信息素養(yǎng)信息管理：循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的核心能力.%20精簡版課件

1、信息素養(yǎng)/信息管理/圖書館員：循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐角色的重新思考劉德齊 Deqiliu2003四川省醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所 研 究 員中華醫(yī)學(xué)會(huì)西文生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫電子版編輯部 副 總 編 主要內(nèi)容一、臨床醫(yī)師如何學(xué)會(huì)循證釣魚：信息素養(yǎng)及循證實(shí)踐的文獻(xiàn)檢索技巧二、循證醫(yī)學(xué)的概念和臨床實(shí)踐：信息管理的核心作用（YODA）三、謬誤分析與未來的思考：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)圖書情報(bào)服務(wù)觀念評(píng)價(jià)一、臨床醫(yī)師如何學(xué)會(huì)循證釣魚：信息素養(yǎng)及循證實(shí)踐的文獻(xiàn)檢索技巧思考的問題/Questions醫(yī)生需要的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)都在哪兒？衛(wèi)生信息素養(yǎng)-誰需要它？信息管理和目標(biāo)我們能幫助臨床醫(yī)生的循證實(shí)踐嗎？臨床醫(yī)生需要什么？-他們真的需要成為專業(yè)檢索者

2、嗎?41. 需要的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)都在哪兒？釣魚前我們需要知道釣什么魚？最好的釣魚地點(diǎn)在哪兒？文獻(xiàn)出版交流趨勢(shì)的轉(zhuǎn)變:互聯(lián)網(wǎng)傳播在線雜志（并非都免費(fèi)） /ojin/admin/topics.htm 開發(fā)存取運(yùn)動(dòng)（OA） /ojin/ 專家評(píng)議（Peer Review）醫(yī)學(xué)新聞及廣告醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫及索引工具 5世界各國對(duì)衛(wèi)生信息素養(yǎng)的理解1. 衛(wèi)生信息素養(yǎng)是一種閱讀、理解和處理衛(wèi)生信息的能力-Pfizer, 20022. 醫(yī)生需具備獲得、處理和理解臨床工作所需的基本衛(wèi)生信息和服務(wù)的能力以做出正確的醫(yī)療決策. -Healthy People 2010, 2000 3. 衛(wèi)生信息素養(yǎng)是一種能力，包括認(rèn)識(shí)衛(wèi)生信息

3、需求的必要性；能確定信息資源并利用這些資源去檢索相關(guān)文獻(xiàn)；能評(píng)價(jià)信息的質(zhì)量及其在特殊場(chǎng)合的作用；能分析、理解和利用信息去進(jìn)行正確的醫(yī)療決策。- Medical Library Association, July 23, 2003 /resources/healthlit/define.html 15美國同行認(rèn)為：醫(yī)學(xué)的最大挑戰(zhàn)是無法找到所需要的資料A report of preliminary findings and analysis from student discussion groups held on 7 U.S. campuses in Fall 2008. Results su

4、ggest that conducting research is particularly challenging. Students greatest challenges are related to their perceived inability to find desired materials2008年秋，美國7所高校學(xué)生討論組的初步調(diào)查及分析報(bào)告表明，信息素養(yǎng)研究項(xiàng)目尤其具有挑戰(zhàn)性，學(xué)生面臨的最大挑戰(zhàn)均認(rèn)為是無法找到所需要的資料。 Pravikoff, D.S. (2004). The Evidence-Based Practice Dilemma. CINAHLnews 2

5、3(1): 6-7.為什么我們需要新的素養(yǎng)：循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的困境：已有的證據(jù)和我們能利用的證據(jù)的巨大差距醫(yī)學(xué)信息過載每月有數(shù)千份關(guān)于初級(jí)衛(wèi)生保健實(shí)踐的研究論文發(fā)表 -(BMJ 2009;338:b354)；2008年共有815,941 篇文獻(xiàn)進(jìn)入 MEDLINE每天2,235篇 ；2009年共有847,629 篇文獻(xiàn)進(jìn)入 MEDLINE- 每天2,322 篇；2009年底使用 檢索式“Diabetes AND guideline” 在 MEDLINE可查到 455 篇文獻(xiàn)，而2011年9月已可查到809 篇。醫(yī)生需要什么？What I want無需通讀全文/not to have to wade

6、 through papers無需檢索 Medline , 找到我信任的人去檢索/not to have to search through Medline- get & trust someone else to do that for me獲得具有證據(jù)級(jí)別的引文to have an index of the strength of evidence得到一句話(簡短)的臨床問題答案/to have a one word (or brief) answer 獲得已有答案的臨床問題/to see questions that already have answers50秒就得到所需的醫(yī)學(xué)知識(shí)/5

