主動脈疾病課件

1、主動脈疾病 主動脈及其分支升主動脈左右冠脈主動脈弓1,頭臂干右鎖骨下右頸總右椎動脈2,左頸總3,左鎖骨下左椎動脈降主動脈肋間動脈腹主動脈1,腹腔干2,腸系膜上動脈3, 雙腎動脈4,腰動脈5,髂內(nèi)外 動脈2 | MDT Confidential10 | MDT Confidential胸主動脈重要分支-肋間動脈主動脈手術(shù)后發(fā)生截癱的頻率腹主動脈瘤0.2%腹主動脈瘤破裂2%主動脈狹窄0.4%慢性外傷后主動脈瘤 5%急性外傷后主動脈瘤0-24%降胸主動脈瘤70 歲)相關(guān)因素吸煙, COPD, HTN, CAD 男女比例=50:505% of AAA 合并 TAA50% of TAA 合并 AAA20

2、% 一級親屬家族史7常見引起TAA的原因遺傳學(xué)馬凡氏綜合癥非馬凡氏綜合癥患者也顯示家族相關(guān)性主動脈粥樣硬化8TAA 治療選擇TAA治療的首要目的是預(yù)防死亡,其次是預(yù)防破裂治療基于瘤體的大小和位置內(nèi)科治療血壓控制B 阻滯劑當(dāng)降主動脈直徑達(dá)到7.0cm時,43%的患者將面臨破裂和夾層的危險有癥狀的主動脈瘤不論大小應(yīng)該切除何時干涉治療?10開放性手術(shù)許多患者是有禁忌癥的超過4小時的手術(shù)胸腹部大切口30-90 分鐘的阻斷鉗夾4-7 天重癥監(jiān)護(hù),14-25 天住院,恢復(fù)至少需要兩周11胸主動脈瘤的腔內(nèi)修補(bǔ)微創(chuàng)腹股溝切口小局部麻醉住院不超過24小時1-2 周康復(fù)12胸主動脈夾層（TD） Thoracic

3、Dissection定義： 胸主動脈腔內(nèi)高速高壓血流從動脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動脈壁內(nèi)，使主動脈中膜與外膜分離（甚至一并撕破外膜而破裂），外膜繼而擴(kuò)張 膨出而形成夾層動脈瘤。急性主動脈夾層小于14天為急性期，15-90天為亞急性期，大于90天為慢性期14胸主動脈夾層分型DeBakey 分型：I型：破口在升主動脈但累及升主和降主動脈。II型：破口在升主動脈，但僅限于升主動 脈III型：破口在左鎖骨下動脈以遠(yuǎn)IIIa 從左鎖骨下動脈破口向近端和遠(yuǎn)端 發(fā)展IIIb 僅向遠(yuǎn)端發(fā)展Stanford 分型：A型：凡累及升主B型：僅累及降主動脈15胸主動脈夾層急性夾層死亡率無合發(fā)癥 15%合并癥 50%并發(fā)癥假

4、腔破裂內(nèi)臟和肢體缺血截癱17主動脈直徑 5.5 cm (AA/AoD)不穩(wěn)定的征兆:- 胸痛- 不能控制的高血壓在近遠(yuǎn)端有足夠的瘤頸長度:- 瘤頸長度 15 mm確(從腹腔干/LSA起)- 第二破口位置在腹主動脈- 無掛壁血栓和鈣化灶充足的髂/股動脈入路夾層腔內(nèi)修復(fù)18內(nèi)科治療降壓藥物受體阻止劑對癥處理:鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜外科治療 / 腔內(nèi)治療有癥狀的頻臨破裂末稍器官缺血急性B型夾層的治療策略19支架在急性夾層中的干預(yù)治療目標(biāo)覆蓋/封合初始破口恢復(fù)真腔供血壓迫假腔在DTA中誘導(dǎo)假腔血栓化穩(wěn)定夾層動脈壁預(yù)防破口發(fā)生20病因和病理生理學(xué)主動脈壁內(nèi)血腫IMH：發(fā)病機(jī)制：主動脈滋養(yǎng)血管、中膜營養(yǎng)血管自發(fā)破裂動脈

