腎上腺髓質(zhì)增生癥課件

1、腎上腺髓質(zhì)增生 Adrenal Medullary Hyperplasia(AMH) 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科 主任醫(yī)師、教授：孫則禹 Nanjing Drum Tower Hospital Nanjing University School of MedicineNanjing.P.R.China Professor and Chairman Sun Ze-yu .M.D.十六世紀(jì)中期 意大利外科醫(yī)師Eustachius發(fā)現(xiàn)人的腎臟上方有一類似三角形帽子樣的特殊結(jié)構(gòu)，并繪制成圖譜但對(duì)其功能一無(wú)所知。* 1806年Nichol在組織學(xué)上明確了這一結(jié)構(gòu)由皮質(zhì)和髓質(zhì)二種不同的組織構(gòu)成，并

2、稱其為腎上腺（Adrenal glands）。* 1855年Addison首次描寫(xiě)腎上腺破壞性病變（TB.）會(huì)引起患者全身軟弱無(wú)力和皮膚變黑等臨床表現(xiàn)。* 1856年Brown Sequard實(shí)驗(yàn)證實(shí)：摘除狗的這一結(jié)構(gòu)（腎上腺），導(dǎo)致了狗的死亡。從此醫(yī)學(xué)家們開(kāi)始對(duì)腎上腺的功能研究產(chǎn)生濃厚的興趣！* 1886年Frankel首次報(bào)導(dǎo)尸檢1例18歲少女，發(fā)現(xiàn)其腎上腺有一腫瘤，并指出其生前有高血壓、心悸、發(fā)作性頭痛伴嘔吐等病史3年余。* 1937年Beer發(fā)現(xiàn)：臨床上診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤的患者，在發(fā)作高血壓時(shí)血中出現(xiàn)大量的腎上腺素。* 1945年Roth和Kvalo提出用組織胺激發(fā)試驗(yàn)來(lái)佐證本?。? 1

3、949年Longino等提出用作芐胺唑啉（Rigitine）降壓試驗(yàn)以對(duì)抗血中的兒茶酚胺增多，緩介高血壓；* 1956后Armstrong發(fā)明了測(cè)定尿中兒茶酚胺的代謝產(chǎn)物香草扁桃酸（Vanillymandelie acid, VMA）的定性、定量檢測(cè)方法。二十世紀(jì)60年代前 醫(yī)學(xué)家們一直認(rèn)為：引起腎上腺髓質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)的只有嗜鉻細(xì)胞瘤；無(wú)腫瘤的腎上腺髓質(zhì)增生并不存在！但少數(shù)臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)：原先診斷為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的病人，手術(shù)探查未發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤，卻發(fā)現(xiàn)雙腎上腺呈彌漫性增生、肥厚狀態(tài)。手術(shù)切除大部分腎上腺后，臨床癥狀即消失；血、尿兒茶酚胺增高的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)亦恢復(fù)正常。醫(yī)療實(shí)踐中有趣的發(fā)現(xiàn) 二十世紀(jì)70

4、年以前有過(guò)腎上腺髓質(zhì)增生的個(gè)案報(bào)告6篇： 男 2例，女 4例。6例在術(shù)前或死前均未能明確診斷; 2例由手術(shù)摘除大部腎上腺而使臨床癥狀消除；4例為尸檢資料。醫(yī)療實(shí)踐中有趣的發(fā)現(xiàn)存在二種認(rèn)識(shí)：Visser(1975)認(rèn)為：報(bào)告1例非MEN-的AMH時(shí)提出：這可能是一獨(dú)立的疾?。isser JW, etal. Bilateral adrenal medullary hyperplasia: a clinical pathological entity, J clin pathol, 1975,28:298二十世紀(jì)70年代吳階平院士（中國(guó)北京）1977年： 正式提出AMH是一獨(dú)立疾病，并報(bào)告一組17

5、例詳細(xì)的臨床及病理資料加以論證。吳階平院士的特殊貢獻(xiàn)* 1965年：吳階平院士將AMH（4例），列入醫(yī)院腎上腺疾病的統(tǒng)計(jì)中。* 1977年：吳階平院士報(bào)告17例AMH，其中16例經(jīng)病理證實(shí)。正式提出AMH一獨(dú)立疾病。 （ 中華醫(yī)學(xué)雜志，1977，59：31）有關(guān)AMH的陸續(xù)報(bào)告* 1979年： 張振雄教授（中國(guó)天津）報(bào)導(dǎo)AMH 17例分析。 （中華醫(yī)學(xué)雜志，1979，59：95）* 1980年： 謝桐教授（中國(guó)上海）報(bào)導(dǎo)14例AMH。 （上海醫(yī)藥，1980，3：726）有關(guān)AMH的陸續(xù)報(bào)導(dǎo)* 1985年：李曉亞教授、孫則禹教授等（中國(guó)南京）報(bào)導(dǎo)腎上腺髓質(zhì)增生例。 （中華泌尿外科雜志，1985，

