醫(yī)院管理制度匯編-護(hù)理制度分冊

1、 第一節(jié) 護(hù)理管理工作制度一、護(hù)士管理工作制度（一）正確理解護(hù)士角色的法定身份。護(hù)士是指接受過護(hù)理專業(yè)3年全日制教育，經(jīng)國家護(hù)士執(zhí)業(yè)考試合格并經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門登記注冊取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的衛(wèi)生技術(shù)人員。（二）教育護(hù)士認(rèn)識(shí)自身的權(quán)利、責(zé)任及義務(wù)。 1、護(hù)士執(zhí)業(yè)是國家賦予護(hù)士的權(quán)利。2、護(hù)士依法履行職責(zé)，受法律保護(hù)。3、護(hù)士應(yīng)當(dāng)依照護(hù)士條例規(guī)定從事護(hù)理活動(dòng)，履行保護(hù)生命、減輕痛苦、增進(jìn)健康的職責(zé)。 4、護(hù)士執(zhí)業(yè)應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定。護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱瑧?yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)。5、護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、

2、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時(shí)，應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師所在科室的負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報(bào)告。6、護(hù)士有義務(wù)參與公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防控制工作。發(fā)生自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件等嚴(yán)重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)服從縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生主管部門或者所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的安排，參加醫(yī)療救護(hù)。（三）為護(hù)士隊(duì)伍建立以患者為中心，以持續(xù)改善護(hù)理質(zhì)量和團(tuán)隊(duì)精神為核心的護(hù)理文化。護(hù)士應(yīng)當(dāng)尊重、關(guān)心、愛護(hù)患者，保護(hù)患者隱私。（四）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立護(hù)士崗位責(zé)任制并進(jìn)行監(jiān)督檢查。護(hù)士因不履行職責(zé)或者違反職業(yè)道德受到投訴的，其所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行調(diào)查。經(jīng)查證屬實(shí)的，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)

3、構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)護(hù)士做出處理，并將調(diào)查處理情況告知投訴人。（五）醫(yī)院要根據(jù)護(hù)士條例精神，落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任，將護(hù)理隊(duì)伍納入醫(yī)院核心醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和核心崗位，加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)。（六）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)執(zhí)行國家有關(guān)工資、福利待遇等規(guī)定，按照國家有關(guān)規(guī)定為在本機(jī)構(gòu)從事護(hù)理工作的護(hù)士足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用，保障護(hù)士獲得與其提供的專業(yè)技術(shù)、服務(wù)相當(dāng)?shù)纳顥l件。（七）醫(yī)院要注重護(hù)理人才的培養(yǎng)，制定、實(shí)施本機(jī)構(gòu)護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃，并保證護(hù)士接受培訓(xùn)。要根據(jù)臨床專科護(hù)理發(fā)展和?？谱o(hù)理崗位的需要，開展對(duì)護(hù)士的專科護(hù)理培訓(xùn)，以使護(hù)士及時(shí)獲得疾病診療、護(hù)理及履行護(hù)理職責(zé)相關(guān)的信息。（八）醫(yī)院要為所有的護(hù)士提供機(jī)會(huì)以獲得與本人業(yè)務(wù)能力和學(xué)術(shù)水平

4、相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、職稱；并支持護(hù)士參加專業(yè)培訓(xùn)、從事學(xué)術(shù)研究和交流、參加行業(yè)協(xié)會(huì)和專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體。二、臨床護(hù)士分層級(jí)管理制度根據(jù)護(hù)理人員不同的能級(jí)，設(shè)立?？谱o(hù)士、高級(jí)責(zé)任護(hù)士、責(zé)任護(hù)士、助理護(hù)士等不同層級(jí)護(hù)理崗位。給予不同的工作權(quán)限和待遇（崗位津貼等），履行不同的崗位職責(zé)和工作任務(wù)，滿足不同患者、不同疾病及病情的需要，確保護(hù)理質(zhì)量。在層級(jí)管理體制中，護(hù)理人員結(jié)構(gòu)形成梯隊(duì)，專業(yè)分布合理，不同職級(jí)的護(hù)士組成責(zé)任制護(hù)理小組共同護(hù)理患者，通過優(yōu)化組合、優(yōu)勢互補(bǔ)，充分發(fā)揮高職級(jí)護(hù)士在應(yīng)急急救、危重病護(hù)理、查房會(huì)診、患者安全、質(zhì)量管理、健康教育、臨床帶教方面的經(jīng)驗(yàn)。滿足不同患者、不同疾病及病情的需要，滿足

5、等級(jí)護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理需要，確保臨床護(hù)理質(zhì)量。 具體要求是：（一）設(shè)立高級(jí)責(zé)任護(hù)士、責(zé)任護(hù)士、助理護(hù)士等崗位，結(jié)構(gòu)形成梯隊(duì)，專業(yè)分布合理。各班次均有護(hù)理組長。重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)科、急診等科室設(shè)立帶班組長。有條件的?？圃O(shè)有?？谱o(hù)士。（二）各崗位和職級(jí)護(hù)士的任職資格按照其年資經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰駜?yōu)上崗。（三）同一班內(nèi)各護(hù)士的崗位職級(jí)、年資、職稱、能力互為補(bǔ)充，各護(hù)士的工作內(nèi)容經(jīng)過重組，各層級(jí)崗位職責(zé)、權(quán)限清晰明了。各崗位職級(jí)的職責(zé)、任務(wù)、權(quán)限以全人護(hù)理的需要而不是任務(wù)分工來界定，能滿足基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理，以及等級(jí)護(hù)理和因病因人因需施護(hù)的需要。（四）不同層級(jí)護(hù)士的待遇（崗位津貼）能考慮崗位的能力風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任工

6、作量。（五）在固定的周期內(nèi)，以人員相對(duì)固定的責(zé)任制小組來實(shí)施層級(jí)護(hù)理和管理。（六）高級(jí)責(zé)任護(hù)士能分管病情更重、護(hù)理需求更復(fù)雜的患者。高級(jí)責(zé)任護(hù)士主要承擔(dān)評(píng)估、護(hù)囑、?？谱o(hù)理、健康教育等。（七）通過護(hù)理工作核心制度確保臨床護(hù)士分層級(jí)形成良性運(yùn)行的長效機(jī)制。（八）層級(jí)管理與查房、會(huì)診、交接班、分級(jí)護(hù)理、查對(duì)等制度銜接。三、臨床護(hù)士工作制度（一）按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作護(hù)士應(yīng)當(dāng)根據(jù)衛(wèi)生部綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（2009年）的要求，遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括： 1、密切觀察患者的生命體征和病情變化。

7、2、正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)。 3、根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助。 4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（二）建立整體護(hù)理責(zé)任制根據(jù)整體護(hù)理責(zé)任制的要求，落實(shí)護(hù)士管床責(zé)任制、小組責(zé)任制和護(hù)士床邊工作制。具體要求是：1、原則上每一個(gè)注冊護(hù)士都是責(zé)任護(hù)士。2、所有的責(zé)任護(hù)士都應(yīng)分管一定的床位或患者，即每個(gè)責(zé)任護(hù)士都有“我的患者”。 3、責(zé)任護(hù)士應(yīng)該有獨(dú)立完成工作的能力。管床責(zé)任護(hù)士當(dāng)班期間，對(duì)同一患者所有治療、護(hù)理、記錄等盡量由其一人獨(dú)立或合作完成。組長可以根據(jù)護(hù)士的能力協(xié)調(diào)人力。責(zé)任護(hù)士既要對(duì)自己的執(zhí)業(yè)行為負(fù)責(zé)，也要對(duì)分管的患者在住院期間與護(hù)理工作有關(guān)的全部事務(wù)負(fù)

