COPD藥物治療方案與藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃

1、藥物治療方案評(píng)價(jià)與藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃姓名：曹恒芳性別：女年齡：77歲住院號(hào)：185625住院時(shí)間：2016.12.9-記錄時(shí)間：2016.12.10病史摘要：患者半月前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰較平素加重，陣發(fā)性咳嗽較劇，夜間較白天明顯，咯白 粘痰量不多，自覺間斷有畏寒，但在家中未測(cè)體溫，因癥狀持續(xù)存在，昨日被家人送至我院 就診，在急診靜滴“頭抱他啶2.0g ivgtt bid、左氧氟沙星0.3g ivgtt bid ”兩天后，患者癥狀未 好轉(zhuǎn)今日為進(jìn)一步診治收住院?；颊叽舜尾〕讨袩o寒戰(zhàn)，未訴胸悶胸痛，無反酸惡心，無咯 血，無盜汗消瘦，無尿少浮腫，夜間能平臥，胃納，睡眠一般，大小便如常。入院查體：體溫3

2、6.1，脈搏92次/分，呼吸21次/分，血壓130/80mmHg，末梢氧飽和度94%發(fā)育正常，體型中等，神志清楚，精神稍萎，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn)， 未及肝掌及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸靜脈充盈。頭顱無畸形，頭皮無外傷及 疤痕。結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。外耳道無異常分泌物。 口唇稍紺，咽紅，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗感，甲狀腺未觸及，氣管居中。桶狀胸， 雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫對(duì)等，雙肺叩診呈過清音，兩肺呼吸音低，兩肺聽診呼吸音增粗， 兩肺可聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界無明顯擴(kuò)大，心率92次/分，律 齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞

3、及病理性雜音。未聞及槍擊音及水沖脈。腹平，無腹壁靜靜脈曲張， 未見腸型、蠕動(dòng)波。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，無肌衛(wèi)，未及異常包塊，肝、脾肋下未及， Murphys征陰性。全腹叩診呈鼓音，肝、腎無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音未聞及異 常。脊柱生理彎曲存在，無叩擊痛，活動(dòng)度可。四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，無畸形。星艮、膝腱反射 存在，巴彬斯基征陰性。輔助檢查：12.8胸片:右中下肺散在模糊斑片影，肺氣腫，雙側(cè)胸膜增厚。12.8 血常規(guī)：WBC 29.6義10A9/L f, N 87.6% f, Hb 121g/L, PLT 396義10A9/L f。12.8 超敏 CRP： 135mg/L f。12.8肌鈣

4、蛋白T：正常。末梢血糖17.6mmol/L。12.8心電圖：竇性心動(dòng)過速、室性早搏。入院診斷：.肺部感染.慢性阻塞性肺疾病.高血壓病（2級(jí)）.2型糖尿病5.胃潰瘍胃大部切除術(shù)后初始藥物治療方案:藥品名稱用法陣注射用頭抱曲松鈉/他唑巴坦2givgttbid0.9%氯化鈉注射液100ml鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液400mgivgttqd注射用鹽酸氨澳索90mgivgttbid0.9%氯化鈉注射液100ml氨茶堿注射液0.9%氯化鈉注射液2mlivgttqd100ml熱毒寧注射液20mlP。qd0.9%氯化鈉注射液250ml注射用泮托拉唑鈉0.9%氯化鈉注射液40mgivgttqd100ml異丙托澳銨

5、溶液2ml霧化吸特布他林霧化液1ml入bid吸入用布地奈德混懸液4ml苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mgP。qd纈沙坦氫氯睡嗪片80mgP。qd阿卡波糖片50mgpo餐前qd治療方案分析：患者半月前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰較平素加重，陣發(fā)性咳嗽較劇，夜間較白天明顯，咯白 粘痰量不多，自覺間斷有畏寒，體溫37.6。WBC 29.6義10A9/L f，N 87.6% f，超敏CRP： 135mg/L f。胸片:右中下肺散在模糊斑片影，肺氣腫，雙側(cè)胸膜增厚。結(jié)合患者發(fā)熱、咳嗽、 氣喘等癥狀、體征及各項(xiàng)檢查指標(biāo)。初步診斷肺部感染、慢性阻塞性肺病。治療上給予抗感 染、祛痰、解痙平喘、降糖等對(duì)癥治療。一、抗感染治療

6、COPD多有細(xì)菌感染誘發(fā)，應(yīng)根據(jù)常見致病菌及藥敏情況選擇敏感藥物，如對(duì)初始治療 方案反應(yīng)欠佳，應(yīng)及時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。抗菌藥物治療應(yīng)盡可能將細(xì) 菌符合降低到最低。根據(jù)患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，炎癥指標(biāo)偏高，醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性選用頭抱曲松鈉 他唑巴坦鈉聯(lián)合鹽酸莫西沙星抗感染治療。1、頭抱曲松鈉他唑巴坦鈉為頭抱曲松鈉和他唑巴坦鈉按3： 1制成復(fù)方制劑。頭抱曲松 為第三代頭抱菌素，對(duì)腸桿菌科大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)氣腸桿菌有強(qiáng)大活性。不動(dòng) 桿菌屬和銅綠假單胞菌對(duì)本品的敏感性差。對(duì)流感嗜血桿菌、淋病奈瑟菌和腦膜炎奈瑟菌有 較強(qiáng)抗菌作用，對(duì)溶血性鏈球菌和肺炎球菌亦有良好作用。他唑巴坦是一種佚內(nèi)酰