6、6(1):4）* 1986年：孫則禹教授（中國(guó)南京）首次報(bào)導(dǎo)1例腎上腺結(jié)核伴AMH的臨床資料及病理（臨床泌尿外科雜志，1986,1(1):64）* 1992年：孫則禹教授（中國(guó)南京）報(bào)導(dǎo)6例腎上腺髓質(zhì)增生。 （中華外科雜志，1992,30(4):228）* 至1999年：中國(guó)報(bào)導(dǎo)腎上腺髓質(zhì)增生病例約70例。追蹤報(bào)導(dǎo) 文獻(xiàn)資料提示：MEN-型患者在甲狀腺、甲狀腺疾病出現(xiàn)后，平均為2年9個(gè)月時(shí)出現(xiàn)兒茶酚胺增多病征。追蹤報(bào)導(dǎo) 據(jù)此，吳階平院士1985年又報(bào)告了一組15例AMH治療后的長(zhǎng)期隨訪資料（中華外科雜志，1985,6:1）：平均隨訪時(shí)間為12年，無(wú)1例發(fā)現(xiàn)甲狀腺或甲狀旁腺的疾病。 進(jìn)一步證實(shí)：

7、AMH不是MEN，AMH是一獨(dú)立疾病！二十世紀(jì)80年代* AMH作為一獨(dú)立的疾病被醫(yī)學(xué) 家們承認(rèn)，并已進(jìn)入中國(guó)泌 尿外科學(xué)的經(jīng)典著作之中。* 至1996年，全世界報(bào)導(dǎo)的 AMH+MEN-約200例。AMH仍屬較罕見(jiàn)的病種我和我的同事們* 1980年：收治第1例AMH。術(shù)前診斷 AMH，切除增生明顯的一側(cè)腎上腺后， 腎上腺髓質(zhì)功能亢進(jìn)的臨床癥狀及 實(shí)驗(yàn)室指恢復(fù)正常，這引起了我們進(jìn) 一步研究的興趣。* 1985年，1986年，1992年，1997年， 1998年分別發(fā)表論文或?qū)Ｖ摷癆MH AMH一.AMH診斷(一) 持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓是AMH的典型特征：頭痛、頭暈、心悸、心律失常、惡心嘔吐、胸

8、腹痛、 視力模糊等。(二) AMH在發(fā)作高血壓時(shí)： 血、尿中腎上腺髓質(zhì)激素及其代謝產(chǎn)物的實(shí)驗(yàn)檢測(cè)， 有助于AMH定性診斷的確立。 血漿或尿中兒茶酚胺定量測(cè)定； 血漿或尿中VMA定性或定量測(cè)定； 血、尿中皮質(zhì)激素的檢測(cè)有助于高血壓的鑒別診斷。(三） 臨床藥理試驗(yàn)： 可為AMH提供診斷佐證激發(fā)試驗(yàn)：*冷加壓試驗(yàn)；（未發(fā)高血壓）*組織胺激發(fā)試驗(yàn)；*酪胺激發(fā)試驗(yàn)；*胰高糖素激發(fā)試驗(yàn)。阻滯試驗(yàn)：芐胺唑啉（Rigitine）阻滯試驗(yàn) （高血壓時(shí)）(四)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查： 提供AMH定位依據(jù)，排除腎上腺腫瘤* B超： 排除腎上腺腫瘤；* C T： 排除腎上腺區(qū)域腫瘤；顯示一側(cè)或雙側(cè)腎上腺 體積增大、變厚，兩翼

9、變鈍或呈結(jié)節(jié)樣。* 同位素131碘間碘芐胍（131I-metaiodobengyl guanicline, 131I-MIBG）定位檢查： 因其結(jié)構(gòu)與去甲腎上腺素相似易于被嗜鉻Cell攝取 而將其作示蹤的r照像技術(shù)，已成為區(qū)別腎上腺腫 瘤與增生的首選方法。 (五)病理： 為AMH提供確定診斷1.巨檢：腎上腺髓質(zhì)增厚，髓皮之比20%；2.鏡檢：髓質(zhì)細(xì)胞呈彌漫性或結(jié)節(jié)性增生； 無(wú)包膜；細(xì)胞形態(tài)正常，多邊形， 排列成條索狀或團(tuán)塊狀；核園、細(xì) 胞漿呈嗜堿性，間質(zhì)血竇豐富。3.關(guān)于髓皮之比 取一定間隔三個(gè)切面，測(cè)微器測(cè)髓質(zhì)和皮質(zhì)的厚度，計(jì)算二者之比。 Dobblie： 腎上腺頭部：1：5正常髓皮之比 腎