8、責(zé)。4、原則上每個(gè)責(zé)任護(hù)士每班（日班）管理患者數(shù)不超過15人。5、實(shí)行小組責(zé)任制，保證低年資護(hù)士在畢業(yè)后?？?年內(nèi)，能接受相對(duì)固定的臨床導(dǎo)師制培訓(xùn)，即專業(yè)護(hù)士核心能力的規(guī)范化訓(xùn)練。以班次劃分的小組責(zé)任制：同一A或P或N班可以設(shè)一個(gè)或幾個(gè)責(zé)任組，每組分管若干患者。以患者（危重或特殊手術(shù)）劃分的小組責(zé)任制：APN各班的34個(gè)責(zé)任護(hù)士形成一個(gè)專責(zé)小組，負(fù)責(zé)該患者的全部護(hù)理，實(shí)行個(gè)案制護(hù)理，責(zé)任組長可以由組長或?qū)？谱o(hù)士擔(dān)任，保證重患者、特殊護(hù)理患者的護(hù)理計(jì)劃落實(shí)。6、每責(zé)任組護(hù)士人力的配置要考慮到最優(yōu)化組合效應(yīng)，能力互補(bǔ)，經(jīng)驗(yàn)互補(bǔ)，關(guān)系融洽，配合默契。7、每班都有各組護(hù)士，責(zé)任護(hù)士除負(fù)責(zé)自己分管的患者

9、外，還負(fù)責(zé)本責(zé)任組其他不在班護(hù)士的患者。 8、保證本組患者“醫(yī)囑”及全部護(hù)理需求得到及時(shí)回應(yīng)。 9、適時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)的護(hù)理記錄。10、全面、完整、連續(xù)的交班。（三）建立臨床護(hù)士床邊工作制度 逐步實(shí)現(xiàn)護(hù)士在常態(tài)情況下在病房及患者身邊工作的臨床護(hù)士工作模式。配套解決護(hù)士流動(dòng)護(hù)理工作站（車）的配置。（四）建立臨床護(hù)士床邊記錄制度 根據(jù)臨床護(hù)理文書規(guī)范的要求，調(diào)整護(hù)理記錄的內(nèi)容、方式、場所和時(shí)間，保證護(hù)理記錄的即時(shí)和動(dòng)態(tài)，保證護(hù)士能夠及時(shí)觀察、發(fā)現(xiàn)患者病情變化，并有效處理和記錄。有條件的醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部電子病歷的有關(guān)規(guī)定，建立護(hù)士床邊電腦工作站，在床邊輸入記錄。（五）建立高級(jí)護(hù)理實(shí)踐工作模式護(hù)士長

10、、?？谱o(hù)士、組長等都可以對(duì)一定服務(wù)人群或/及在一定的?？谱o(hù)理領(lǐng)域從事高級(jí)護(hù)理實(shí)踐。高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的形式可以是直接管床、管患者，也可以通過查房、會(huì)診、專科護(hù)理門診等方式進(jìn)行。（六）遵循質(zhì)控前移的臨床三級(jí)質(zhì)控制度臨床三級(jí)質(zhì)控組織是由責(zé)任護(hù)士、組長和護(hù)士長組成的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，要通過三級(jí)查房實(shí)現(xiàn)三級(jí)質(zhì)控，確保護(hù)理工作過程及動(dòng)態(tài)的質(zhì)控。通過質(zhì)控前移，及時(shí)發(fā)現(xiàn)或前瞻性預(yù)測護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，保證護(hù)理工作安全和質(zhì)量。（七）建立臨床護(hù)士崗位培訓(xùn)制度 結(jié)合病例學(xué)習(xí)，培養(yǎng)護(hù)士臨床思維和解決問題的能力。要在患者管理和臨床護(hù)理實(shí)踐中組織專業(yè)學(xué)習(xí)，持續(xù)不斷地培養(yǎng)護(hù)士的臨床思維，使護(hù)士在個(gè)案護(hù)理中鞏固知識(shí)、創(chuàng)新技術(shù)、獲取經(jīng)驗(yàn)，能夠根據(jù)護(hù)

11、理個(gè)案，正確評(píng)估患者問題和護(hù)理需要，實(shí)施有針對(duì)性的護(hù)理措施，獲得有成效的護(hù)理結(jié)局。（八）全面履行對(duì)住院患者的基礎(chǔ)護(hù)理責(zé)任要履行護(hù)士義務(wù)和護(hù)理職責(zé)。醫(yī)院要負(fù)責(zé)安排好患者的基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)。優(yōu)先保障對(duì)危重患者、大手術(shù)后和生活不能自理的患者提供照顧。 四、臨床護(hù)理文書管理制度（一）醫(yī)院護(hù)理部根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）和衛(wèi)生部2010年關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知要求，建立醫(yī)院護(hù)理文書書寫和管理制度，修改并完善本醫(yī)院的護(hù)理文書質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。臨床護(hù)理文書規(guī)范（2009）可以作為專業(yè)參考書。（二）護(hù)理文書質(zhì)量管理實(shí)施分級(jí)管理制度見臨床護(hù)理文書規(guī)范（2009）。要重視護(hù)士的書寫和表達(dá)能力的

12、培養(yǎng)。重視護(hù)理文書書寫過程質(zhì)量控制。護(hù)理文書的質(zhì)量控制權(quán)限下放組長。高級(jí)責(zé)任護(hù)士、專科護(hù)士、護(hù)士長要及時(shí)審查和修改下級(jí)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄。（三）護(hù)士應(yīng)熟悉首次護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單（手術(shù)清點(diǎn)記錄）等各類護(hù)理文書的適應(yīng)范圍、使用護(hù)士層級(jí)（權(quán)限）、書寫內(nèi)容和方法。（四）護(hù)理文書是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)，每個(gè)護(hù)士要重視自己的法律權(quán)利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止偷竊、搶奪病歷資料。（五）護(hù)理文書在解決爭議過程中負(fù)有舉證的責(zé)任。護(hù)理文書或記錄必須按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定的要求嚴(yán)格管理，健全相關(guān)資料的保存制度，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。保持其準(zhǔn)確性

13、、完整性、真實(shí)性，納入病案資料一并保存。1、住院病歷：一般由醫(yī)院管理，患者有權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料在發(fā)生爭議時(shí)，共同封存。2、門診病歷：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建成有病歷檔案的門診患者，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，未建有病歷檔案的，由患者自己保管。（六）提供法律憑證的護(hù)理資料的復(fù)?。嚎蓮?fù)印體溫單、護(hù)理記錄單、手術(shù)專科護(hù)理記錄單，不可復(fù)印首次護(hù)理記錄單、?？谱o(hù)理單、病區(qū)護(hù)理交接班志等。（七）醫(yī)囑執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管，嚴(yán)格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時(shí)間為1年，按照時(shí)間順序放置，以利于查詢。（八）各護(hù)理單元可根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，提出修改護(hù)理文書書寫格式的要求，經(jīng)過醫(yī)院護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)和專

14、科護(hù)理委員會(huì)同意并備案后，方可在臨床使用。（九）臨床護(hù)理文書質(zhì)量的分級(jí)管理。1、臨床護(hù)理文書質(zhì)量的層級(jí)管理組織是由責(zé)任護(hù)士、護(hù)理組長或護(hù)士長、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)委員會(huì)和?？谱o(hù)理管理委員會(huì)及?？谱o(hù)理小組（由?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)）共同組成的三級(jí)組織架構(gòu)。各層級(jí)對(duì)護(hù)理文書承擔(dān)不同責(zé)任。（1）責(zé)任護(hù)士的職責(zé)是掌握患者病情，運(yùn)用醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)知識(shí)和技能，正確采取護(hù)理措施，對(duì)實(shí)際護(hù)理過程予以準(zhǔn)確及時(shí)的記錄。（2）護(hù)士長、護(hù)士組長要對(duì)患者情況及護(hù)士的工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估判斷，分析影響護(hù)理文書質(zhì)量因素是護(hù)士能力、支持系統(tǒng)、落實(shí)培訓(xùn)或其他，特別要從臨床護(hù)理的實(shí)際效果或臨床護(hù)理質(zhì)量的視角來分析和評(píng)估護(hù)理記錄。要不斷根據(jù)護(hù)理文

