醫(yī)院管理制度匯編-護理制度分冊

1、 第一節(jié) 護理管理工作制度一、護士管理工作制度（一）正確理解護士角色的法定身份。護士是指接受過護理專業(yè)3年全日制教育，經(jīng)國家護士執(zhí)業(yè)考試合格并經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門登記注冊取得護士執(zhí)業(yè)證書的衛(wèi)生技術(shù)人員。（二）教育護士認識自身的權(quán)利、責(zé)任及義務(wù)。 1、護士執(zhí)業(yè)是國家賦予護士的權(quán)利。2、護士依法履行職責(zé)，受法律保護。3、護士應(yīng)當(dāng)依照護士條例規(guī)定從事護理活動，履行保護生命、減輕痛苦、增進健康的職責(zé)。 4、護士執(zhí)業(yè)應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定。護士在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，應(yīng)當(dāng)先行實施必要的緊急救護。5、護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、

2、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時，應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師所在科室的負責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報告。6、護士有義務(wù)參與公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防控制工作。發(fā)生自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件等嚴重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件時，護士應(yīng)當(dāng)服從縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門或者所在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的安排，參加醫(yī)療救護。（三）為護士隊伍建立以患者為中心，以持續(xù)改善護理質(zhì)量和團隊精神為核心的護理文化。護士應(yīng)當(dāng)尊重、關(guān)心、愛護患者，保護患者隱私。（四）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立護士崗位責(zé)任制并進行監(jiān)督檢查。護士因不履行職責(zé)或者違反職業(yè)道德受到投訴的，其所在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)進行調(diào)查。經(jīng)查證屬實的，醫(yī)療衛(wèi)生機

3、構(gòu)應(yīng)當(dāng)對護士做出處理，并將調(diào)查處理情況告知投訴人。（五）醫(yī)院要根據(jù)護士條例精神，落實醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任，將護理隊伍納入醫(yī)院核心醫(yī)療團隊和核心崗位，加強護理隊伍建設(shè)。（六）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)執(zhí)行國家有關(guān)工資、福利待遇等規(guī)定，按照國家有關(guān)規(guī)定為在本機構(gòu)從事護理工作的護士足額繳納社會保險費用，保障護士獲得與其提供的專業(yè)技術(shù)、服務(wù)相當(dāng)?shù)纳顥l件。（七）醫(yī)院要注重護理人才的培養(yǎng)，制定、實施本機構(gòu)護士在職培訓(xùn)計劃，并保證護士接受培訓(xùn)。要根據(jù)臨床?？谱o理發(fā)展和?？谱o理崗位的需要，開展對護士的?？谱o理培訓(xùn)，以使護士及時獲得疾病診療、護理及履行護理職責(zé)相關(guān)的信息。（八）醫(yī)院要為所有的護士提供機會以獲得與本人業(yè)務(wù)能力和學(xué)術(shù)水平

4、相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、職稱；并支持護士參加專業(yè)培訓(xùn)、從事學(xué)術(shù)研究和交流、參加行業(yè)協(xié)會和專業(yè)學(xué)術(shù)團體。二、臨床護士分層級管理制度根據(jù)護理人員不同的能級，設(shè)立?？谱o士、高級責(zé)任護士、責(zé)任護士、助理護士等不同層級護理崗位。給予不同的工作權(quán)限和待遇（崗位津貼等），履行不同的崗位職責(zé)和工作任務(wù)，滿足不同患者、不同疾病及病情的需要，確保護理質(zhì)量。在層級管理體制中，護理人員結(jié)構(gòu)形成梯隊，專業(yè)分布合理，不同職級的護士組成責(zé)任制護理小組共同護理患者，通過優(yōu)化組合、優(yōu)勢互補，充分發(fā)揮高職級護士在應(yīng)急急救、危重病護理、查房會診、患者安全、質(zhì)量管理、健康教育、臨床帶教方面的經(jīng)驗。滿足不同患者、不同疾病及病情的需要，滿足

5、等級護理、基礎(chǔ)護理和?？谱o理需要，確保臨床護理質(zhì)量。 具體要求是：（一）設(shè)立高級責(zé)任護士、責(zé)任護士、助理護士等崗位，結(jié)構(gòu)形成梯隊，專業(yè)分布合理。各班次均有護理組長。重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)科、急診等科室設(shè)立帶班組長。有條件的專科設(shè)有?？谱o士。（二）各崗位和職級護士的任職資格按照其年資經(jīng)驗?zāi)芰駜?yōu)上崗。（三）同一班內(nèi)各護士的崗位職級、年資、職稱、能力互為補充，各護士的工作內(nèi)容經(jīng)過重組，各層級崗位職責(zé)、權(quán)限清晰明了。各崗位職級的職責(zé)、任務(wù)、權(quán)限以全人護理的需要而不是任務(wù)分工來界定，能滿足基礎(chǔ)護理、專科護理，以及等級護理和因病因人因需施護的需要。（四）不同層級護士的待遇（崗位津貼）能考慮崗位的能力風(fēng)險責(zé)任工

6、作量。（五）在固定的周期內(nèi)，以人員相對固定的責(zé)任制小組來實施層級護理和管理。（六）高級責(zé)任護士能分管病情更重、護理需求更復(fù)雜的患者。高級責(zé)任護士主要承擔(dān)評估、護囑、專科護理、健康教育等。（七）通過護理工作核心制度確保臨床護士分層級形成良性運行的長效機制。（八）層級管理與查房、會診、交接班、分級護理、查對等制度銜接。三、臨床護士工作制度（一）按照護理程序開展護理工作護士應(yīng)當(dāng)根據(jù)衛(wèi)生部綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（2009年）的要求，遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。護士實施的護理工作包括： 1、密切觀察患者的生命體征和病情變化。

7、2、正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)。 3、根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助。 4、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（二）建立整體護理責(zé)任制根據(jù)整體護理責(zé)任制的要求，落實護士管床責(zé)任制、小組責(zé)任制和護士床邊工作制。具體要求是：1、原則上每一個注冊護士都是責(zé)任護士。2、所有的責(zé)任護士都應(yīng)分管一定的床位或患者，即每個責(zé)任護士都有“我的患者”。 3、責(zé)任護士應(yīng)該有獨立完成工作的能力。管床責(zé)任護士當(dāng)班期間，對同一患者所有治療、護理、記錄等盡量由其一人獨立或合作完成。組長可以根據(jù)護士的能力協(xié)調(diào)人力。責(zé)任護士既要對自己的執(zhí)業(yè)行為負責(zé)，也要對分管的患者在住院期間與護理工作有關(guān)的全部事務(wù)負

