內(nèi)護(hù)-心力衰竭患者的護(hù)理-課件

1、任務(wù)一循環(huán)系統(tǒng)解剖生理概要任務(wù)一循環(huán)系統(tǒng)解剖生理概要循環(huán)系統(tǒng)解剖生理概要循環(huán)系統(tǒng)功能：運(yùn)輸血液、O2、營養(yǎng)、激素等，排出廢物。神經(jīng)內(nèi)分泌：心鈉素、內(nèi)皮素等1、心臟位置、結(jié)構(gòu)、功能08:35循環(huán)系統(tǒng)解剖生理概要循環(huán)系統(tǒng)功能：08:28循環(huán)系統(tǒng)解剖生理概要心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)08:35循環(huán)系統(tǒng)解剖生理概要心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)08:282、血管動脈-毛細(xì)血管-靜脈阻力血管輸送血液物質(zhì)交換匯集血液功能血管容量血管循環(huán)系統(tǒng)解剖生理概要08:352、血管動脈-毛細(xì)血管-靜脈阻輸物匯功能容量循環(huán)系3、神經(jīng)-體液-內(nèi)分泌神經(jīng)體液交感 副交感 .受體興奮收縮力血管阻力HR Bp Ach受體興奮RAAS ：調(diào)節(jié)鈉鉀、血容量、

2、血壓血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮血管ET、EDCF 舒張血管PGI、EDRF 內(nèi)分泌：心鈉素、血管加壓素等循環(huán)系統(tǒng)解剖生理概要08:353、神經(jīng)-體液-內(nèi)分泌神經(jīng)體液交感 副交感 .受體興奮任務(wù)二心力衰竭患者的護(hù)理任務(wù)二心力衰竭患者的護(hù)理內(nèi)護(hù)-心力衰竭患者的護(hù)理_課件內(nèi)護(hù)-心力衰竭患者的護(hù)理_課件分類：急性心衰慢性心衰：最終歸宿，主要死因全心衰右心衰 左心衰按發(fā)生部位按起病急緩 08:35舒張性心衰收縮性心衰 按功能障礙分類：急性心衰慢性心衰：最終歸宿，主要死因全心衰右心衰 左心I 慢性心衰患者的護(hù)理08:35I 慢性心衰患者的護(hù)理08:28一、病因和發(fā)病機(jī)制1、基本病因（1）原發(fā)性心肌損害：冠心病、心肌

3、炎、糖尿病心肌病、心肌缺血等（2）心臟負(fù)荷過重壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重08:35一、病因和發(fā)病機(jī)制1、基本病因08:28心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病 糖尿病性心肌病高血壓、瓣膜狹窄心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流 左、右心分流或動靜脈分流全身血容量增加，貧血、甲亢一、病因和發(fā)病機(jī)制心排血量心肌收縮力前負(fù)荷后負(fù)荷心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)一、病因和發(fā)病機(jī)制2、誘因感染：呼吸道感染是最常見、最重要的誘因心律失常：主要為快速室率的房顫血容量增加：量和速度和基礎(chǔ)過度勞累、情緒

4、激動妊娠分娩治療不當(dāng)：不恰當(dāng)使用洋地黃制劑、擴(kuò)血管藥、利尿劑等08:35一、病因和發(fā)病機(jī)制2、誘因08:28一、病因和發(fā)病機(jī)制3、發(fā)病機(jī)制 當(dāng)心肌收縮力，心排血量，為了保證正常的心排血量，機(jī)體通過心血管和神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，啟動儲備力量代償機(jī)制，從而維持機(jī)體需要。代償?shù)慕Y(jié)果心肌肥厚失代償心衰08:35一、病因和發(fā)病機(jī)制3、發(fā)病機(jī)制08:28心力衰竭神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫 肺瘀血血流動力學(xué)異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌細(xì)胞功能障礙和壞死心肌重塑功能惡化疾病進(jìn)展血管緊張素兒茶酚胺毒性作用心肌細(xì)胞凋亡過度氧化腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活代償

