社會(huì)醫(yī)學(xué)第十二章課件

1、第十二章 生命質(zhì)量評(píng)價(jià)目的要求重點(diǎn)掌握健康相關(guān)生命質(zhì)量、生命質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容。熟悉生命質(zhì)量評(píng)價(jià)的實(shí)際應(yīng)用。了解生命質(zhì)量評(píng)價(jià)的量表。 目的要求一、概 述生命質(zhì)量研究的歷史及發(fā)展生命質(zhì)量(quality of life QOL) 生活質(zhì)量、生存質(zhì)量作為一個(gè)專門的術(shù)語(yǔ)或概念始于二十世紀(jì)30年代，興起于5060年代。作為一個(gè)社會(huì)概念， 美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家加爾布雷恩 J.K.Calbraith 20世紀(jì)50年代提出 社會(huì)學(xué)QOL 宏觀 研究人口群體的生活質(zhì)量 微觀 研究個(gè)體、家庭生活質(zhì)量 一、概 述生命質(zhì)量研究的歷史及發(fā)展70年代后期在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域倍受矚目，與疾病譜的轉(zhuǎn)變和對(duì)健康觀的重新認(rèn)識(shí)有關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式 重視生

2、存時(shí)間和質(zhì)量 臨床醫(yī)生治病 延長(zhǎng)生存期、增進(jìn)軀體的健康、使病人感覺(jué)良好HRQOL全面評(píng)價(jià)疾病及治療對(duì)病人造成的生理、心理和社會(huì)生活等方面的影響，不僅關(guān)心病人的存活時(shí)間，而且關(guān)心病人的存活質(zhì)量，不僅考慮客觀的生理指標(biāo)，而且強(qiáng)調(diào)病人的主觀感受和功能狀況，不僅用于臨床結(jié)局評(píng)價(jià)，而且用于指導(dǎo)病人的保健康復(fù)和衛(wèi)生決策。 一、概 述生命質(zhì)量研究的歷史及發(fā)展HRQOL技術(shù)開(kāi)始于1948年卡諾夫斯基（Karnofsky）和 布亨納（Burchenal）用機(jī)能狀況表對(duì)癌癥化療病人進(jìn)行身體機(jī)能測(cè)定。 1976年 普利斯特曼（Priestman）等 用線性模擬自我評(píng)估量表對(duì)乳腺癌病人化療前后的健康感覺(jué)、情緒、活動(dòng)水

3、平、疼痛、惡心、食欲、家庭事務(wù)能力、社會(huì)活動(dòng)和焦慮水平進(jìn)行測(cè)定。1977年，美國(guó)醫(yī)學(xué)索引 (Index Medicus， IM)第一次用Quality of life取代Philosophy,收入醫(yī)學(xué)主題詞 (Medical Subject Headings ，MeSH)1985年 美國(guó)食品與藥品管理局(FDA) 新藥必須遞交藥物對(duì)病人生存質(zhì)量和生存時(shí)間影響的資料。1992年 出版了生命質(zhì)量研究雜志1994年 國(guó)際生命質(zhì)量研究協(xié)會(huì)（ISOQOL) 一、生命質(zhì)量的概念和內(nèi)容生命質(zhì)量研究的概念、構(gòu)成及特性生命質(zhì)量概念 WHO 不同的文化和價(jià)值體系中的個(gè)體對(duì)與他們的生活目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)，以及所關(guān)心事

