與甲狀腺相關(guān)的免疫分析技術(shù)

1、與甲狀腺相關(guān)的免疫分析技術(shù)“simplex” Michael M. Kaplan第一頁(yè)，共五十九頁(yè)。主 題免疫檢測(cè)技術(shù)甲狀腺疾病與免疫測(cè)量指標(biāo)相關(guān)問(wèn)題討論第二頁(yè)，共五十九頁(yè)。免疫分析技術(shù)換個(gè)角度看問(wèn)題多方面認(rèn)識(shí)影響技術(shù)發(fā)展的因素：檢測(cè)技術(shù)本身的衍變臨床循證醫(yī)學(xué)的需要和對(duì)疾病的新認(rèn)識(shí)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈的發(fā)展第三頁(yè)，共五十九頁(yè)。標(biāo)記免疫分析可能是免疫學(xué)最顯著的進(jìn)展放射免疫分析、免疫放射分析、放射受體分析酶免疫分析 化學(xué)發(fā)光免疫分析時(shí)間分辨熒光免疫分析電化學(xué)發(fā)光免疫分析第四頁(yè)，共五十九頁(yè)。放射免疫分析-RIA獨(dú)特的測(cè)量技術(shù)可能也是人類(lèi)歷史上最戲劇性的測(cè)量技術(shù) Ag + Ab AgAb Ag* Ag*Ab第五

2、頁(yè)，共五十九頁(yè)。免疫學(xué)可能是現(xiàn)代科學(xué)最難的學(xué)科之一表達(dá)多元化結(jié)構(gòu)復(fù)雜化方法多樣化個(gè)體多變化第六頁(yè)，共五十九頁(yè)。免疫分析獨(dú)特性利用異種免疫反應(yīng)性測(cè)量含量!可測(cè)物與被測(cè)物只是相似而不是一致(RIA)！被測(cè)物的含量是通過(guò)計(jì)算推測(cè)得到的! Ag + Ab AgAb Ag* Ag*Ab第七頁(yè)，共五十九頁(yè)。免疫檢測(cè)是不是臨床需要的技術(shù)?其實(shí)我們期待檢測(cè)到：生物活性量生物效應(yīng)量第八頁(yè)，共五十九頁(yè)。免疫測(cè)量的現(xiàn)實(shí)多數(shù)被測(cè)物的抗原性不完全清楚目前我們對(duì)多數(shù)大分子待測(cè)物的空間結(jié)構(gòu)不清楚測(cè)量抗體只針對(duì)多數(shù)被測(cè)物的一部分抗原性抗體的種類(lèi)多方法學(xué)之間有差異第九頁(yè)，共五十九頁(yè)。PSA 復(fù)合物第十頁(yè)，共五十九頁(yè)。第十一頁(yè)，

3、共五十九頁(yè)。微量物質(zhì)的免疫性_我們知道不充分為什么形成抗原和抗體? 為什么不?半抗原的T3（rT3）、T4（T2、T1）為什么有不同抗體？體內(nèi)究竟有沒(méi)有自身自身抗體!甲狀腺激素小分子的免疫性與生產(chǎn)（藥物）和定標(biāo)的抗原抗體有沒(méi)有差異？抗原性與生物活性之間有多少相關(guān)性？非生物活性和單純定性診斷不是大問(wèn)題激素、藥物要對(duì)疾病分期、分級(jí)和療效分析及預(yù)后判斷是個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。第十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。微量物質(zhì)的免疫測(cè)量_是比較和篩查的結(jié)果抗體的篩選仍然、也只能是綜合因素的選擇！非統(tǒng)一化的抗體可比性差批間差異幾乎不可避免免疫反應(yīng)性與個(gè)體樣品測(cè)量的差異（以及干擾因素）很難解決。質(zhì)控是必要的，而標(biāo)準(zhǔn)化只能是一個(gè)相對(duì)的概

4、念！第十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。免疫測(cè)不準(zhǔn)法則多數(shù)情況下，免疫分析的結(jié)果與臨床期望值一致！免疫性與生物表達(dá)量不相一致！且免疫性尚沒(méi)有確定！激素、藥物、定量分析等臨床解釋要慎重待測(cè)樣品中的干擾因素仍過(guò)于復(fù)雜我們實(shí)驗(yàn)室不清楚（只能做好流程管理）實(shí)驗(yàn)室研究成本比較高，答案可能比較模糊！第十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。免疫技術(shù)的臨床實(shí)用價(jià)值絕大多數(shù)情況下 ，測(cè)量結(jié)果與病人臨床表現(xiàn)基本符合；存在波動(dòng)是正常的實(shí)驗(yàn)室之間的差異也可能是很大的疾病因素（包括個(gè)體差異）是比較復(fù)雜的為臨床疾病診療提供客觀依據(jù)標(biāo)記免疫分析技術(shù)第十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。相關(guān)問(wèn)題探討 2甲狀腺免疫測(cè)量指標(biāo)第十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。甲狀腺實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)功能指標(biāo)總