7、0 seconds to medical knowledge1）臨床醫(yī)生的檢索能力實(shí)時(shí)醫(yī)療信息數(shù)據(jù)庫/Point-of-care databases閱讀文獻(xiàn)時(shí)能認(rèn)識(shí)證據(jù)的強(qiáng)度級(jí)別（包括互聯(lián)網(wǎng)信息資源的星級(jí)）能評(píng)價(jià)和利用信息資源用于快速檢索文獻(xiàn)循證參考引文與臨床需求的相關(guān)性 操作熟練應(yīng)用最新文獻(xiàn) 目標(biāo)：能整合可靠的證據(jù)123312）臨床醫(yī)生利用數(shù)據(jù)庫的能力提出一個(gè)可以檢索的臨床問題；該問題與答案同樣重要，你得到的答案取決于你提出的問題的質(zhì)量好壞利用主題詞（關(guān)鍵詞）、循證實(shí)踐文獻(xiàn)過濾器和限定來檢索Pubmed、FMJS/FEBM 等數(shù)據(jù)庫；對(duì)檢索到的引文進(jìn)行評(píng)價(jià)以確定其潛在的相關(guān)性 -Email

8、comments from Marcy Brown, MLS, West Penn Hospital - Forbes Campus, Monroeville PA, May 1, 2006334）循證實(shí)踐的文獻(xiàn)選擇過濾一次研究文獻(xiàn)/Primary Research個(gè)人的研究/Individual studies研究摘要和評(píng)論/Abstracts and commentaries需要評(píng)價(jià)和整合發(fā)現(xiàn) 證據(jù)摘要 Synthesis系統(tǒng)評(píng)價(jià)： 綜合性評(píng)價(jià)； Meta-Analysis嚴(yán)格評(píng)價(jià)整合文獻(xiàn)405）整合文獻(xiàn)=最好的實(shí)踐臨床指南/Practice guidelines護(hù)理計(jì)劃/Care pla

9、ns臨床路徑/Critical paths治療方案/Protocols標(biāo)準(zhǔn)/Standards臨床創(chuàng)新/Clinical innovations其他/Others in your organization?416）選擇高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)信息資源臨床指南（共識(shí)會(huì)議文獻(xiàn)） 檢索: systematic reviews; meta-analysis; critical appraisal等最新的文獻(xiàn)?一次文獻(xiàn)/Primary Research二次文獻(xiàn)/Research Abstracts進(jìn)行中研究文獻(xiàn)/Research in progress文獻(xiàn)中提出了提出新的研究觀點(diǎn)嗎?427）循證實(shí)踐檢索工具主題

10、詞/Subject Headings循證文獻(xiàn)過濾器/EBP Filters其他限定/Other limits?臨床問題案例：What should we do to prevent pressure ulcers in our elderly patients?438）主要EBM文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫 MEDLINE & NLM/AHRQ resourcesTRIP database /SUMsearch /PubMed /FEBM /National Guideline Clearinghouse /45A. SUMSearch（/） 該庫由美國Texas大學(xué)衛(wèi)生科學(xué)中心支持資助發(fā)維護(hù)并提供免費(fèi)服務(wù)的非

11、贏利網(wǎng)站。為保證盡力限制因利益沖突產(chǎn)生的偏倚，Sumsearch主要從三個(gè)政府機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)庫檢取醫(yī)學(xué)證據(jù)，即美國的國家醫(yī)學(xué)圖書館的Medline、 NGC(National Guideline Clearing house)、和英國政府機(jī)構(gòu)的DARE數(shù)據(jù)庫取材?？舍槍?duì)病因、診斷、治療、預(yù)后等進(jìn)行檢索。B. TRIP數(shù)據(jù)庫（http:/）英國建立于1997年的TRIP，其目標(biāo)是為醫(yī)生提供“一站式”的信息服務(wù)。目前該網(wǎng)站收集了來源于75家期刊及網(wǎng)站的信息，其中包括Cochrane圖書館的系統(tǒng)評(píng)價(jià)摘要，Cochrane療效評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫、BestBETS，Bandolier，BMJ updatas等，并與相

12、關(guān)雜志和電子教科書進(jìn)行鏈接。既可直接檢索出二級(jí)研究雜志上的系統(tǒng)評(píng)價(jià)等，也可對(duì)一些在線的高質(zhì)量的原始研究雜志進(jìn)行檢索。C. FMJS/FEBM：康健臨床決策循癥數(shù)據(jù)庫(Foreign Evidence-Based Medicine,)的推出，解決了中國醫(yī)生獲取最新EBM信息的難題，為臨床醫(yī)生帶來了循證實(shí)踐的有力信息武器。 作為中國人自己打造自動(dòng)快速抽取EBM文獻(xiàn)的信息挖掘機(jī)，F(xiàn)MJS/FEBM是我國目前最好的基于Pubmed和OA（Open-Access）醫(yī)學(xué)資源的權(quán)威循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索工具?？到EBM開創(chuàng)了循證醫(yī)學(xué)專業(yè)內(nèi)的“第三代搜索引擎”的先河，同時(shí)實(shí)現(xiàn)了對(duì)藥物的整合、PICO檢索模式和國際

13、疾病分類(ICD-10)檢索等的引進(jìn)。4. 專業(yè)檢索/Expert Searching 1）主要針對(duì)以下文獻(xiàn)內(nèi)容:Systematic reviewsEvidence summaries Practice guidelines & other translation2）檢索能力：為確定的一次研究（含其他循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)）構(gòu)建在多種數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索的檢索策略；把從不同數(shù)據(jù)庫中得到的證據(jù)資源（原始研究文獻(xiàn)和證據(jù)摘要）整合進(jìn)引文管理軟件（ENDNOTS等）49專業(yè)檢索/Expert searching 3）以病人為中心的臨床問題選擇實(shí)時(shí)信息資源實(shí)施檢索 4）臨床指南開發(fā)-最好的實(shí)踐檢索系統(tǒng)評(píng)價(jià)用戶教育資