4、情有關(guān)的生活狀態(tài)的體驗(yàn)，包括個(gè)體生理、心理、社會(huì)功能及物質(zhì)狀態(tài)4個(gè)方面。生命質(zhì)量實(shí)際上測(cè)量的是兩個(gè)方面的內(nèi)容一是個(gè)人期望值越高，生命質(zhì)量相對(duì)越低二是實(shí)際生活狀況越差，生命質(zhì)量也就越差一、生命質(zhì)量的概念和內(nèi)容生命數(shù)量（quantity of life) 指?jìng)€(gè)體生存時(shí)間的長(zhǎng)度。對(duì)病人來(lái)說(shuō)就是其接受某一特定醫(yī)療干預(yù)后的生存時(shí)間,對(duì)一般人來(lái)說(shuō)就是平均期望壽命。一、生命質(zhì)量的概念和內(nèi)容健康相關(guān)生命質(zhì)量特征 l.健康相關(guān)生活質(zhì)量是一個(gè)綜合現(xiàn)象,包含了身體功能、心理能力、社會(huì)適應(yīng)能力和一般性的總體感覺(jué)四個(gè)方面。 2.在評(píng)價(jià)者方面,更多的是采用自我評(píng)價(jià)。 3.反映健康相關(guān)生活質(zhì)量的指標(biāo)常是主觀指標(biāo)，文化依賴性

5、。 4.健康相關(guān)生活質(zhì)量具有時(shí)變性,這就很容易反映出疾病、治療方法、老化和其他衛(wèi)生保健措施的作用,因此它常比一些客觀的健康指標(biāo)更為敏感。 一、生命質(zhì)量的概念和內(nèi)容生命質(zhì)量的動(dòng)態(tài)性反應(yīng)轉(zhuǎn)移二、生命質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容與方法生命質(zhì)量評(píng)價(jià) 具有一定數(shù)量的人在一定時(shí)點(diǎn)上的生命質(zhì)量表現(xiàn)。二、生命質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容與方法內(nèi)容 包括生理狀態(tài)社會(huì)角色受限 綜合性指標(biāo)，主要角色活動(dòng)的種類和數(shù)量受限、角色緊張和角色沖突等 體力適度 個(gè)人在日常活動(dòng)中所表現(xiàn)出的疲勞感、無(wú)力和虛弱感二、生命質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容與方法內(nèi)容 心理狀態(tài) 情緒反應(yīng) 情緒是指?jìng)€(gè)體感知外界事物后所產(chǎn)生的一種體驗(yàn)。 最敏感的部分 極不穩(wěn)定，難準(zhǔn)確測(cè)量 認(rèn)知功能 包括時(shí)間

6、地點(diǎn)定位、方向識(shí)別能力、機(jī)智思維、注意力和記憶力等。認(rèn)知功能改變需要一定的時(shí)間，此在生命質(zhì)量測(cè)量中并不是敏感指標(biāo)，是否將其納入其中，要依研究目的和對(duì)象而定。 二、生命質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容與方法內(nèi)容 主觀判斷與滿意度 自身健康和生活判斷 病人對(duì)疾病、生活狀態(tài)、人生價(jià)值的綜合測(cè)定。反映疾病在治療的影響下，病人生命質(zhì)量的總變化，同時(shí)也反映病人對(duì)未來(lái)生活的期望與選擇。影響因素很多，不很敏感。 二、生命質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容與方法內(nèi)容 主觀判斷與滿意度滿意度與幸福感 個(gè)人需求得到滿足時(shí)的良好情緒反應(yīng)。 滿意度 對(duì)待事件的滿意程度，是人的有意識(shí)的判斷，測(cè)定病人的需求滿足程度 幸福感 對(duì)全部生活的綜合感覺(jué)狀態(tài)，產(chǎn)生自發(fā)的精神

7、愉快和活力感，測(cè)定病人的整個(gè)生命質(zhì)量水平。 其他內(nèi)容二、生命質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容與方法評(píng)價(jià)方法生命質(zhì)量的測(cè)定可用不同的方法，常見(jiàn)的有訪談法、觀察法、主觀報(bào)告法、癥狀定式檢查法、標(biāo)準(zhǔn)化的量表評(píng)價(jià)法，主流標(biāo)準(zhǔn)化的量表評(píng)價(jià)法二、生命質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容與方法評(píng)價(jià)方法選擇或建立量表量表的兩種途徑：利用現(xiàn)成的，重新制定新的量表。生存質(zhì)量測(cè)定量表構(gòu)成包括條目、維度、領(lǐng)域、總量表四個(gè)層次。條目是量表最基本的構(gòu)成元素。維度由若干反映同一特征的條目過(guò)程。領(lǐng)域指生命質(zhì)量中一個(gè)較大的功能部分，由若干密切相關(guān)的維度構(gòu)成。若干領(lǐng)域構(gòu)成一個(gè)完整的量表。二、生命質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容與方法評(píng)價(jià)方法選擇或建立量表選擇量表量表選擇應(yīng)考慮以下因素： 設(shè)計(jì)

