常見輸液并發(fā)癥及處理

1、持針座將導(dǎo)管全部送入血管打開調(diào)節(jié)器觀察輸液是否通暢。8、無菌敷貼作密閉式無張力固定，并注明穿5未推送軟管扣 3 分3 分，未注明刺日期、時(shí)間、穿刺者姓名（工號做交叉將鋼針柄妥善固定。9、根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)滴速，必要時(shí)使用輸液3時(shí)間扣 3 分3 分未核對扣2 分巡視卡（請您不要自己調(diào)速，在輸液過程中若需要幫助請按床頭鈴，我們也會經(jīng)常來看看您的，在次核對，藥液已輸上，手這樣放舒服嗎？）10、協(xié)助患者取舒適臥位將呼叫器放于病人易取處并宣教呼叫器的使用（穿刺未成功：21 1 分真對不起，給您增加痛苦了，再配合一次好嗎？要不我另請一位護(hù)士老師來幫忙，好嗎？）11、離開時(shí)交代注意事項(xiàng)：不要將穿刺部位浸在水中

2、，盡量不要壓迫穿刺肢體（ ，謝3未交代注意事項(xiàng)扣 3 分謝您的合作，為了保證留置針的正常使用，請您注意：洗手時(shí)不要將留置針浸在水中，睡覺時(shí)盡量不要往穿刺測壓，為防止針頭脫出藥液外滲，活動時(shí)動作要慢一些）12、清理用物，洗手，根據(jù)需要記錄13、使用時(shí)觀察留置針通暢情況及患者主訴514、輸液完畢（謝謝您的提醒，對不起！請3您稍等一下，我馬上就來）15、緩慢脈沖式推注 2-5ml 封管液作正壓封3未觀察扣 2 分管或根據(jù)要求拔出留置針。封管方法不正確或撕除粘膜方法16、清理用物，洗手，根據(jù)需要記錄32 2 效1、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作和查對制度5違反無菌操作原則查對不嚴(yán)格扣果2、操作熟練、規(guī)范，穿刺一次成

3、功55 分評3、關(guān)愛病人，溝通有效5穿刺一次不成功扣 5 分價(jià)20分4、靜脈留置針期間病人掌握注意要點(diǎn)，無靜脈炎發(fā)生5關(guān)愛病人不夠扣 5 分2 3 分從導(dǎo)入鞘內(nèi)取出穿刺針1、讓助手松開止血帶，病人松拳2、左手中指按壓導(dǎo)入鞘前端靜脈，減少血液溢出3、按下針尖保護(hù)按鈕，確認(rèn)穿刺針回縮至保護(hù)套內(nèi)4、將針尖保護(hù)套放入銳器收集盒置入導(dǎo)管1、用鑷子夾住導(dǎo)管尖端，將導(dǎo)管勻速送入靜脈2、松開左手中指，固定導(dǎo)入鞘針翼3、邊送導(dǎo)管邊撕開導(dǎo)管護(hù)套4、置入導(dǎo)管至肩部位置時(shí)，囑病人下頜靠近術(shù)側(cè)肩膀，導(dǎo)管順利通過后，頭恢復(fù)原位退出導(dǎo)入鞘：1、置入導(dǎo)管 10-15cm之后，即可退出導(dǎo)入鞘2、按壓導(dǎo)入鞘上端靜脈，退出導(dǎo)入鞘，

4、使其遠(yuǎn)離穿刺部位劈開并移去導(dǎo)入鞘、劈開導(dǎo)入鞘并從導(dǎo)管上剝下2、在移去導(dǎo)入鞘時(shí)注意保持導(dǎo)管的位置0刻度抽回血，再次確認(rèn)穿刺成功1、如果回抽困難，將導(dǎo)管退出少許重新操作2、抽回血不要超過圓盤移去導(dǎo)引鋼絲：1、一手固定導(dǎo)管圓盤，一手撤導(dǎo)絲：移去導(dǎo)絲時(shí)，要輕柔緩慢2、將導(dǎo)絲放入銳器收集盒內(nèi)正壓封管，導(dǎo)管末端連接肝素帽或無針正壓接頭清理穿刺點(diǎn)：1、移去孔巾2、用酒精棉簽清潔穿刺點(diǎn)周圍皮膚，切記不要刺激穿刺點(diǎn)3、待干后可應(yīng)用皮膚保護(hù)劑固定導(dǎo)管，覆蓋無菌敷料：1、將體外導(dǎo)管放置呈“S”狀彎曲。用膠布固定圓盤2、在穿刺點(diǎn)上方放置44cm 小紗布吸收滲血，并注意不要蓋住穿刺點(diǎn)3、覆蓋 1012 cm 無菌透明貼

