心內(nèi)科病例書寫

1、心血管內(nèi)科病歷書寫要求主訴現(xiàn)病史胸痛：開始發(fā)作的時間、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)、放射部位，與活動關(guān)系，引起疼痛的誘因及緩解方法。心悸：誘因及時間。呼吸困難：誘因、發(fā)作時間，有無端坐呼吸，是否伴有咳嗽與咯血。水腫：開始出現(xiàn)的部位及發(fā)展順序， 是否伴有尿量 ( 包括夜尿量 ) 的改變，有無腹脹、肝區(qū)疼痛和消化不良。有無頭痛、頭暈、暈厥或間歇性跛行等。近期用藥情況，特別是強(qiáng)心甙類和抗心律失常藥物的名稱、劑量和療程。體格檢查體重、體位、神志狀態(tài)，血壓 ( 必要時應(yīng)測四肢血壓 ) ，臥位血壓與坐位有無區(qū)別。有無鼻翼扇動、紫紺、頸動脈異常搏動或血管雜音、頸靜脈怒張、頸靜脈搏動、肝頸靜脈回流征等

2、。心、肺的四診 ( 視、觸、叩、聽 ) 檢查。末梢動脈搏動情況，有無脈搏短絀、奇脈和周圍血管體征。有無肝、脾腫大，腹部血管雜音。有無四肢關(guān)節(jié)紅腫、強(qiáng)直及杵狀指( 趾 ) ，皮膚有無環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等。既往史有無風(fēng)濕熱、心肌炎、高血壓、慢性支氣管炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化等病史。家族史有無高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史。那是心與心的交匯，是相視的莞爾一笑，是一杯飲了半盞的酒，沉香在喉，甜潤在心。紅塵中，我們會相遇一些人，一些事，跌跌撞撞里，逐漸懂得了這世界，懂得如何經(jīng)營自己的內(nèi)心，使它柔韌，更適應(yīng)這風(fēng)雨征途，而不會在過往的錯失里糾結(jié)懊悔一生。時光若水， 趟過歲月的河，那些舊日情懷，或溫暖或痛楚，總會在心中烙下深深淺淺的痕。生命是一座時光驛站，人們在那里來來去去。一些人若長亭古道邊的萋萋芳草，淪為泛泛之交；一些人卻像深山斷崖邊的幽蘭，只一株，便會馨香滿谷。人生，唯有品格心性相似的人，才可以在錦瑟華年里相遇相知，互為欣賞，互為懂得，并沉淀下來，做一生的朋友。試問，你的生命里，有無來過這樣一個人呢？張愛玲說 “因為懂得，所以慈悲”.于千萬人群中，遇見你要遇見的人，沒有早一步，也沒有晚一步，四目相對，只淡淡的問候一句：哦！原來你也在這里，這便足夠。世間最近與最遙遠(yuǎn)的距離，來自于心靈與心靈