8、者的測(cè)量主題和測(cè)量目的 評(píng)價(jià)的層次 （生理、心理和社會(huì)） 通用性量表與特異性量表 量表的特性：信度、效度、反應(yīng)度和可解釋性。 內(nèi)容的文化適應(yīng)性 研究結(jié)果的相互比較（盡量考慮使用大多數(shù)人認(rèn)可并使用的、較為成熟的量表）二、生命質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容與方法評(píng)價(jià)方法選擇或建立量表建立新的量表明確研究對(duì)象及目的建立研究工作組測(cè)定概念的定義及分解提出量表?xiàng)l目形成條目池確定條目的形式及回答選項(xiàng)條目分析及篩選考察條目的困難度、反應(yīng)分析、辨別力、代表性和獨(dú)立性等主觀評(píng)價(jià)法考察條目的重要性，逐步判別分析條目的辨別力，相關(guān)系數(shù)法考察條目的獨(dú)立性，考察代表性可使用相關(guān)系數(shù)法、因子分析法和聚類分析法。二、生命質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容與方法評(píng)

9、價(jià)方法生命質(zhì)量研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施樣本含量測(cè)量目的、多變量分析的經(jīng)驗(yàn)和方法、分析因素生命質(zhì)量測(cè)量的時(shí)間和次數(shù)研究對(duì)象的依從性人們對(duì)所要求做的事情采取的響應(yīng)性行為及其程度。被測(cè)者按要求完成量表的程度。研究對(duì)象的代理者二、生命質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容與方法評(píng)價(jià)方法統(tǒng)計(jì)分析處理生命質(zhì)量資料的特點(diǎn)不可直接觀察的主觀資料，多指標(biāo)多終點(diǎn)的資料生命質(zhì)量資料的評(píng)價(jià)目的同一時(shí)點(diǎn)的橫向分析、不同時(shí)點(diǎn)的縱向分析、生命質(zhì)量與客觀指標(biāo)的結(jié)合分析生命質(zhì)量分值的意義沒(méi)有單位的相對(duì)數(shù)字，其意義根據(jù)正常人群分值的分布狀態(tài)來(lái)解釋。對(duì)分析結(jié)果作解釋時(shí)，除了統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果，還要綜合考慮生命質(zhì)量變化的臨床意義、量表的信度和反應(yīng)度。三、生命質(zhì)量評(píng)價(jià)的測(cè)

10、量工具國(guó)內(nèi)李凌江等完成了社區(qū)人群生存質(zhì)量問(wèn)卷；陳和年等完成了鼻咽癌患者生存質(zhì)量量表的編制；萬(wàn)崇華等完成了肝癌患者生存質(zhì)量測(cè)定量表。生存質(zhì)量研究目前已是一個(gè)國(guó)際性熱點(diǎn)，并被廣泛用于哮喘、癌癥等各種慢性病臨床治療方法篩選、預(yù)防干預(yù)效果評(píng)價(jià)以及衛(wèi)生資源分配決策等方面。 三、生命質(zhì)量評(píng)價(jià)的測(cè)量工具常用的評(píng)價(jià)量表Karnofsky功能狀況量表、疾病影響量表(SIP)、M cMaster健康指數(shù)、諾丁漢健康量表(NHP）Torrance健康狀態(tài)分類系統(tǒng)、癌癥患者生活 質(zhì)量指數(shù) ( FLIC) 、簡(jiǎn)明健康測(cè)評(píng)量表(SF-36)、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表( WHOQOL )、歐洲生存質(zhì)量測(cè)定量表（EQ-5