14、源5）臨床科研支持合作檢索參與科研51什么是系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Systematic Review)1） 系統(tǒng)評(píng)價(jià)是針對(duì)某一具體臨床問題，全面搜集相關(guān)文獻(xiàn)，并從中篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法，對(duì)這些文獻(xiàn)進(jìn)行全新的綜合和研究而產(chǎn)生的新文獻(xiàn)。2） Meta分析是將系統(tǒng)評(píng)價(jià)中的多個(gè)不同結(jié)果的同類研究合并為一個(gè)量化指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。3）系統(tǒng)評(píng)價(jià)有別于傳統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述。 系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、個(gè)體化病人Meta 分析和普通綜述的區(qū)別5. 如何檢索系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)？1. Pubmed：高級(jí)檢索限定在 Systematic Reviews Subset 和 Meta analysis Type of Arti

15、cle；2. Medline: 檢索式 AND systematicsb3. FEBM：檢索結(jié)果限定在”系統(tǒng)評(píng)價(jià)”和”薈萃分析”過濾器4. Cochrane Database of Systematic Reviews (Cochrane Reviews) 二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐：信息管理的核心作用（YODA）1. 循證醫(yī)學(xué)的基本定義 2009年，循證醫(yī)學(xué)正式成為美國國立醫(yī)學(xué)圖書館的醫(yī)學(xué)主題詞，定義為：“綜合最好的可應(yīng)用的科技知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，提供醫(yī)療保健的一種臨床模式方式，使醫(yī)生能嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究資料、臨床指南和其他信息資源，以正確地認(rèn)識(shí)臨床問題，應(yīng)用最好的干預(yù)手段，并且再次評(píng)價(jià)醫(yī)療結(jié)果，以進(jìn)一步改善醫(yī)

16、療決策?！?循證醫(yī)學(xué)綜合了三方面的內(nèi)容，終結(jié)了經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的基于理念的醫(yī)療意識(shí)： 應(yīng)用情報(bào) 檢索方法系統(tǒng)全面檢索和評(píng)價(jià)出 最佳研究證據(jù)/best research evidence結(jié)合臨床醫(yī)生自身的經(jīng)驗(yàn)/clinical expertise 考慮病人的意愿及特殊的醫(yī)療環(huán)境/patient values/ circumstancesEBM的定義Patient Concerns患者愿望 Clinical Expertise醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)和技能Best research Evidence最好證據(jù)EBM循證醫(yī)學(xué)不是Cookbook medicine /菜譜醫(yī)學(xué)Tyranny of Randomized Co

17、ntrolled Trials RCT /強(qiáng)制性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)Telling doctors how to practice /教醫(yī)生如何實(shí)踐臨床A substitute for sound reasoning, judgement, and knowledge of the patient/取代可靠的醫(yī)生推理、判斷和病人的知識(shí) A conspiracy to cut costs while depriving people of effective medical care/企圖一味強(qiáng)調(diào)削減費(fèi)用而剝奪了病人接受有效醫(yī)療保健的機(jī)會(huì)Impossible/不可能2. 為什么需要循證醫(yī)學(xué) ？ 1）

18、醫(yī)生的情報(bào)需求不斷增加：開業(yè)醫(yī)生除基本需要200萬條醫(yī)學(xué)信息來維持其醫(yī)學(xué)職業(yè)外，臨床醫(yī)師每日對(duì)有效醫(yī)學(xué)情報(bào)的需求達(dá)到每個(gè)住院部5次每三個(gè)門診病人2次 （這些問題基本上涉及到治療和診斷問題）2）傳統(tǒng)的信息資源的固有弊端在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的滯后教科書：過時(shí)專家的經(jīng)驗(yàn)靠不住，意見時(shí)常出錯(cuò)繼續(xù)教育：效果不佳醫(yī)學(xué)期刊 ：數(shù)量太多 信息泛濫為什么需要循證醫(yī)學(xué) ？3）醫(yī)學(xué)知識(shí)的更新率加速：臨床判斷/診斷技巧不斷提高，而臨床知識(shí)更新不及時(shí)，無效干預(yù)和過度醫(yī)療降低了醫(yī)療質(zhì)量，增加了醫(yī)療成本；4）醫(yī)生的情報(bào)獲取障礙：醫(yī)生缺乏時(shí)間和技巧去檢索評(píng)價(jià)和應(yīng)用臨床實(shí)踐需要的證據(jù)；5）病人意愿價(jià)值的體現(xiàn)和話語權(quán)的增加：網(wǎng)絡(luò)時(shí)代的患

19、者要求醫(yī)生重視醫(yī)療信息源的可靠性，并尊重他們關(guān)心的臨床問題。Why EBM：信息海嘯如此多的研究成果，如此少的時(shí)間/So much research, so little time最新的教科書也過時(shí)5-10年/Even the newest textbooks are 5-10 years out of date每年有6,935 篇論文誕生，每天需閱讀19篇論文，才能與時(shí)俱進(jìn)。-From “Evidence Based Practice, Paul Glasziou University of Queensland & Oxford-A clinician needs to read 17 p