15、書出現(xiàn)的問題，審視護(hù)士對(duì)調(diào)整本專科核心制度的理解，調(diào)整工作流程，對(duì)工作指引修改、補(bǔ)充及完善。（3）醫(yī)院護(hù)理專科委員會(huì)要透過護(hù)理文書，了解護(hù)理核心制度落實(shí)情況，批準(zhǔn)修改、補(bǔ)充及完善核心制度的實(shí)施。宏觀調(diào)控護(hù)理質(zhì)量的現(xiàn)狀，做出包括對(duì)共性的護(hù)理文書管理相關(guān)制度的種類和內(nèi)容的調(diào)整。2、各層級(jí)人員應(yīng)對(duì)臨床護(hù)理文書質(zhì)量進(jìn)行定期的分析、總結(jié)，并提出改進(jìn)的意見和跟進(jìn)實(shí)施效果。3、各層級(jí)人員的職責(zé)應(yīng)在護(hù)理實(shí)踐中得到良好的體現(xiàn)，并反映在相應(yīng)的護(hù)理文書上。4、臨床護(hù)理文書由責(zé)任護(hù)士實(shí)時(shí)記錄，獨(dú)立完成，直接反映患者的病情轉(zhuǎn)歸和治療護(hù)理過程。但護(hù)士記錄的質(zhì)量取決于護(hù)理文書質(zhì)量層級(jí)管理的組織運(yùn)作及其水平和效率，取決于各級(jí)

16、護(hù)士能清楚掌握護(hù)理文書管理相關(guān)制度并能有效實(shí)施，并能得到上級(jí)護(hù)士的適時(shí)指導(dǎo)，獲得充分的培訓(xùn)和帶教。五、護(hù)理部工作制度（一）制訂工作計(jì)劃 根據(jù)廣東省護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃、護(hù)理工作管理規(guī)范及所在醫(yī)院整體發(fā)展規(guī)劃年度工作計(jì)劃，結(jié)合臨床醫(yī)療護(hù)理發(fā)展實(shí)際水平和臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的本底數(shù)據(jù)，制訂醫(yī)院護(hù)理工作中長期規(guī)劃及年度工作計(jì)劃，內(nèi)容包括護(hù)士配置及增補(bǔ)、專業(yè)發(fā)展、人才培養(yǎng)、護(hù)理質(zhì)量建設(shè)、監(jiān)察監(jiān)測評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)等，報(bào)請主管院長批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施。（二）完善規(guī)章制度 依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，建立完善醫(yī)院護(hù)理工作制度、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理技術(shù)規(guī)范、護(hù)理常規(guī)及各級(jí)護(hù)理人員工作職責(zé)，定期評(píng)價(jià)運(yùn)行效果，不斷完善規(guī)章制度

17、，提高科學(xué)管理水平，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（三）加強(qiáng)護(hù)士人力資源管理 建立足量、均衡、能級(jí)對(duì)應(yīng)、權(quán)益保障、減負(fù)增護(hù)的臨床護(hù)士人力資源管理策略，并根據(jù)以人為本、結(jié)構(gòu)合理、動(dòng)態(tài)調(diào)整的原則，按照護(hù)理崗位的任務(wù)、所需業(yè)務(wù)技術(shù)水平、實(shí)際護(hù)理工作量等要素科學(xué)配置護(hù)士，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士人力資源的科學(xué)管理。（四）建立行政查房工作制度 護(hù)理管理者要直接服務(wù)于臨床科室和臨床，縮短管理半徑，提高管理效率。定期深入臨床，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士長工作的具體指導(dǎo)，充分發(fā)揮護(hù)士長的作用，組織護(hù)士長查房。對(duì)護(hù)士長護(hù)理管理質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)和定期評(píng)價(jià)。要用機(jī)制和政策引導(dǎo)高年資、高職稱、高學(xué)歷護(hù)士進(jìn)入臨床一線崗位。（五）建立前瞻性護(hù)理質(zhì)量管理制度 建立

18、前瞻性和患者安全為本的護(hù)理質(zhì)量管理制度。把問責(zé)制和非懲罰制度相結(jié)合，建立患者安全文化，有效降低不良事件的發(fā)生。要確保護(hù)理質(zhì)量管理重心前移，在臨床科室建立臨床護(hù)理質(zhì)量三級(jí)質(zhì)控組織。要建立“質(zhì)控”就是控制醫(yī)療護(hù)理工作中高危因素、高風(fēng)險(xiǎn)因素的概念，把“質(zhì)控”措施融入護(hù)理措施中。（六）建立非懲罰性不良事件報(bào)告制度 把問責(zé)制和非懲罰制度有機(jī)結(jié)合，建立患者安全文化。組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)有效開展信息交流，及時(shí)通報(bào)質(zhì)量信息，指導(dǎo)護(hù)士避免不良事件發(fā)生，將患者的意外傷害降低到最低程度。（七）護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測制度 要用失效模式分析（FMEA）和根本原因分析（RCA）等方法，分析醫(yī)院和臨床科室“臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)”的

19、數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良事件的可能性、頻率、嚴(yán)重程度，建立高危監(jiān)測目標(biāo)和危急值，及時(shí)采取前瞻性的防范措施，保證安全和質(zhì)量。定期向主管院長及上級(jí)行政管理部門報(bào)告。（八）建立持續(xù)的臨床護(hù)士培訓(xùn)教育制度 要建立從態(tài)度到知識(shí)、技能的臨床教育體系，高度重視護(hù)士的職業(yè)素質(zhì)和對(duì)護(hù)理專業(yè)的認(rèn)同。要把護(hù)士的臨床教育訓(xùn)練與分層級(jí)管理、崗位職責(zé)、核心工作制度的落實(shí)結(jié)合起來，形成長效的臨床教育機(jī)制。督促落實(shí)教育委員會(huì)的職責(zé)，實(shí)施三基三嚴(yán)、專業(yè)護(hù)士核心能力訓(xùn)練和?？谱o(hù)理訓(xùn)練計(jì)劃，不斷提高護(hù)士專業(yè)技術(shù)水平。（九）加強(qiáng)護(hù)理工作的技術(shù)管理，開展護(hù)理科研工作（十）創(chuàng)造良好的工作氛圍 嚴(yán)格執(zhí)行勞動(dòng)合同法、婦女權(quán)益保障法，關(guān)心護(hù)士工作、

20、職業(yè)安全及生活。根據(jù)護(hù)理工作的特點(diǎn)和護(hù)士的需要，積極創(chuàng)造良好的工作氛圍和環(huán)境，充分調(diào)動(dòng)廣大護(hù)士的積極性。（十一）配合醫(yī)院整體行動(dòng)，協(xié)調(diào)、指導(dǎo)、指揮全院護(hù)理人力資源應(yīng)急調(diào)配（十二）重視醫(yī)院護(hù)理文化建設(shè)堅(jiān)持護(hù)理工作“貼近患者、貼近臨床、貼近社會(huì)”。注重護(hù)士社會(huì)形象，規(guī)范服務(wù)語言、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)禮儀，以各種形式向社會(huì)宣傳護(hù)士和護(hù)理工作的科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化和精細(xì)化水平。 六、護(hù)理工作會(huì)議制度1、護(hù)理部例會(huì)制度由護(hù)理部主任主持，參加人員為護(hù)理部的全體人員。主要內(nèi)容：匯報(bào)及總結(jié)上周工作任務(wù)完成情況，布置本周工作任務(wù)；傳達(dá)醫(yī)院會(huì)議或工作的要求。護(hù)理部主任提出工作的重點(diǎn)和任務(wù)要求。2、科護(hù)士長例會(huì)制度由護(hù)

21、理部主任主持，參加人員為科護(hù)士長、護(hù)理部行政助理。主要內(nèi)容：研究討論護(hù)理工作計(jì)劃和有關(guān)護(hù)理工作的決策；科護(hù)士長匯報(bào)護(hù)理工作開展情況，主要存在問題以及解決問題的措施和建議；對(duì)存在較為嚴(yán)重的護(hù)理質(zhì)量事件進(jìn)行通報(bào)和討論處理結(jié)果。護(hù)理部主任布置近期工作安排并提出具體要求。3、 護(hù)士長例會(huì)制度（1）全院護(hù)士長例會(huì)：由護(hù)理部主任主持，參加人員為各臨床科室護(hù)士長和部分護(hù)理骨干。主要內(nèi)容：傳達(dá)上級(jí)指示，總結(jié)護(hù)理工作，布置工作計(jì)劃；分析講評(píng)護(hù)理質(zhì)量，護(hù)理缺陷分析和疑難護(hù)理問題討論；介紹護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)，交流護(hù)理管理信息。（2）片區(qū)護(hù)士長例會(huì)：由科護(hù)士長主持，本科各臨床科室護(hù)士長參加。主要內(nèi)容：科護(hù)士長總結(jié)和布置本科