7、胺酶抑 制劑，具有毒性低、穩(wěn)定性好、抑酶活性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)各種類型的佚內(nèi)酰胺酶（特別是超廣 譜佚內(nèi)酰胺酶）有不可逆的抑制作用。頭抱曲松與他唑巴坦合用時(shí)，由于他唑巴坦有效抑制 佚內(nèi)酰胺酶的活性，保護(hù)了頭抱曲松在人體內(nèi)不被酶水解和破壞，使因產(chǎn)酶而對(duì)頭抱曲松耐 藥的感染菌的MIC降到敏感范圍之內(nèi)。滴注時(shí)間為1小時(shí)以上。藥師建議該患者初始藥物 治療應(yīng)選擇覆蓋銅綠假單胞菌。2、莫西沙星為第四代喹諾酮類抗菌藥，對(duì)G+、G-、厭氧菌、抗酸桿菌和非典型微生物 如支原體、衣原體和軍團(tuán)菌具有廣譜抗菌活性。莫西沙星血漿半衰期11.4-15.6小時(shí)，藥效 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，其穿透力強(qiáng)，在組織體液中分布廣泛，能迅速滲透至肺組織

8、，尤其是肺泡巨噬 細(xì)胞、支氣管黏膜及分泌物中，具有較強(qiáng)的殺菌作用。莫西沙星能夠同時(shí)干擾拓?fù)洚悩?gòu)酶H 和W,所以其耐藥發(fā)展緩慢，呈低水平耐藥。常用量為400mg，一日一次，靜脈給藥的時(shí)間 應(yīng)大于60分鐘。二、止咳、祛痰治療COPD患者氣道內(nèi)產(chǎn)生大量的粘液分泌物，可導(dǎo)致繼發(fā)感染并影響氣道通暢，應(yīng)用祛痰 藥有利于粘液排出，改善氣道通氣。患者入院時(shí)咳嗽咳痰，為白粘痰。為促進(jìn)痰液的排出， 給予鹽酸氨澳索祛痰治療。鹽酸氨澳索兼有黏液調(diào)節(jié)和黏液促排作用，主要作用于氣管、支 氣管上皮的腺體細(xì)胞，促使其分泌黏性低的分泌物，使呼吸道分泌物的流變性恢復(fù)正常，易 于咳出。臨床研究表明，氨澳索還可提高抗菌藥物在支氣管和

9、肺部的濃度并具有抗氧化和抗 炎作用。患者咳嗽給予氯化銨甘草合劑止咳，使用時(shí)應(yīng)直接將該藥緩慢咽下，不宜立即喝水或漱 ，應(yīng)在20分鐘之后在喝水或漱口，以使該藥達(dá)到最佳效果。三、解痙平喘治療支氣管擴(kuò)張劑可松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管、緩解氣流受限，是控制COPD癥狀 的主要治療措施。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐 力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善?；颊呓崭袣獯o予02受體激動(dòng)劑特布他林霧 化液聯(lián)合抗膽堿藥異丙托澳銨溶液霧化吸入。特布他林、異丙托澳銨均為速效短效支氣管擴(kuò)張劑，前者為短效02受體激動(dòng)劑，起 效時(shí)間短，作用維持時(shí)間為4-6小時(shí)。特布他林與腎上腺素

10、02受體結(jié)合后，可使細(xì)胞內(nèi)環(huán) 磷腺昔cAMP升高，從而舒張支氣管平滑肌。并能抑制內(nèi)源性致痙攣物質(zhì)的釋放及內(nèi)源性 介質(zhì)引起的水腫，提高支氣管黏膜纖毛上皮廓清能力。特布他林可使小氣道平滑肌舒張，單 獨(dú)長(zhǎng)期使用這類0受體興奮劑，可能引起0受體功能下調(diào)，抑制內(nèi)源性皮質(zhì)類固醇的作用， 潛在地阻斷了糖皮質(zhì)激素重要的抗炎作用。異丙托澳銨霧化溶液為抗膽堿能藥物，對(duì)支氣管平滑肌M受體有較高選擇性，松弛 支氣管平滑肌作用強(qiáng)，吸入后起擴(kuò)張支氣管的作用。異丙托澳銨則作用與主要分布在大、中 氣道中豐富的副交感神經(jīng)、節(jié)后纖維及效應(yīng)細(xì)胞的膽堿能神經(jīng)受體。起效時(shí)間短，作用可持 續(xù)6-8小時(shí)。特布他林起效快但作用時(shí)間短；異丙托