10、上腺體部：1：8-1：18 腎上腺尾部：無(wú)髓質(zhì) 平均為：1：11.5謝桐（中國(guó)上海）：正常髓皮之比為12.5 認(rèn)為20即可明確診斷。4. 我們認(rèn)為，AMH的病理診斷標(biāo)準(zhǔn) （綜合各家的意見(jiàn)）：A、髓質(zhì)絕對(duì)重量增加2倍以上（腎上腺髓質(zhì)重 量平均為：0.43g）B、髓/皮質(zhì)之比增大，（20%）；C、腎上腺的尾部及2翼可見(jiàn)到增生的髓質(zhì)。本組病例（18例、24個(gè)標(biāo)本）均符B、C二條標(biāo)準(zhǔn)二、AMH與MEN-的關(guān)系：(一）在人類AMH的病因尚不清楚；(二）在實(shí)驗(yàn)大鼠：老齡、多糖類、 利血平、尼古丁等 可能 影響到下丘腦內(nèi)分泌軸或神經(jīng) 系統(tǒng) 引起嗜鉻細(xì)胞增殖。 (三）人體內(nèi)有一個(gè)神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞組織系統(tǒng)（Ami

11、ne Precursor Uptake and Decarboxylation, APUD）: APUD細(xì)胞： 來(lái)源于胚胎的神經(jīng)脊； APUD細(xì)胞： 存在于人體各內(nèi)分泌腺體：垂體、 甲狀腺、甲狀旁腺、胰腺、腎上腺及嗜鉻體等； APUD細(xì)胞： 攝取生物胺前體分子，經(jīng)脫羧作用 生成多種生物胺和多肽人體各種激素的原料。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為 由于染色體或（和）基因突變，APUD細(xì)胞可發(fā)生增生 腫瘤 惡變，這種變化造成多個(gè)內(nèi)分泌腺體， 同時(shí)或相繼發(fā)生增生或腫瘤即MEN。 MEN-與兒茶酚胺增多有關(guān) MEN-A：（Sipple綜合癥） 嗜鉻Cell瘤、腎上腺髓質(zhì)增生、 甲狀腺髓樣瘤、甲狀旁腺腫瘤； MEN-B：在

12、MEN-A基礎(chǔ)上，伴有腎 上腺髓質(zhì)增生或多發(fā)性皮膚或粘 膜神經(jīng)瘤。 文獻(xiàn)資料提示：MEN-型患者在甲狀腺、甲狀腺疾病出現(xiàn)后，平均為2年9個(gè)月時(shí)出現(xiàn)兒茶酚胺增多病征?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為 MEN-是一種染色體顯性遺傳疾病。有研究認(rèn)為有遺傳缺陷的基因位于第10號(hào)染色體上。病變同時(shí)或相繼發(fā)生在2個(gè)以上的內(nèi)分泌腺體。 但是，國(guó)內(nèi)報(bào)道的AMH，經(jīng)長(zhǎng)期隨訪沒(méi)有發(fā)現(xiàn)MEN-： AMH是一獨(dú)立的疾病三、AMH與Adrenal pheochromocytoma: * 二者均發(fā)病在腎上腺髓質(zhì); * 二者都分泌過(guò)量的兒茶酚胺； * 二者在實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)中無(wú)差異； * 二者在臨床上都表現(xiàn)為腎上腺髓質(zhì) 功能亢進(jìn)的一系列臨床表現(xiàn)；

13、* 二者在細(xì)胞學(xué)上無(wú)差異；* 二者根本的區(qū)別在病理：腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤是一有完整包膜實(shí)體瘤，其包膜發(fā)出的纖維條索伸入瘤組織內(nèi)將瘤組織分隔成分葉狀，而瘤體外的腎上腺髓質(zhì)，無(wú)明顯變化或被擠壓而萎縮；腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤可在腎上腺多發(fā)，也可在雙側(cè)腎上腺上同時(shí)發(fā)生，但80%為單側(cè)性病變。* 二者根本的區(qū)別在病理： AMH是一彌漫性或結(jié)節(jié)樣的，沒(méi)有包膜，其增生的髓質(zhì)細(xì)胞可伸入到二翼及尾部?jī)?nèi)，髓/皮比發(fā)生根本變化；AMH是雙側(cè)腎上腺髓質(zhì)的增生變化。因此，AMH與Adrenal pheochromocytoma是二種疾??！ AMH是一獨(dú)立的疾病四、關(guān)于治療病理證實(shí)：AMH為雙側(cè)腎上腺髓質(zhì)病變；治療原則：一側(cè)腎上腺全切除，一側(cè)腎 上腺次全切除（1/2-2/3）； 臨床上發(fā)現(xiàn)：AMH雙側(cè)髓質(zhì)增生程度可不一樣，也有切除一側(cè)即達(dá)到治療效果；如切除一側(cè)血壓下降不