8、責(zé)。4、原則上每個責(zé)任護士每班（日班）管理患者數(shù)不超過15人。5、實行小組責(zé)任制，保證低年資護士在畢業(yè)后?？?年內(nèi)，能接受相對固定的臨床導(dǎo)師制培訓(xùn)，即專業(yè)護士核心能力的規(guī)范化訓(xùn)練。以班次劃分的小組責(zé)任制：同一A或P或N班可以設(shè)一個或幾個責(zé)任組，每組分管若干患者。以患者（危重或特殊手術(shù)）劃分的小組責(zé)任制：APN各班的34個責(zé)任護士形成一個專責(zé)小組，負責(zé)該患者的全部護理，實行個案制護理，責(zé)任組長可以由組長或?qū)？谱o士擔(dān)任，保證重患者、特殊護理患者的護理計劃落實。6、每責(zé)任組護士人力的配置要考慮到最優(yōu)化組合效應(yīng)，能力互補，經(jīng)驗互補，關(guān)系融洽，配合默契。7、每班都有各組護士，責(zé)任護士除負責(zé)自己分管的患者

9、外，還負責(zé)本責(zé)任組其他不在班護士的患者。 8、保證本組患者“醫(yī)囑”及全部護理需求得到及時回應(yīng)。 9、適時、真實、準(zhǔn)確、動態(tài)的護理記錄。10、全面、完整、連續(xù)的交班。（三）建立臨床護士床邊工作制度 逐步實現(xiàn)護士在常態(tài)情況下在病房及患者身邊工作的臨床護士工作模式。配套解決護士流動護理工作站（車）的配置。（四）建立臨床護士床邊記錄制度 根據(jù)臨床護理文書規(guī)范的要求，調(diào)整護理記錄的內(nèi)容、方式、場所和時間，保證護理記錄的即時和動態(tài)，保證護士能夠及時觀察、發(fā)現(xiàn)患者病情變化，并有效處理和記錄。有條件的醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部電子病歷的有關(guān)規(guī)定，建立護士床邊電腦工作站，在床邊輸入記錄。（五）建立高級護理實踐工作模式護士長

10、、專科護士、組長等都可以對一定服務(wù)人群或/及在一定的?？谱o理領(lǐng)域從事高級護理實踐。高級護理實踐的形式可以是直接管床、管患者，也可以通過查房、會診、專科護理門診等方式進行。（六）遵循質(zhì)控前移的臨床三級質(zhì)控制度臨床三級質(zhì)控組織是由責(zé)任護士、組長和護士長組成的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，要通過三級查房實現(xiàn)三級質(zhì)控，確保護理工作過程及動態(tài)的質(zhì)控。通過質(zhì)控前移，及時發(fā)現(xiàn)或前瞻性預(yù)測護理風(fēng)險，保證護理工作安全和質(zhì)量。（七）建立臨床護士崗位培訓(xùn)制度 結(jié)合病例學(xué)習(xí)，培養(yǎng)護士臨床思維和解決問題的能力。要在患者管理和臨床護理實踐中組織專業(yè)學(xué)習(xí)，持續(xù)不斷地培養(yǎng)護士的臨床思維，使護士在個案護理中鞏固知識、創(chuàng)新技術(shù)、獲取經(jīng)驗，能夠根據(jù)護

11、理個案，正確評估患者問題和護理需要，實施有針對性的護理措施，獲得有成效的護理結(jié)局。（八）全面履行對住院患者的基礎(chǔ)護理責(zé)任要履行護士義務(wù)和護理職責(zé)。醫(yī)院要負責(zé)安排好患者的基礎(chǔ)護理服務(wù)。優(yōu)先保障對危重患者、大手術(shù)后和生活不能自理的患者提供照顧。 四、臨床護理文書管理制度（一）醫(yī)院護理部根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）和衛(wèi)生部2010年關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知要求，建立醫(yī)院護理文書書寫和管理制度，修改并完善本醫(yī)院的護理文書質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。臨床護理文書規(guī)范（2009）可以作為專業(yè)參考書。（二）護理文書質(zhì)量管理實施分級管理制度見臨床護理文書規(guī)范（2009）。要重視護士的書寫和表達能力的

12、培養(yǎng)。重視護理文書書寫過程質(zhì)量控制。護理文書的質(zhì)量控制權(quán)限下放組長。高級責(zé)任護士、專科護士、護士長要及時審查和修改下級護士書寫的護理記錄。（三）護士應(yīng)熟悉首次護理記錄單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單（手術(shù)清點記錄）等各類護理文書的適應(yīng)范圍、使用護士層級（權(quán)限）、書寫內(nèi)容和方法。（四）護理文書是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)，每個護士要重視自己的法律權(quán)利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止偷竊、搶奪病歷資料。（五）護理文書在解決爭議過程中負有舉證的責(zé)任。護理文書或記錄必須按照醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定的要求嚴格管理，健全相關(guān)資料的保存制度，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。保持其準(zhǔn)確性

13、、完整性、真實性，納入病案資料一并保存。1、住院病歷：一般由醫(yī)院管理，患者有權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料在發(fā)生爭議時，共同封存。2、門診病歷：在醫(yī)療機構(gòu)建成有病歷檔案的門診患者，由醫(yī)療機構(gòu)保管，未建有病歷檔案的，由患者自己保管。（六）提供法律憑證的護理資料的復(fù)?。嚎蓮?fù)印體溫單、護理記錄單、手術(shù)專科護理記錄單，不可復(fù)印首次護理記錄單、?？谱o理單、病區(qū)護理交接班志等。（七）醫(yī)囑執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管，嚴格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時間為1年，按照時間順序放置，以利于查詢。（八）各護理單元可根據(jù)專科特點，提出修改護理文書書寫格式的要求，經(jīng)過醫(yī)院護理部護理質(zhì)量管理委員會和專

14、科護理委員會同意并備案后，方可在臨床使用。（九）臨床護理文書質(zhì)量的分級管理。1、臨床護理文書質(zhì)量的層級管理組織是由責(zé)任護士、護理組長或護士長、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進委員會和專科護理管理委員會及?？谱o理小組（由專科護士負責(zé)）共同組成的三級組織架構(gòu)。各層級對護理文書承擔(dān)不同責(zé)任。（1）責(zé)任護士的職責(zé)是掌握患者病情，運用醫(yī)學(xué)護理學(xué)知識和技能，正確采取護理措施，對實際護理過程予以準(zhǔn)確及時的記錄。（2）護士長、護士組長要對患者情況及護士的工作質(zhì)量進行評估判斷，分析影響護理文書質(zhì)量因素是護士能力、支持系統(tǒng)、落實培訓(xùn)或其他，特別要從臨床護理的實際效果或臨床護理質(zhì)量的視角來分析和評估護理記錄。要不斷根據(jù)護理文

