醫(yī)院護理制度匯編

1、護理管理 TOC o 1-2 h z u HYPERLINK l _Toc421731215 HLGL001 護理部工作制度 PAGEREF _Toc421731215 h 2 HYPERLINK l _Toc421731216 HLGL002 護理質量管理委員會工作制度 PAGEREF _Toc421731216 h 4 HYPERLINK l _Toc421731217 HLGL003 護理執(zhí)業(yè)人員準入制度 PAGEREF _Toc421731217 h 5 HYPERLINK l _Toc421731218 HLGL004 護理人員專業(yè)資質審核制度 PAGEREF _Toc4217312

2、18 h 7 HYPERLINK l _Toc421731219 HLGL005 護理人員技能定期評估制度 PAGEREF _Toc421731219 h 8 HYPERLINK l _Toc421731220 HLGL006 護理專項技術操作資格準入制度 PAGEREF _Toc421731220 h 9 HYPERLINK l _Toc421731221 HLGL007 病區(qū)護理單元化管理制度 PAGEREF _Toc421731221 h 10 HYPERLINK l _Toc421731223 HLGL008 護理值班交班制度 PAGEREF _Toc421731223 h 12 HY

3、PERLINK l _Toc421731224 HLGL009 護理人員緊急調配制度 PAGEREF _Toc421731224 h 14 HYPERLINK l _Toc421731225 HLGL010 護士長夜查房制度 PAGEREF _Toc421731225 h 15 HYPERLINK l _Toc421731226 HLGL011 患者身份識別制度 PAGEREF _Toc421731226 h 16 HYPERLINK l _Toc421731227 HLGL012 護理各項操作前告知制度 PAGEREF _Toc421731227 h 19 HYPERLINK l _Toc4

4、21731228 HLGL013 分級護理制度 PAGEREF _Toc421731228 h 20 HYPERLINK l _Toc421731229 HLGL014 危重患者管理制度 PAGEREF _Toc421731229 h 22 HYPERLINK l _Toc421731234 HLGL015 危重患者護理質量管理制度 PAGEREF _Toc421731234 h 25 HYPERLINK l _Toc421731235 HLGL016 護理搶救制度 PAGEREF _Toc421731235 h 26 HYPERLINK l _Toc421731237 HLGL017 護理會

5、診制度 PAGEREF _Toc421731237 h 27 HYPERLINK l _Toc421731238 HLGL018 壓瘡風險評估、報告制度 PAGEREF _Toc421731238 h 28 HYPERLINK l _Toc421731239 HLGL019 墜床與跌倒防范、報告及傷情認定制度 PAGEREF _Toc421731239 h 31 HYPERLINK l _Toc421731240 HLGL020 防導管滑脫管理制度 PAGEREF _Toc421731240 h 34 HYPERLINK l _Toc421731241 HLGL021 患者用藥與治療反應的處理

6、制度 PAGEREF _Toc421731241 h 37 HYPERLINK l _Toc421731242 HLGL022 輸血不良反應處理制度 PAGEREF _Toc421731242 h 39 HYPERLINK l _Toc421731243 HLGL023 常用儀器、設備和搶救物品使用制度 PAGEREF _Toc421731243 h 40 HYPERLINK l _Toc421731244 HLGL024 重點環(huán)節(jié)應急管理制度 PAGEREF _Toc421731244 h 42 HYPERLINK l _Toc421731245 HLGL025 健康教育制度 PAGEREF

7、 _Toc421731245 h 43 HYPERLINK l _Toc421731246 HLGL026 探視、陪護制度 PAGEREF _Toc421731246 h 44 HYPERLINK l _Toc421731247 HLGL027 注射室工作制度 PAGEREF _Toc421731247 h 45 HYPERLINK l _Toc421731248 HLGL028 治療室工作制度 PAGEREF _Toc421731248 h 46 HYPERLINK l _Toc421731249 HLGL029 換藥室工作制度 PAGEREF _Toc421731249 h 47 HYPE

8、RLINK l _Toc421731250 HLGL030 護理查房、病例討論制度 PAGEREF _Toc421731250 h 48 HYPERLINK l _Toc421731251 HLGL031 患者安全管理制度 PAGEREF _Toc421731251 h 49 HYPERLINK l _Toc421731252 HLGL032 輸液管理巡視制度 PAGEREF _Toc421731252 h 50 HYPERLINK l _Toc421731253 HLGL033 應用保護性約束管理制度 PAGEREF _Toc421731253 h 51 HYPERLINK l _Toc42

9、1731254 HLGL034 圍手術期護理管理制度 PAGEREF _Toc421731254 h 52 HYPERLINK l _Toc421731255 HLGL035 圍手術期護理評估制度 PAGEREF _Toc421731255 h 57 HYPERLINK l _Toc421731256 HLGL036 護理新技術準入及管理制度 PAGEREF _Toc421731256 h 59 HYPERLINK l _Toc421731257 HLGL037 護理制度、操作常規(guī)變更批準制度 PAGEREF _Toc421731257 h 60 HYPERLINK l _Toc4217312

10、58 HLGL038 護理人員崗前培訓制度 PAGEREF _Toc421731258 h 61 HYPERLINK l _Toc421731259 HLGL039 護理人員繼續(xù)教育培訓與考評制度 PAGEREF _Toc421731259 h 62 HYPERLINK l _Toc421731261 HLGL040 護理缺陷差錯報告、討論、評定制度 PAGEREF _Toc421731261 h 66 HYPERLINK l _Toc421731262 HLGL041 護理文書書寫制度 PAGEREF _Toc421731262 h 67 HYPERLINK l _Toc421731264

11、HLGL042 特殊科室管理制度 PAGEREF _Toc421731264 h 72 HYPERLINK l _Toc421731265 護理技能培訓室工作制度 PAGEREF _Toc421731265 h 72 HYPERLINK l _Toc421731266 重癥醫(yī)學科(ICU)工作制度 PAGEREF _Toc421731266 h 73 HYPERLINK l _Toc421731267 急診科工作制度 PAGEREF _Toc421731267 h 74 HYPERLINK l _Toc421731268 手術室工作制度 PAGEREF _Toc421731268 h 75 H