20、eer reviewed articles per day, every day of the year, to stay current (-Haynes, R. (1993) Wheres the meat in clinical journals? ACP Journal Club, 119: A23-4. ）WHY EBM：循證醫(yī)學(xué)要求重視患者關(guān)心的證據(jù)太多的垃圾論文，太少的閱讀時(shí)間POEM = 基于病人的證據(jù)（Patient Oriented Evidence that Matters）有關(guān)醫(yī)療結(jié)果的主題，例如死亡率、發(fā)病率、生活質(zhì)量，如果真實(shí)，可能改變臨床實(shí)踐。據(jù)統(tǒng)計(jì)，這類文獻(xiàn)僅占

21、總的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)量的2.6%，每天僅一篇左右。 Reviewed 8,085 articles in 85 medical journals over 6 months，Only 2.6% qualified as POEMs -Ebell M. et al. Finding POEMs in the Medical Literature. J Fam Pract 1999“Im sorry doctor, but again I have to disagree.”“醫(yī)生，對(duì)不起，我不同意你的觀點(diǎn)” -病人從互聯(lián)網(wǎng)獲取醫(yī)學(xué)知識(shí)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)現(xiàn)有的治療方法缺乏證據(jù)- 來自美國醫(yī)學(xué)研究院的忠告研究證

22、實(shí)：現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)治療方法中僅4%基于強(qiáng)有力證據(jù)，51% 既無證據(jù)也無共識(shí)。Strong evidence from clinical trials 4%；Minimal evidence from studies but strong clinical consensus 45%； Neither evidence nor consensus but on personal opinion: 51% -Field MJ, Lohr KN. Guidelines for clinical practice. Institute of Medicine. Washington, DC: Nation

23、al Academy Press; 1992. p. 34-9. 醫(yī)療錯(cuò)誤已經(jīng)成為臨床上第八種死因，而信息的不準(zhǔn)確傳播是其重要的潛在原因美國哥倫比亞大學(xué)教授Balas 等(2001)研究表明，大約四分之一的門診病人可能接受錯(cuò)誤的治療；平均一個(gè)重癥監(jiān)護(hù)中心每日會(huì)有一個(gè)醫(yī)療錯(cuò)誤；醫(yī)療錯(cuò)誤已經(jīng)使得每年在美國有98000人喪生,成為第八種死因。-E. Andrew Balas, et al. Information Systems Can Prevent Errors and Improve Quality. J Am Med Inform Assoc. 2001 JulAug; 8(4): 3983

24、99. PMCID: PMC130085 4. 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐：新發(fā)展New strategies for finding and evaluating evidence/尋找和評(píng)價(jià)證據(jù)的新策略Systematic reviews/ the Cochrane Collaboration金標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)：系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Cochrane協(xié)作網(wǎng)Evidence-based journals of secondary publication重要的EBM資源：二次出版的循證期刊Information systems bring info in seconds臨床醫(yī)生最喜愛的EBM工具：快速獲取臨床證據(jù)的信息系統(tǒng)（U

25、ptodate、SumSerach和FEBM等） 檢索最佳證據(jù)評(píng)價(jià)獲得的證據(jù)在循證實(shí)踐中應(yīng)用證據(jù)評(píng)價(jià)病人提出臨床問題5. 循證實(shí)踐方法/EBM Method6. 循證實(shí)踐步驟：5步法Step 1: 把病人的要求轉(zhuǎn)化為能檢索的臨床問題Step 2: 檢索相關(guān)的證據(jù)文獻(xiàn)Step 3: 嚴(yán)格評(píng)價(jià)檢索到的證據(jù)文獻(xiàn)Step 4: 將評(píng)價(jià)過的證據(jù)結(jié)合臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)以及患者的個(gè)性化特征進(jìn)行整合；Step 5: 評(píng)價(jià)前四步過程的有效性并尋求新的改善 步驟1：提出能回答的臨床問題Background /背景知識(shí)有關(guān)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)主要包括兩方面內(nèi)容根部： (what, who, where . . .)病變案例：引

26、起耳朵疼痛的原因Foreground /前景知識(shí) 有關(guān)處理患者病情的特殊知識(shí)三種類型：病人或問題干預(yù)措施治療結(jié)果案例：抗生素對(duì)中耳炎患兒促進(jìn) 康復(fù)有效嗎？形成能回答的臨床問題A=Low experienceC=High experience背景臨床問題普通醫(yī)學(xué)常識(shí)詞根 (Who, What, Where, When, How)例子: What causes pancreatitis?前景臨床問題特殊的處理某種疾病的問題四方面內(nèi)容(PICO)P - Patient and/or problemI - InterventionC - Comparison Intervention (if rele

27、vant)O - Clinical OutcomesMore Foreground questions with experienceMedline/Pubmed 的PCIO檢索格式 /nlmd/pico/piconew.php美國Duke大學(xué)PICO檢索模式FMJS/FEBM的PICO模式檢索：2010年9月16日在中國醫(yī)科院圖書館舉辦了首屆北京協(xié)和循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)PICO檢索大賽，通過此種比賽推進(jìn)醫(yī)院的循證醫(yī)學(xué)臨床新模式。步驟2：尋找最佳證據(jù)和信息：利用信息管理理念（Information Mastery）1. 檢索信息有用性的信息管理公式：有用性/Usefulness = 相關(guān)性/relev