15、書出現(xiàn)的問題，審視護士對調(diào)整本?？坪诵闹贫鹊睦斫?，調(diào)整工作流程，對工作指引修改、補充及完善。（3）醫(yī)院護理專科委員會要透過護理文書，了解護理核心制度落實情況，批準(zhǔn)修改、補充及完善核心制度的實施。宏觀調(diào)控護理質(zhì)量的現(xiàn)狀，做出包括對共性的護理文書管理相關(guān)制度的種類和內(nèi)容的調(diào)整。2、各層級人員應(yīng)對臨床護理文書質(zhì)量進行定期的分析、總結(jié)，并提出改進的意見和跟進實施效果。3、各層級人員的職責(zé)應(yīng)在護理實踐中得到良好的體現(xiàn)，并反映在相應(yīng)的護理文書上。4、臨床護理文書由責(zé)任護士實時記錄，獨立完成，直接反映患者的病情轉(zhuǎn)歸和治療護理過程。但護士記錄的質(zhì)量取決于護理文書質(zhì)量層級管理的組織運作及其水平和效率，取決于各級

16、護士能清楚掌握護理文書管理相關(guān)制度并能有效實施，并能得到上級護士的適時指導(dǎo)，獲得充分的培訓(xùn)和帶教。五、護理部工作制度（一）制訂工作計劃 根據(jù)廣東省護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃、護理工作管理規(guī)范及所在醫(yī)院整體發(fā)展規(guī)劃年度工作計劃，結(jié)合臨床醫(yī)療護理發(fā)展實際水平和臨床護理質(zhì)量評價指標(biāo)的本底數(shù)據(jù)，制訂醫(yī)院護理工作中長期規(guī)劃及年度工作計劃，內(nèi)容包括護士配置及增補、專業(yè)發(fā)展、人才培養(yǎng)、護理質(zhì)量建設(shè)、監(jiān)察監(jiān)測評價與持續(xù)改進等，報請主管院長批準(zhǔn)后，具體組織實施。（二）完善規(guī)章制度 依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，建立完善醫(yī)院護理工作制度、護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)、護理技術(shù)規(guī)范、護理常規(guī)及各級護理人員工作職責(zé)，定期評價運行效果，不斷完善規(guī)章制度

17、，提高科學(xué)管理水平，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。（三）加強護士人力資源管理 建立足量、均衡、能級對應(yīng)、權(quán)益保障、減負增護的臨床護士人力資源管理策略，并根據(jù)以人為本、結(jié)構(gòu)合理、動態(tài)調(diào)整的原則，按照護理崗位的任務(wù)、所需業(yè)務(wù)技術(shù)水平、實際護理工作量等要素科學(xué)配置護士，加強對護士人力資源的科學(xué)管理。（四）建立行政查房工作制度 護理管理者要直接服務(wù)于臨床科室和臨床，縮短管理半徑，提高管理效率。定期深入臨床，加強對護士長工作的具體指導(dǎo)，充分發(fā)揮護士長的作用，組織護士長查房。對護士長護理管理質(zhì)量進行督導(dǎo)和定期評價。要用機制和政策引導(dǎo)高年資、高職稱、高學(xué)歷護士進入臨床一線崗位。（五）建立前瞻性護理質(zhì)量管理制度 建立

18、前瞻性和患者安全為本的護理質(zhì)量管理制度。把問責(zé)制和非懲罰制度相結(jié)合，建立患者安全文化，有效降低不良事件的發(fā)生。要確保護理質(zhì)量管理重心前移，在臨床科室建立臨床護理質(zhì)量三級質(zhì)控組織。要建立“質(zhì)控”就是控制醫(yī)療護理工作中高危因素、高風(fēng)險因素的概念，把“質(zhì)控”措施融入護理措施中。（六）建立非懲罰性不良事件報告制度 把問責(zé)制和非懲罰制度有機結(jié)合，建立患者安全文化。組織護理質(zhì)量管理委員會有效開展信息交流，及時通報質(zhì)量信息，指導(dǎo)護士避免不良事件發(fā)生，將患者的意外傷害降低到最低程度。（七）護理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測制度 要用失效模式分析（FMEA）和根本原因分析（RCA）等方法，分析醫(yī)院和臨床科室“臨床護理質(zhì)量指標(biāo)”的

19、數(shù)據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)不良事件的可能性、頻率、嚴重程度，建立高危監(jiān)測目標(biāo)和危急值，及時采取前瞻性的防范措施，保證安全和質(zhì)量。定期向主管院長及上級行政管理部門報告。（八）建立持續(xù)的臨床護士培訓(xùn)教育制度 要建立從態(tài)度到知識、技能的臨床教育體系，高度重視護士的職業(yè)素質(zhì)和對護理專業(yè)的認同。要把護士的臨床教育訓(xùn)練與分層級管理、崗位職責(zé)、核心工作制度的落實結(jié)合起來，形成長效的臨床教育機制。督促落實教育委員會的職責(zé)，實施三基三嚴、專業(yè)護士核心能力訓(xùn)練和?？谱o理訓(xùn)練計劃，不斷提高護士專業(yè)技術(shù)水平。（九）加強護理工作的技術(shù)管理，開展護理科研工作（十）創(chuàng)造良好的工作氛圍 嚴格執(zhí)行勞動合同法、婦女權(quán)益保障法，關(guān)心護士工作、

20、職業(yè)安全及生活。根據(jù)護理工作的特點和護士的需要，積極創(chuàng)造良好的工作氛圍和環(huán)境，充分調(diào)動廣大護士的積極性。（十一）配合醫(yī)院整體行動，協(xié)調(diào)、指導(dǎo)、指揮全院護理人力資源應(yīng)急調(diào)配（十二）重視醫(yī)院護理文化建設(shè)堅持護理工作“貼近患者、貼近臨床、貼近社會”。注重護士社會形象，規(guī)范服務(wù)語言、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)禮儀，以各種形式向社會宣傳護士和護理工作的科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化和精細化水平。 六、護理工作會議制度1、護理部例會制度由護理部主任主持，參加人員為護理部的全體人員。主要內(nèi)容：匯報及總結(jié)上周工作任務(wù)完成情況，布置本周工作任務(wù)；傳達醫(yī)院會議或工作的要求。護理部主任提出工作的重點和任務(wù)要求。2、科護士長例會制度由護

21、理部主任主持，參加人員為科護士長、護理部行政助理。主要內(nèi)容：研究討論護理工作計劃和有關(guān)護理工作的決策；科護士長匯報護理工作開展情況，主要存在問題以及解決問題的措施和建議；對存在較為嚴重的護理質(zhì)量事件進行通報和討論處理結(jié)果。護理部主任布置近期工作安排并提出具體要求。3、 護士長例會制度（1）全院護士長例會：由護理部主任主持，參加人員為各臨床科室護士長和部分護理骨干。主要內(nèi)容：傳達上級指示，總結(jié)護理工作，布置工作計劃；分析講評護理質(zhì)量，護理缺陷分析和疑難護理問題討論；介紹護理管理經(jīng)驗，交流護理管理信息。（2）片區(qū)護士長例會：由科護士長主持，本科各臨床科室護士長參加。主要內(nèi)容：科護士長總結(jié)和布置本科