5、T4（TT4），游離T4（FT4）總T3（TT3），游離T3（FT3） 反T3（rT3）促甲狀腺激素TSH游離甲狀腺素指數(shù)TRH興奮試驗(yàn)蛋白和自身免疫指標(biāo)甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）甲狀腺球蛋白（TG）甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體TPOAb甲狀腺球蛋白抗體（TGAb） TSH-受體抗體（TRAb） 游離甲狀腺素指數(shù)甲狀腺激素自身抗體（THAAb）第十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。甲狀腺血清功能指標(biāo) TSH：理論上最重要第十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。關(guān)于TSH “代” 和“超敏”20%0.01 to 0.020.1 to 0.21 to 2Interassay CV TSH concentration (IU/mL)Thi

6、rd generationSecond generationFirst generation提高靈敏度, 提高臨床應(yīng)用.第十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。超敏TSH的傳統(tǒng)臨床意義正常人群=0.35.0 uIU/ml甲狀腺亢進(jìn)人群0.1uIU/mlGrave氏甲狀腺毒癥 0.02uIU/ml甲狀腺減低人群10uIU/ml第二十頁(yè)，共五十九頁(yè)。超敏TSH的新臨床要求正常人群=0.44.0 uIU/ml甲狀腺亢進(jìn)人群0.1uIU/ml（變化中）Grave氏甲狀腺毒癥 0.02uIU/ml （變化中）甲狀腺減低人群510uIU/ml接受治療的甲狀腺病人：分化型甲狀腺癌 0.1uIU/ml（變化中）孕婦補(bǔ)充第二十一

7、頁(yè)，共五十九頁(yè)。TSH應(yīng)用的實(shí)際情況正常人群的波動(dòng)。TSH屬于慢反應(yīng)激素，上升和下降的速度都很慢TSH屬于大分子多肽，血液內(nèi)生物降解的速度比較慢。HCG（LH、FSH等）與TSH有共同亞單位，測(cè)量有誤差。亞單位很相類(lèi)似口服甲狀腺素替代治療后，TSH參考范圍需要改變。TSH自身抗體？第二十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。六種TSH檢測(cè)比較研究的初步結(jié)果RIA方法比較差（對(duì)幾乎甲亢組無(wú)意義）。IMRA方法一般（對(duì)甲亢組有價(jià)值，但與自動(dòng)化檢測(cè)有顯著差異）四種自動(dòng)化檢測(cè)有差異，對(duì)臨床判斷影響不一：總體差異不太大（515%）高靈敏度：ROCHE and ABBOTT回收率：謹(jǐn)慎使用第二十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。未來(lái)TSH分

8、析的臨床要求測(cè)量范圍和靈敏度同樣重要最好采用多元測(cè)量同時(shí)要保證特異性TSH變化與T3、T4相一致第二十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。甲狀腺血清功能指標(biāo)在實(shí)際應(yīng)用中要謹(jǐn)慎TSH(以及其他指標(biāo))多數(shù)是正確的，有時(shí)僅供參考!影響因素包括:受到藥物的干擾受到垂體慢反應(yīng)的影響受到垂體其他激素的干擾受到孕期的影響受到自身抗體的干擾和動(dòng)物皮毛的影響受到測(cè)量試劑和設(shè)備穩(wěn)定性的影響人為誤差第二十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。甲狀腺激素分子特點(diǎn)和代謝均為小分子激素大多數(shù)與蛋白結(jié)合T4是有生物活性T3的前體T4通過(guò)外環(huán)脫碘產(chǎn)生T3, T3起主導(dǎo)的生物效應(yīng)。T4內(nèi)環(huán)脫碘只能生成無(wú)活性T3甲狀腺激素進(jìn)一步代謝T3通過(guò)內(nèi)環(huán)脫碘形成3，3二碘甲狀