28、ance x 有效性/ validity工作量/work*Work = Time and energy devoted to finding and using information工作量=查找和利用情報(bào)信息的時(shí)間和精力-David C. Slawson, MD University Virginia 新觀點(diǎn)：信息管理的總目標(biāo) 1）信息管理（ Information Mastery ）的總目標(biāo)：在50秒或更少時(shí)間內(nèi)提供至少80%的臨床醫(yī)生所需的實(shí)時(shí)決策信息；2）要在EBM信息時(shí)代立足，所有醫(yī)生都將需要專業(yè)性和針對(duì)性獵取搜集信息的檢索工具，它應(yīng)基于信息管理公式：有用性相關(guān)性 X 有效性工作量3

29、）信息管理的結(jié)果:形成專用信息分析工具(Relevance x Validity) / Work = YODA (Your Own Data Analyzer)Cochrane DatabaseSystematic reviews and Meta-analysisi.g. British Medical Journal (BMJ)ACP J Club/Best Evidence et al.Evidence Based Practice NewsletterBandolierInfoRetriever / InfoPoemsKevin C. Shannon, MD, MPH Dartmout

30、h Faculty Development /facdev/presentations/EBM.pptRowell-Giustini LIBR534 YODA: 已過濾 EBM 信息資源EBM 教科書UpToDate, BMJ Clinical Evidence, First Consult, etc過濾信息資源ACP Journal ClubCochrane Database of Systematic ReviewsSumSearch & TRIP Database 一次研究文獻(xiàn)Medline ( Pubmed/FMJS) 未過濾EMBASE, CINAHL, PsycINFO, etc其

31、他EBM 數(shù)據(jù)庫“The best guidelines are:based on POEMscreated by YODAs”-D. Slawson, 1998Cochrane 圖書館由John Wiley & Sons出版，是國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的主要產(chǎn)品，是一個(gè)收集高質(zhì)量衛(wèi)生保健決策證據(jù)的檢索系統(tǒng)。該系統(tǒng)中的“The Cochrane Database of Systematic Reviews”是國際公認(rèn)的臨床治療決策的高質(zhì)量證據(jù)來源，此外，Cochrane Library還收集來自其它系統(tǒng)評(píng)價(jià)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估、經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等內(nèi)容的摘要信息和單個(gè)臨床試驗(yàn)相關(guān)信息等資源，系統(tǒng)提供的檢索

32、界面可對(duì)多個(gè)數(shù)據(jù)庫同時(shí)進(jìn)行檢索。/o/cochrane/cochrane_search_fs.html?newSearch=true Bandolier http:/www.medicine.ox.ac.uk/bandolier英國牛津大學(xué)于年創(chuàng)辦的期刊，月刊，可免費(fèi)獲取全文。Bandolier使用循證醫(yī)學(xué)技術(shù)，對(duì)原始試驗(yàn)論文的綜述進(jìn)行系統(tǒng)綜述，為醫(yī)學(xué)專業(yè)人員或患者提供有關(guān)疾病，特別是治療方面的科學(xué)依據(jù)。資源來源于York療效分析公報(bào)，以及近年來Pubmed 或Cochrance Library收錄的系統(tǒng)綜述、Meta分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、高質(zhì)量的病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究等。 檢索有用信息的工作量

33、（Work）理想：實(shí)時(shí)的床旁照護(hù)/Point-of-Care in real time信息類型/Type of sources循證文獻(xiàn)/Evidence-based高度相關(guān)/Highly referenced專家評(píng)論/Expert opinion 信息資源/Location of sources基于計(jì)算機(jī)(便攜式或PC機(jī))/Computer based (Hand held or PC)書刊/Books其他/Other相關(guān)性（ Relevance ）：檢索文獻(xiàn)類型理念的歷史轉(zhuǎn)變-從 DOEs 到 POEMs， 我們將主要關(guān)注POEMs文獻(xiàn) DOEs intoPOEMsDisease Orien

34、ted EvidencePatient Oriented Evidence that Mattersto the patient中間結(jié)果/Intermediate outcomes終極結(jié)果（例如：死亡率、發(fā)病率、生活質(zhì)量）例如： resins lower cholesterol Resins lower risk of MI and death樹脂降低膽固醇 樹脂降低心梗發(fā)病率和死亡率1）什么是POEMs(Patient-oriented evidence That Matters)和DOEs文獻(xiàn)-POEMs：針對(duì)患者的證據(jù)/ 循證醫(yī)學(xué)較重視；例如：死亡率/患病率/生活質(zhì)量/有良好信、效度的診

35、斷工具或檢驗(yàn)手段等-DOEs：針對(duì)疾病的證據(jù) (Disease-oriented evidence)/ 循證醫(yī)學(xué)應(yīng)小心回避例如：病理學(xué)/藥理學(xué)/病原學(xué)等例如:抗高血壓治療能降低血壓是DOEs文獻(xiàn)，而抗高血壓治療能降低患者的死亡率則是POEM文獻(xiàn)。-Shaughnessy AF, Slawson DC, Bennett JH. Becoming an Information Master: A Guidebook to the Medical Information Jungle. The Journal of Family Practice 1994;39(5):489-99. POEM：針對(duì)