22、月工作；傳達上級會議精神；分析本科的護理缺陷及急需解決的問題；匯報?？谱o理工作情況。4、護士大會（1） 科護士大會：由科護士長主持，全科護士參加。總結(jié)工作，表揚好人好事，分析存在問題，布置工作重點。（2）全院護士大會：由護理部主任主持，院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能科室領(lǐng)導(dǎo)出席，全院護士參加。主要內(nèi)容：總結(jié)年度工作，部署工作計劃、任務(wù)及目標(biāo)，表彰先進集體和個人等。5、 臨床科室護理例會由臨床科室護士長主持，全體護士參加。主要內(nèi)容：傳達護理部或科部的工作計劃和要求；總結(jié)護理工作，分析講評護理質(zhì)量；護理安全教育，護理缺陷分析和疑難護理問題討論等。七、護理總值班制度 1、為加強護理工作管理，提高全院護理工作協(xié)調(diào)和

23、應(yīng)急處理能力，護理部應(yīng)實施護理總值班制度，護理總值班員由護士長以上護理管理人員擔(dān)任。2、護理總值班員實行24h在崗制，不分節(jié)假日，由護理部統(tǒng)一安排。3、護理總值班員應(yīng)按規(guī)定著裝，佩戴胸卡。遇到特殊情況需調(diào)班時應(yīng)報護理部備案。4、護理總值班員職責(zé)：（1）檢查全院當(dāng)日一級護理、病危、病重、當(dāng)日手術(shù)、搶救患者的數(shù)量及病情觀察、治療處置、護理措施的落實情況，給予必要的協(xié)調(diào)與技術(shù)指導(dǎo)。（2）檢查晚夜班安全。檢查晚夜班護士人力。檢查危重、手術(shù)、特殊檢查/用藥/治療/輸液患者巡視制度及床邊雙人核對制度的落實情況。夜班交接班的形式與內(nèi)容、重?；颊叽策吔唤影嗲闆r及夜班護理措施落實情況。（3）檢查晨晚間護理落實情

24、況。（4）檢查臨床科室探視陪伴制度落實情況，加強陪護管理，保持病室安靜。（5）督導(dǎo)臨床科室安全管理，麻醉藥、搶救器械的使用，如遇有大型搶救，要親臨現(xiàn)場協(xié)助院領(lǐng)導(dǎo)組織、指導(dǎo)，并參加搶救。（6）掌握護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與臨床科室管理要求 ，查房認真、細致。客觀真實反映晚夜間各臨床科室工作狀況，對違反操作規(guī)程和勞動紀(jì)律者，應(yīng)當(dāng)面指出予以糾正。（7）遇有危重患者搶救及術(shù)后患者護理中的困難，應(yīng)及時給予業(yè)務(wù)上的指導(dǎo)，必要時組織協(xié)調(diào)護理力量。（8）發(fā)現(xiàn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件及某些特殊情況應(yīng)及時上報醫(yī)院總值班，根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案進行相應(yīng)組織、協(xié)調(diào)、處理，啟動緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配方案，并在護理總值班登記本上作

25、詳細記錄。（9）認真填寫護理總值班登記本，并做簡明扼要的查房小結(jié)，內(nèi)容包括：對護理工作出色、臨床科室管理好的護士和臨床科室給予表揚，記錄突出的好人好事和嚴重違紀(jì)的人和事；協(xié)調(diào)指導(dǎo)臨床科室解決了哪些問題；存在的主要問題及需要護理部協(xié)調(diào)解決的事項與建議。 八、護士執(zhí)業(yè)二級準(zhǔn)入制度 護士執(zhí)業(yè)二級準(zhǔn)入制度包括夜班護士準(zhǔn)入制度、?？谱o士準(zhǔn)入制度、特殊護理崗位專業(yè)護士準(zhǔn)入制度。（一）夜班護士準(zhǔn)入制度1、夜班護士準(zhǔn)入條件：（1）注冊護士。（2）在聘用醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從事護理專業(yè)技術(shù)工作至少3個月以上，在上級護士指導(dǎo)下參加夜班不得少于10次。（3）具有夜班崗位需要的專業(yè)技術(shù)能力，獨立完成急危重癥搶救配合工作的能力

26、；具有病情觀察與應(yīng)急處理能力；具有規(guī)范、準(zhǔn)確、及時、客觀書寫護理文書的能力。（4）具有良好的慎獨精神。（5）在護理部領(lǐng)導(dǎo)下組織進行相關(guān)理論、專業(yè)技術(shù)和夜班能力考核，成績合格者，經(jīng)該委員會審核準(zhǔn)入后，方可獨立從事夜班護士工作。（6）遵照執(zhí)行衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定的其他條件。 2、夜班護士享受夜班勞務(wù)津貼或夜班費等有關(guān)待遇。（二）特殊崗位專業(yè)護士準(zhǔn)入制度 1、急診專業(yè)護士準(zhǔn)入制度 （1）經(jīng)過院前急救及急診?？婆嘤?xùn)合格的注冊護士，并有兩年以上臨床護理工作經(jīng)驗。 （2）完成專業(yè)護士核心能力建設(shè)指南急診專業(yè)部分訓(xùn)練。（3）已經(jīng)過院內(nèi)重點科室輪轉(zhuǎn)，能夠正確、迅速、安全有效地從事各項護理工作，具有分析、判斷、

27、預(yù)測和對急危重癥患者應(yīng)急處理能力。（4）具有較強的團隊協(xié)作精神，能與相關(guān)工作人員同心協(xié)力，做好院前急救工作。（5）掌握急診室工作制度，急診科護士工作職責(zé)；熟練掌握各種急救儀器及急救藥物品的放置、使用和保養(yǎng)方法；掌握常見急癥的護理常規(guī)。（6）熟悉各搶救儀器的工作原理、性能、作用、正確的操作方法，使用后的消毒、保養(yǎng)，以及使用搶救儀器時相關(guān)的護理內(nèi)容。（7）掌握徒手心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管插管術(shù)、吸痰術(shù)、洗胃術(shù)等急救技術(shù)及止血、包扎、止血帶的使用、復(fù)合傷的處理等?？萍本燃寄?。（8）每年獲得規(guī)定的?？评^續(xù)教育學(xué)分數(shù)。（9）遵照執(zhí)行衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定的其他條件。2、ICU專業(yè)護士準(zhǔn)入制度（1）接受36個月IC

