年，ISO/TC215對于廣義的電子病歷（EHR）給出了較為完整的定義：是一個計算機可以處理，可安全存儲和傳輸，能被多個授權(quán)用戶訪問，覆蓋過去、現(xiàn)在和將來，與個體健康相關(guān)的信息庫，具備獨立于應(yīng)用系統(tǒng)的標準化模型，目的是支持連續(xù)、高效、高質(zhì)量的綜合醫(yī)療保健。電子病歷的定義電子病歷的定義與本質(zhì) 衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范(試行)給出的定義：電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中,使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病

12、歷的一種記錄形式。 電子病歷的定義電子化病歷的名稱：EHR 電子健康記錄(Electronic Health Record)EHCR 電子醫(yī)療保健記錄(Electronic Health Care Record)EPR 電子病歷(Electronic Patient Record)CPR 計算機化的病人記錄(Computerized Patient Record)EMR 電子醫(yī)療記錄(Electronic Medical Record)電子病歷的定義與本質(zhì) 衛(wèi)生部電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準(試行)給出的定義：電子病歷是由醫(yī)療機構(gòu)以電子化方式創(chuàng)建、保存和使用的，重點針對門診、住院患者(或保健對象

13、)臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)。是居民個人在醫(yī)療機構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細的臨床信息資源。 電子病歷的定義電子病歷的定義與本質(zhì)電子文檔稱之為電子病歷？真正意義的電子病歷是指它所包含的信息能被計算機所識別和理解，并能由計算機進行處理。電子病歷的本質(zhì)與特點不是紙質(zhì)病歷的電子化電子病歷的定義與本質(zhì)電子病歷產(chǎn)生的動因： 20世紀40年代起，美國等發(fā)達國家要求從病歷中提煉一些信息，定期向國家數(shù)據(jù)管理中心提交。 20世紀60年代，以計算機信息技術(shù)為基礎(chǔ)的HIS進入醫(yī)院，它根據(jù)患者的醫(yī)療信息如藥品、檢查、手術(shù)等完成收費服務(wù)。政府和公眾對于個人健康的重視，對于醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)注。電子病歷的

14、發(fā)展史電子病歷的定義與本質(zhì)電子病歷產(chǎn)生的演變：電子化的病歷文檔表格式的電子病歷高度結(jié)構(gòu)化的電子病歷電子病歷的發(fā)展史電子病歷的架構(gòu)模型（一）以病人為中心的設(shè)計原則電子病歷以單個病人為單位病歷的根目錄是個人健康記錄每個病人可以擁有不同醫(yī)療機構(gòu)的診療記錄每一次診療記錄為一個病歷單元電子病歷的設(shè)計原則電子病歷的架構(gòu)模型（二）以問題為核心的設(shè)計原則一次就診，是以解決病人一個主要疾病為中心一份電子病歷圍繞某個疾病 優(yōu)點:清晰反映該疾病演變的客觀規(guī)律，為紛繁雜亂的疾病信息組織提供規(guī)范的框架，便于歸類和組織，同時可以正確地反映醫(yī)務(wù)人員的思路以及疾病診療的過程。電子病歷的設(shè)計原則電子病歷的架構(gòu)模型（三）以時間為

15、順序的設(shè)計原則以時間順序來記載患者病情 優(yōu)點:以時間為順序的設(shè)計原則為紛繁復(fù)雜的疾病信息組織提供了一個主軸，便于信息的排序和表達，準確地反映疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的過程，并提示和驗證診斷、治療的正確與否。電子病歷的設(shè)計原則電子病歷的架構(gòu)模型（四）以病歷書寫規(guī)范為形式的設(shè)計原則電子病歷的大體架構(gòu)模型沿用了紙質(zhì)病歷的外觀和形式 例如“住院病歷”形式仍就包括：患者一般信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、實驗室檢查、診斷、治療計劃但在內(nèi)核里進行了信息化的處理。電子病歷的設(shè)計原則電子病歷的架構(gòu)模型電子病歷架構(gòu)模型的本質(zhì)包含了兩個方面：必須表達病歷規(guī)范的格式和外觀必須反映臨床醫(yī)學(xué)知識和診斷治療的規(guī)

16、律電子病歷的架構(gòu)模型的設(shè)計原理電子病歷的數(shù)據(jù)處理和集成數(shù)據(jù)描述由于病歷數(shù)據(jù)的復(fù)雜性，在考慮病歷數(shù)據(jù)的描述方法時必須注重以下處理原則：數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)基本要求完整性和可靠性時間的表示描述方法的規(guī)范性和開放性數(shù)據(jù)的建模常見的建模方式有三種：關(guān)系型數(shù)據(jù)庫建?；赗TF的病歷模型樹形結(jié)構(gòu)的病歷模型電子病歷的數(shù)據(jù)處理和集成數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化（一）什么是數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)是指能夠用數(shù)字或統(tǒng)一的數(shù)據(jù)模型加以描述的數(shù)據(jù)，具有嚴格的長度和格式，如存儲在關(guān)系數(shù)據(jù)庫里，可以用二維表結(jié)構(gòu)來表達的數(shù)據(jù)。非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)長度和格式是不固定的，如文本、圖片等。電子病歷數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化不僅需要用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)模型來描述病歷，還需要根據(jù)數(shù)據(jù)內(nèi)