36、患者有意義的證據(jù)，循證檢索的金標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)。D.C. Slawason 博士指出：13%的POEMs來自ACP雜志，每月僅僅有25-30篇，僅占2.6%的EBM文獻(xiàn)，這就是POEM證實(shí)的金標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)。POEMs文獻(xiàn)主要來自ACP J Club等循證雜志，也可檢索InfoPoems網(wǎng)站（付費(fèi)），Pubmed數(shù)據(jù)庫和FMJS/FEBM產(chǎn)品中涵蓋了ACP Journal Club 97%的文獻(xiàn)。 2）如何查找POEMS文獻(xiàn)？-Essential EvidencePlus /POEMs research summaries迄今收錄4207條POEMS文獻(xiàn)InfoPoems：收錄了13000余條重要EBM信息

37、的實(shí)時(shí)醫(yī)療信息支持系統(tǒng)For Hunting: InfoRetrieverA database of filtered, synopsized evidence with an integrated search engine.JFP POEMs 2,828 Abstracts of Cochrane Systematic Reviews 2,393 Evidence-based Practice Guidelines734 Decision Support Calculators229 Diagnostic test calculators (unique combinations of 1

38、,373 H&PE calculators (unique combinations of symptom - disease - test)For GatheringDailyInfoPoemsRegular email delivery of predigested research studiesOnly Patient Oriented Evidence that MattersReviewed and critiqued by EBM experts通過EE+網(wǎng)站，我們可以找到POEMs文獻(xiàn)可以通過定購或者試用進(jìn)入這個(gè)得到國際公認(rèn)的POEMs文獻(xiàn)網(wǎng)站Daily POEMs 文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)摘

39、要形式Aspirin reduces cancer death and all-cause mortality 標(biāo)題：阿司匹林預(yù)防癌癥及多種原因的死亡臨床問題：Does aspirin prevent death from cancer and death from all causes? 引文：Rothwell PM, Fowkes FG, Belch JF, Ogawa H, Warlow CP, Meade TW. Effect of daily aspirin on long-term risk of death due to cancer: analysis of individua

40、l patient data from randomised trials. Lancet 2011;377(9759):31-41. 文獻(xiàn)類型: Meta-analysis (randomized controlled trials) 基金來源: Self-funded or unfunded Setting: Various (meta-analysis) 基線: In this pooled analysis of randomized trials of aspirin versus no aspirin, patients taking aspirin were less likel

41、y to die from cancer and were also less likely to die from any cause. (LOE = 1a)摘要-Synopsis: These authors identified 8 randomized trials (with more than 25,000 patients) of daily aspirin versus no aspirin that had at least 4 years of active treatment and at least 5 years of follow-up. .Finally, the

42、 authors dont report annualized death rates, so the NNTs may be misleading. -步驟3 嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)：信息管理的關(guān)鍵步驟認(rèn)識(shí)證據(jù)級(jí)別及其臨床決策意義-（有效性/Validity） I: Good systematic reviews of randomized trials/ RCTsII: Systematic reviews of cohort studies/ low quality RCTs, cohort studiesIII: SR of case-control studies, case-control

43、studiesIV: Case-series, poor quality cohort or case-control studiesV: Expert opinion1）目前國際通常采用的EBM證據(jù)分類（牛津大學(xué)EBM中心，2009）-新五級(jí)2）GRADE標(biāo)準(zhǔn)：目前GRADE標(biāo)準(zhǔn)已被包括WHO和Cochrane協(xié)作網(wǎng)在內(nèi)的28個(gè)國際組織、協(xié)會(huì)采納，成為證據(jù)發(fā)展史上的里程碑事件。 Source: GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) Working Group 2007 (modifi

44、ed by the EBM Guidelines Editorial Team高質(zhì)量（High）：進(jìn)一步研究也不可能改變?cè)摨熜гu(píng)估結(jié)果的可信度中等質(zhì)量（Moderate）：進(jìn)一步研究很可能影響該療效評(píng)估結(jié)果的可信度，且可能改變?cè)撛u(píng)估結(jié)果低質(zhì)量（Low）：進(jìn)一步研究極有可能影響該療效評(píng)估結(jié)果的可信度，且該評(píng)估結(jié)果很可能改變極低質(zhì)量（Very low）：任何療效評(píng)估結(jié)果都很不確定3）不同臨床問題推薦的不同循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Diagnosis 診斷: prospective, blind comparison to a gold standardTherapy 治療: RCT cohort case co

45、ntrol case seriesPrognosis 預(yù)后: cohort study case control case seriesHarm/Etiology病因/危害: RCT cohort case control case seriesPrevention預(yù)防: RCT cohort study case control case seriesClinical Exam 臨床檢查: prospective, blind comparison to gold standardCost Benefit 費(fèi)用效益: economic analysis4）最佳證據(jù)的來源：有效性（Validi