12、YPERLINK l _Toc421731269 供應室工作制度 PAGEREF _Toc421731269 h 76 HYPERLINK l _Toc421731270 介入（導管）室工作制度 PAGEREF _Toc421731270 h 77 HYPERLINK l _Toc421731271 PICC置管中心工作制度 PAGEREF _Toc421731271 h 78 HYPERLINK l _Toc421731272 干細胞移植中心護理工作制度 PAGEREF _Toc421731272 h 79護理部工作制度一、護理部根據(jù)醫(yī)院總目標、總計劃制定年度全院護理工作計劃，并具體組織實施

13、。二、經常督促檢查全院護理工作和技術操作技能及護理人員工作職責的貫徹執(zhí)行情況，提高基礎護理和疾病護理常規(guī)質量。三、合理計劃和調配使用護理人員，做到護理任務和力量的基本平衡，加強對護士長工作的具體指導，充分發(fā)揮護士長的作用。組織護士長查房和各科之間定期交叉檢查和不定期抽查。四、負責全院護理人員的業(yè)務培訓提高。開展業(yè)務知識的學習和操作技術的訓練，統(tǒng)一常規(guī)的操作規(guī)程和定期考核。加強護理工作的技術管理，開展護理的科研工作和技術革新活動，不斷提高護理技術水平。五、做好病房管理，達到環(huán)境整潔、安靜、舒適安全、工作有序的要求。對患者進行住院指導和生活管理，做好基礎護理，合理控制陪護，積極創(chuàng)造條件，搞好病房規(guī)

14、?；O置。六、定期對病房常用藥品、器械物品的保管和使用情況進行檢查。七、了解或參加各科開展的新業(yè)務、新技術及危重患者的搶救。八、經常深入科室了解實際情況，督促檢查各項工作的落實，杜絕護理事故，減少護理差錯的發(fā)生，分析護理工作現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，并做好記錄，定期向分管院長匯報工作，提出改進工作的措施。九、掌握全院護理人員的工作學習、思想情況、做好思想政治工作，關心護士生活。 十、建立本部門大事記。護理質量管理委員會工作制度一、護理質量管理委員會在分管院長領導下, 由護理部具體牽頭并獨立行使護理質量管理職責，全院護理人員參與和開展日常工作，是兼容質量管理與日常工作為一體的常設機構。 二、確立醫(yī)

15、院護理質量管理目標并加強監(jiān)管，定期分析，提出整改措施，保證護理質量持續(xù)改進。三、制定醫(yī)院護理制度并根據(jù)工作需要適時修訂、有修訂標識，修訂后的文件有試行修改批準培訓執(zhí)行的程序。四、制定護理質量檢查標準，定期進行護理質量檢查與督導，通過及時的總結、反饋，不斷修訂各項護理質量檢查標準，制定改進措施，并督促落實，以達到護理質量持續(xù)改進。五、指導各護理單元的質量管理小組建立健全病區(qū)護理質量管理制度，開展護理質量教育，樹立質量至上觀念，提高護理人員的質量意識。六、負責護士資格準入考核及年終評優(yōu)推薦考核。七、負責對護理新技術準入考核、實施過程中的監(jiān)管及年終新技術獎的評選。八、加強對護理人員規(guī)章制度、護理質量

16、與安全及法律知識的培訓，提高其護理安全與管理意識，保證護理安全。九、負責調查、討論分析護理缺陷、差錯及事故發(fā)生的原因并判定其性質，提出處理意見。十、定期召開會議，分析護理質量與安全問題，找出隱患，提出防范措施，并實施質量監(jiān)控。十一、護理質量管理委員會下設若干專項護理質量檢查小組，負責專項護理質量的督導。十二、護理質量管理委員會下設辦公室，辦公室設在護理部，負責組織護理質量管理委員會及專項護理質量檢查小組進行質量管理活動并做好記錄。 護理執(zhí)業(yè)人員準入制度一、從事臨床護理工作的人員，必須遵守中華人民共和國護士管理辦法。二、新入院護理人員須經嚴格崗前培訓與考核，合格后方可上崗。三、護理人員必須持護士

17、執(zhí)業(yè)證書并按規(guī)定注冊，具備專業(yè)護理能力，方可獨立從事臨床護理工作，凡無注冊證者，不允許從事臨床護理工作。四、護理人員必須按規(guī)定，參加科室及醫(yī)院組織的培訓與考核，年度考核合格，每年繼續(xù)醫(yī)學教育學分不得低于25分（其中I類學分不少于5分）。五、護理人員的資質（包括技術能力、服務品質、職業(yè)道德等）至少每3年重新認定一次。六、急診科、手術室、重癥醫(yī)學科等特殊崗位護理人員須符合相關準入條件。（一）急診專業(yè)護士準入條件1.急診專業(yè)護士長必須具備中級以上專業(yè)技術職務任職資格和2年以上急診臨床護理工作經驗，具備一定的管理能力。2.急診專業(yè)護士必須為具有3年以上臨床護理工作經驗，經崗位培訓合格的注冊護士。定期接

18、受急救知識、技能的再培訓與考核，再培訓間隔時間原則上不超過2年。3.急診專業(yè)護士應具備的知識與技能：(1) 急診護理工作內涵及流程，急診分診。(2) 急診科內的醫(yī)院感染預防與控制原則。(3) 常見危重癥的急救護理。(4) 創(chuàng)傷患者的急救護理。(5) 急診危重癥患者的監(jiān)護技術及急救護理操作技術。(6) 急診各種搶救設備、物品及藥品的應用和管理。(7) 急診患者心理護理要點及溝通技巧。(8) 突發(fā)事件和群傷的急診急救配合、協(xié)調和管理。（二）手術室專業(yè)護士準入條件1.手術室專業(yè)護士長必須具備中級以上專業(yè)技術職務任職資格和5年以上手術室工作經驗，具備一定的管理能力。2.手術室護士應當為接受崗位培訓的注