5、膜在導(dǎo)管及穿刺部位，貼膜下緣不要超過圓盤4、用第二條膠布從圓盤下交叉固定導(dǎo)管，第三條膠布再固定圓盤5、整理用物x線檢查：x 線拍片確定導(dǎo)管尖端位置并記錄檢查結(jié)果穿刺后的記錄：1、記錄置入導(dǎo)管的長度、胸片位置、導(dǎo)管的型號、規(guī)格、批號、所穿刺的靜脈名稱、臂圍4、穿刺過程描述-是否順利、病人任何不適的主訴等連接輸液，觀察流速并記錄向病人或家屬解釋日常護(hù)理要點(diǎn)并確認(rèn)2.后段修剪式PICC：項(xiàng)操作方法目、護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，洗手、戴圓帽、口罩3、病人準(zhǔn)備了解病情及出凝血時(shí)間評估病人局部靜脈5與皮膚情況，解釋操作方法，取得配合，簽署置管同意書、物品準(zhǔn)備：卷尺一把，止血帶、無菌手套2 操導(dǎo)管一個(gè)、穿刺包一個(gè)

6、個(gè)換藥碗把止血鉗、大棉球6個(gè)紗布若干，無菌治療巾21把）作碘伏、酒精、 注射器 1 副， 透明貼膜前準(zhǔn) 張，無菌輸液貼1 包，小軟枕1 個(gè)，無菌手術(shù)衣、無菌大單各1 件，污物桶1 個(gè)備隱私；冬天注意保暖，環(huán)境清潔無塵2分扣分標(biāo)準(zhǔn)1 評估少一項(xiàng)扣分分2分、備齊用物，推車攜至病人床邊，再次核對病人1、解釋操作目的方法要求病人掌握配合要領(lǐng)放松情2緒，將軟枕墊于穿刺手臂下、選擇合適的靜（一般選擇貴要靜脈或頭靜脈肘正中3靜脈，在預(yù)穿刺血管部位以上m扎止血帶、評估靜脈情況確定最佳穿刺靜脈1、松開止血帶1、測量定位：8病人平臥，手臂外展與軀干成度鎖關(guān)節(jié)再向下至第二、三肋間隙測臂圍：肘橫紋上10cm處測臂圍、

7、記錄測量的數(shù)值1、建立無菌區(qū)）打開無菌包，戴手套 8以預(yù)穿刺點(diǎn)為中心消毒碘伏三遍將第一塊無菌巾點(diǎn)與病人手臂下者操作閉法戴手套并沖洗手套上的滑石粉，擦干手套，鋪洞巾及方治療巾，保證無菌區(qū)足夠大法與、取注射器抽吸生理鹽水以注射器抽吸1利多卡因局麻用程、先預(yù)沖導(dǎo)管，以便檢查導(dǎo)管是否完整有無破損，再濕3序潤導(dǎo)管表面，而后預(yù)沖連接管、肝素帽、穿刺針分12、讓助手在上臂系上止血帶，使靜脈充盈13、取出導(dǎo)管穿刺針、一手固定皮膚，另一手以度角進(jìn)行靜脈穿刺，6見回血，減少穿刺角度，推進(jìn)1-2mm 保持鋼針針芯位置， 單獨(dú)向前推進(jìn)外插管鞘，避免由于推進(jìn)鋼針造成血管壁損傷，松止血帶，一手拇指固定插管鞘，食指或中指按