28、U專業(yè)培訓(xùn)合格的注冊護士，并有兩年以上臨床護理工作經(jīng)驗。（2）完成專業(yè)護士核心能力建設(shè)指南ICU專業(yè)部分訓(xùn)練。經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。掌握重癥監(jiān)護的專業(yè)技術(shù)：輸液泵的臨床應(yīng)用和護理，外科各類導(dǎo)管的護理，給氧治療、氣道管理和人工呼吸機監(jiān)護技術(shù)，循環(huán)系統(tǒng)血液動力學(xué)監(jiān)測，心電監(jiān)測及除顫技術(shù)，血液凈化技術(shù)，水、電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測技術(shù)，胸部物理治療技術(shù)，重癥患者營養(yǎng)支持技術(shù)，危重癥患者搶救配合技術(shù)等。（3）除掌握重癥監(jiān)護的專業(yè)技術(shù)外，應(yīng)具備以下能力：各系統(tǒng)疾病重癥患者的護理、重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)院感染預(yù)防與控制、重癥患者的疼痛管理、重癥監(jiān)護的心理護理等。掌握本?？葡鄳?yīng)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識、病理

29、生理學(xué)知識以及多?？谱o理知識和實踐經(jīng)驗；具有一定的病情綜合分析能力。（4）熟練掌握心、肺、腦復(fù)蘇以及血流動力學(xué)監(jiān)測、人工氣道的應(yīng)用及管理、常用急救與監(jiān)護儀器的使用和管理，包括除顫儀、呼吸機、心電監(jiān)護儀、降溫機、血氣分析儀和各種微量輸液泵等。（5）掌握常見急危重癥患者的搶救與護理、休克患者的觀察與護理、器官移植術(shù)后監(jiān)護、危重患者的營養(yǎng)支持。（6）每年獲得規(guī)定的專業(yè)繼續(xù)教育學(xué)分數(shù)。（7）遵照執(zhí)行衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定的其他條件。3、血液凈化專業(yè)護士準(zhǔn)入制度（1）在血液凈化中心實習(xí)滿3個月，經(jīng)過血液凈化的基本治療操作培訓(xùn)考試合格并有5年以上臨床護理工作經(jīng)驗的注冊護士。（2）完成專業(yè)護士核心能力建設(shè)指南

30、血液凈化專業(yè)部分訓(xùn)練。（3）掌握腎病及血液透析理論知識、血液透析機的基本性能，完全掌握透析治療流程及應(yīng)急措施。（4）每年獲得規(guī)定的專業(yè)繼續(xù)教育學(xué)分數(shù)。（5）遵照執(zhí)行衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定的其他條件。4、手術(shù)室專業(yè)護士準(zhǔn)入制度（1）經(jīng)過不少于一個月的手術(shù)室專業(yè)培訓(xùn)合格的注冊護士。應(yīng)有較強的綜合業(yè)務(wù)技術(shù)能力，敏銳精細的觀察能力和突出的應(yīng)變能力，會運用肢體語言與患者交流，并會對自我情緒進行調(diào)節(jié)和自控。（2）完成專業(yè)護士核心能力建設(shè)指南手術(shù)室專業(yè)部分訓(xùn)練。（3）掌握無菌、消毒和隔離的概念，并熟悉相關(guān)護理操作規(guī)程。掌握感染手術(shù)器械的處理。（4）了解層流病房的性能，能根據(jù)要求調(diào)節(jié)病室的溫度、濕度和層流室的風(fēng)

31、速。熟悉手術(shù)室環(huán)境、布局及基本設(shè)備、物品的定位，特別是急救物品的定位和使用。（5）熟練掌握手術(shù)時各項基本操作（包括展開無菌臺、穿脫無菌手術(shù)衣和手套、洗手方法等。）及專科手術(shù)的配合。（6）掌握手術(shù)標(biāo)本的固定、登記及固定液的配制；能客觀、準(zhǔn)確地填寫各類護理記錄單（接送患者記錄、術(shù)中護理記錄單）。（7）每年獲得規(guī)定的專業(yè)繼續(xù)教育學(xué)分數(shù)。（8) 遵照執(zhí)行衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定的其他條件。5、產(chǎn)科助產(chǎn)士準(zhǔn)入制度（1）取得助產(chǎn)專業(yè)中專以上學(xué)歷；取得護士執(zhí)業(yè)證書并經(jīng)注冊。（2）參加產(chǎn)科專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格，取得縣級衛(wèi)生行政主管部門認可的母嬰保健技術(shù)考試合格證書。（3）完成專業(yè)護士核心能力建設(shè)指南助產(chǎn)專業(yè)部分訓(xùn)練。

32、（4）掌握圍產(chǎn)期助產(chǎn)技術(shù)、圍產(chǎn)期解剖生理學(xué)基礎(chǔ)、正常及異常產(chǎn)程護理常規(guī)、新生兒護理常規(guī)、母嬰保健知識。（5）每年獲得規(guī)定的專業(yè)繼續(xù)教育學(xué)分數(shù)。（6）遵照執(zhí)行衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定的其他條件。九、請示報告制度凡有下列情況，必須及時向護理部、有關(guān)部門或院領(lǐng)導(dǎo)請示報告： 1、收治甲類傳染病或衛(wèi)生行政主管部門指定上報的傳染病，發(fā)生群傷如重大交通事故、中毒、嚴重工傷等，需要緊急調(diào)動護理人員搶救患者時。 2、收治有自殺跡象及涉及法律、政治問題的患者。 3、發(fā)生醫(yī)療糾紛、護理意外事件、嚴重的護理差錯、輸液輸血反應(yīng)，患者發(fā)生院內(nèi)壓瘡、跌倒、走失、醫(yī)院感染暴發(fā)以及其他嚴重影響患者安全的問題。 4、貴重器材損壞或毒

33、、麻、精神藥品丟失，以及發(fā)現(xiàn)成批藥品、醫(yī)療用品質(zhì)量問題等。 5、請購較貴重的護理儀器、用具及侵入性的護理用品。 6、首次開展護理新技術(shù)和創(chuàng)新護理用具首次在臨床應(yīng)用。 7、增補、修改護理規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)、文書書寫表格等。 8、護士因公出差，國內(nèi)外進修、學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)會議等，科室接受非常規(guī)來院進修、參觀的護理人員等。9、護士發(fā)生職業(yè)暴露或其他護理工作方面的重大問題。十、護理人員職業(yè)防護制度（一）防護制度1、堅持標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，嚴格遵守醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程。2、在醫(yī)院內(nèi)進行的所有操作，都視為可感染性操作。將操作中所有接觸患者血液、體液的暴露源均列為有潛在危險的傳染源，積極做好職業(yè)防護。3、各科配備必要