22、月工作；傳達(dá)上級(jí)會(huì)議精神；分析本科的護(hù)理缺陷及急需解決的問題；匯報(bào)專科護(hù)理工作情況。4、護(hù)士大會(huì)（1） 科護(hù)士大會(huì)：由科護(hù)士長主持，全科護(hù)士參加。總結(jié)工作，表揚(yáng)好人好事，分析存在問題，布置工作重點(diǎn)。（2）全院護(hù)士大會(huì)：由護(hù)理部主任主持，院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能科室領(lǐng)導(dǎo)出席，全院護(hù)士參加。主要內(nèi)容：總結(jié)年度工作，部署工作計(jì)劃、任務(wù)及目標(biāo)，表彰先進(jìn)集體和個(gè)人等。5、 臨床科室護(hù)理例會(huì)由臨床科室護(hù)士長主持，全體護(hù)士參加。主要內(nèi)容：傳達(dá)護(hù)理部或科部的工作計(jì)劃和要求；總結(jié)護(hù)理工作，分析講評(píng)護(hù)理質(zhì)量；護(hù)理安全教育，護(hù)理缺陷分析和疑難護(hù)理問題討論等。七、護(hù)理總值班制度 1、為加強(qiáng)護(hù)理工作管理，提高全院護(hù)理工作協(xié)調(diào)和

23、應(yīng)急處理能力，護(hù)理部應(yīng)實(shí)施護(hù)理總值班制度，護(hù)理總值班員由護(hù)士長以上護(hù)理管理人員擔(dān)任。2、護(hù)理總值班員實(shí)行24h在崗制，不分節(jié)假日，由護(hù)理部統(tǒng)一安排。3、護(hù)理總值班員應(yīng)按規(guī)定著裝，佩戴胸卡。遇到特殊情況需調(diào)班時(shí)應(yīng)報(bào)護(hù)理部備案。4、護(hù)理總值班員職責(zé)：（1）檢查全院當(dāng)日一級(jí)護(hù)理、病危、病重、當(dāng)日手術(shù)、搶救患者的數(shù)量及病情觀察、治療處置、護(hù)理措施的落實(shí)情況，給予必要的協(xié)調(diào)與技術(shù)指導(dǎo)。（2）檢查晚夜班安全。檢查晚夜班護(hù)士人力。檢查危重、手術(shù)、特殊檢查/用藥/治療/輸液患者巡視制度及床邊雙人核對(duì)制度的落實(shí)情況。夜班交接班的形式與內(nèi)容、重?；颊叽策吔唤影嗲闆r及夜班護(hù)理措施落實(shí)情況。（3）檢查晨晚間護(hù)理落實(shí)情

24、況。（4）檢查臨床科室探視陪伴制度落實(shí)情況，加強(qiáng)陪護(hù)管理，保持病室安靜。（5）督導(dǎo)臨床科室安全管理，麻醉藥、搶救器械的使用，如遇有大型搶救，要親臨現(xiàn)場協(xié)助院領(lǐng)導(dǎo)組織、指導(dǎo)，并參加搶救。（6）掌握護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與臨床科室管理要求 ，查房認(rèn)真、細(xì)致?？陀^真實(shí)反映晚夜間各臨床科室工作狀況，對(duì)違反操作規(guī)程和勞動(dòng)紀(jì)律者，應(yīng)當(dāng)面指出予以糾正。（7）遇有危重患者搶救及術(shù)后患者護(hù)理中的困難，應(yīng)及時(shí)給予業(yè)務(wù)上的指導(dǎo)，必要時(shí)組織協(xié)調(diào)護(hù)理力量。（8）發(fā)現(xiàn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件及某些特殊情況應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)院總值班，根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行相應(yīng)組織、協(xié)調(diào)、處理，啟動(dòng)緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配方案，并在護(hù)理總值班登記本上作

25、詳細(xì)記錄。（9）認(rèn)真填寫護(hù)理總值班登記本，并做簡明扼要的查房小結(jié)，內(nèi)容包括：對(duì)護(hù)理工作出色、臨床科室管理好的護(hù)士和臨床科室給予表揚(yáng)，記錄突出的好人好事和嚴(yán)重違紀(jì)的人和事；協(xié)調(diào)指導(dǎo)臨床科室解決了哪些問題；存在的主要問題及需要護(hù)理部協(xié)調(diào)解決的事項(xiàng)與建議。 八、護(hù)士執(zhí)業(yè)二級(jí)準(zhǔn)入制度 護(hù)士執(zhí)業(yè)二級(jí)準(zhǔn)入制度包括夜班護(hù)士準(zhǔn)入制度、?？谱o(hù)士準(zhǔn)入制度、特殊護(hù)理崗位專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入制度。（一）夜班護(hù)士準(zhǔn)入制度1、夜班護(hù)士準(zhǔn)入條件：（1）注冊護(hù)士。（2）在聘用醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事護(hù)理專業(yè)技術(shù)工作至少3個(gè)月以上，在上級(jí)護(hù)士指導(dǎo)下參加夜班不得少于10次。（3）具有夜班崗位需要的專業(yè)技術(shù)能力，獨(dú)立完成急危重癥搶救配合工作的能力

26、；具有病情觀察與應(yīng)急處理能力；具有規(guī)范、準(zhǔn)確、及時(shí)、客觀書寫護(hù)理文書的能力。（4）具有良好的慎獨(dú)精神。（5）在護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下組織進(jìn)行相關(guān)理論、專業(yè)技術(shù)和夜班能力考核，成績合格者，經(jīng)該委員會(huì)審核準(zhǔn)入后，方可獨(dú)立從事夜班護(hù)士工作。（6）遵照執(zhí)行衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定的其他條件。 2、夜班護(hù)士享受夜班勞務(wù)津貼或夜班費(fèi)等有關(guān)待遇。（二）特殊崗位專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入制度 1、急診專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入制度 （1）經(jīng)過院前急救及急診專科培訓(xùn)合格的注冊護(hù)士，并有兩年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)。 （2）完成專業(yè)護(hù)士核心能力建設(shè)指南急診專業(yè)部分訓(xùn)練。（3）已經(jīng)過院內(nèi)重點(diǎn)科室輪轉(zhuǎn)，能夠正確、迅速、安全有效地從事各項(xiàng)護(hù)理工作，具有分析、判斷、

27、預(yù)測和對(duì)急危重癥患者應(yīng)急處理能力。（4）具有較強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，能與相關(guān)工作人員同心協(xié)力，做好院前急救工作。（5）掌握急診室工作制度，急診科護(hù)士工作職責(zé)；熟練掌握各種急救儀器及急救藥物品的放置、使用和保養(yǎng)方法；掌握常見急癥的護(hù)理常規(guī)。（6）熟悉各搶救儀器的工作原理、性能、作用、正確的操作方法，使用后的消毒、保養(yǎng)，以及使用搶救儀器時(shí)相關(guān)的護(hù)理內(nèi)容。（7）掌握徒手心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管插管術(shù)、吸痰術(shù)、洗胃術(shù)等急救技術(shù)及止血、包扎、止血帶的使用、復(fù)合傷的處理等?？萍本燃寄?。（8）每年獲得規(guī)定的?？评^續(xù)教育學(xué)分?jǐn)?shù)。（9）遵照執(zhí)行衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定的其他條件。2、ICU專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入制度（1）接受36個(gè)月IC