19、冊護士。定期接受手術室相關知識、技能的再培訓與考核，再培訓間隔時間原則上不超過2年。3.手術室護士應具備的知識與技能：(1) 熟悉手術室環(huán)境、布局及基本設備、物品的定位，特別是急救物品的定位和使用。(2) 掌握手術室各種?？苾x器設備的使用、調試和保養(yǎng)。(3) 掌握無菌、消毒和隔離的知識并熟悉操作規(guī)程，掌握感染手術器械的處理。(4) 熟練掌握基礎器械的名稱、用途、使用方法及器械的清洗和保養(yǎng)；熟知各?？品罅蠁蔚拿Q和折疊方法。(5) 熟練掌握手術室的各項基本操作（包括鋪無菌臺、穿脫無菌手術衣和手套、洗手方法和患者手術體位的擺放等）及各專科手術的配合。(6) 掌握手術標本的固定、登記及固定液的配制；

20、按要求進行護理文書書寫（手術患者交接護理記錄單、手術器械清點單）。（三）重癥醫(yī)學專業(yè)護士準入條件1.重癥醫(yī)學專業(yè)護士長必須具備中級以上專業(yè)技術職務任職資格，且在重癥監(jiān)護領域工作2年以上，具備一定的管理能力。2.重癥醫(yī)學專業(yè)護士必須為接受過嚴格的專業(yè)理論和技術培訓并考核合格的注冊護士。定期接受重癥醫(yī)學相關知識、技能的再培訓與考核，再培訓間隔時間原則上不超過2年。3.重癥醫(yī)學專業(yè)護士應具備的知識與技能：(1) 掌握重癥醫(yī)學專業(yè)相應的醫(yī)學基礎理論知識、病理生理學知識及多專科護理知識和實踐經驗，具有較強的評判性思維能力。(2) 掌握重癥監(jiān)護的專業(yè)技術：輸液泵的臨床應用和護理，外科各類導管的護理，給氧治

21、療、氣道管理和人工呼吸機監(jiān)護技術，循環(huán)系統(tǒng)血液動力學監(jiān)測，心電監(jiān)測及除顫技術，水、電解質及酸堿平衡監(jiān)測技術，重癥患者營養(yǎng)支持技術，危重癥患者搶救配合技術等。(3) 除掌握重癥監(jiān)護的專業(yè)技術外，應具備以下能力：各系統(tǒng)疾病重癥患者的護理、重癥醫(yī)學科的醫(yī)院感染預防與控制、重癥患者的疼痛管理、重癥監(jiān)護的心理護理等。護理人員專業(yè)資質審核制度一、護士（一）經過正規(guī)醫(yī)學院校護理專業(yè)脫產學習，并取得中專以上學歷證書的人員方可在本院從事護理工作。（二）應屆畢業(yè)護士（含外單位調入人員）必須經崗前培訓并考核合格后到臨床進行一年見習。見習期需通過國家統(tǒng)一護士注冊考試，并取得職業(yè)證書后，方具備護士資格。（三）低年資護士

22、（工作時間3年）以從事臨床基礎護理工作為主，一般不獨立從事復雜?？谱o理技術操作，可在上級護師指導下完成一般性?？谱o理技術操作。（四）高年資護士（工作時間3年）主要擔任輔助護士或責任護士為主，具備一定教學能力且經過帶教老師培訓考核合格者可擔任實習護生臨床實習帶教任務，并按有關規(guī)定參加護理查房，可獨立進行一般性?？谱o理操作。二、護師（一）護士中專學歷任職滿5年，大專學歷任職滿3年，本科學歷見習期滿按照有關規(guī)定學分考核達標并通過全國晉升技術職務考試者方具備晉升護師的資格。（二）主要擔任責任護士，可獨立進行護理評估，制定并組織實施護理計劃，落實各項護理措施，指導護士做好輔助護士工作。（三）具備一定教學

23、能力且經過帶教員培訓考核合格者，可承擔實習護生及進修生的臨床教學工作和?？评碚撝v課任務。（四）按照有關規(guī)定組織護理查房和教學查房。（五）高年資護師可進行難度較大的?？谱o理技術操作。三、主管護師（一）護師中專學歷任職滿七年、大專以上學歷任職滿六年，本科以上學歷滿四年，任職期間學分考核達標，且經過有關專業(yè)培訓，通過全國晉升技術職務考試方具備晉升主管護師資格。（二）擔任專業(yè)護理組長，負責修訂護理計劃、檢查本組或病區(qū)各項護理工作質量。（三）具備一定教學能力且經過帶教老師培訓考核合格者可擔任臨床教師或教學組長，制訂科室教學計劃，并負責教學質量評價、檢查教學計劃落實情況。承擔進修生、護生的臨床教學及?？评?/p>

24、論講課，并承擔部分院內繼續(xù)教育講座授課任務。（四）按照有關規(guī)定組織護理查房和教學查房。（五）可進行特殊疑難?？谱o理技術操作及護理新技術、新業(yè)務的臨床推廣、應用。（六）具備參加科間護理會診資格，提出會診意見。四、副主任護師、主任護師（一）符合副主任（主任）護師資格條件，且學分考核達標者，具備晉升副主任（主任）護師資格。（二）高級專業(yè)技術職務護理人員主要負責指導臨床護理、教學、科研工作。（三）按護理部安排，參加院內護理會診，對特殊疑難護理問題提出會診意見，并指導落實。（四）承擔院內、外護理教學任務。（五）對護理差錯及事故提出鑒定意見。（六）參加評審護理科研成果及新技術、新業(yè)務的鑒定與推廣。（七）參