34、的隔離防護用品，物品放置做到定位、定數(shù)、定時檢查。4、當(dāng)皮膚接觸或可能接觸血液、血制品、體液、組織液、黏液或與可疑被污染的環(huán)境直接接觸時，應(yīng)戴手套，并使用正確洗手方法。5、預(yù)計血液、體液有噴濺、飛濺至眼、口腔、其他黏膜或身體其他部位的可能時，應(yīng)戴護目鏡和防滲透性口罩。6、預(yù)計有大面積血液、體液飛濺的可能時；還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。7、凡是與血液、體液或感染性材料接觸后的設(shè)施、設(shè)備、環(huán)境均應(yīng)盡快消毒。8、禁止在可能存在血液暴露的工作場所進食，不得將食物及飲料放在放置感染性材料的冰箱內(nèi)。9、規(guī)范操作行為，禁止易引起銳器傷的高危動作：禁止將利器端直接傳遞給他人；禁止將使用過的一次性

35、注射器針頭套回針頭帽；禁止對使用過的一次性注射器手工毀形；在工作場所不得用雙手直接拾取破碎的玻璃器皿。10、操作時或操作后，盡快將使用過的暴露源丟棄在專用醫(yī)療廢物分類收集箱中，將銳器物放入符合國家標(biāo)準(zhǔn)的銳器物收集器中。11、進行侵入性操作時，一定要保證光線充足。12、護理人員自身帶有皮膚傷口、皮炎或皮膚黏膜完整性受損等，不應(yīng)參加艾滋病患者的直接治療、護理、檢查工作。（二）報告制度1、護理人員應(yīng)參加職業(yè)防護知識和操作培訓(xùn)，學(xué)習(xí)、掌握職業(yè)暴露后緊急處理措施，熟悉上報制度和流程。2、發(fā)生職業(yè)暴露后，盡快落實緊急處理措施，并在30分鐘內(nèi)向本科室護士長報告，護士長在2小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科和護理部，暴

36、露源為HIV陽性或疑似患者，應(yīng)當(dāng)在暴露發(fā)生后1小時內(nèi)上報。3、向上報部門報告的內(nèi)容包括：損傷時間、地點、被何物損傷、傷口情況、暴露源情況、現(xiàn)場處理措施、醫(yī)療處理措施、處理記錄、用藥記錄等。（三）處理制度1、護理人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即實施以下局部處理措施：（1）用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。（2）如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。（3）受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的黏膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。2、護理人員發(fā)生艾滋

37、病病毒職業(yè)暴露后，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對其暴露的級別和暴露源的病毒載量水平進行評估和確定。3、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)暴露級別和暴露源病毒載量水平對發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露的護理人員實施預(yù)防性用藥方案。 第二節(jié) 護理工作核心制度 一、醫(yī)囑、護囑執(zhí)行制度（一）醫(yī)囑執(zhí)行制度 1、醫(yī)囑必須由在本醫(yī)療機構(gòu)擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)行。醫(yī)生將醫(yī)囑直接書寫在醫(yī)囑本或電腦上。為避免錯誤，護士不得代錄入醫(yī)囑。 2、醫(yī)師開出醫(yī)囑后，護士應(yīng)及時、準(zhǔn)確、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。 3、臨床科室護士站的文員負責(zé)打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由

38、管床的責(zé)任護士核對執(zhí)行；責(zé)任護士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。 4、在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事故發(fā)生。執(zhí)行醫(yī)囑時嚴格執(zhí)行床邊雙人查對制度。 5、一般情況下，護士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰獔?zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護士應(yīng)及時在醫(yī)師補錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時間和執(zhí)行人姓名。 6、臨床科室每天對所有患者的醫(yī)囑必須在當(dāng)值組長的參與下統(tǒng)一總核對一次。方法是：臨床科室護士站的文員（由助理護士擔(dān)任）打印出全臨床科室所有患者當(dāng)日的醫(yī)囑執(zhí)行單后，交給當(dāng)班組長和另一位責(zé)任護士一起，將打印出的醫(yī)囑執(zhí)行單和醫(yī)囑進行一次總核對。對

39、于無法統(tǒng)一核對的長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑，必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。 7、臨床科室醫(yī)囑執(zhí)行單實施一人一日一單制。醫(yī)囑執(zhí)行單在科室專項保存。 （二）護囑執(zhí)行制度1、護囑是高級責(zé)任護士、組長或?qū)？谱o士為幫助責(zé)任護士達到預(yù)期護理目標(biāo)，根據(jù)患者病情、護理需要而下達的護理措施。護囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護理需要，隨時下達和調(diào)整。護囑下達前，護士要評估患者的病情和需要。護囑是促進、維持和恢復(fù)患者身心健康所需要采取的護理行為。2、護囑必須由高級責(zé)任護士以上人員下達或制訂。高級責(zé)任護士將護囑直接書寫在護囑執(zhí)行單上。護囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護理需要，隨時下達和調(diào)整。護囑下達前，要評估患者的病情和需要。3、護囑由高級

40、責(zé)任護士、（初級）責(zé)任護士或助理護士執(zhí)行。下級護士應(yīng)及時、準(zhǔn)確、嚴格執(zhí)行護囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)護囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時向上一級護士提出，明確后方可執(zhí)行。護囑執(zhí)行后由執(zhí)行護囑的責(zé)任護士在“護囑執(zhí)行單”上簽全名。4、上一級護士，包括?？谱o士、日（晚、夜）班組長或?qū)？平M長，通過查房、會診、交接班等方式，每天上午評估護囑、護囑執(zhí)行情況和護理效果，及時更改或調(diào)整護囑。5、護囑要與醫(yī)療工作保持連續(xù)性。遇有專科護理方面的護囑與醫(yī)囑有不一致時，護士應(yīng)及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整醫(yī)囑或護囑。6、護囑應(yīng)以指導(dǎo)低年資護士完成護士工作為原則，以確保護理工作的統(tǒng)一性、同質(zhì)性、連續(xù)性。二、交接班制度（一）交接班制度是

41、護理工作連續(xù)性的重要保證。（二）各班護士應(yīng)嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項治療護理工作準(zhǔn)確及時地進行。（三）交班前，組長和當(dāng)班責(zé)任護士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者護理記錄，重點巡視危重患者和新入患者，在交班時安排好護理工作。（四）每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，交接患者、護理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行和物品（急救車、麻醉藥品等）。對患者情況和病情觀察、護理要交接清楚。（五）上一班責(zé)任護士必須在交班前盡量完成本班各項護理工作，處理好用過的器械物品和床邊各種引流物品，為接班者做好工作提供便利條件及用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，

42、以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去。（六）早交班的方式可以是在護士之間進行，也可以是全臨床科室醫(yī)護聯(lián)合交班。為減少夜班護士持續(xù)工作時間，醫(yī)護早交班內(nèi)容，可以由日班組長接班后傳達。醫(yī)護聯(lián)合交班時，日班組長或夜班組長報告病情，全體人員應(yīng)嚴肅認真地聽取，之后由護士長或組長帶領(lǐng)A班和N班護士共同完成床邊交接班。床邊交接班要避免走過場。（七）其余班次除詳細交接班外，均應(yīng)共同巡視病房，進行床邊交接班。（八）交接班內(nèi)容包括： 1、患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新入院、危重患者、搶救患者、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、有行為異常、有自殺傾向的患