28、U專業(yè)培訓(xùn)合格的注冊護(hù)士，并有兩年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)。（2）完成專業(yè)護(hù)士核心能力建設(shè)指南ICU專業(yè)部分訓(xùn)練。經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。掌握重癥監(jiān)護(hù)的專業(yè)技術(shù)：輸液泵的臨床應(yīng)用和護(hù)理，外科各類導(dǎo)管的護(hù)理，給氧治療、氣道管理和人工呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)技術(shù)，循環(huán)系統(tǒng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，心電監(jiān)測及除顫技術(shù)，血液凈化技術(shù)，水、電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測技術(shù)，胸部物理治療技術(shù)，重癥患者營養(yǎng)支持技術(shù)，危重癥患者搶救配合技術(shù)等。（3）除掌握重癥監(jiān)護(hù)的專業(yè)技術(shù)外，應(yīng)具備以下能力：各系統(tǒng)疾病重癥患者的護(hù)理、重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)院感染預(yù)防與控制、重癥患者的疼痛管理、重癥監(jiān)護(hù)的心理護(hù)理等。掌握本?？葡鄳?yīng)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)、病理

29、生理學(xué)知識(shí)以及多?？谱o(hù)理知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；具有一定的病情綜合分析能力。（4）熟練掌握心、肺、腦復(fù)蘇以及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、人工氣道的應(yīng)用及管理、常用急救與監(jiān)護(hù)儀器的使用和管理，包括除顫儀、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、降溫機(jī)、血?dú)夥治鰞x和各種微量輸液泵等。（5）掌握常見急危重癥患者的搶救與護(hù)理、休克患者的觀察與護(hù)理、器官移植術(shù)后監(jiān)護(hù)、危重患者的營養(yǎng)支持。（6）每年獲得規(guī)定的專業(yè)繼續(xù)教育學(xué)分?jǐn)?shù)。（7）遵照執(zhí)行衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定的其他條件。3、血液凈化專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入制度（1）在血液凈化中心實(shí)習(xí)滿3個(gè)月，經(jīng)過血液凈化的基本治療操作培訓(xùn)考試合格并有5年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的注冊護(hù)士。（2）完成專業(yè)護(hù)士核心能力建設(shè)指南

30、血液凈化專業(yè)部分訓(xùn)練。（3）掌握腎病及血液透析理論知識(shí)、血液透析機(jī)的基本性能，完全掌握透析治療流程及應(yīng)急措施。（4）每年獲得規(guī)定的專業(yè)繼續(xù)教育學(xué)分?jǐn)?shù)。（5）遵照執(zhí)行衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定的其他條件。4、手術(shù)室專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入制度（1）經(jīng)過不少于一個(gè)月的手術(shù)室專業(yè)培訓(xùn)合格的注冊護(hù)士。應(yīng)有較強(qiáng)的綜合業(yè)務(wù)技術(shù)能力，敏銳精細(xì)的觀察能力和突出的應(yīng)變能力，會(huì)運(yùn)用肢體語言與患者交流，并會(huì)對(duì)自我情緒進(jìn)行調(diào)節(jié)和自控。（2）完成專業(yè)護(hù)士核心能力建設(shè)指南手術(shù)室專業(yè)部分訓(xùn)練。（3）掌握無菌、消毒和隔離的概念，并熟悉相關(guān)護(hù)理操作規(guī)程。掌握感染手術(shù)器械的處理。（4）了解層流病房的性能，能根據(jù)要求調(diào)節(jié)病室的溫度、濕度和層流室的風(fēng)

31、速。熟悉手術(shù)室環(huán)境、布局及基本設(shè)備、物品的定位，特別是急救物品的定位和使用。（5）熟練掌握手術(shù)時(shí)各項(xiàng)基本操作（包括展開無菌臺(tái)、穿脫無菌手術(shù)衣和手套、洗手方法等。）及專科手術(shù)的配合。（6）掌握手術(shù)標(biāo)本的固定、登記及固定液的配制；能客觀、準(zhǔn)確地填寫各類護(hù)理記錄單（接送患者記錄、術(shù)中護(hù)理記錄單）。（7）每年獲得規(guī)定的專業(yè)繼續(xù)教育學(xué)分?jǐn)?shù)。（8) 遵照執(zhí)行衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定的其他條件。5、產(chǎn)科助產(chǎn)士準(zhǔn)入制度（1）取得助產(chǎn)專業(yè)中專以上學(xué)歷；取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書并經(jīng)注冊。（2）參加產(chǎn)科專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格，取得縣級(jí)衛(wèi)生行政主管部門認(rèn)可的母嬰保健技術(shù)考試合格證書。（3）完成專業(yè)護(hù)士核心能力建設(shè)指南助產(chǎn)專業(yè)部分訓(xùn)練。

32、（4）掌握圍產(chǎn)期助產(chǎn)技術(shù)、圍產(chǎn)期解剖生理學(xué)基礎(chǔ)、正常及異常產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)、新生兒護(hù)理常規(guī)、母嬰保健知識(shí)。（5）每年獲得規(guī)定的專業(yè)繼續(xù)教育學(xué)分?jǐn)?shù)。（6）遵照執(zhí)行衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定的其他條件。九、請示報(bào)告制度凡有下列情況，必須及時(shí)向護(hù)理部、有關(guān)部門或院領(lǐng)導(dǎo)請示報(bào)告： 1、收治甲類傳染病或衛(wèi)生行政主管部門指定上報(bào)的傳染病，發(fā)生群傷如重大交通事故、中毒、嚴(yán)重工傷等，需要緊急調(diào)動(dòng)護(hù)理人員搶救患者時(shí)。 2、收治有自殺跡象及涉及法律、政治問題的患者。 3、發(fā)生醫(yī)療糾紛、護(hù)理意外事件、嚴(yán)重的護(hù)理差錯(cuò)、輸液輸血反應(yīng)，患者發(fā)生院內(nèi)壓瘡、跌倒、走失、醫(yī)院感染暴發(fā)以及其他嚴(yán)重影響患者安全的問題。 4、貴重器材損壞或毒

33、、麻、精神藥品丟失，以及發(fā)現(xiàn)成批藥品、醫(yī)療用品質(zhì)量問題等。 5、請購較貴重的護(hù)理儀器、用具及侵入性的護(hù)理用品。 6、首次開展護(hù)理新技術(shù)和創(chuàng)新護(hù)理用具首次在臨床應(yīng)用。 7、增補(bǔ)、修改護(hù)理規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)、文書書寫表格等。 8、護(hù)士因公出差，國內(nèi)外進(jìn)修、學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)會(huì)議等，科室接受非常規(guī)來院進(jìn)修、參觀的護(hù)理人員等。9、護(hù)士發(fā)生職業(yè)暴露或其他護(hù)理工作方面的重大問題。十、護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)制度（一）防護(hù)制度1、堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，嚴(yán)格遵守醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程。2、在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行的所有操作，都視為可感染性操作。將操作中所有接觸患者血液、體液的暴露源均列為有潛在危險(xiǎn)的傳染源，積極做好職業(yè)防護(hù)。3、各科配備必要

34、的隔離防護(hù)用品，物品放置做到定位、定數(shù)、定時(shí)檢查。4、當(dāng)皮膚接觸或可能接觸血液、血制品、體液、組織液、黏液或與可疑被污染的環(huán)境直接接觸時(shí)，應(yīng)戴手套，并使用正確洗手方法。5、預(yù)計(jì)血液、體液有噴濺、飛濺至眼、口腔、其他黏膜或身體其他部位的可能時(shí)，應(yīng)戴護(hù)目鏡和防滲透性口罩。6、預(yù)計(jì)有大面積血液、體液飛濺的可能時(shí)；還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。7、凡是與血液、體液或感染性材料接觸后的設(shè)施、設(shè)備、環(huán)境均應(yīng)盡快消毒。8、禁止在可能存在血液暴露的工作場所進(jìn)食，不得將食物及飲料放在放置感染性材料的冰箱內(nèi)。9、規(guī)范操作行為，禁止易引起銳器傷的高危動(dòng)作：禁止將利器端直接傳遞給他人；禁止將使用過的一次性