11、D） 三、生命質(zhì)量評(píng)價(jià)的測(cè)量工具良好適應(yīng)狀態(tài)指數(shù) R.M.Kalplan 1976年提出IWB綜合評(píng)價(jià)方法。死亡的生命質(zhì)量為“0”，功能與感覺(jué)的良好狀態(tài)為“1” IWB與人群總的良好適應(yīng)狀態(tài)的自我評(píng)價(jià)水平呈預(yù)期正相關(guān)。 比較理想的、從正向角度來(lái)評(píng)價(jià)健康狀況的指標(biāo) 兩部分 有關(guān)病人日常生活活動(dòng)方面的內(nèi)容 （移動(dòng)MOB、生理活動(dòng)PAC和社會(huì)活動(dòng)SAC) 21個(gè)癥狀及健康問(wèn)題綜合描述(CPX)W=1+（CPX）+（MOB）+（PAC）+（SAC） 三、生命質(zhì)量評(píng)價(jià)的測(cè)量工具疾病影響量表(SIP) M.Bergner 136個(gè)條目 12類問(wèn)題 測(cè)量在疾病和治療影響下的行為改變和角色功能表現(xiàn)。 三類 生

12、理方面 四類 心理方面 五類 獨(dú)立睡眠及休息、進(jìn)食、工作、操持家務(wù)、娛樂(lè)和閑暇、走動(dòng)、移動(dòng)性、自我照顧和行動(dòng)、社會(huì)交往、應(yīng)變行為、情緒行為、通訊交流 三、生命質(zhì)量評(píng)價(jià)的測(cè)量工具癌癥病人生活功能指標(biāo)量表(FLIC) 加拿大學(xué)者 H.SChipper 22個(gè)條目軀體良好和能力 9個(gè)條目心理良好 6個(gè)條目因癌造成的艱難 3個(gè)條目社會(huì)良好 2個(gè)條目惡心 2個(gè)條目 比較全面地描述病人的生活活動(dòng)能力、執(zhí)行角色功能的能力、社會(huì)交往能力、情緒狀態(tài)、癥狀和主觀感受等。 適用于預(yù)后較好的癌癥病人三、生命質(zhì)量評(píng)價(jià)的測(cè)量工具健康調(diào)查量表(SF-36) 美國(guó)波士頓健康研究所研制是一種有36個(gè)項(xiàng)目的健康調(diào)查方法，由患者對(duì)

13、自己健康狀況進(jìn)行自我評(píng)價(jià)適用于普通人群的生命質(zhì)量測(cè)量、臨床試驗(yàn)及研究、衛(wèi)生政策評(píng)價(jià)。三、生命質(zhì)量評(píng)價(jià)的測(cè)量工具健康調(diào)查量表(SF-36)內(nèi)容分成8個(gè)方面，由36個(gè)條目，8個(gè)維度組成 生理健康和精神健康，還有一個(gè)條目測(cè)量健康變化情況，每個(gè)維度的最低評(píng)分值為0，最高值為100，分?jǐn)?shù)越高，生命質(zhì)量越好。生理功能 （PF) 生理活動(dòng)受限 10個(gè) 社會(huì)功能(SF) 社會(huì)活動(dòng)受限 2個(gè) 生理職能（RP） 生理健康原因使角色活動(dòng)受限 4個(gè)三、生命質(zhì)量評(píng)價(jià)的測(cè)量工具健康調(diào)查量表(SF-36) 軀體疼痛（BP） 2個(gè) 精神健康（MH） 5個(gè) 情感職能（RE）情感原因使角色活動(dòng)受限 3個(gè) 活力（VT） 個(gè)體對(duì)自身