8、壓插管鞘末端靜脈，防治出血，另一手撤出針芯、固定好插管鞘，將導(dǎo)管自插管鞘內(nèi)緩慢、勻速4地推進(jìn)，至腋靜脈時(shí)，病人向靜脈穿刺側(cè)轉(zhuǎn)頭以防止導(dǎo)管誤入頸靜脈，導(dǎo)管送入達(dá)測量長度時(shí)，退出導(dǎo)管鞘、將導(dǎo)管與導(dǎo)絲的金屬柄分離，輕壓穿刺點(diǎn)上以保持導(dǎo)3管的位置，緩慢將導(dǎo)絲撤出、保留體外導(dǎo)管以無菌剪刀垂直剪斷導(dǎo)管注意不要剪出斜面或毛(注：導(dǎo)管最后1m一定要剪掉，接好 脈沖式?jīng)_管，正壓封管，安裝肝素帽、擦凈穿刺點(diǎn)周圍血跡將體外導(dǎo)管盤繞一流暢的彎曲， 以無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，再用無菌透明貼固定外導(dǎo)管，以未核對扣 1 分未解釋扣 0.5 分，病人沒有掌握配合要領(lǐng)扣 1 分未按要求每處扣 0.5 分未按要求扣 1 分未及時(shí)松止

9、血帶扣1 分上臂圍不符合要求扣 3 分未測導(dǎo)管置入長度及測不準(zhǔn)扣 4 分未記錄扣 1 分打開無菌包、戴手套不正確各扣0.5 分3 分物品污染、利多卡因抽吸不正確各扣 0.5 分導(dǎo)管未預(yù)沖及檢查，未充分濕潤導(dǎo)管各扣 2 分1 5 未按壓導(dǎo)管鞘尖端處靜脈扣 1 分未松止血帶扣 1 分暴力送管扣 3 分置入長度不準(zhǔn)確扣1 分退出導(dǎo)管動作不輕柔扣1 分未按要求一處扣 1 分未做到各扣 1 分未清理皮膚扣 1 分固定方法不正確扣1 分輸液貼交叉固定連接管和肝素帽419、根據(jù)病情需要使用彈力繃帶包扎20、妥善安置病人，整理用物，向病人交代有關(guān)注意事項(xiàng)2為交代注意事項(xiàng)扣1 分21、X 線檢查確定導(dǎo)管尖端位置

10、3未檢查扣 1 分22、洗手、記錄2未做到各扣 1 分結(jié)10分果觀念強(qiáng)未關(guān)心愛護(hù)病人扣 2.5 分，未指及2、尊重關(guān)心愛護(hù)病人及予導(dǎo)管相關(guān)知識指導(dǎo)5導(dǎo)扣 2.5 分評3、用物、污物處理恰當(dāng)5處理不當(dāng)扣 1 分價(jià)20分（三）PICC 換藥流程及質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 操作方法目操 5作 語言輕柔前 2、病人準(zhǔn)備：評估患者病情、配合程度、導(dǎo)管長度、穿刺 4準(zhǔn) 點(diǎn)局部情況備 3、物品準(zhǔn)備：卷尺一個(gè)，快速手消毒液，導(dǎo)管換藥包（內(nèi) 8扣分標(biāo)準(zhǔn)3 分2 一項(xiàng)未做到扣 1 分用物缺一項(xiàng)扣 0.5 分，主要用物少一20含：治療巾、彎盤、治療碗各一個(gè)，血管鉗2 把，紗布 2項(xiàng)扣 1 分分塊，大棉球6 只）輸液接頭，透明

11、敷料，無菌膠帶，污物桶4、環(huán)境準(zhǔn)備：安靜，溫暖，光線適宜，清潔無塵3環(huán)境未準(zhǔn)備扣 3 分操1、攜用物至患者床頭，核對患者，解釋操作目的及配合要3未核對及解釋扣1 分作求方2、協(xié)助患者取舒適體位，暴露穿刺部位，檢查穿刺點(diǎn)有無4部位暴露不佳或未檢查穿刺點(diǎn)各扣法與觸痛及分泌物，查閱上次維護(hù)記錄3、測量上臂圍，并記錄11 分程4、去除原有貼膜（從下向上，避免牽動導(dǎo)管）2去除貼膜方向及手法不對扣1 分序60分5、再次觀察穿刺點(diǎn)局部有無紅、腫、滲血、滲液等，詢問病人有無疼痛感6、觀察導(dǎo)管外露部位的長度并記錄21未觀察局部情況扣 1 分，未詢問病人主訴扣 1 分未觀察導(dǎo)管長度及未記錄各扣1 分秒，打開導(dǎo)管換

