個人表鄭玉蘭

1、美國簽證個人資料表請用正楷填寫，如空格不夠，可以另附紙。所有信息必須填寫，若不符合請寫無或N/A姓名（中文）：鄭玉蘭曾用名： NA學歷：初中性別：女民族：漢姓名（拼音）：ZHENG YU LAN出生年月日：1957.12.07婚姻狀況：已婚 未婚 離婚 鰥 寡身份證號碼：人郵箱： 904254847手機生地（國家、?。褐袊虾艨谒诘兀褐袊虾Ｗo照信息（一定要與護照上的信息一致）護照性質(zhì)：1.已使用過的護照 2.新護照護照號碼： E48008567簽發(fā)地（國家、?。褐袊虾Ｗo照類型：公務護照 因私護照簽發(fā)日期：2015/4

2、/3有效期至：2025/4/2家庭信息家庭住址中文：上海市寶山區(qū)永清新村90號104室家庭電話文：Room 104, No. 90, Yong Qing New Village, Baoshan District, Shanghai, China郵編：200940工作信息現(xiàn)在單位信息（退休請?zhí)钪暗墓ぷ鳎﹩挝幻Q中文：寶鋼集團五鋼有限公司單位電話文：Baosteel Group 5th Steel Co., Ltd郵編：200940單位地址中文：上海市寶山區(qū)同濟路333號傳真：021- 56670867英文：No. 333 Tong Ji

3、 Road, Baoshan District, Shanghai公司業(yè)務 鋼鐵產(chǎn)品生產(chǎn)加工月薪 1500您的職業(yè)/ 職務(中、英文)：普通工人現(xiàn)單位任職起始日期(年月日)：1989/08/01您的負責人姓名：嚴雪靜您的負責人電話現(xiàn)任雇主以外的雇主單位名稱中文： NA任職起止時間：英文：電話：單位地址中文及郵編： 職務：英文：主管姓名：單位名稱中文： NA任職起止時間：英文：電話：單位地址中文及郵編： 職務：英文：主管姓名：家庭成員信息（即使已故也需要填寫名字及生日）關(guān)系姓名性別出生日期（具體到日期）出生地婚否護照號現(xiàn)住址（中、英文）年月日父親鄭森男1918714瑞安

4、是NANA母親戴阿花女1921610瑞安是NANA配偶顧義平男195894上海是E48008568上海市寶山區(qū)永清新村90號104室子/女顧雯靜女1957127上海是E48008479上海市寶山區(qū)永清新村90號104室備注項（如有前配偶，必須填寫）前配偶姓名出生日期出生地結(jié)婚日期離婚日期教育信息（要中、英文填寫、一定要標明學科）日期學校名稱學校地址及郵編學歷/學位課程類別從到1966.91972.7董家渡第三小學Dong Jia Du Third Primary SchoolNA 已拆除小學1972.91976.7新義中學Xinyi Junior High SchoolNA 已拆除初中赴美國輔

5、助信息說明（請選擇,一定要填寫清楚）是否有親屬在美國：是 否 如果是，他/她的身份：學生居民工作與您的關(guān)系：有人曾為你及你本人曾提出移民的申請： 是 否是否申請過赴美國旅游、探親或商務： 是 否是否曾被美國拒簽： 是 次數(shù) 最后一次時間 簽證類別 否 申請何種簽證： 一次入境 多次入境 過境簽證 你的護照是否曾經(jīng)遺失或者被盜？ 是 否 你是否曾經(jīng)參軍？ 是 否 如答是，則列出服役的國家，軍種，軍銜，軍事特長以及服役日期出國記錄列出你曾經(jīng)進入的所有國家國名出訪時間出、入境時間（年、月、日）國名出訪時間出、入境時間（年、月、日）意大利2015.6.22-2015.7.1此次預計前往美國的日期與預計停留的天數(shù)前往日期2016.2.1停留天數(shù)14若曾申請過美國簽證，請?zhí)峁┥暾垥r間、