25、加討論制定各項護理操作規(guī)范、護理規(guī)章制度。護理人員技能定期評估制度一、護理部依據(jù)護理專業(yè)發(fā)展的需求及護理人員繼續(xù)教育的需要，結合護理隊伍的具體情況，制定護士培訓計劃并分層次、分階段組織實施，并定期進行培訓及有效性評價。二、培訓及評估內容包括：醫(yī)院規(guī)章制度、國家和行業(yè)法律法規(guī)、質量意識、專業(yè)理論和技能、特殊崗位技能的培訓及新技術、新業(yè)務的培訓、安全應急措施等。三、培訓及評估方法：（一）護理部每年度有計劃地組織全院護理查房、護理病例討論。（二）定期組織全院護士進行基礎知識及新知識理論培訓講座。（三）護理人員均應接受不同等級復蘇技術的培訓，經考核合格可上崗為患者提供護理技術服務，從事麻醉、急診、IC

26、U 等專業(yè)的護理人員應具備較高水平的復蘇技術與支持技術。四、各科根據(jù)?？铺攸c制定?？婆嘤栍媱?，并組織專科理論、技能培訓；通過考核對培訓效果進行評估。五、定期組織護士輪轉、鼓勵護士進行院內、外學習，促進護士專科技能的提高。六、護理管理部門要為每一位護士建立個人技術考評檔案，并存有個人的資質文件，包括護理注冊證書或執(zhí)業(yè)證明（護理人員執(zhí)業(yè)資格證書）、技術準入、上崗許可（學歷證明）等文件，有關教育、培訓和工作經歷的資料等，技術評估的結果用于崗位任職資格。護理專項技術操作資格準入制度一、護理專項技術是指具有一定技術難度及風險，需要經過專項培訓、考核合格授權后，才能進行的臨床操作的護理技術，如 PICC、

27、造口護理等。二、專項技術操作準入條件：（一）護師或工作5年以上，從事相關專業(yè)2年的注冊護士。（二）院內、外培訓，具備專項技術操作的理論知識與技能：1.院內培訓（1）參加專項技術操作理論授課，不少于10學時。（2）在示教人上模擬操作10次；在培訓師指導下進行臨床實踐操作3例。（3）理論、操作考核合格。2.院外培訓：通過院外專項技術操作培訓并獲得相關專項技術操作資格證書。（三）定期接受專項技術知識、技能的再培訓與考核，再培訓間隔時間原則上不超過2年。三、授權與管理護理專項技術操作者向相關學術小組提出申請，護理學術小組組長組織對其進行評價，提出審核意見，提交醫(yī)院護理質量管理委員會審核批準。批準后，護

28、理部為操作者發(fā)放相應專項技術操作資格證書。護理部對護理專項技術操作者實行動態(tài)管理，對再考核不合格者或發(fā)生與本技術操作相關的醫(yī)療事故者，則取消其相應專項技術操作資格。病區(qū)護理單元化管理制度一、病區(qū)護理單元化管理實行護理部領導下的護士長負責制，護士長全面負責本護理單元的護理工作、病區(qū)管理等。二、護理單元實行獨立經濟核算。三、醫(yī)院根據(jù)核定床位數(shù)、床位使用率、護理工作量及上級要求等，對護理單元定崗、定編、配備護理人員數(shù)量。四、各護理單元嚴格執(zhí)行值班制度。護理單元實行24小時值班制，同時鼓勵各護理單元探索彈性排班辦法，但須經護理部同意備案后方可實施。五、各護理單元嚴格遵守交接班制度。護理單元可與主要專業(yè)

29、組協(xié)商采取醫(yī)療、護理分別交接班或醫(yī)護一起交接班。若護理單獨交接班，早交接班由護士長主持，其它班次交接班由護士長或責任組長主持；若醫(yī)護一起交接班，早交班由科主任或護士長主持。六、醫(yī)院根據(jù)病房的建筑面積和結構情況，核定各護理單元病床數(shù)量以及規(guī)范工作用房，各護理單元不得擅自改變病房的結構、功能。若根據(jù)工作需要需改變病區(qū)結構、功能時，須由護士長寫出書面申請，護理部組織相關部門論證后報請分管院領導同意，提交院務會討論通過后方可實施。七、護理單元按醫(yī)院規(guī)定統(tǒng)一配備一定數(shù)量的家具及辦公設備，統(tǒng)一陳設、固定位置，不得隨意增減及任意搬動。八、護士長全面負責對護理單元所需物品及器材的領取、保管、報損，應建立帳目，

30、分類保管，做到帳物相符。九、護理單元應為醫(yī)療組提供完善的工作平臺，滿足醫(yī)療工作需要。需增加、引進新設備或耗材時，須由護士長寫出書面申請，經護理部審核同意后，方可交設備部或總務部審批。十、為了提高醫(yī)院器械、設備使用率，各護理單元可相互調配借用器械、設備，借出物品必須登記，經手人簽字，貴重器械、設備需經護士長同意后方可外借，搶救器械一般不外借。十一、護士長應加強病區(qū)管理，努力降低成本，構建節(jié)約型護理單元。護士長每月初將上月本單元成本情況在晨會上通報，分析其合理性，杜絕浪費。 病區(qū)醫(yī)用冰箱管理辦法一、冰箱要設專人管理，每周由主班護士負責冰箱的清潔除霜。二、冰箱內藥物、試劑等用物要分類、有序放置，藥品

31、標簽清楚，定期進行清點、檢查，貴重藥品要登記。三、冰箱內物品要做到保存安全，無過期、無受潮、無霉點。四、冰箱內禁存私人物品。五、需低溫保存配制好的液體，有效期不超過24小時，如肝素封管液、青霉素皮試液，應注明藥物名稱、配制時間及責任者。六、抽吸好的針劑，需低溫保存，應放在鋪好的無菌盤中，注明床號、姓名、藥品、有效時間，做好交接班。七、若有血標本、病理標本應封閉保存，防止傾倒污染其它物品，做好交接班并及時送檢。八、冰箱內嚴禁放置痰標本、便標本和易燃、易爆等危險品。 護理值班交班制度一、值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。二、根據(jù)病區(qū)情況安排兩班制或APN排班。各