12、藥包，將注射器、無菌貼膜，輸液接頭以無菌技術(shù)打至換藥包內(nèi)，請到82 分，未檢查導(dǎo)管換藥2 分，未檢查包內(nèi)消碘伏及酒精8、戴無菌手套，抽取沖管液并預(yù)沖輸液接頭，鋪無菌治療5毒指示卡扣 3 分未預(yù)沖輸液接頭扣2 分巾予患者置管手臂下，左手用無菌紗布提起導(dǎo)管接頭，右手持血管鉗消毒酒精棉球環(huán)形消毒穿刺點(diǎn)8方向、消毒范圍不正確各扣3 分逆時(shí)針順時(shí)針，待干10、碘伏棉球按壓穿刺點(diǎn) 3 秒后再以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形消8碘伏未按壓穿刺點(diǎn)扣2 分毒皮膚三次（方法同上，將體外導(dǎo)管流暢放置酒精紗布擦拭消毒連接器15 秒（橫斷面及螺口外面均要消毒）5消毒時(shí)間不夠扣2 分2 沖管液脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管并5對扣 3 分正壓封管1（

13、無張力法，5未交叉固定扣 2 分2 3 在覆蓋貼膜貼膜上，膠帶4 2 之上14、貼膜上注明更換日期、時(shí)間、及操作者姓名1未做到各扣 0.5 分15、脫手套、洗手，記錄填寫維護(hù)手冊電子表格2未洗手扣 2 分結(jié)果及1、動作輕柔，操作熟練2、嚴(yán)格無菌操作，皮膚清潔、消毒徹底3、關(guān)愛病人，敷貼外貼及導(dǎo)管固定美觀，不影響活動操作不熟練扣 5 分無菌觀念不夠、皮膚消毒不嚴(yán)扣 5分評價(jià)4、用物、污物處理恰當(dāng)未關(guān)心愛護(hù)病人扣 3 分，固定及貼敷粘效果不佳扣5 分分處理不當(dāng)一處扣2 分項(xiàng)分目操作方法項(xiàng)分目操作方法值扣分標(biāo)準(zhǔn)操1、護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊、洗手、戴口罩5未洗手扣 3 分作前準(zhǔn)備2、病人準(zhǔn)備：患者合作程度

14、、導(dǎo)管長度、穿刺點(diǎn)局部情況、貼膜情況、物品準(zhǔn)備：快速手消毒液，卷尺、導(dǎo)管換藥包、治療 22331482分11 分分4 注射器、 肝素稀釋液11療墊4、環(huán)境準(zhǔn)備：安靜，溫暖，光線適宜，清潔無塵3環(huán)境未準(zhǔn)備扣 3 分操作1、攜用物至患者床頭，2、核對患者，解釋操作目的及配合要求8未核對及解釋扣1 分方3、 協(xié)助患者取舒適體位，暴露穿刺部位5部位暴露不佳或未檢查穿刺點(diǎn)各法4、去除原有貼膜（從下向上，避免牽動導(dǎo)管）5扣 1 分與程5、再次觀察穿刺點(diǎn)局部有無紅、腫、滲血、滲液等，詢問病人有無疼痛感5去除貼膜方向及手法不對扣1 分序6、觀察導(dǎo)管外露部位的長度并記錄2未觀察局部情況扣1 分，未詢問病607、