14、精力和疲勞程度的主觀感受 4個(gè) 總體健康（GH）個(gè)體對(duì)自身健康狀況及發(fā)展趨勢(shì)評(píng)價(jià)。 5個(gè) 健康變化（HT) 評(píng)價(jià)過(guò)去一年內(nèi)健康變化。 1991年 國(guó)際生命質(zhì)量評(píng)價(jià)項(xiàng)目組織制定了標(biāo)準(zhǔn)翻譯程序 三、生命質(zhì)量評(píng)價(jià)的測(cè)量工具世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表WHOQOL(WHOQOL-100、 WHOQOL-BREF）WHOQOL-100包含100個(gè)條目，覆蓋了6個(gè)領(lǐng)域和24個(gè)方面，每個(gè)方面由4個(gè)條目構(gòu)成，分別從強(qiáng)度、頻度、能力、評(píng)價(jià)四方面反映同一特質(zhì)。WHOQOL-BREF僅包含26個(gè)問(wèn)題條目三、生命質(zhì)量評(píng)價(jià)的測(cè)量工具歐洲生存質(zhì)量測(cè)定量表（EQ-5D）由兩部分構(gòu)成：第一部分：移動(dòng)性、自我照顧、日?；顒?dòng)、疼

15、痛或不適、焦慮或壓抑第二部分 應(yīng)答者在視覺(jué)模擬尺度（VAS）上標(biāo)記他們總的健康感覺(jué)。 三、生命質(zhì)量評(píng)價(jià)的測(cè)量工具腫瘤特異量表癌癥治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)美國(guó)結(jié)局研究與教育中心的Cella等研制測(cè)量癌癥病人生命質(zhì)量共性部分的一般量表（共性模塊）、一些特定癌癥的特異量表（特異模塊）所構(gòu)成的量表群。癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表EORTC QLQ系列歐洲癌癥研究與治療組織研制針對(duì)所有癌癥病人的核心量表（共性模塊）和針對(duì)不同癌癥的特異性條目（特異模塊）所構(gòu)成的量表群。三、生命質(zhì)量評(píng)價(jià)的測(cè)量工具我國(guó)自主研制的生存質(zhì)量測(cè)定量表我國(guó)始于20世紀(jì)80年代中期中國(guó)人生活質(zhì)量通用量表（QOL-35)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院/中國(guó)協(xié)和醫(yī)科

16、大學(xué)阜外心血管流行病學(xué)研究室35個(gè)條目，分別屬于總體健康和生活質(zhì)量、生理功能、獨(dú)立生活能力、心理功能、社會(huì)功能、生活條件6個(gè)領(lǐng)域和1個(gè)反映生活質(zhì)量變化的條目組成。 三、生命質(zhì)量評(píng)價(jià)的測(cè)量工具我國(guó)自主研制的生存質(zhì)量測(cè)定量表癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定系列昆明醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院研制肺癌、乳腺癌、直腸癌、頭頸癌2型糖尿病患者生活質(zhì)量量表中南大學(xué)流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系研制5個(gè)維度共87個(gè)條目，生理、社會(huì)、心理、滿意度等4個(gè)維度形成正常成年人群共性條目子量表，疾病維度形成2型糖尿病患者特異條目子量表中醫(yī)學(xué)患者報(bào)告結(jié)果四、生命質(zhì)量評(píng)價(jià)的應(yīng)用生命質(zhì)量評(píng)價(jià)的適用范圍生命質(zhì)量評(píng)價(jià)的實(shí)用案例四、生命質(zhì)量評(píng)價(jià)的應(yīng)用生命質(zhì)量評(píng)

17、價(jià)的適用范圍 臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、衛(wèi)生管理學(xué) 人群健康狀況的評(píng)定 1992年，Ware用SF-36進(jìn)行人群調(diào)查，了解美國(guó)人的健康狀況，調(diào)查方式為信訪(80%)、電話調(diào)查(20%)，應(yīng)答率分別為77%和68.8%，共調(diào)查2474人，該調(diào)查分年齡、性別制定了美國(guó)人8個(gè)健康正常值。1993年，Jenkinson在英國(guó)進(jìn)行了同樣的調(diào)查，調(diào)查方式為信訪，最終調(diào)查9332人，得到了英國(guó)人分性別、年齡、社會(huì)階層的健康正常值。l996年，Wartson等報(bào)告了首次SF-36在澳大利亞全國(guó)性的調(diào)查，制定了分年齡、性別人群健康正常值。四、生命質(zhì)量評(píng)價(jià)的應(yīng)用生命質(zhì)量評(píng)價(jià)的適用范圍 臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、衛(wèi)