46、ty）背景信息可從以下資源獲得：Textbooks 教科書5-minute clinical consult 5分鐘臨床咨詢以上信息并非一定是循證信息前景信息可從嚴(yán)格評(píng)估的證據(jù)獲得：循證醫(yī)學(xué)綜述/Evidence-based Medicine Reviews (OVID 等) Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)庫/ Database of Systematic ReviewsInfoPOEMs（ACP J Club等）5）如何獲得最有用的EBM文獻(xiàn)：首先從最有效的證據(jù)開始挖掘 /Validity: Drilling for Best Valid Evidence FirstCochrane Libra

47、rySpecialty-specificPOEMsBest EvidenceClinical Evidence臨床詢問(Pubmed/FEBM)Up-to-Date, 5-Minute Clinical Consult, Textbooks,UsefulnessMedline/EMBASE/FMJS Drilling for the best (prevalidated) database information first.循證醫(yī)學(xué)信息資源檢索路線圖-Khalid S. Khan*, Aravinthan Coomarasamy. Searching for evidence to info

48、rm clinical practice. Current Obstetrics & Gynaecology (2004) 14, 142146 Education Resource Centre, Birmingham Womens Healthcare NHS Trust, Birmingham B15 2TG, UK6）全面把握主要循證醫(yī)學(xué)信息資源: EBM Information AccessColleagues 同事（國外調(diào)查臨床醫(yī)生多數(shù)最先通過同事獲取需要的資料信息）Summaries of the primary evidence 一次研究的摘要：ACP J Clup | Cli

49、nical Evidence | eMedicine| InfoPOEMs | UpToDateDatabases 數(shù)據(jù)庫：MEDLINE| EMBASE | Cochrane LibraryElectronic textbooks and libraries 電子教科書和圖書館ACP PIER| Harrisons| MD Consult | Stat!Ref等Meta-Search Engines 綜合搜索引擎： SUMSearch | TRIP Plus: Turning Research into Practice FMJS/ FEBM（北京康健世訊）7）正確選擇循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資源 原始

50、文獻(xiàn)主要查： PubMed/EMBASE或者國內(nèi)的FMJS/FEBM 庫以及Pubmed和SCI收錄醫(yī)學(xué)期刊;二次資源主要查：ACP Journal Club、 Essential Evidence 和 Clinical Evidence等循證核心刊物; 三次資源主要查：Cochrane Library 和美國等國臨床指南庫等庫，可獲得良好質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和臨床指南幫助你總結(jié)研究的結(jié)果;灰色文獻(xiàn)查：WHO批準(zhǔn)的四個(gè)臨床試驗(yàn)注冊(cè)庫及國際學(xué)術(shù)會(huì)議論文集等步驟 4： 綜合證據(jù)/Integration整合最佳研究證據(jù)、醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的獨(dú)特環(huán)境，做出臨床決策。主要由臨床醫(yī)生決定。步驟 5: 評(píng)價(jià)證據(jù)的

51、有效性/Evaluate Effectiveness 評(píng)價(jià)步驟1-4檢索結(jié)果的有效性并找到改善基于問題的研究證據(jù)；臨床治療后果的后續(xù)反映主要由臨床醫(yī)生專責(zé)7、如何檢索循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)案例: 美國北卡羅萊納州立大學(xué)和 Duke大學(xué)醫(yī)學(xué)圖書情報(bào)中心推薦 基本步驟復(fù)習(xí)：1） ASSESS the patient 評(píng)價(jià)病人2）ASK the question 提出問題3）ACQUIRE the evidence 尋找證據(jù)4）APPRAISE the evidence 評(píng)價(jià)證據(jù)5）APPLY/應(yīng)用：與病人對(duì)話6）Self-evaluation 自我評(píng)價(jià)案例： Pauline，女性 73歲 充血性心衰患者，左

52、心室射血分?jǐn)?shù)40%，曾兩次住院 心衰9個(gè)月 長期服藥：enalapril, aspirin 和 simvastatin， 希望院外治療，因看到廣告說 Avapro (Irbesartan) 有效，前來求醫(yī)。The next step in this process is to take the identified problem and construct a question that is relevant to the case and is phrased in such a way as to facilitate finding an answer. Anatomy of a g

53、ood clinical question: PICO 第一步: 構(gòu)建良好的臨床問題-PICO 格式臨床問題：In elderly patients with heart failure and an ejection fraction of 40%, is irbesartan effective in reducing the need for rehospitalization? 利用PICO模式構(gòu)建臨床問題的關(guān)鍵是臨床問題類型和需要循證文獻(xiàn)的研究類型必須相符 臨床問題的類型的復(fù)習(xí)可幫助你確定相應(yīng)的最好證據(jù)這個(gè)病例的臨床問題屬于治療類型，最好的證據(jù)是RCT文獻(xiàn)，如果RCT文獻(xiàn)較多，可查找

54、系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）-金標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)In elderly patients with heart failure and an ejection fraction of 40%, is irbesartan effective in reducing the need for rehospitalization? It is a therapy question and the best evidence would be a randomized controlled trial (RCT). If we found numerous RCTs, then we might want to look