32、護理單元在病區(qū)正常排班的基礎上實施彈性排班，設立一線、二線聽班，聽班人員必須保證電話24小時暢通，一線聽班在接到電話后半小時內到位，二線聽班在3小時內到位。根據(jù)各時段工作量變動情況合理調配、使用病區(qū)護理人員。三、每班必須按時交接班，接班者提前5-10分鐘到病房，閱讀交班記事本，清點財物，在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。四、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好各項護理記錄，處理好用過的物品。遇有特殊情況應詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去。白班為夜班做好物品準備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、麻醉機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、常備器械、被服等，以便于夜班工作。五、所有患

33、者都須床頭交接班。交班中發(fā)現(xiàn)病情、治療器械、物品交代不清，應立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。六、晨會集體交班由護士長主持，全體人員應嚴肅認真地聽取夜班交班報告，要求做到交班時護理文書要寫清，口頭要講清，患者床頭要看清，如交代不清不得下班。交班內容及要求：（一）交清住院患者總數(shù)，出入院、轉科、轉院、手術、死亡人數(shù)以及新入院、手術前、手術日、分娩、危重、搶救、特殊檢查、留送各種標本完成情況等。（二）床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況、病情變化、思想情緒波動及各

34、?？谱o理執(zhí)行情況。（三）交、接班合共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。（四）接班者應清點毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應及時與交班者核對，核對清楚后，接班者簽全名。附：十不交接制度1.衣帽不整齊不交不接。2.治療室、辦公室不整潔不交不接。3.醫(yī)療器械物品不齊不交不接。4.輸液輸血不通暢不交不接。5.各種引流管不通暢不交不接。6.危重患者床鋪不整潔不交不接。7.搶救物品不全不交不接。8.本班醫(yī)囑治療未完成不交不接。9.醫(yī)囑未查對不交不接。 10.護理記錄不合要求不交不接。附：排班原則及要求1.滿足患者需要，均衡各班工作量，配備不同數(shù)量的護士。2.保證護理質量，適當搭配不同

35、層次護理人員，最大限度發(fā)揮不同年資、不同職稱護理人員的作用。3.公平的原則，保證護理人員休息，在不影響工作的前提下，盡量滿足護理人員的學習時間及特殊需要。4.節(jié)約人力，排班具有彈性，緊急情況時適當調整。護理人員緊急調配制度一、醫(yī)院按照上級有關配備標準并結合護理單元實際工作量及專業(yè)技術要求等要素，為護理單元配置相應的護理人員。 二、每個護理單元中須有1-2名5年以上臨床護理經驗的護士作為機動護士，以備醫(yī)院應對突發(fā)事件、接受臨時性的工作任務等緊急調配使用。三、各護士長應將下周護士排班表于周五下班前上報護理部，便于護理部根據(jù)各護理單元的實際工作量實行彈性人力資源調配，保證護理質量。四、護士長應將本護

36、理單元懷孕32周護士名單、預產期及時上報護理部，便于護理部視工作量情況為其單元調配護理人員填補因產假造成的人員空缺。護士產假結束后到護理部報到，護理部根據(jù)各護理單元實際人力資源情況進行統(tǒng)一調配。五、調配流程（一）動態(tài)調配：用人申請用人申請分管院長 分管院長院長人事部護理單元 護理部調配建議 院長人事部（二）緊急任務調配：分管院長分管院長院長人事部護理部 調配建議 院長人事部 六、要求：護士長及護理人員應積極配合、服從醫(yī)院的調配。對于無故不配合調配的護士長，醫(yī)院將視情節(jié)嚴重程度給予警告或停職；對于無故不服從調配的護理人員，醫(yī)院將根據(jù)情節(jié)嚴重程度給予警告或待崗1-6個月，直至上報衛(wèi)生廳吊銷其護士執(zhí)

37、業(yè)證書。護士長夜查房制度一、由科、區(qū)護士長組成夜查房人員，值班時間由護理部統(tǒng)一安排。在夜間值班期間，行使護理部的職權，協(xié)助處理護理工作中重大、突發(fā)事件，及時向相關科室和護理部請示、報告，保證全院各項護理工作的正常運作。二、按護理部的要求巡視病區(qū)，對規(guī)定檢查的病區(qū)進行護理質量評價。三、巡視病區(qū)時發(fā)現(xiàn)好人好事或存在問題，應具體記錄科室（病區(qū)）及值班人員姓名，對當事者進行表揚或幫助教育并按規(guī)定給予獎罰。四、做好夜間護理質量控制工作，如有大型搶救，要親臨現(xiàn)場協(xié)助院領導組織、指揮，并參加搶救。五、值班護士長于當日下午五時前到護理部取查房相關資料，次日上班時向護理部提交值班記錄，并做口頭匯報。六、值班護長

38、不得私自調班，確實需要者須經護理部批準方可調班。七、凡發(fā)現(xiàn)夜間值班護士于值班期間擅離職守、睡覺等違反護士工作制度的現(xiàn)象，當事人予50元、病區(qū)護士長予20元罰款，并要求當事人進行書面檢討，由科、區(qū)護士長簽字，在次日內將罰款和書面檢討一并上交護理部，作為年終考核、評優(yōu)參考?；颊呱矸葑R別制度一、嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者身份。在進行各項治療、護理活動中，應同時使用床頭卡、治療卡、腕帶等方法確認患者身份；對能有效溝通的患者，實行雙向核對法即要求患者自行說出本人姓名，對兒童、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名，確認無誤后方可執(zhí)行。二、完善并落實護