9、腺氨酸rT3通過(guò)外環(huán)脫碘也可產(chǎn)生3，3二碘甲狀腺氨酸。通過(guò)磺基轉(zhuǎn)移酶的催化作用，苯環(huán)上的羥基被硫酸酯化。降解的主要部位在肝臟膽道和尿路排泄第二十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。甲狀腺激素的臨床免疫學(xué)意義小分子激素的抗原性比較單一抗體的交叉反應(yīng)性仍然不同程度存在？測(cè)量方法有多重性，沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)免疫測(cè)量受多種因素影響抗甲狀腺素抗體？第二十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。甲狀腺功能指標(biāo)理論上較為簡(jiǎn)明第二十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。FT4二種檢測(cè)結(jié)果對(duì)比(1) 六院（11.522.7pmol/L) 瑞金（9.019.0pmol/L)1 49.77 32.72 55.24 34.46 38.09 25.96 30.37 22.94 48

10、.78 35.58 50.96 35.87 30.74 23.40 24.03 18.55 26.27 19.34 33.21 27.10 34.98 23.86 22.80 13.40 25.22 16.59 第二十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。FT4二種檢測(cè)結(jié)果對(duì)比(2) 六院（11.522.7pmol/L) 瑞金（9.019.0 pmol/L)1 83.44 44.06 25.08 16.48 27.95 18.48 24.57 23.67 29.36 23.90 25.68 23.66 25.10 18.84 23.27 13.79 23.05 12.88 25.13 17.16 31.72 24

11、.44第三十頁(yè)，共五十九頁(yè)。FT4二種檢測(cè)結(jié)果對(duì)比可能對(duì)臨床的影響如果單指標(biāo)性診斷：32% 甲亢非甲亢如進(jìn)行病期或療效判斷：50%差異為什么？ 第三十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。甲狀腺功能指標(biāo) 藥物的影響第三十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。甲狀腺功能指標(biāo) 藥物的影響第三十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。甲狀腺功能指標(biāo)的影響因素 值得進(jìn)行臨床分類(lèi)研究檢驗(yàn)技術(shù)人員做好室間質(zhì)量控制，減少人為誤差臨床醫(yī)生:熟悉常用藥物對(duì)甲狀腺功能指標(biāo)測(cè)量的影響熟悉常見(jiàn)病對(duì)甲狀腺功能指標(biāo)測(cè)量的影響分析一過(guò)性異常指標(biāo)的臨床觀察動(dòng)態(tài)檢測(cè)比單次檢測(cè)更重要第三十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。甲狀腺疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷臨床更多的問(wèn)題:現(xiàn)在有些病人甚至表面健康人的抗體指標(biāo)很高，與病

12、人臨床表現(xiàn)不符合。為什么其他甲狀腺指標(biāo)檢測(cè)很快，TRAb要等幾天？第三十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。甲狀腺疾病的免疫學(xué)指標(biāo)甲狀腺疾病究竟有哪些抗體指標(biāo)？有些病人的抗體指標(biāo)很高，與病人臨床表現(xiàn)不符合；第三十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。與AITD密切相關(guān)的抗體甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）甲狀腺球蛋白抗體 ATg（TGAb）促甲狀腺素受體抗體 (TRAb)協(xié)助診斷甲狀腺疾病的（病因或分類(lèi)）診斷用于甲狀腺疾病的治療監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)第三十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。甲狀腺疾病中:自身免疫性甲狀腺疾病最多自身免疫性甲狀腺疾病 AITDGraves (GD)Hashimotos甲狀腺炎 (HT)二者均為免疫失控 T和B淋巴細(xì)胞侵入甲狀腺

13、部分淋巴結(jié)和骨髓細(xì)胞第三十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPO）TPO細(xì)胞膜蛋白，分子量約為107KDa93氨基酸殘基糖蛋白空間結(jié)構(gòu)仍不完全明確，臨床不能常規(guī)檢測(cè)TPO在甲狀腺激素的生物合成中的反應(yīng)：甲狀腺素殘基的碘化。甲狀腺球蛋白上兩個(gè)碘化甲狀腺殘基的氧化偶聯(lián)。第三十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）TPOAb基本由B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生一般屬于IgG1，或IgG4，(呈亞型或個(gè)體差異)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有近200種（H和L鏈的不同以及組合不同）一定程度上代表甲狀腺自身免疫障礙。第四十頁(yè)，共五十九頁(yè)。甲狀腺球蛋白TgTG分子量約660 kDa、二聚體糖蛋白復(fù)合物甲狀腺激素合成的基質(zhì)，受