18、生管理學(xué)疾病負(fù)擔(dān)的評(píng)估 波士頓健康研究所的MOS調(diào)查組公布了在 生理和（或）精神疾患嚴(yán)重程度不等的 病人組的SF-36量表維度分?jǐn)?shù) 。波士頓健康研究所的MOS調(diào)查組公布了在生理和（或）精神疾患嚴(yán)重程度不等的病人組的SF-36量表維度分?jǐn)?shù) 。病情較輕的慢性病人(包括無(wú)合并癥的高血壓)歸人“輕病組”；嚴(yán)重慢性病人如充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病，進(jìn)展性糖尿病歸人“重病組”；精神障礙，如抑郁癥病人歸人“精神障礙組”?！爸夭〗M”與“輕病組”相比，生理健康狀況的維度(包括PF、RP、BP、GH)得分低，而在心理健康維度方面的差別則小得多。“重病組”合并“精神障礙組”，與“輕病組”比較，所有8個(gè)維度得分均

19、低。 四、生命質(zhì)量評(píng)價(jià)的應(yīng)用生命質(zhì)量評(píng)價(jià)的適用范圍 臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、衛(wèi)生管理學(xué) 衛(wèi)生服務(wù)效果的評(píng)價(jià) 傳統(tǒng)： 死亡率和期望壽命 Phillips等評(píng)價(jià)心臟病的負(fù)擔(dān)和心臟瓣膜移植術(shù)的 效益，分別在術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月調(diào)查 100名病人。術(shù)前病人在所有8個(gè)維度分?jǐn)?shù)低于正常值，PF、RP，、VT、SF、RE尤其低。術(shù)后1月，GH與正常值一致，其余7個(gè)維度仍低于正常；術(shù)后6月，除了RP和RE維度，病人得分等于或高于正常值。 衛(wèi)生服務(wù)方案的選擇為了預(yù)防高血壓病人心、腦、腎等器官并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)病人進(jìn)行藥物治療是必要的。英國(guó)醫(yī)學(xué)博士Bullpitt C等人觀察了477例高血壓病患者采用不同

20、的降壓藥治療后的副作用。通過(guò)應(yīng)用自評(píng)量表，了解到各種降壓藥對(duì)病人體力和腦力方面的影響，了解同性能的藥物具有不同的副作用，從而幫助臨床選用適宜藥物。 對(duì)于肢體肉瘤的治療方法通常有兩種：一是截肢；二是保守療法。按傳統(tǒng)的觀點(diǎn)，認(rèn)為盡量不截肢。PH Sugarbaker等對(duì)26名肢體肉瘤病人開(kāi)展了生命質(zhì)量評(píng)價(jià)，比較兩組病人的生命質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)兩組病人的生命質(zhì)量在總體上沒(méi)有差異，但在情緒行為、自我照顧及活動(dòng)、性行為等方面出現(xiàn)了顯著差異(表69)。 表69 肢體肉瘤病人截肢與保守療法的生命質(zhì)量比較 評(píng)價(jià)內(nèi)容 截肢療法 保留療法 P 情緒行為 3.60 11.2 0.05 自我照顧和活動(dòng) 2.45 24.5 0.01 性功能 0.40 3.5 0.01 五、衛(wèi)生資源配置與利用的決策成本效果分析、成本效用分析效果指標(biāo) 生存年數(shù)、死亡率、患病率單一局限，不能綜合反映衛(wèi)生服務(wù)對(duì)人群健康的影響。用生命質(zhì)量效用值和質(zhì)量調(diào)整生存年（QALY)作為效果指標(biāo)，成本效用分析五、衛(wèi)生資源配置與利用的決策質(zhì)量調(diào)整生存年 E=