11、澳銨起效慢，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。兩者作用機(jī) 制不同，聯(lián)合使用不但起效快且維持時(shí)間長(zhǎng)，既能擴(kuò)張小氣道，又能擴(kuò)張大氣道，具有較強(qiáng) 的協(xié)同作用，優(yōu)于單獨(dú)用藥?；颊邭獯诮o予以上兩種支氣管擴(kuò)張劑的基礎(chǔ)上，同時(shí)給予氨茶堿平喘治療。氨茶 堿通過抑制磷酸二酯酶活性，使環(huán)磷酸腺昔的水解速度減慢，升高組織中CAMP濃度，從 而松弛氣道平滑肌，緩解或改善哮喘癥狀。由于氨茶堿的治療窗”窄（有效、安全的血藥濃 度范圍應(yīng)在6-15mg/L），其代謝存在較大的個(gè)體差異，影響因素較多（如發(fā)熱、充血性心力 衰竭以及合用喹諾酮類藥物），在有條件的情況下應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度，及時(shí)調(diào)整藥物濃度和滴 速。四、降糖治療患者既往有2型糖尿病史，入查

12、末梢血糖17.6mmol/L，患者平素不規(guī)律使用口服阿卡 波糖片。綜合循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，并充分平衡風(fēng)險(xiǎn)獲益，糖尿病的治療要兼顧心血管治療， 結(jié)合患者的年齡、糖尿病病程。該類患者HbAlc目標(biāo)值可放寬到小于8.5。此外患者肺部感 染，感染也可導(dǎo)致血糖升高。阿卡波糖用于2型糖尿病，降低糖耐量同時(shí)降低患者的餐后血 糖。通過抑制碳水化合物在小腸上部的消化和吸收而降低餐后血糖，適用于碳水化合物為主 要食物和餐后血糖升高的患者。該藥與用餐前整片吞服或與前幾口食物一起咀嚼服用。五、其他治療患者既往有高血壓病史，目前血壓控制可，繼續(xù)予苯磺酸左旋氨氯地平片及纈沙坦氫氯 睡嗪片降壓治療。給予質(zhì)子泵抑制劑抑酸護(hù)胃治

13、療，該患者無適應(yīng)癥。藥物治療監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：1、有效性監(jiān)護(hù)：重點(diǎn)監(jiān)測(cè)患者體溫、咳嗽及喘息頻率及劇烈程度、痰的顏色及痰量變化，需密切監(jiān)測(cè)患 者心率。血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以判定治療療效。如初始抗感染治療48-72h后需進(jìn)行藥物療 效評(píng)價(jià)，如療效不佳，應(yīng)及時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2、藥物使用監(jiān)護(hù)：氟喹諾酮類藥物與茶堿合用時(shí)由于與細(xì)胞色素P450結(jié)合部位的競(jìng)爭(zhēng)性抑制，導(dǎo)致茶 堿類的肝消除明顯減少，血消除半衰期延長(zhǎng)，血藥濃度升高，出現(xiàn)茶堿中毒癥狀，如惡心、 嘔吐、震顫、不安、激動(dòng)抽搐、心悸等。建議監(jiān)測(cè)茶堿的血藥濃度。特布他林與茶堿類聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加心血管不良反應(yīng)，應(yīng)注意觀察患者臨床癥狀，監(jiān)測(cè) 心

14、臟變化情況，避免不良反應(yīng)發(fā)生。同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素與予喹諾酮類藥物可能增加肌腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是老年患者， 合用應(yīng)謹(jǐn)慎。氨茶堿治療窗窄，血藥濃度超過20ug/ml可產(chǎn)生毒性反應(yīng)，如心律失常、血壓下降等， 聯(lián)用02受體激動(dòng)劑（常見不良反應(yīng)為心率加快）更易誘發(fā)心律失常，需監(jiān)測(cè)患者的心律及 血壓情況，可對(duì)其血藥濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。應(yīng)用頭抱曲松鈉他唑巴坦鈉期間飲酒或服含酒精藥物時(shí)可出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)，故在應(yīng) 用本品期間和以后數(shù)天內(nèi)，應(yīng)避免飲酒和服含酒精的藥物及食物。3、安全性監(jiān)護(hù)：頭抱曲松鈉他唑巴坦鈉可引起上腹不適、惡心、嘔吐、腹瀉等佚內(nèi)酰胺類抗生素常 見的胃腸道不良反應(yīng)。長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致可逆性中性粒細(xì)胞減少、嗜酸性粒細(xì)胞增多、血小板 減少、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、凝血酶原活力降低等血液學(xué)指標(biāo)異常。可用維生素K預(yù)防和控 制。鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液可導(dǎo)致Y-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高，必要時(shí)（皮膚黏膜有無黃染） 復(fù)查肝功能。特布他林霧化液容易出現(xiàn)頭痛、心悸、心動(dòng)過速、肌肉震顫等擬交感神經(jīng)胺類不良反 應(yīng)，使用過程中需注意觀察患者的臨床癥狀，這類藥物宜按需間接使用，不宜長(zhǎng)期、單一使 用。異丙托澳銨常見不良反應(yīng)為惡心、頭痛、口干。茶堿制劑可致心律失常和（或）使原有的心律失常加重；患者心率和節(jié)律的任何改變 均應(yīng)