14、到轉(zhuǎn)譯后碘化作用的影響在甲狀腺濾泡中以膠體形式貯存生理?xiàng)l件下，血循環(huán)中可測(cè)出少量的TG。目前還不清楚血漿中的TG的特殊功能。TSH 是TG生理性釋放的主要刺激因子。第四十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。甲狀腺球蛋白抗體TgAb （ATg)TgAb基本也由B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生與TPOAb可能存在共同的亞鏈已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有數(shù)十種TgAb亞型（H和L鏈的不同及組合不同）與Tg共同存在于血液內(nèi)。第四十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。TgAb和TPOAb在測(cè)量方面技術(shù)關(guān)鍵因素尋找和確定特異性的抗體鏈提高特異性保持高的靈敏度減少和避免自身抗原的干擾不同的技術(shù)方法、測(cè)量時(shí)間可能影響不同第四十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。TPOAb 和TgAb檢測(cè)的臨床應(yīng)用第

15、四十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。TPOAb 和TgAb檢測(cè)的臨床應(yīng)用（一）甲狀腺高危人群的篩查富含碘食品的高齡婦女有精神、情緒波動(dòng)的女性產(chǎn)后婦女（尤其有不舒適的表現(xiàn)）患有甲狀腺結(jié)節(jié)的無(wú)癥狀患者進(jìn)行過(guò)甲狀腺手術(shù)和其他手術(shù)患有其他免疫性疾病第四十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。TPOAb 和TgAb檢測(cè)的臨床應(yīng)用（一）甲狀腺高危人群的篩查家族性甲狀腺疾病使用過(guò)減肥藥物甲狀腺癌患者其他內(nèi)分泌代謝異常第四十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。TPOAb和TSH的篩查第四十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。TPOAb 和TgAb檢測(cè)的臨床應(yīng)用（二）頸部不適患者的診斷和鑒別診斷臨床考慮有甲狀腺炎（HT)、甲亢(GD)（HT)、甲亢(GD)的鑒別診斷結(jié)合其他指標(biāo)第

16、四十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。TPOAb 和TgAb檢測(cè)的臨床應(yīng)用（三）病程監(jiān)測(cè)TPOAb和TgAb持續(xù)陽(yáng)性AITD仍處于活動(dòng)期，與癥狀無(wú)必然關(guān)系TPOAb和TgAb恢復(fù)正常AITD仍處于免疫抑制或正常狀態(tài)或可能預(yù)示有甲狀腺機(jī)能減退出現(xiàn)第四十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。TPOAb 和TgAb持續(xù)陽(yáng)性異常B淋巴細(xì)胞活動(dòng)持續(xù)存在臨床意義需要繼續(xù)研究預(yù)后作用的報(bào)道有差異第五十頁(yè)，共五十九頁(yè)。GD和HD的TPOAb 和Tg陰性問(wèn)題？真陰性？假陰性？測(cè)量抗體和表達(dá)抗體的區(qū)別測(cè)量方法的差異血液中的干擾因素TG第五十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。TSH receptor autoantibodies (TRAb)Elecsys Anti

17、-TSHR52第五十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。TSH ReceptorRapoport B et al, Tue thyrotropin (TSH) receptor: Interaction with TSH and Autoantibodies.53第五十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。TSH受體抗體TRAb三個(gè)類(lèi)別：TSH結(jié)合抑制免疫球蛋白TSH受體抗體甲狀腺刺激抗體TSAbGRAVEs致病性抗體甲狀腺刺激阻斷抗體TSBAb可能是部分甲狀腺炎發(fā)生甲減的致病性抗體第五十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。TSAb與Graves病TRHThyreotropin Releasing HormoneTSHThyroidea Stimulating HormoneT4Thyroxine, TetraiodothyronineT3TriiodothyroninefT3free T3fT4free T4TSAbThyroid Stimulating AntibodiesTRHTSHT4T3fT3, fT4TSAb55第五十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。TRAbTRAb與甲狀腺細(xì)胞上的促甲狀腺激素受體結(jié)合后引起以下作用：興奮腺苷酸環(huán)化酶活性。激活第二信使CAMP的分泌。甲狀腺激素的產(chǎn)生和分泌的增加。直接抗受體的抗體的性質(zhì)屬于異原性的，同時(shí)有興奮和阻斷性質(zhì)，但整體的效果是對(duì)受體有刺激作用。第五十六頁(yè)