35、注射器針頭套回針頭帽；禁止對(duì)使用過的一次性注射器手工毀形；在工作場所不得用雙手直接拾取破碎的玻璃器皿。10、操作時(shí)或操作后，盡快將使用過的暴露源丟棄在專用醫(yī)療廢物分類收集箱中，將銳器物放入符合國家標(biāo)準(zhǔn)的銳器物收集器中。11、進(jìn)行侵入性操作時(shí)，一定要保證光線充足。12、護(hù)理人員自身帶有皮膚傷口、皮炎或皮膚黏膜完整性受損等，不應(yīng)參加艾滋病患者的直接治療、護(hù)理、檢查工作。（二）報(bào)告制度1、護(hù)理人員應(yīng)參加職業(yè)防護(hù)知識(shí)和操作培訓(xùn)，學(xué)習(xí)、掌握職業(yè)暴露后緊急處理措施，熟悉上報(bào)制度和流程。2、發(fā)生職業(yè)暴露后，盡快落實(shí)緊急處理措施，并在30分鐘內(nèi)向本科室護(hù)士長報(bào)告，護(hù)士長在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科和護(hù)理部，暴

36、露源為HIV陽性或疑似患者，應(yīng)當(dāng)在暴露發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)上報(bào)。3、向上報(bào)部門報(bào)告的內(nèi)容包括：損傷時(shí)間、地點(diǎn)、被何物損傷、傷口情況、暴露源情況、現(xiàn)場處理措施、醫(yī)療處理措施、處理記錄、用藥記錄等。（三）處理制度1、護(hù)理人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即實(shí)施以下局部處理措施：（1）用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。（2）如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。（3）受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的黏膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。2、護(hù)理人員發(fā)生艾滋

37、病病毒職業(yè)暴露后，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)其暴露的級(jí)別和暴露源的病毒載量水平進(jìn)行評(píng)估和確定。3、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)暴露級(jí)別和暴露源病毒載量水平對(duì)發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露的護(hù)理人員實(shí)施預(yù)防性用藥方案。 第二節(jié) 護(hù)理工作核心制度 一、醫(yī)囑、護(hù)囑執(zhí)行制度（一）醫(yī)囑執(zhí)行制度 1、醫(yī)囑必須由在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)行。醫(yī)生將醫(yī)囑直接書寫在醫(yī)囑本或電腦上。為避免錯(cuò)誤，護(hù)士不得代錄入醫(yī)囑。 2、醫(yī)師開出醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。 3、臨床科室護(hù)士站的文員負(fù)責(zé)打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由

38、管床的責(zé)任護(hù)士核對(duì)執(zhí)行；責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名。 4、在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴(yán)格遵守查對(duì)制度，以防差錯(cuò)和事故發(fā)生。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人查對(duì)制度。 5、一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰獔?zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)在醫(yī)師補(bǔ)錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行人姓名。 6、臨床科室每天對(duì)所有患者的醫(yī)囑必須在當(dāng)值組長的參與下統(tǒng)一總核對(duì)一次。方法是：臨床科室護(hù)士站的文員（由助理護(hù)士擔(dān)任）打印出全臨床科室所有患者當(dāng)日的醫(yī)囑執(zhí)行單后，交給當(dāng)班組長和另一位責(zé)任護(hù)士一起，將打印出的醫(yī)囑執(zhí)行單和醫(yī)囑進(jìn)行一次總核對(duì)。對(duì)

39、于無法統(tǒng)一核對(duì)的長期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑，必須經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行。 7、臨床科室醫(yī)囑執(zhí)行單實(shí)施一人一日一單制。醫(yī)囑執(zhí)行單在科室專項(xiàng)保存。 （二）護(hù)囑執(zhí)行制度1、護(hù)囑是高級(jí)責(zé)任護(hù)士、組長或?qū)？谱o(hù)士為幫助責(zé)任護(hù)士達(dá)到預(yù)期護(hù)理目標(biāo)，根據(jù)患者病情、護(hù)理需要而下達(dá)的護(hù)理措施。護(hù)囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護(hù)理需要，隨時(shí)下達(dá)和調(diào)整。護(hù)囑下達(dá)前，護(hù)士要評(píng)估患者的病情和需要。護(hù)囑是促進(jìn)、維持和恢復(fù)患者身心健康所需要采取的護(hù)理行為。2、護(hù)囑必須由高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上人員下達(dá)或制訂。高級(jí)責(zé)任護(hù)士將護(hù)囑直接書寫在護(hù)囑執(zhí)行單上。護(hù)囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護(hù)理需要，隨時(shí)下達(dá)和調(diào)整。護(hù)囑下達(dá)前，要評(píng)估患者的病情和需要。3、護(hù)囑由高級(jí)

40、責(zé)任護(hù)士、（初級(jí)）責(zé)任護(hù)士或助理護(hù)士執(zhí)行。下級(jí)護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)護(hù)囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時(shí)向上一級(jí)護(hù)士提出，明確后方可執(zhí)行。護(hù)囑執(zhí)行后由執(zhí)行護(hù)囑的責(zé)任護(hù)士在“護(hù)囑執(zhí)行單”上簽全名。4、上一級(jí)護(hù)士，包括?？谱o(hù)士、日（晚、夜）班組長或?qū)？平M長，通過查房、會(huì)診、交接班等方式，每天上午評(píng)估護(hù)囑、護(hù)囑執(zhí)行情況和護(hù)理效果，及時(shí)更改或調(diào)整護(hù)囑。5、護(hù)囑要與醫(yī)療工作保持連續(xù)性。遇有?？谱o(hù)理方面的護(hù)囑與醫(yī)囑有不一致時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，調(diào)整醫(yī)囑或護(hù)囑。6、護(hù)囑應(yīng)以指導(dǎo)低年資護(hù)士完成護(hù)士工作為原則，以確保護(hù)理工作的統(tǒng)一性、同質(zhì)性、連續(xù)性。二、交接班制度（一）交接班制度是

41、護(hù)理工作連續(xù)性的重要保證。（二）各班護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵照護(hù)理管理制度，服從護(hù)士長安排，堅(jiān)守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。（三）交班前，組長和當(dāng)班責(zé)任護(hù)士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者護(hù)理記錄，重點(diǎn)巡視危重患者和新入患者，在交班時(shí)安排好護(hù)理工作。（四）每班必須按時(shí)交接班，接班者提前15分鐘到科室，交接患者、護(hù)理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行和物品（急救車、麻醉藥品等）。對(duì)患者情況和病情觀察、護(hù)理要交接清楚。（五）上一班責(zé)任護(hù)士必須在交班前盡量完成本班各項(xiàng)護(hù)理工作，處理好用過的器械物品和床邊各種引流物品，為接班者做好工作提供便利條件及用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，

42、以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交代，與接班者共同做好工作方可離去。（六）早交班的方式可以是在護(hù)士之間進(jìn)行，也可以是全臨床科室醫(yī)護(hù)聯(lián)合交班。為減少夜班護(hù)士持續(xù)工作時(shí)間，醫(yī)護(hù)早交班內(nèi)容，可以由日班組長接班后傳達(dá)。醫(yī)護(hù)聯(lián)合交班時(shí)，日班組長或夜班組長報(bào)告病情，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取，之后由護(hù)士長或組長帶領(lǐng)A班和N班護(hù)士共同完成床邊交接班。床邊交接班要避免走過場。（七）其余班次除詳細(xì)交接班外，均應(yīng)共同巡視病房，進(jìn)行床邊交接班。（八）交接班內(nèi)容包括： 1、患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新入院、危重患者、搶救患者、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、有行為異常、有自殺傾向的患

43、者病情變化及心理狀態(tài)。 2、醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，對(duì)尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。3、查看重點(diǎn)患者，如新入、當(dāng)日手術(shù)或術(shù)后3天患者、危重患者、特殊檢查治療用藥患者、有多重耐藥菌感染患者等，昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，以及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況。4、貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，并簽全名。5、交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求及各項(xiàng)工作的落實(shí)情況。（九）交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應(yīng)立即查問。接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或