43、者病情變化及心理狀態(tài)。 2、醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。3、查看重點患者，如新入、當(dāng)日手術(shù)或術(shù)后3天患者、危重患者、特殊檢查治療用藥患者、有多重耐藥菌感染患者等，昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，以及基礎(chǔ)護理完成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況。4、貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，并簽全名。5、交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作的落實情況。（九）交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應(yīng)立即查問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或

44、物品遺失，應(yīng)由接班者負責(zé)。（十）責(zé)任護士或組長填寫“病房護理交接班日志”?！安》孔o理交接班日志”的書寫應(yīng)當(dāng)字跡整齊、清晰、重點突出。護理記錄內(nèi)容客觀、真實、及時、準(zhǔn)確、全面，簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學(xué)術(shù)語。進修護士或?qū)嵙?xí)護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責(zé)修改并簽名。 三、查對制度（一）醫(yī)囑查對制度1、醫(yī)囑經(jīng)雙方查對無誤后方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。 2、臨床科室護士站的文員負責(zé)通過電腦打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由責(zé)任護士核對執(zhí)行；責(zé)任護士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。 需要轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均需簽名。 3、臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，

45、需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。4、搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。5、對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。（二）服藥、注射、輸液查對制度1、服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查七對”。三查：擺藥后查（藥師執(zhí)行）；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。2、備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標(biāo)簽

46、不清者，不得使用。3、備藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。4、易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；同時，護理部要協(xié)同醫(yī)院藥學(xué)部，根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。 使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、 第一類精神藥品管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)藥2005438號文件）。護士要經(jīng)過反復(fù)核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。5、發(fā)藥 、注射時，患者如提出疑問，應(yīng)及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。6、輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量，并留下安瓿，經(jīng)另一人核對并在藥袋或藥瓶上簽名后方可使用。7、嚴格執(zhí)行床邊雙人核對制度。（三）手術(shù)患者查對制度1、手術(shù)室與

47、臨床科室間交接患者時，雙方確認手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成，主動邀請患者參與確認。手術(shù)室護士要與病房責(zé)任護士或組長一起，根據(jù)“術(shù)前準(zhǔn)備核對單”查對患者術(shù)前準(zhǔn)備落實情況，包括科別 、住院號、 床號 、姓名、 手腕帶 、性別 、年齡、 診斷、 手術(shù)名稱及部位（左右）及其手術(shù)部位術(shù)前標(biāo)識，術(shù)前用藥、輸血前八項結(jié)果、 藥物過敏試驗結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、 物品（如CT 、X片）。評估患者的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。2、手術(shù)護士檢查準(zhǔn)備手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別 、規(guī)格、 質(zhì)量是否合乎要求?；颊唧w位擺放是否準(zhǔn)確，盡可能暴露術(shù)野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。3、手術(shù)人員手術(shù)前（手術(shù)醫(yī)師 、麻

48、醉師和手術(shù)護士）要根據(jù)“手術(shù)安全核對單”再次核對科別 、住院號 、床號 、姓名、 手腕帶 、性別 、年齡、 診斷、 手術(shù)部位 、麻醉方法及用藥、 配血報告等。在麻醉 、手術(shù)開始實施前時刻，實施“暫?！背绦颍墒中g(shù)者 、麻醉師 、手術(shù)或巡回護士在執(zhí)行最后程序后，方可開始實施麻醉 、手術(shù)。4、洗手護士打開無菌包時，查包內(nèi)化學(xué)指標(biāo)卡是否達標(biāo)，凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護士和巡回護士都必須嚴格核對，共同唱對手術(shù)包內(nèi)器械、 大紗墊、 紗布、 縫針等數(shù)目，并由巡回護士即時在手術(shù)護理記錄單記錄并簽名。術(shù)前后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴防將異物留于體腔

49、內(nèi)。5、手術(shù)切除的活檢組織標(biāo)本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對，建立標(biāo)本登記制度，專人負責(zé)病理標(biāo)本的送檢。（四）配血與輸血查對制度 依據(jù)衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范的要求，制定抽血交叉配備查對制度、 取血查對制度、 輸血查對制度。輸血查對制度通過“輸血安全護理單”組織實施。 1. 抽血交叉配血查對制度（1）認真核對交叉配血單，患者血型驗單，患者床號、姓名、性別、年齡、臨床科室號、住院號或ID號 、手腕帶等。（2）抽血時要有2名護士（1名護士值班時，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。一次采集一人血樣，禁止同時取2人以上血液標(biāo)本。（3）抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上臨床科室（號

50、）、 床號 、患者的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。（4）血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補液的肢體的靜脈中抽取。（5）抽血時對驗單與患者身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)生、 當(dāng)值高年資護士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗單及標(biāo)簽。 2. 取血查對制度 護士與發(fā)血者雙方交接“三查八對”內(nèi)容。 （1）“三查”內(nèi)容 一查交叉配血報告單。包括：受血者科室 、床號 、姓名、住院號、血型、 血液種類、 有無凝集反應(yīng)。二查血袋標(biāo)簽。包括血型、 血袋號 、血液種類、 劑量 、血液有效期。 三查質(zhì)量。包括血袋有無破損滲漏，血袋內(nèi)血液有無變色及凝塊。 （2）“八對”內(nèi)容 “八

51、對”包括核對患者姓名、 床號、 住院號、 血袋號 、血液制品種類和劑量、 血型鑒定和交叉配血試驗結(jié)果。核對無誤后，護士與發(fā)血者雙方在取血登記本上簽名。 3. 輸血查對制度（1) 輸血前患者查對：須由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上患者床號、 姓名、 住院號、 血型、 血量；核對供血者的姓名 、編號、 血型與患者的交叉相容試驗結(jié)果，核對血袋上標(biāo)簽的姓名、 編號 、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。（2) 輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認無溶血、 凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放

52、入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。（3) 輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到患者床旁核對床號、 病案號、 門急診或病室、 患者姓名、 性別、 年齡 、血型，確認與配血報告相符，再次核對檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進行輸血。（4) 輸血前、 后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視患者有無輸血反應(yīng)。（5) 完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，患者床號、 姓名 、血型 、配血報告單、 血袋標(biāo)簽的血型、 血編號 、獻血者姓名、 采血日期，

53、確認無誤后雙人簽名。將輸血安全護理單（交叉配血報告單）附在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存1天。（五）飲食查對制度 1、每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對患者床前飲食標(biāo)志，查對床號 、姓名、飲食種類 ，并向患者宣傳治療膳食的臨床意義。2、發(fā)放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。3、開餐前在患者床頭再核對一次。4、對禁食患者，應(yīng)在飲食單和床尾設(shè)有醒目標(biāo)志，并告訴患者或家屬禁食的原因和時限。5、因病情限制食物的患者，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護人員檢查后方可食用。 四、護理查房制度（一）護理行政查房制度 1. 行政查房人員護理行政查房在護理行政管理人員之間開展。可由護理部主任、科護士長

