個人表鄭玉蘭

1、美國簽證個人資料表請用正楷填寫，如空格不夠，可以另附紙。所有信息必須填寫，若不符合請寫無或N/A姓名（中文）：鄭玉蘭曾用名： NA學歷：初中性別：女民族：漢姓名（拼音）：ZHENG YU LAN出生年月日：1957.12.07婚姻狀況：已婚 未婚 離婚 鰥 寡身份證號碼：人郵箱： 904254847手機生地（國家、?。褐袊虾艨谒诘兀褐袊虾Ｗo照信息（一定要與護照上的信息一致）護照性質：1.已使用過的護照 2.新護照護照號碼： E48008567簽發(fā)地（國家、?。褐袊虾Ｗo照類型：公務護照 因私護照簽發(fā)日期：2015/4

2、/3有效期至：2025/4/2家庭信息家庭住址中文：上海市寶山區(qū)永清新村90號104室家庭電話文：Room 104, No. 90, Yong Qing New Village, Baoshan District, Shanghai, China郵編：200940工作信息現(xiàn)在單位信息（退休請?zhí)钪暗墓ぷ鳎﹩挝幻Q中文：寶鋼集團五鋼有限公司單位電話文：Baosteel Group 5th Steel Co., Ltd郵編：200940單位地址中文：上海市寶山區(qū)同濟路333號傳真：021- 56670867英文：No. 333 Tong Ji

3、 Road, Baoshan District, Shanghai公司業(yè)務 鋼鐵產品生產加工月薪 1500您的職業(yè)/ 職務(中、英文)：普通工人現(xiàn)單位任職起始日期(年月日)：1989/08/01您的負責人姓名：嚴雪靜您的負責人電話現(xiàn)任雇主以外的雇主單位名稱中文： NA任職起止時間：英文：電話：單位地址中文及郵編： 職務：英文：主管姓名：單位名稱中文： NA任職起止時間：英文：電話：單位地址中文及郵編： 職務：英文：主管姓名：家庭成員信息（即使已故也需要填寫名字及生日）關系姓名性別出生日期（具體到日期）出生地婚否護照號現(xiàn)住址（中、英文）年月日父親鄭森男1918714瑞安

4、是NANA母親戴阿花女1921610瑞安是NANA配偶顧義平男195894上海是E48008568上海市寶山區(qū)永清新村90號104室子/女顧雯靜女1957127上海是E48008479上海市寶山區(qū)永清新村90號104室備注項（如有前配偶，必須填寫）前配偶姓名出生日期出生地結婚日期離婚日期教育信息（要中、英文填寫、一定要標明學科）日期學校名稱學校地址及郵編學歷/學位課程類別從到1966.91972.7董家渡第三小學Dong Jia Du Third Primary SchoolNA 已拆除小學1972.91976.7新義中學Xinyi Junior High SchoolNA 已拆除初中赴美國輔

5、助信息說明（請選擇,一定要填寫清楚）是否有親屬在美國：是 否 如果是，他/她的身份：學生居民工作與您的關系：有人曾為你及你本人曾提出移民的申請： 是 否是否申請過赴美國旅游、探親或商務： 是 否是否曾被美國拒簽： 是 次數 最后一次時間 簽證類別 否 申請何種簽證： 一次入境 多次入境 過境簽證 你的護照是否曾經遺失或者被盜？ 是 否 你是否曾經參軍？ 是 否 如答是，則列出服役的國家，軍種，軍銜，軍事特長以及服役日期出國記錄列出你曾經進入的所有國家國名出訪時間出、入境時間（年、月、日）國名出訪時間出、入境時間（年、月、日）意大利2015.6.22-2015.7.1此次預計前往美國的日期與預計停留的天數前往日期2016.2.1停留天數14若曾申請過美國簽證，請?zhí)峁┥暾垥r間、