44、物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。（十）責(zé)任護(hù)士或組長填寫“病房護(hù)理交接班日志”?！安》孔o(hù)理交接班日志”的書寫應(yīng)當(dāng)字跡整齊、清晰、重點(diǎn)突出。護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、全面，簡明扼要、有連貫性，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。進(jìn)修護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄時(shí)，由帶教護(hù)士負(fù)責(zé)修改并簽名。 三、查對(duì)制度（一）醫(yī)囑查對(duì)制度1、醫(yī)囑經(jīng)雙方查對(duì)無誤后方可執(zhí)行，每日必須總查對(duì)醫(yī)囑一次。 2、臨床科室護(hù)士站的文員負(fù)責(zé)通過電腦打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由責(zé)任護(hù)士核對(duì)執(zhí)行；責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名。 需要轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時(shí)必須寫明日期、時(shí)間及簽名，并由另外一人核對(duì)。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對(duì)者均需簽名。 3、臨時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，

45、需經(jīng)第二人查對(duì)無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行者簽名。4、搶救患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對(duì)。5、對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。（二）服藥、注射、輸液查對(duì)制度1、服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”。三查：擺藥后查（藥師執(zhí)行）；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查；七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。2、備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動(dòng)；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號(hào)如不符合要求或標(biāo)簽

46、不清者，不得使用。3、備藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行。4、易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；同時(shí)，護(hù)理部要協(xié)同醫(yī)院藥學(xué)部，根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。 使用毒、麻、精神藥物時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、 第一類精神藥品管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)藥2005438號(hào)文件）。護(hù)士要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，用后安瓿及時(shí)交回藥房；給多種藥物時(shí)，要注意有無配伍禁忌。5、發(fā)藥 、注射時(shí)，患者如提出疑問，應(yīng)及時(shí)檢查，核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。6、輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量，并留下安瓿，經(jīng)另一人核對(duì)并在藥袋或藥瓶上簽名后方可使用。7、嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對(duì)制度。（三）手術(shù)患者查對(duì)制度1、手術(shù)室與

47、臨床科室間交接患者時(shí)，雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成，主動(dòng)邀請患者參與確認(rèn)。手術(shù)室護(hù)士要與病房責(zé)任護(hù)士或組長一起，根據(jù)“術(shù)前準(zhǔn)備核對(duì)單”查對(duì)患者術(shù)前準(zhǔn)備落實(shí)情況，包括科別 、住院號(hào)、 床號(hào) 、姓名、 手腕帶 、性別 、年齡、 診斷、 手術(shù)名稱及部位（左右）及其手術(shù)部位術(shù)前標(biāo)識(shí)，術(shù)前用藥、輸血前八項(xiàng)結(jié)果、 藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、 物品（如CT 、X片）。評(píng)估患者的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。2、手術(shù)護(hù)士檢查準(zhǔn)備手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別 、規(guī)格、 質(zhì)量是否合乎要求。患者體位擺放是否準(zhǔn)確，盡可能暴露術(shù)野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。3、手術(shù)人員手術(shù)前（手術(shù)醫(yī)師 、麻

48、醉師和手術(shù)護(hù)士）要根據(jù)“手術(shù)安全核對(duì)單”再次核對(duì)科別 、住院號(hào) 、床號(hào) 、姓名、 手腕帶 、性別 、年齡、 診斷、 手術(shù)部位 、麻醉方法及用藥、 配血報(bào)告等。在麻醉 、手術(shù)開始實(shí)施前時(shí)刻，實(shí)施“暫?！背绦?，由手術(shù)者 、麻醉師 、手術(shù)或巡回護(hù)士在執(zhí)行最后程序后，方可開始實(shí)施麻醉 、手術(shù)。4、洗手護(hù)士打開無菌包時(shí)，查包內(nèi)化學(xué)指標(biāo)卡是否達(dá)標(biāo)，凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護(hù)士和巡回護(hù)士都必須嚴(yán)格核對(duì)，共同唱對(duì)手術(shù)包內(nèi)器械、 大紗墊、 紗布、 縫針等數(shù)目，并由巡回護(hù)士即時(shí)在手術(shù)護(hù)理記錄單記錄并簽名。術(shù)前后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，核對(duì)無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物留于體腔

49、內(nèi)。5、手術(shù)切除的活檢組織標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)，建立標(biāo)本登記制度，專人負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的送檢。（四）配血與輸血查對(duì)制度 依據(jù)衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范的要求，制定抽血交叉配備查對(duì)制度、 取血查對(duì)制度、 輸血查對(duì)制度。輸血查對(duì)制度通過“輸血安全護(hù)理單”組織實(shí)施。 1. 抽血交叉配血查對(duì)制度（1）認(rèn)真核對(duì)交叉配血單，患者血型驗(yàn)單，患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、臨床科室號(hào)、住院號(hào)或ID號(hào) 、手腕帶等。（2）抽血時(shí)要有2名護(hù)士（1名護(hù)士值班時(shí)，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對(duì)，核對(duì)無誤后執(zhí)行。一次采集一人血樣，禁止同時(shí)取2人以上血液標(biāo)本。（3）抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上臨床科室（號(hào)

50、）、 床號(hào) 、患者的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進(jìn)行核對(duì)工作。（4）血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補(bǔ)液的肢體的靜脈中抽取。（5）抽血時(shí)對(duì)驗(yàn)單與患者身份有疑問時(shí)，應(yīng)與主管醫(yī)生、 當(dāng)值高年資護(hù)士重新核對(duì)，不能在錯(cuò)誤驗(yàn)單和錯(cuò)誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗(yàn)單及標(biāo)簽。 2. 取血查對(duì)制度 護(hù)士與發(fā)血者雙方交接“三查八對(duì)”內(nèi)容。 （1）“三查”內(nèi)容 一查交叉配血報(bào)告單。包括：受血者科室 、床號(hào) 、姓名、住院號(hào)、血型、 血液種類、 有無凝集反應(yīng)。二查血袋標(biāo)簽。包括血型、 血袋號(hào) 、血液種類、 劑量 、血液有效期。 三查質(zhì)量。包括血袋有無破損滲漏，血袋內(nèi)血液有無變色及凝塊。 （2）“八對(duì)”內(nèi)容 “八

51、對(duì)”包括核對(duì)患者姓名、 床號(hào)、 住院號(hào)、 血袋號(hào) 、血液制品種類和劑量、 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)結(jié)果。核對(duì)無誤后，護(hù)士與發(fā)血者雙方在取血登記本上簽名。 3. 輸血查對(duì)制度（1) 輸血前患者查對(duì)：須由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單上患者床號(hào)、 姓名、 住院號(hào)、 血型、 血量；核對(duì)供血者的姓名 、編號(hào)、 血型與患者的交叉相容試驗(yàn)結(jié)果，核對(duì)血袋上標(biāo)簽的姓名、 編號(hào) 、血型與配血報(bào)告單上是否相符，相符的進(jìn)行下一步檢查。（2) 輸血前用物查對(duì)：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血、 凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放

52、入冰箱速凍，在室溫放置時(shí)間不宜過長。（3) 輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到患者床旁核對(duì)床號(hào)、 病案號(hào)、 門急診或病室、 患者姓名、 性別、 年齡 、血型，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。（4) 輸血前、 后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視患者有無輸血反應(yīng)。（5) 完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對(duì)醫(yī)囑，患者床號(hào)、 姓名 、血型 、配血報(bào)告單、 血袋標(biāo)簽的血型、 血編號(hào) 、獻(xiàn)血者姓名、 采血日期，

53、確認(rèn)無誤后雙人簽名。將輸血安全護(hù)理單（交叉配血報(bào)告單）附在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存1天。（五）飲食查對(duì)制度 1、每日查對(duì)醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對(duì)患者床前飲食標(biāo)志，查對(duì)床號(hào) 、姓名、飲食種類 ，并向患者宣傳治療膳食的臨床意義。2、發(fā)放飲食前，查對(duì)飲食單與飲食種類是否相符。3、開餐前在患者床頭再核對(duì)一次。4、對(duì)禁食患者，應(yīng)在飲食單和床尾設(shè)有醒目標(biāo)志，并告訴患者或家屬禁食的原因和時(shí)限。5、因病情限制食物的患者，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護(hù)人員檢查后方可食用。 四、護(hù)理查房制度（一）護(hù)理行政查房制度 1. 行政查房人員護(hù)理行政查房在護(hù)理行政管理人員之間開展?？捎勺o(hù)理部主任、科護(hù)士長