39、理各關鍵流程（急診、病房、手術室、監(jiān)護室、產房之間流程）的患者識別措施、交接程序與記錄。三、 “腕帶”身份識別：（一）所有住院危重、兒童、手術、急診科留觀室、溝通障礙、70歲以上及14歲以下患者必須使用“腕帶”， 手術患者使用藍色腕帶，以上其他情況患者使用紅色腕帶。（二）對無法進行患者身份確認的無名患者，需在“腕帶”上注明“無名氏就診卡號”作為身份識別信息。進行診療活動時，需雙人核對。（三）護士應認真、清晰、完整填寫 “腕帶”內容，填寫項目包括：病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號等信息，腕帶識別信息填好后必須經兩名護理人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經兩人重新核對。（四）患者使用腕帶

40、保證舒適，松緊度適宜，佩戴手腕帶期間護士應加強對患者腕帶使用情況的檢查，確保皮膚完整無破損；出院時由護士為其剪斷、取下。四、在采血、給藥或輸血等操作時，必須嚴格進行患者身份識別，應至少使用兩種身份識別方法（床頭卡、手腕帶、雙向核對），不得僅以床號作為識別的依據(jù)。五、在手術患者轉運交接中有識別患者身份的具體措施如：手術患者進手術室前，由病房護士填寫患者 “腕帶”標識，寫清患者床號、姓名、性別、住院號、科別、診斷及手術名稱，手術室護士核對無誤后方可接入手術間。六、在實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者親自與患者（或家屬）溝通，陳述患者姓名，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。護理

41、各項操作前告知制度一、遵醫(yī)囑落實各項護理操作前，向患者講解該項操作的目的，重要性和必要性。二、操作前使患者了解該項操作的程序及由此帶來的不適，取得患者的配合。三、嚴格按照技術操作規(guī)程進行，操作中注意語言、行為文明規(guī)范。四、將操作程序詳細告知患者，避免不必要的誤會。五、操作中不得訓斥、命令患者，做到細心、耐心、誠心地對待患者，護士應熟練掌握各項技術操作規(guī)范，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。 六、無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌道歉，取得患者諒解。分級護理制度一、特級護理（一）護理對象：病情依據(jù)（具備下列情況之一的）：1.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救或極度虛弱的患者。2.重癥監(jiān)護

42、患者。3.各種復雜或者大手術后的患者。4.嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。5.使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者。6.其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。（二）護理要求1.安置患者于危重監(jiān)護室或單人病室。24小時專人護理，班班交接；建立危重患者護理記錄單，記錄規(guī)范。2.備有各種搶救儀器和藥品。嚴密觀察病情，隨時測量生命體征等指標、觀察呼吸機心電監(jiān)護儀等運行情況，并做好記錄。3.按醫(yī)囑及時正確實施治療、給藥措施、收集各種標本。4.保證各種導管暢通、清潔，按時更換引流袋（瓶），詳細記錄引流量及色澤，必要時消毒處理。5.保持呼吸道通暢，及時吸痰，病情允許要拍背排痰。6.氣管切開者按氣管

43、切開常規(guī)護理，如:每天更換切口敷料及定時消毒內套管等。7.做好患者心理護理，衛(wèi)生及健康指導。8.基礎護理和生活護理內容 ：(1)洗臉、口腔護理和頭發(fā)護理（梳頭）每天2-3次。(2)床邊擦浴每日1次，包括洗腳及會陰護理等。(3)每日更換床單，有污染隨時更換（病情允許）。(4)預防褥瘡護理每日2次，病情允許建立翻身卡，每2小時翻身一次并記錄，保持患者的舒適和功能體位。二、一級護理（一）護理對象：1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。2.特大手術7天以內，各大、中手術后1-3天內或者治療期間需要嚴格臥床的患者。3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。4.生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。（二）護理要求

44、1.嚴密觀察病情，每小時巡視患者。2.按醫(yī)囑及時執(zhí)行各種治療和護理，收集各種標本，送藥到病房。 3.晨、晚間護理每日各一次（濕掃床、洗臉、漱口、刷牙、梳頭、洗腳或擦澡等）4.口腔護理：手術患者每日2次，清醒且禁食患者指導其每日刷牙漱口一次。5.預防褥瘡護理：手術患者每日2次；必要時建立翻身卡，不能自行翻身的臥床患者每2小時協(xié)助翻身一次。6.保持各種引流管通暢、清潔、消毒，定期更換并記錄引流及色澤等。7.協(xié)助完成就餐、服藥、功能鍛煉等。每周更換被褥一次，隨臟隨換。8.做好心理護理、健康教育、有愛傷觀念，做好出院指導。三、二級護理（一）護理對象：已經脫離危險期，病情較穩(wěn)定，還不能完全生活自理者；年

45、老體弱、慢性病不宜多活動者；大、中手術后病情穩(wěn)定者。（二）護理要求1.注意觀察病情變化，每2小時巡視患者。每天定時測T、P、R，按醫(yī)囑測血壓，并做好記錄。2.按醫(yī)囑正確執(zhí)行各種治療與護理，協(xié)助指導晨晚間護理，督促個人衛(wèi)生，送藥到病房。3.保持導管的通暢，如留置導尿患者每天更換引流袋，并清洗導尿口，收集各種標本。4.根據(jù)病情協(xié)助患者每天在床上或者床邊輕微活動。5.生活不能完全自理者協(xié)助或指導就餐、個人衛(wèi)生及二級護理，指導患者剪指甲，每周測體重一次。6.每周換床單被褥一次，隨臟隨換。7.做好心理護理、健康教育、有愛傷觀念，做好出院指導。四、三級護理（一）護理對象：慢性患者、孕婦；擇期手術患者或術后