15、消毒手戴手套2人主訴扣 1 分分酒精棉球環(huán)形消毒穿刺點(diǎn)10未觀察導(dǎo)管長度及未記錄各扣1分以外皮膚，范圍為15cm*15cm 連續(xù)三次，待干 2 分鐘9、碘伏棉球按壓穿刺點(diǎn) 3 秒后再以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形消為消毒手扣2 2 消毒范圍不夠扣2 毒皮膚三次，消毒范圍為15cm*15cm 以上，待干酒精紗布擦拭消毒連接器2扣 1 分，未待干扣2 分污染接口扣 2 分11、連接備用肝素帽，812、用 20ml 生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管2 分，手法13、肝素稀釋液脈沖式封管3不對扣 3 分14、覆蓋透明貼膜（無張力法）姓名23貼膜方向不正確扣2 分一項(xiàng)未做到扣 1 分未整理床單位扣1 分16、整理用物及床單位

16、17、脫手套、洗手、記錄2未記錄扣 2 分結(jié)1、動作輕柔，操作熟練5操作不熟練扣 5 分果2、嚴(yán)格無菌操作，皮膚清潔、消毒徹底5無菌觀念不夠、皮膚消毒不嚴(yán)扣5及3、關(guān)愛病人，敷貼外貼及導(dǎo)管固定美觀，不影響活動5分評價(jià)4、用物、污物處理恰當(dāng)5未關(guān)心愛護(hù)病人扣3 分，固定及貼敷粘效果不佳扣5 分分處理不當(dāng)一處扣2 分操1、護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊、洗手、戴口罩5操1、護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊、洗手、戴口罩5未洗手扣 3 分作2、病人準(zhǔn)備：患者合作程度、導(dǎo)管長度、穿刺點(diǎn)局部情4未戴口罩扣 2 分前準(zhǔn)況、貼膜情況3、物品準(zhǔn)備：快速手消毒液，導(dǎo)管換藥包（內(nèi)含：治療8一項(xiàng)未做到扣 1 分備20分2把，紗布26只2副，

17、輸液專用無損傷針，傷口敷料，污物桶要用物少一項(xiàng)扣1 分4、環(huán)境準(zhǔn)備：安靜，溫暖，光線適宜，清潔無塵3環(huán)境未準(zhǔn)備扣 3 分操1、攜用物至患者床頭，核對患者，解釋操作目的及配合5未核對及解釋扣1 分作要求方2、協(xié)助患者取平臥位，充分暴露操作視野，檢查注射座5部位暴露不佳或未檢查法與局部情況3、消毒手，打開導(dǎo)管換藥包，將輸液管專用無損針、傷8穿刺點(diǎn)各扣11 程序口敷料、注射器以無菌方式打入包內(nèi)，備好消毒用酒精、碘伏4、戴無菌手套，一只注射器抽吸生理鹽水并將無損傷針4管長度及未記錄各扣1分2分排氣后夾閉無損傷針軟管上的小夾子，一只注射器抽吸稀分，未檢查包內(nèi)消毒指示釋肝素液5、用無菌治療巾覆蓋患者口鼻，

18、并囑患者頭偏向?qū)?cè)2卡扣 3 分6、酒精棉球以注射座局為中心由內(nèi)而外環(huán)形消毒皮膚，10戴無菌手套不熟練扣2分范圍為 15*15cm，方向：順時(shí)針-逆時(shí)針-順時(shí)針，待干未使用治療巾扣1 分7、碘伏棉球消毒皮膚（方法同上）10范圍、方向不正確各扣38、左手食指和中指將輸液港固定并拱起，輕柔的從輸液5分港中心處垂直刺入穿刺隔（不要過度繃緊皮膚，直達(dá)輸液槽基座底部、打開小夾子，抽吸，見回血（以5固定手法不正確扣3 分生理鹽水脈沖式?jīng)_管，夾閉小夾子，換稀釋肝素液，打開小夾子，以正壓封管后再次夾閉小夾子拔出無損傷針后，以無菌紗布壓迫穿刺局部11、待穿刺點(diǎn)無滲血后，用傷口敷料覆蓋穿刺點(diǎn)12、整理用物及床單位