54、組織。2. 行政查房目的提高護(hù)士長的行政管理能力，改善護(hù)理工作管理質(zhì)量。3. 行政查房內(nèi)容（1) 對(duì)照衛(wèi)生、護(hù)理管理政策的目標(biāo)、任務(wù)和要求，組織落實(shí)。（2）根據(jù)衛(wèi)生部及省、市衛(wèi)生行政部門有關(guān)要求，重點(diǎn)考察護(hù)士長、組長、?？谱o(hù)士職責(zé)，護(hù)士人力配置，持續(xù)跟進(jìn)臨床護(hù)士分層級(jí)管理、連續(xù)性排班和整體護(hù)理責(zé)任制的實(shí)施?？疾炫R床支持中心、藥學(xué)、信息等部門對(duì)臨床的保障支持作用；臨床護(hù)士工作模式；護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的落實(shí)情況；患者對(duì)護(hù)理工作滿意程度等。（3）考察護(hù)理文書記錄質(zhì)量、?？谱o(hù)理項(xiàng)目開展情況。（4）臨床科室環(huán)境的管理。運(yùn)用五常法督促護(hù)士站、治療室、急救柜（車）、藥柜（麻醉藥柜）、無菌物品儲(chǔ)存柜等的規(guī)范管理

55、。（5）核心工作制度的落實(shí)情況。（6）護(hù)士的崗位培訓(xùn)和特殊崗位專業(yè)護(hù)士核心能力培養(yǎng)。（7）前瞻性護(hù)理質(zhì)量管理。質(zhì)量建設(shè)、文化建設(shè)、組織建設(shè)、制度建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)、能力建設(shè)和環(huán)境建設(shè)。質(zhì)量監(jiān)測檢查，是否建立本科室護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的高危監(jiān)測指標(biāo)及本底數(shù)據(jù)，對(duì)高危護(hù)理流程中發(fā)生失效模式的可能性、嚴(yán)重程度等的分析，采取預(yù)防性措施；保持臨床護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 4、行政查房的方法和步驟 （1）由護(hù)理部主任組織的行政查房：科護(hù)士長、護(hù)士長、組長、護(hù)理部行政助理參加，每月一次以上，有專題內(nèi)容，重點(diǎn)檢查護(hù)理工作的落實(shí)情況。護(hù)理部主任定期到各臨床科室或門、急診、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)科室進(jìn)行檢查。 （2）由科護(hù)士

56、長組織的護(hù)理查房：各臨床科室護(hù)士長參加，每周至少一次，有重點(diǎn)地交叉檢查本科各臨床科室護(hù)理管理工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計(jì)劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。行政查房后，要有查房記錄，并指定專人跟進(jìn)工作落實(shí)情況。（二）三級(jí)護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度 1、護(hù)理查房對(duì)象所有患者。重點(diǎn)是新入院患者、危重患者、手術(shù)患者、住院期間發(fā)生病情變化或口頭/書面通知病危/病重患者、特殊檢查治療患者、壓瘡高?；驂函徎颊摺⒃\斷不明確或護(hù)理效果不佳或有潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）的高?；颊叩?。2、護(hù)理查房目的（1）解決臨床護(hù)理工作中的問題，作出處理決定。不斷提升?？谱o(hù)理內(nèi)涵和質(zhì)量。提高護(hù)士的專業(yè)能力。（2）建立臨床護(hù)士

57、教育訓(xùn)練的長效機(jī)制。結(jié)合實(shí)際，培養(yǎng)護(hù)士臨床思維和專業(yè)能力。（3）建立臨床護(hù)士分層級(jí)管理機(jī)制，形成傳幫帶的管理過程。（4）及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危高風(fēng)險(xiǎn)因素，實(shí)施前瞻性質(zhì)量控制。（5）保持護(hù)理工作的連續(xù)性。3、護(hù)理查房的方法和步驟（1）查房前準(zhǔn)備：各?？票仨毟鶕?jù)本科專業(yè)特點(diǎn)，統(tǒng)一裝備查房用具和器械。查房前，管床責(zé)任護(hù)士應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備好護(hù)理記錄 、病歷 、各輔助檢查報(bào)告及查房用具等。請陪護(hù)離開病室，關(guān)閉電視機(jī)，保持臨床科室整潔 、安靜。（2）查房程序：查房時(shí)，由管床責(zé)任護(hù)士將分管患者的情況及護(hù)理措施和效果向護(hù)士長或上級(jí)護(hù)士匯報(bào)。上級(jí)護(hù)士做必要的檢查、 分析，根據(jù)患者情況和護(hù)理問題提出護(hù)理措施的建議或指示。由下級(jí)護(hù)

58、士將其中的客觀情況記錄在“護(hù)理記錄單”中，并注明“護(hù)士長查房”、“?？谱o(hù)士XXX查房”等，并根據(jù)上級(jí)護(hù)士查房時(shí)的要求實(shí)施護(hù)理。管床責(zé)任護(hù)士要認(rèn)真回答上級(jí)護(hù)士的提問。責(zé)任護(hù)士要做查房筆記。對(duì)于查房工作中出現(xiàn)的疑難護(hù)理問題或護(hù)理新知識(shí)和新技術(shù)可以再組織專題的學(xué)習(xí)討論。（3）查房過程中，根據(jù)病情和?？谱o(hù)理工作需要，由高級(jí)責(zé)任護(hù)士向其他專科或醫(yī)院?？谱o(hù)理小組提出護(hù)理會(huì)診的申請。（4）查房后上級(jí)護(hù)士的要求可以書寫在“護(hù)囑執(zhí)行單”上，班班落實(shí)。對(duì)護(hù)理工作中出現(xiàn)的問題及時(shí)做出處理，并由責(zé)任護(hù)士寫出會(huì)議紀(jì)要記錄在科室查房記錄本上。組長督促、檢查落實(shí)情況。（5）護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理查房，并對(duì)科室的護(hù)理工作提

59、出建設(shè)性意見。4、護(hù)理查房內(nèi)容檢查評(píng)估患者病情、護(hù)理需求、護(hù)理計(jì)劃、措施及成效，作出處理決定。檢查護(hù)理文書書寫質(zhì)量。（1）一級(jí)查房（責(zé)任護(hù)士查房）對(duì)危重患者隨時(shí)觀察處理，及時(shí)報(bào)告上級(jí)護(hù)士和醫(yī)師；對(duì)危急重癥患者密切觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)向其他?？铺岢鲎o(hù)理會(huì)診的申請。系統(tǒng)巡視、檢查所管患者的全面情況，包括各種實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查報(bào)告單等，對(duì)重危、疑難待診、新入院、手術(shù)前后及特殊檢查治療病員進(jìn)行重點(diǎn)巡視，了解患者病情變化及治療護(hù)理效果，查看醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解患者心理、飲食、用藥、個(gè)人衛(wèi)生等，征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。由下級(jí)護(hù)士將其中的客觀情況記錄在護(hù)理記錄中，并注明“護(hù)士長查房”、“高

60、級(jí)責(zé)任護(hù)士XXX查房”等，并根據(jù)上級(jí)護(hù)士查房時(shí)的要求實(shí)施護(hù)理。（2）二級(jí)查房（組長查房）系統(tǒng)了解本組住院患者的病情變化，系統(tǒng)進(jìn)行全面評(píng)估，檢查醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行情況及治療護(hù)理效果；對(duì)新患者、重危、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，與醫(yī)生一起確定新方案，聽取醫(yī)師護(hù)士反映，傾聽患者的陳述，了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見；指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士工作，檢查本組責(zé)任護(hù)士所管患者的護(hù)理記錄，對(duì)不符合護(hù)理記錄書寫要求的，應(yīng)予以糾正，對(duì)護(hù)理記錄和查房記錄必須在當(dāng)日內(nèi)審閱、修改、簽名等。（3）三級(jí)查房（護(hù)士長/?？谱o(hù)士查房）解決疑難病例及現(xiàn)存的、潛在的護(hù)理問題；審查新入院、危重患者護(hù)理問題、護(hù)理計(jì)劃（重點(diǎn)）、護(hù)理