5、粥樣斑塊破裂潰瘍血液滲中膜層病理學(xué)特點：血腫位于中膜與外膜之間無內(nèi)膜破裂，無血流交通病因：不明確高血壓主動脈粥樣硬化21病因和病理生理學(xué)PAU：發(fā)病機(jī)制：粥樣斑塊潰瘍穿透內(nèi)膜/ 內(nèi)彈力板,破入中膜病因：高血壓粥樣硬化22AAA定義由各種原因引起的局部腹主動脈 永久性擴(kuò)張，當(dāng)擴(kuò)張的腹主動脈 直徑超過正常腹主動脈2倍，稱為腹主動脈瘤。24分型腎下型( 90%): 腎動脈開口下緣距瘤體上緣有15-20mm非擴(kuò)張的主動脈Juxtarenal近腎動脈型 腎上型胸腹主動脈瘤20%的腹主動脈瘤合并有髂動脈瘤(髂總髂內(nèi))解剖分型25臨床表現(xiàn)大部分病人無癥狀通常在使用彩超,CT，MRI或超聲對有慢性背痛或腎結(jié)石

6、的患者檢查中意外發(fā)現(xiàn)已知AAA或搏動性包塊的病人表現(xiàn)為后背，腰背部， 腹部疼痛，此種情況稱為有癥狀的AAA。 物理檢查敏感性和特異性20-90%根據(jù)物理檢查確定AAA的大小是不準(zhǔn)確的。篩查方式：彩超臨床表現(xiàn)和診斷27快速的循環(huán)衰竭導(dǎo)致死亡率很高動脈瘤直徑大于 5.5 cm而未治療的病人，五年內(nèi)死亡率高達(dá)50%。50%的急診病人到達(dá)急診室時是活著的；其中，做常規(guī)AAA外科修復(fù)手術(shù)的病 人，存活率為50%。破裂的AAA在美國死亡率排名第13位(前幾年統(tǒng)計)破裂結(jié)果281951年Dubost進(jìn)行了第一例開放修復(fù)手術(shù)并發(fā)癥（60%）- 假性動脈瘤（3%）勃起無力(80%)主動脈腸瘺(12%)移植物血栓

7、(2%)移植物感染(1-2%)危險因素腎功能不全(Cr 1.8)充血性心力衰竭 冠心病慢性阻塞性肺病 年齡每增加十歲 女性開放手術(shù)治療29治療EVAR1991年P(guān)arodi進(jìn)行了第一例血管腔內(nèi)治療AAA的修復(fù)術(shù) 死亡率擇期手術(shù)比例：1-2% 破裂比率：15-20%并發(fā)癥20-30%再次介入治療10-15%J Vasc Surg 2005;42:1-1030EVAR缺點并發(fā)癥和再次介入的比率較高內(nèi)漏支架移位支架扭結(jié)大部分并發(fā)癥是良性的，而且可以用血管內(nèi)介入技術(shù)進(jìn)行治療使用新一代腔內(nèi)覆膜支架降低了并發(fā)癥的發(fā)生率長期臨床數(shù)據(jù)有限31內(nèi)瘺的分型選擇標(biāo)準(zhǔn)-解剖學(xué)考慮近端主動脈的瘤頸支架直徑應(yīng)較近端頸部血管實 際內(nèi)徑大10%20%近段瘤頸至少要1.5cm長角度/迂曲成角的短瘤頸，短而寬的瘤頸 或嚴(yán)重的AAA扭曲將導(dǎo)致不良 的結(jié)果髂動脈的通路足夠的直徑保證18F-24F輸送 系統(tǒng)可以通過（髂動脈分叉處 直徑需要7-8mm）33ESC主動脈疾病的診斷與指南指南主動脈影像學(xué)檢查方法比