46、恢復期；能下床活動，生活自理者。（二）護理要求1.每3小時巡視患者，掌握患者病情及活動情況。2.按醫(yī)囑執(zhí)行治療，收集各種標本，送藥到病房。3.每天測T、P、R一次，按病情及醫(yī)囑測血壓，并做好記錄。4.協(xié)助做好晨晚間護理。注意關心患者飲食及休息情況。督促患者做好個人衛(wèi)生、修剪指甲。每周測體重一次。5.每周跟換床單一次，并隨臟隨換。6.督促遵守院規(guī)，做好心理護理、健康教育及出院指導。7.協(xié)助送水、送飯。附：死亡病員料理事項1.經醫(yī)師檢查證實死亡的患者方可進行尸體料理，護士對其家屬應予心理的安慰。2.醫(yī)師填寫死亡通知單，即送住院處，由住院處通知死者家屬或單位。3.需有兩人在場檢查死者有無遺物，如錢、

47、票證、衣物等各種物品，交給死者家屬或單位。如家屬和單位不在，應交由護士長保存。4.當班護士要用棉花填塞死者之口、鼻、耳、肛門、陰道等。如有傷口或排泄物，應擦洗干凈包好，使兩眼閉合。穿好衣服，用大單包裹，系上死亡卡片，通知太平間接尸體。5.整理病室，拆走床單、被褥等物，通風換氣，床鋪、床頭柜按常規(guī)消毒處理。如系傳染病員，即按傳染病消毒制度處理。6.整理病案，完成護理記錄。危重患者管理制度一、危重患者風險評估制度對危重患者進行科學的評估，協(xié)助醫(yī)生做出科學的治療計劃，當患者病情變化時，護理人員應當及時進行風險評估及處理，保障危重患者生命安全，結合我院實際情況，制定危重患者風險評估制度。（一）評估對象

48、1.新入院的危急重癥患者。2.住院期間突發(fā)病情變化的患者。（二）評估形式根據(jù)患者病情變化及時評估，再評估。（三）評估程序1.主管護士對危重患者進行護理風險評估，及時填寫護理記錄，危重患者發(fā)生病情變化時，立即報告醫(yī)師并協(xié)助處理。2.危重患者發(fā)生特殊情況，主管護士難以評估及處理時，應及時向護士長請示，必要時可申請護理會診，集體評估。3.所有的評估結果應告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬。4.對癥狀危急、有生命危險的患者延時評估，實行先搶救后評估，評估時以保證患者安全為原則。5.護理部定期實施檢查、考核、評價和監(jiān)管危重患者護理風險評估工作，對考核結果定期

49、分析，及時反饋，落實整改，保證護理質量。二、危重患者報告制度（一）對危重患者進行搶救治療，護士長應及時向護理部報告，以便護理部掌握情況并協(xié)調協(xié)助各方面的工作，使患者得到最佳的護理。 （二）報告程序及時間：1.病房有危重患者時，當日由責任護士或主班護士報告護士長。 2.護士長接到報告后，當日查看患者并填寫“危重患者上報登記表”，然后立即報告護理部。3.護理部接到報告24小時內由專職人員到病房查看患者，檢查記錄指導協(xié)調護理工作。 三、危重患者護理常規(guī)（一）根據(jù)患者病情執(zhí)行分級護理制度，安置患者適宜臥位。（二）嚴密觀察病情變化，做好搶救準備：護士須密切觀察患者的生命體征、意識、瞳孔及其它情況，及時、

50、正確地采取有效的救治措施。（三）保持呼吸道通暢：清醒患者應鼓勵定時做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出；昏迷患者應使頭偏向一側，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。并通過咳嗽訓練、吸痰等，預防分泌物淤積、墜積性肺炎等。（四）加強臨床護理，落實生活護理。1.眼部護理：對眼瞼不能自行閉合者應注意眼部護理，可涂眼藥膏或覆蓋油性紗布，以防角膜干燥而致潰瘍、結膜炎。 2.口腔護理：保持口腔衛(wèi)生，增進食欲。對不能經口腔進食者，應先做好口腔護理，防止發(fā)生口腔口腔潰瘍、口臭等。 3.皮膚護理：做到“六勤一注意”，即：勤翻身、勤觀察、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理，注意交接班。 4.肢體被動訓練：病情平穩(wěn)時，應

51、盡早進行被動肢體運動，每天23次，肢體行伸屈、內收、外展、內旋等活動，并同時按摩，以促進血液循環(huán)，增加肌肉張力，幫助恢復功能，預防肌肉萎縮、關節(jié)僵直和足下垂的發(fā)生。 5.補充營養(yǎng)和水分：協(xié)助自理缺陷的患者進食，對不能進食者，可采取鼻飼或完全胃腸外營養(yǎng)。對大量引流或體液喪失等水分丟失較多的患者，應注意補充足夠的水分。 6.保持各類導管通暢：注意妥善固定、安全放置各種引流管，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落，保持其通暢。同時注意嚴格無菌技術，防止逆行感染。 7. 確保患者安全：對譫妄、躁動和意識障礙的患者，要注意安全，合理使用防護用具，防止意外發(fā)生。牙關緊閉、抽搐的患者，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，并

52、及時準確執(zhí)行醫(yī)囑，確?；颊叩尼t(yī)療安全。8. 心理護理：危重患者常常會表現(xiàn)出各種各樣的心理問題，如突發(fā)的意外事件或急性起病的患者表現(xiàn)為恐懼、焦慮等；慢性病加重的患者，表現(xiàn)為消極、多疑等。因此，在搶救患者生命的同時，護理人員還須做好心理護理。四、危重患者搶救制度（一）要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救患者，做到思想、組織、藥品、器械、技術五落實。 （二）病情危重須搶救者，方可進入監(jiān)護室或搶救室。（三）一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設施處于應急狀態(tài)，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。 （

53、四）工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術員，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及患者狀況。 （五）當患者出現(xiàn)生命危險時，醫(yī)生未到前，護士應根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。（六）參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病搶救規(guī)程。（七）搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的患者應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可搬動。（八）及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，搶救結束后，所用藥品的安瓿必須暫時保留，經兩人核對記錄后方棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實