19、13、脫手套、洗手、記錄33回血抽至注射器扣3 分， 未正確夾閉小夾子扣2分未覆蓋穿刺點(diǎn)扣2 分未整理床單位扣1 分未記錄扣 2 分結(jié)1、動作輕柔，操作熟練5操作不熟練扣 5 分果2、嚴(yán)格無菌操作，皮膚清潔、消毒徹底5無菌觀念不夠、皮膚消毒及3、關(guān)愛病人，敷貼外貼及導(dǎo)管固定美觀，不影響活動5不嚴(yán)扣 5 分評4、用物、污物處理恰當(dāng)5未關(guān)心愛護(hù)病人扣3 分，價(jià)固定及貼敷粘效果不佳5 分分處理不當(dāng)一處扣2 分（七）導(dǎo)管沖、封管標(biāo)準(zhǔn)沖管是指用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥物沖入血管，避免刺激局部血管，并減少藥物之間的項(xiàng)分目操目操1、護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊、洗手、戴口罩帽子值5未洗手扣 3 分作2、評估患者：導(dǎo)管

20、類型、導(dǎo)管是否通暢5未戴口罩扣 2 分前準(zhǔn)3、物品準(zhǔn)備：碘酒和酒精，10ml 注射器 2 副，棉簽，0.9%NS*1，稀釋肝素液1 瓶8一項(xiàng)未做到扣 1 分備204、安靜，溫暖，光線適宜，清潔無塵21 分分環(huán)境未準(zhǔn)備扣 3 分操作方、抽吸生理鹽水肝素鈉的濃度為10-100u/ml )2、攜用物至床旁，核對床號姓名，解釋目的55抽取液不對扣 2-5 分未核對解釋扣 5 分法3、休療期患者先更換或摩擦消毒導(dǎo)管的接頭5污染接頭扣 5 分與排氣后接頭皮針或正壓20未脈沖式封管扣5 分程接頭（如為肝素帽頭皮針可先拔至斜面處，注射器活塞序于大魚際處，利用大魚際力量脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管60肝素水接頭皮針或正壓接頭

21、，緩慢推注，當(dāng)15未正壓封管扣 5 分分（正壓接頭是逆時(shí)針方向邊推邊退出注射器，速度都不宜過快。6、妥善固定導(dǎo)管，交代注意事項(xiàng)5未妥善固定扣 3 分7、洗手、整理用物5未交代注意事項(xiàng)扣3 分結(jié)1、動作輕柔，操作熟練6操作不熟練扣 5 分果2、嚴(yán)格無菌操作，皮膚清潔、消毒徹底7無菌觀念不夠、皮膚消毒及3、關(guān)愛病人，敷貼外貼及導(dǎo)管固定美觀，不影響活動3不嚴(yán)扣 5 分評4、用物、污物處理恰當(dāng)43 分，價(jià)固定及貼敷粘效果不佳扣205 分分處理不當(dāng)一處扣2 分導(dǎo)管類型導(dǎo)管更換或留置導(dǎo)管類型導(dǎo)管更換或留置敷料更換輸液裝置更換輸液更換間隔留置針1）成人：間隔 72-96小時(shí)更換拔除或更換導(dǎo)管1）輸液管路和其

22、他輔助裝置如延長管、三通等1）含脂肪乳的靜脈營養(yǎng)應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)給完2）單純脂肪乳應(yīng)在 12特殊需要，可不需要更動或有血跡等污的更換間隔一般小時(shí)內(nèi)給完換染時(shí)予以更換24 小時(shí)內(nèi)3）血液制品應(yīng)在4小時(shí)3）緊急插管著，48 小3）汗液較多，敷內(nèi)給完時(shí)內(nèi)更換，選擇另一穿料厚不易觀察到液制品、脂肪乳刺點(diǎn)局部情況的需增等需單獨(dú)更換輸加更換頻率液器不需要常規(guī)更換導(dǎo)管，PICC一般間隔一年1）紗布輔料每48 小時(shí)更換一同上同上次2）透明貼膜每7 天更換一次3）敷料潮濕敷、松動或有血跡等污染或檢查穿刺點(diǎn)時(shí)時(shí)予以更換CVC一個(gè)月更換同上同上同上笲丏郮刌靟臟況疝帾覘幼受痍頰阸叐夊琌一、靜脈炎定義：靜脈炎是靜脈內(nèi)