17、在概念的有序化和原理的序化被準確地分類和編碼。電子病歷的數(shù)據(jù)處理和集成數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化（二）數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化的原因結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)，才能被計算機所識別、理解和處理。結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)在標準化過程中已賦予它們醫(yī)學(xué)原理和醫(yī)學(xué)概念的內(nèi)涵，并規(guī)范各數(shù)據(jù)間的相互邏輯關(guān)系。結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，能夠最大范圍內(nèi)實現(xiàn)真正的數(shù)據(jù)共享。 電子病歷的數(shù)據(jù)處理和集成數(shù)據(jù)的錄入（1）自由錄入或固定表單式錄入方式（2）開放式結(jié)構(gòu)化錄入方式（3）高度結(jié)構(gòu)化的錄入方式 （4）自然語言處理電子病歷的數(shù)據(jù)處理和集成（1）自然語言處理文本數(shù)據(jù)：自然語言的自由文本輸入。通過自然語言編輯器（WORD、XML等）自由錄入。也可通過自然語言識別系統(tǒng)（如OCR、語音識別

18、）輸入。數(shù)據(jù)的錄入（2）結(jié)構(gòu)化文本輸入在規(guī)范結(jié)構(gòu)化模板的前提下，提供術(shù)語系統(tǒng)和良好的用戶界面，通過人機交互輸入。結(jié)構(gòu)化模板可以是靜態(tài)不便的，也可以是動態(tài)可變的。非文本數(shù)據(jù)：由檢查、檢驗生成的影像、信號都是非文本數(shù)據(jù)。在HIS尚不完善的醫(yī)療機構(gòu)中電子化病歷要輸入這類數(shù)據(jù)十分困難。醫(yī)生只能憑借間接報告作為決策支持。在完善的HIS情況下，醫(yī)生可方便地獲取這類影像和信號的原始數(shù)據(jù)及報告，為診斷決策提供有力支持。電子病歷主界面結(jié)構(gòu)化的錄入界面文本數(shù)據(jù)映射到層次結(jié)構(gòu)主訴 發(fā)作性心前區(qū)疼痛5年余。現(xiàn)病史 患者大概20天前突然發(fā)生壓榨性心前區(qū)疼痛，勞累后發(fā)作，疼痛程度中等，范圍約45cm2，向左肩放射，持續(xù)約

19、1分鐘。勞累后癥狀加劇，休息后癥狀緩解。硝酸甘油作用明顯。伴心悸5-10分鐘。 入院記錄主訴現(xiàn)病史發(fā)病時間心絞痛起病情況癥狀描述癥狀性質(zhì)癥狀名稱示例病歷數(shù)據(jù)分析2）都是表示時間，但是單位不同3）計算機不能識別描述心前區(qū)疼痛的是哪個1）計算機需要知道哪部分數(shù)據(jù)表示疼痛部位數(shù)據(jù)的顯示（1）數(shù)據(jù)的可視化（2）數(shù)據(jù)流程（3）數(shù)據(jù)的概括與摘要 （4）動態(tài)顯示（5）數(shù)據(jù)的查詢和監(jiān)測電子病歷的數(shù)據(jù)處理和集成電子病歷集成的支點和輻射點 電子病歷成為信息集成的支點，所有信息來源地和信息抵達地成為電子病歷集成的輻射點（醫(yī)生的辦公室、醫(yī)生的家、放射科、檢驗科），支點與輻射點組成了電子病歷集成的范圍和框架，而所有的診

20、療信息都應(yīng)該整合到支點電子病歷系統(tǒng)中。電子病歷的數(shù)據(jù)處理和集成電子病歷集成的關(guān)鍵技術(shù)電子病歷與各醫(yī)療業(yè)務(wù)的關(guān)系示意圖 以患者為中心滿足臨床 診療業(yè)務(wù)功能需求以電子病歷為核心滿足 臨床數(shù)據(jù)整合利用需求電子病歷是聯(lián)接醫(yī)院內(nèi) 和跨機構(gòu)業(yè)務(wù)交互協(xié)作的信息樞紐（數(shù)據(jù)中心）電子病歷的數(shù)據(jù)處理和集成電子病歷集成的作用集成可以跨越空間障礙，使同一個病人的診療信息可以跨系統(tǒng)、甚至跨醫(yī)院整合到電子病歷中，以利于多學(xué)科、多醫(yī)務(wù)人員合作治療患者。集成可以跨越時間障礙，使不同時間、多次就診信息及時整合到電子病歷中。電子病歷的數(shù)據(jù)處理和集成電子病歷的作用（一）增加病歷的正確性、共享性和便利性（二）提高醫(yī)療質(zhì)量（三）醫(yī)學(xué)研究（四）支持醫(yī)療改革和經(jīng)濟效益的監(jiān)管電子病歷的作用與意義 為醫(yī)療宏觀管理服務(wù) 為醫(yī)院管理服務(wù) 提高了管理的深度 提高了工作效率 提高工作質(zhì)量 實現(xiàn)病人信息的異地共享 規(guī)范了醫(yī)療行為 為科研、教學(xué)服務(wù) 電子病歷應(yīng)具備的功能當獲得授權(quán)的人，在任何情況下需要了解一個個體的任何健康資料或相關(guān)信息時他都可以完整準確、及時獲得它們，并可得到準確的釋義以及詳細、準確、全而的相關(guān)知識。電子病歷可以根據(jù)其自身掌握的信息和知識，在個體健康狀態(tài)需要調(diào)整時，主動判斷做