54、補記醫(yī)囑。 （九）對病情變化、搶救經過、各種用藥等，應詳細、及時、正確記錄，因搶救患者未能及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救結束后6h內補記，并加以注明。 （十）及時與患者家屬或單位聯(lián)系。 （十一）搶救結束后，做好搶救記錄小結和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。五、危重患者安全管理措施（一） 危重患者入院、轉科由所在科室的護士，先電話通知接收科室，并護送患者至病房。接收科室護士接到電話后立即通知醫(yī)生、準備好病床及搶救用物，并做好患者病情交接。（二）認真落實分級護理制度。（三）危重患者出科做任何檢查應由醫(yī)護陪同前往。（四）遇急、危重患者病情發(fā)生異常，醫(yī)生

55、如果不在場，護士除立即通知醫(yī)生外，應迅速根據(jù)患者的情況采取各種搶救措施，如吸氧、吸痰、建立靜脈通道等。（五）配合醫(yī)生搶救時，護士應做到沉著、冷靜、敏捷，并注意語言嚴謹，避免引起醫(yī)療糾紛。（六）對譫妄、躁動和意識障礙的患者，合理使用防護用具，防止意外發(fā)生。牙關緊閉、抽搐的患者，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。（七）危重患者搶救時，盡量避免其家屬在場，以免影響搶救工作的進行，必要時通知家屬，聽取家屬意見。（八）做好基礎護理，嚴防護理不當而出現(xiàn)并發(fā)癥。（九）護士在工作中嚴格執(zhí)行三查七對制度，準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保患者的醫(yī)療安全，并保持工作的連續(xù)性，嚴格交接班，同時做到

56、誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責。（十）加強巡視病房，嚴密監(jiān)測患者生命體征，及時準確地記錄病情，嚴禁對病歷進行涂改、隱匿、偽造、銷毀等。六、危重患者護理操作流程危重患者危重患者置于搶救室置于搶救室安置舒適臥位心跳呼吸驟停安置舒適臥位心跳呼吸驟停根據(jù)病情需要給予適當?shù)奶幐鶕?jù)病情需要給予適當?shù)奶幚?吸氧、吸痰、心電監(jiān)護通知本科醫(yī)護CPRCPR制定護理計劃,解決患者現(xiàn)存或潛在護理問題制定護理計劃,解決患者現(xiàn)存或潛在護理問題死亡死亡ICUICU危重患者護理質量管理制度一、危重患者的護理應由工作能力強、臨床經驗豐富的護士負責，隨時觀察患者病情。發(fā)現(xiàn)病情變化應及時通知醫(yī)師并給予相應處理。二、嚴格執(zhí)行查對制度和搶救工

57、作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯事故的發(fā)生。三、危重、躁動患者的病床應有床檔防護，必要時給予適當約束，避免墜床。四、及時、清晰、準確地做好每位危重患者的護理記錄并簽名。五、做好患者基礎護理及專科護理。六、保證各種管道暢通并妥善固定，防止管路滑脫。七、護士長每日檢查危重患者的護理質量，發(fā)現(xiàn)問題及時指出并督導整改，每2周分析危重患者護理質量，制定整改措施并加強落實，保證護理質量持續(xù)提高。八、護理部定期對危重患者護理質量督導、分析與整改，保證危重患者護理質量的持續(xù)提高。護理搶救制度一、臨床科室遇危重患者搶救時，護士長必須親臨現(xiàn)場參加搶救工作。二、參加搶救工作的護理人員，必須密切配合醫(yī)生的工作

58、，全力以赴，分秒必爭，忙而不亂，嚴肅認真，細致準確，各種記錄及時全面。三、護理人員必須無條件執(zhí)行主持搶救工作醫(yī)師的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復述一遍，并與醫(yī)師核對藥品后方可執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。四、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，對病情搶救經過及各種用藥班班詳細交代，所用藥品的空安瓿經兩人校對并記錄后方可扔棄。各種搶救藥品、器械用后應及時清理、消毒、補充，物歸原處，以備再用。五、及時、認真向患者家屬做好心理疏導工作，以取得家屬的配合。護理單元搶救車管理辦法一、搶救車須由專人管理，各種藥品、物品種類及數(shù)量按搶救需要進行配置，并定位放置。

59、二、搶救車放置位置固定，不得隨意變動。各值班人員要熟練掌握搶救車內備用藥品、物品情況并熟練應用。三、對于搶救任務重，搶救車使用頻次較多的護理單元，采用“每班交接”的方法進行管理，護士長每周檢查一次搶救車的管理落實情況，并做好記錄。四、對于搶救任務相對較輕，搶救車使用頻次較少的護理單元，采用封條管理辦法：（一）在不改變搶救車結構、內容的情況下，用“封條”將搶救車的上蓋、抽屜等相關位置進行粘貼，封條上注明封閉時間、有效期，并做醒目標示“非搶救患者勿用”，封閉責任人簽字。（二）搶救急、?；颊邥r，撕下封條取用物品。搶救結束后，及時清理用物，做好補充。如夜間使用，須做好交接和記錄，次日立即補充，由兩人核

60、對后貼上封條，注明封閉時間并簽字，同時做好記錄。（三）在未使用的情況下，由治療護士負責，每月1日同護士長一起對搶救車內的藥品、物品進行檢查、整理并按需增補，然后重新封閉并注明檢查人員及封閉時間，同時做好記錄。五、對于搶救任務時多時少，搶救車使用頻次時高時低的護理單元，護士長可以根據(jù)實際情況采取兩種方式相結合的方式進行管理，并做好轉換管理時間的記錄。六、封條由醫(yī)院統(tǒng)一印制，各護理單元到倉庫領取后使用。七、搶救車內藥品要求在失效期前1-3個月與藥房聯(lián)系更換，距失效期小于1個月的，由護理單元承擔藥品成本，以確保藥品質量。八、不按照本辦法執(zhí)行者，按照相關管理辦法進行懲罰。護理會診制度一、對于本病區(qū)不能