23、膜的炎癥，主要有機(jī)械性、化學(xué)性、細(xì)菌性以及血栓性靜脈炎臨床表現(xiàn)：穿刺部位及沿靜脈通路方向紅、腫、熱、痛，觸診靜脈壓痛，發(fā)硬，呈條索狀，無彈性，嚴(yán)重著局部針眼處可擠出膿性分泌物，可伴有全身發(fā)熱等癥狀。3、分級標(biāo)準(zhǔn)（INS)分級臨床表現(xiàn)級沒有癥狀級輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛級輸液部位疼痛伴有發(fā)紅或水腫輸液部位疼痛伴有發(fā)紅或水腫級條索狀物形成可觸摸到條索狀的靜脈輸液部位疼痛伴有發(fā)紅或水腫條索狀物形成級可觸摸到條索狀物長度大于有膿液出4、靜脈炎的原因及預(yù)防措施機(jī)械性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎血栓性靜脈炎靜脈炎原因1）置管技術(shù)不高濃度、刺激性1）未嚴(yán)格遵守1）靜脈導(dǎo)管插入和熟練強(qiáng)的藥物輸入，無菌技

24、術(shù)操作原對靜脈血管化學(xué)刺不適當(dāng)?shù)刂霉懿课涣糁贸瑫r(shí)入血管，持續(xù)刺則2）穿刺點(diǎn)皮膚消毒不徹底激2）靜脈瓣多，血液回流慢、肢體受壓、4）導(dǎo)管固定松激血管導(dǎo)致內(nèi)皮3）操作及護(hù)理手術(shù)創(chuàng)傷、低溫、半動未及時(shí)更換敷細(xì)胞破壞所致方法不當(dāng)臥位等增加了血栓料形成的危險(xiǎn)微粒刺激導(dǎo)管材質(zhì)過3）封管不正確硬預(yù)防措施熟練操作盡量選擇粗、直血管，刺激性藥1）嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作和手衛(wèi)生1）正確的沖封管， 勿按壓置管側(cè)肢體免在關(guān)節(jié)部位穿物選擇中心靜脈2）使用合格產(chǎn)2）置管后沿靜脈方刺輸入品，操作時(shí)最大向熱敷等使用合格濾過器使用聚亞安無菌屏障3）減少留置時(shí)間，及時(shí)更換敷3）熟練操作技術(shù)， 提高一次穿刺成功率酯（萬瓏）導(dǎo)管料，并保持

25、敷貼干燥5、處理原則、外周靜脈置管部位一旦出現(xiàn)靜脈炎應(yīng)立即拔除、血栓性靜脈炎必要時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行溶栓，如有膿性分泌物需做細(xì)菌培養(yǎng)、局部濕熱敷或喜遼妥等軟膏外涂，也可以使用康惠爾透明貼外用、抬高肢體促進(jìn)血液回流，避免劇烈運(yùn)動、局部消毒，嚴(yán)重者遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素軟膏、3級以上靜脈炎必須作為不良事件上報(bào)（二）藥物外滲和滲出1、定義、輸液滲出是指輸液過程中由于多種原因?qū)е螺斎氲姆歉g性藥液或液體滲出到正常血管通路以為的周圍組織、輸液外滲是指在輸液過程中由于管理疏忽，刺激性藥液和發(fā)泡劑或液體輸入了周圍2、臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)輸注速度緩慢，回抽輸液管路無回血，輕者局部腫脹、紅腫、中度或重度疼痛，常為脹痛或燒灼樣疼痛、

26、刺痛；重者皮膚呈暗紫色，局部變硬，甚至引起組織壞死3、分級標(biāo)準(zhǔn)（INS 分四級）分級臨床表現(xiàn)級沒有癥狀級皮膚發(fā)白，水腫范圍最大直徑小于皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛級皮膚發(fā)白，水腫范圍最大直徑皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛級皮膚發(fā)白，水腫范圍最小直徑大于皮膚發(fā)涼，輕到中度的疼痛，可能有麻木感級4、預(yù)防措施：徑大于 15cm，呈凹陷性水腫，循環(huán)障礙，輕到中度的疼痛（劑或液體滲出均屬于4 級）、減少鋼針使用：對于化療藥物建議留置針一用一拔、提高穿刺成功率、血管的選擇：應(yīng)避開有炎癥、硬結(jié)、疤痕或皮膚病的部位進(jìn)針；評估靜脈血管的彈性、掌握藥物的性能、特點(diǎn)及注意事項(xiàng)，選擇合適的輸液工具和部位、做好患者的宣教，提