54、組織。2. 行政查房目的提高護士長的行政管理能力，改善護理工作管理質(zhì)量。3. 行政查房內(nèi)容（1) 對照衛(wèi)生、護理管理政策的目標(biāo)、任務(wù)和要求，組織落實。（2）根據(jù)衛(wèi)生部及省、市衛(wèi)生行政部門有關(guān)要求，重點考察護士長、組長、?？谱o士職責(zé)，護士人力配置，持續(xù)跟進臨床護士分層級管理、連續(xù)性排班和整體護理責(zé)任制的實施?？疾炫R床支持中心、藥學(xué)、信息等部門對臨床的保障支持作用；臨床護士工作模式；護理質(zhì)量評價指標(biāo)的落實情況；患者對護理工作滿意程度等。（3）考察護理文書記錄質(zhì)量、專科護理項目開展情況。（4）臨床科室環(huán)境的管理。運用五常法督促護士站、治療室、急救柜（車）、藥柜（麻醉藥柜）、無菌物品儲存柜等的規(guī)范管理

55、。（5）核心工作制度的落實情況。（6）護士的崗位培訓(xùn)和特殊崗位專業(yè)護士核心能力培養(yǎng)。（7）前瞻性護理質(zhì)量管理。質(zhì)量建設(shè)、文化建設(shè)、組織建設(shè)、制度建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)、能力建設(shè)和環(huán)境建設(shè)。質(zhì)量監(jiān)測檢查，是否建立本科室護理質(zhì)量指標(biāo)的高危監(jiān)測指標(biāo)及本底數(shù)據(jù)，對高危護理流程中發(fā)生失效模式的可能性、嚴重程度等的分析，采取預(yù)防性措施；保持臨床護理質(zhì)量的持續(xù)改進。 4、行政查房的方法和步驟 （1）由護理部主任組織的行政查房：科護士長、護士長、組長、護理部行政助理參加，每月一次以上，有專題內(nèi)容，重點檢查護理工作的落實情況。護理部主任定期到各臨床科室或門、急診、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點科室進行檢查。 （2）由科護士

56、長組織的護理查房：各臨床科室護士長參加，每周至少一次，有重點地交叉檢查本科各臨床科室護理管理工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度及護理工作計劃貫徹執(zhí)行及護理教學(xué)情況。行政查房后，要有查房記錄，并指定專人跟進工作落實情況。（二）三級護理業(yè)務(wù)查房制度 1、護理查房對象所有患者。重點是新入院患者、危重患者、手術(shù)患者、住院期間發(fā)生病情變化或口頭/書面通知病危/病重患者、特殊檢查治療患者、壓瘡高?；驂函徎颊?、診斷不明確或護理效果不佳或有潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）的高?；颊叩?。2、護理查房目的（1）解決臨床護理工作中的問題，作出處理決定。不斷提升?？谱o理內(nèi)涵和質(zhì)量。提高護士的專業(yè)能力。（2）建立臨床護士

57、教育訓(xùn)練的長效機制。結(jié)合實際，培養(yǎng)護士臨床思維和專業(yè)能力。（3）建立臨床護士分層級管理機制，形成傳幫帶的管理過程。（4）及時發(fā)現(xiàn)高危高風(fēng)險因素，實施前瞻性質(zhì)量控制。（5）保持護理工作的連續(xù)性。3、護理查房的方法和步驟（1）查房前準(zhǔn)備：各?？票仨毟鶕?jù)本科專業(yè)特點，統(tǒng)一裝備查房用具和器械。查房前，管床責(zé)任護士應(yīng)認真準(zhǔn)備好護理記錄 、病歷 、各輔助檢查報告及查房用具等。請陪護離開病室，關(guān)閉電視機，保持臨床科室整潔 、安靜。（2）查房程序：查房時，由管床責(zé)任護士將分管患者的情況及護理措施和效果向護士長或上級護士匯報。上級護士做必要的檢查、 分析，根據(jù)患者情況和護理問題提出護理措施的建議或指示。由下級護

58、士將其中的客觀情況記錄在“護理記錄單”中，并注明“護士長查房”、“專科護士XXX查房”等，并根據(jù)上級護士查房時的要求實施護理。管床責(zé)任護士要認真回答上級護士的提問。責(zé)任護士要做查房筆記。對于查房工作中出現(xiàn)的疑難護理問題或護理新知識和新技術(shù)可以再組織專題的學(xué)習(xí)討論。（3）查房過程中，根據(jù)病情和?？谱o理工作需要，由高級責(zé)任護士向其他?？苹蜥t(yī)院?？谱o理小組提出護理會診的申請。（4）查房后上級護士的要求可以書寫在“護囑執(zhí)行單”上，班班落實。對護理工作中出現(xiàn)的問題及時做出處理，并由責(zé)任護士寫出會議紀(jì)要記錄在科室查房記錄本上。組長督促、檢查落實情況。（5）護理部主任應(yīng)定期參加護理查房，并對科室的護理工作提

59、出建設(shè)性意見。4、護理查房內(nèi)容檢查評估患者病情、護理需求、護理計劃、措施及成效，作出處理決定。檢查護理文書書寫質(zhì)量。（1）一級查房（責(zé)任護士查房）對危重患者隨時觀察處理，及時報告上級護士和醫(yī)師；對危急重癥患者密切觀察病情變化并及時處理，必要時向其他?？铺岢鲎o理會診的申請。系統(tǒng)巡視、檢查所管患者的全面情況，包括各種實驗室及輔助檢查報告單等，對重危、疑難待診、新入院、手術(shù)前后及特殊檢查治療病員進行重點巡視，了解患者病情變化及治療護理效果，查看醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解患者心理、飲食、用藥、個人衛(wèi)生等，征求對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中，并注明“護士長查房”、“高

60、級責(zé)任護士XXX查房”等，并根據(jù)上級護士查房時的要求實施護理。（2）二級查房（組長查房）系統(tǒng)了解本組住院患者的病情變化，系統(tǒng)進行全面評估，檢查醫(yī)囑護囑執(zhí)行情況及治療護理效果；對新患者、重危、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論，與醫(yī)生一起確定新方案，聽取醫(yī)師護士反映，傾聽患者的陳述，了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；指導(dǎo)下級護士工作，檢查本組責(zé)任護士所管患者的護理記錄，對不符合護理記錄書寫要求的，應(yīng)予以糾正，對護理記錄和查房記錄必須在當(dāng)日內(nèi)審閱、修改、簽名等。（3）三級查房（護士長/?？谱o士查房）解決疑難病例及現(xiàn)存的、潛在的護理問題；審查新入院、危重患者護理問題、護理計劃（重點）、護理