55、 for a systematic review.PICO模式的最大好處是幫助臨床醫(yī)生快速找到應(yīng)的檢索詞并形成正確的檢索式第二步:選擇適當(dāng)?shù)男畔①Y源并開始檢索開始文獻(xiàn)檢索Select the appropriate resource(s) and conduct a search Now，we will move on to the literature search. Haynes RB, ACP J Club 2006;145(3):A8 Clinical EvidenceUpToDateGuiaSaludDynaMedCATsCKSBandolierACP J.CEBMCochraneD

56、AREPubmedTRIPSUMSearh-FEBM/FMJS 1）選擇北京康健世訊的FMJS/FEBM數(shù)據(jù)庫檢索原始文獻(xiàn)： 檢索式：“Irbesartan AND Heart Failure”在FMJS/FEBM過濾器中選擇 RCT，進(jìn)行過濾，檢索到158篇 RCT文獻(xiàn)閱讀標(biāo)題，第三篇就是一條大魚，很快找到美國加州大學(xué)Massie教授（2008）的一篇 ACP J CLUB的RCT文獻(xiàn)，刊登在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上，閱讀“結(jié)論”，證明Irbesartan對(duì)于改善心衰患者射血系數(shù)無效。再通過FEBM的薈萃分析過濾器找金標(biāo)準(zhǔn)-二次證據(jù)，結(jié)果找到Shah（2010）發(fā)表在J Card Fail上的一篇

57、Meta分析文獻(xiàn)。閱讀結(jié)論，證明該藥對(duì)改善心衰病人的射血系數(shù)和減少住院的需求均無直接關(guān)系。2）也可采用FEBM的PICO模式檢索結(jié)果同樣從RCT過濾器中可以找到Massie 教授發(fā)表在ACP J CLUB的新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上的這篇重要的RCT文獻(xiàn)然后再點(diǎn)擊FEBM的薈萃分析過濾器，同樣找到Shah（2010）發(fā)表在J Cardi Fail雜志上的重要Meta分析文獻(xiàn)3）同一題目我們?cè)倮肞ubmed檢索，立即獲得137篇文獻(xiàn)將檢索結(jié)果再限定在RCTs文獻(xiàn)范圍內(nèi)，可得28篇，第五篇就是Massie教授（2008）發(fā)表在N Engl J Med上的重要文獻(xiàn)，檢索結(jié)果與FEBM完全相同。根據(jù)5S模型

58、，在Pubmed中將文獻(xiàn)限制在Meta 分析中，可得三篇文獻(xiàn)。檢中的 第一篇就是Shah（2010）發(fā)表在J Cardi Fail雜志上的重要Meta分析文獻(xiàn)Medline的PICO檢索1：文獻(xiàn)類型-限定在RCTs文獻(xiàn)檢索到11篇RCTs文獻(xiàn)，其中第二篇就是Massie BM教授（2008）的重要文獻(xiàn)。Medline的PICO檢索2：文獻(xiàn)類型-限定Meta分析文獻(xiàn)結(jié)果找到一篇，就是Shah RV（2010）的重要文獻(xiàn)，獲得同樣結(jié)論。使用Pubmed的 Clinical Queries來檢索同一案例，將結(jié)果限制在“治療”檢索中 ，可以同時(shí)獲得12篇RCTs文獻(xiàn)和1篇Meat 分析文獻(xiàn)，結(jié)果完全相

59、同。Shah發(fā)表在J Cardi Fail雜志以及Massie發(fā)表在N Engl J Med的兩篇密切相關(guān)文章。第三步：對(duì)檢索到的證據(jù)進(jìn)行文獻(xiàn)的”有效性”評(píng)價(jià)，包括隨機(jī)性、隱蔽配置、盲法、隨訪完整性和意向治療等關(guān)鍵指標(biāo)。當(dāng)然文獻(xiàn)的級(jí)別是金標(biāo)準(zhǔn)-RCTs-Meta 分析 第四步：實(shí)踐應(yīng)用- 與病人對(duì)話?；卮鸹颊叩呐R床問題，并采用新的治療決策Return to the patient - integrate the evidence and clinical expertise, patient preferences and apply it to practice回到病人：綜合檢索到的最新證據(jù)

60、，根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合病人的意愿采用新的臨床治療方案。Duke大學(xué)醫(yī)生的檢索結(jié)論：Irbersartan與對(duì)照組相比不能改善心衰病人的預(yù)后和射血系數(shù)，也不能降低患者的死亡率，說明該藥對(duì)這個(gè)病人無效且有藥物反應(yīng)作用。檢索結(jié)果與美國心臟學(xué)會(huì)(AHA)年會(huì)上宣布的最新研究結(jié)果相同。在不久前落幕的美國心臟學(xué)會(huì)(AHA)科學(xué)年會(huì)上，迄今為止HFNEF治療領(lǐng)域最大的臨床研究I-PRESERVE(厄貝沙坦治療HFNEF)研究備受矚目。但其結(jié)果顯示，厄貝沙坦組與安慰劑組相比，主要終點(diǎn)及次要終點(diǎn)均無顯著差異。三、謬誤的分析和未來的思考：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)圖書情報(bào)服務(wù)觀念評(píng)價(jià)謬誤1: 圖書情報(bào)服務(wù)不能影響臨床醫(yī)療質(zhì)量事