27、高患者的防范意識、加強(qiáng)責(zé)任心、多巡視，特別是危重患者，做好床頭交接班、正確拔針、對于煩躁、感覺和知覺障礙或認(rèn)知水平低的患者，適當(dāng)?shù)募s束5、處理措施（見附）附：藥物外滲處理流程高危藥物外滲應(yīng)急預(yù)案1、一旦發(fā)生藥物外滲應(yīng)立即停止注藥2、保留針頭接空注射器盡可能回抽漏于皮下的藥液，拔針頭，注意按壓不可用力3、通知床位醫(yī)生及護(hù)士長，并遵醫(yī)囑按外滲處理流程做對應(yīng)處理4、按并發(fā)癥管理規(guī)范報(bào)不良事件并電話通知護(hù)理部和科護(hù)士長5、做好患者及家屬溝通及宣教工作，抬高患肢并嚴(yán)格交接班，觀察局部情況甘露醇、血管活性藥、陽離子藥物、造影劑等外滲處理流程一，操作前準(zhǔn)備1、護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊、洗手、戴口罩，帽子2、評估患

28、者：穿刺局部外滲的范圍，腫脹疼痛的程度和皮膚顏色3、物品準(zhǔn)備：尺子一根、50%的硫酸鎂或95%酒精等、紗布、一次性換藥碗等二、操作步驟1、用尺子測量外滲范圍2、對于 3cm 的外滲可以更換注射部位，局部熱敷或50%硫酸鎂紗布濕敷如在四肢，局部制動、抬高患肢，用明顯者可用康惠爾透明貼外用或各一支紗布外敷的硫酸鎂持續(xù)濕敷，發(fā)生外滲需用對應(yīng)的藥物拮抗，如酚妥拉明，山莨菪堿紗布局部熱敷，必要時(shí)用拮抗劑封閉化療藥物外滲處理流程一、操作前準(zhǔn)備1、護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊、洗手、戴口罩，帽子2、評估患者：穿刺局部外滲的范圍，腫脹疼痛的程度和皮膚顏色因、地塞米松二、操作步驟1、攜用物至病人床旁2、核對床號、姓名、解

29、釋目的及配合要求3、立即停止注射，保留針頭，接注射器抽液體和回血4、拔出針頭，用棉簽輕輕按壓2-3 分鐘5、測量外滲范圍和面積，有條件拍照6、發(fā)泡劑類藥物外滲必須封閉。封閉方法，皮膚消毒后，利多卡因與生理鹽水按1:1 比例（處為注射點(diǎn)，要形成多點(diǎn)環(huán)形皮下封閉，在推藥過程中邊推邊退，推藥時(shí)勻速緩慢小時(shí)內(nèi)需間歇冰敷注意防止凍傷8、藥物外敷：根據(jù)局部腫脹情況選擇50%硫酸鎂或中藥濕敷（三）導(dǎo)管堵塞1、定義：是指血管內(nèi)置導(dǎo)管部分或完全堵塞，致使液體和藥液的輸注受阻或受限，最基本的 2 種類型是血栓性和非血栓性2、臨床表現(xiàn)：滴速減慢或滴注停止，無法沖管或抽回血3、原因：造成導(dǎo)管堵塞的原因較為復(fù)雜，與導(dǎo)管被夾閉、導(dǎo)管尖端位置移位、導(dǎo)管打折、藥物沉積，輸入過高濃度的液體、沖封管不正確、不充分的沖洗、未定期沖管、血栓、纖維鞘阻塞、肝素帽松動致血液反流后凝固，患者的凝血機(jī)制等多種因素有關(guān)4、預(yù)防措施：、正確評估