5、失代償心衰癥狀體征加重治療目標(biāo)心力衰竭神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或血管 因此，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活、阻斷心室重塑是當(dāng)代治療慢性心衰的關(guān)鍵。08:35 因此，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活、阻斷心室重塑是當(dāng)代治療慢性二、護(hù)理評估（一）健康史高血壓、冠心病、心瓣膜病、心肌炎、甲亢過度勞累、感染、心律失常呼吸困難、水腫08:35二、護(hù)理評估（一）健康史08:28（二）臨床表現(xiàn)1、左心衰：肺淤血心排量降低（1）呼吸困難： 勞力性呼吸困難：左心衰最早出現(xiàn)的 夜間陣發(fā)性呼吸困難：心源性哮喘 端坐呼吸： 急性肺水腫：最嚴(yán)重，致死08:35（二）臨床表現(xiàn)1、左心衰：肺淤血心排量降低08:2808:3508:

6、28（二）臨床表現(xiàn)（2）咳嗽、咳痰、咯血： 痰多為白色漿液性泡沫狀、偶見痰中帶血絲；粉紅色泡沫痰，擴(kuò)張的血管破裂大咯血。（3）心排血量降低：乏力、疲倦、頭暈、心慌、發(fā)紺；少尿，血肌酐升高（4）肺部體征：兩肺底濕啰音 心臟體征：心臟擴(kuò)大、HR 奔馬律、P2亢進(jìn)08:35（二）臨床表現(xiàn)（2）咳嗽、咳痰、咯血： 痰多為白色漿液性泡沫（二）臨床表現(xiàn)2、右心衰竭：體循環(huán)淤血（1）癥狀：胃腸道淤血：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等（最常見的癥狀）肝淤血：肝腫大和右季肋部脹痛等腎淤血：尿少、夜尿增多08:35（二）臨床表現(xiàn)2、右心衰竭：體循環(huán)淤血08:28（二）臨床表現(xiàn)（2）體征水腫：右心衰主要體征。體V壓皮膚

7、等軟組織出現(xiàn)水腫（特征：首先出現(xiàn)于身體最低垂的部位，對稱性、凹陷性）；胸水頸靜脈怒張：頸V搏動增強(qiáng)、充盈、怒張；肝頸靜脈反流征陽性為特征性體征肝臟腫大：肝因淤血腫大常伴壓痛，持續(xù)慢性右心衰可致心源性肝硬化發(fā)紺心腔體征：原有，三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音08:35（二）臨床表現(xiàn)（2）體征08:2808:3508:28（二）臨床表現(xiàn)3、全心衰竭同時具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當(dāng)左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。08:35（二）臨床表現(xiàn)3、全心衰竭08:28（二）臨床表現(xiàn)08:35級別體力活動靜息狀態(tài)癥狀（疲勞、心悸、氣喘或心絞痛等

8、）級不受限無癥狀一般體力活動不引起心功能代償期級輕度受限無癥狀日常體力活動引起度或輕度心衰級明顯受限無癥狀低于日常體力活動引起度或中度心衰級喪失有癥狀任何體力活動均加重度或重度心衰4、心功能分級（二）臨床表現(xiàn)08:28級別體力活動靜息狀態(tài)癥狀（疲勞、心悸（三）輔助檢查1、X線檢查：心影大小、肺淤血程度等。2、超聲心動圖：心臟結(jié)構(gòu)等。3、心電圖4、有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查：通過漂浮導(dǎo)管測定肺毛細(xì)血管楔嵌壓、心排出量、心臟指數(shù)及中心靜脈壓。08:35（三）輔助檢查1、X線檢查：心影大小、肺淤血程度等。08:208:35左右心均增大Kerley B線在肺下葉外側(cè)清晰可見的水平線狀影，是肺小葉間膈內(nèi)積液的

9、表現(xiàn)是慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)08:28左右心均增大（四）治療要點(diǎn)治療原則： 積極治療原發(fā)病，控制誘因； 減輕心臟負(fù)荷；增強(qiáng)心肌收縮力。治療目標(biāo)： 緩解癥狀；提高生活質(zhì)量； 阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活和心室重塑； 降低心衰死亡率和住院率， 延長病人壽命。08:35（四）治療要點(diǎn)治療原則：08:28（四）治療要點(diǎn)1、去除/限制基本病因和消除誘因是關(guān)鍵 冠心病、介入、先心、高心等 控制感染、抗心律失常、避免過度勞累/激動2、一般治療是基礎(chǔ) 合理休息 控制鈉鹽攝入08:35（四）治療要點(diǎn)1、去除/限制基本病因和消除誘因是關(guān)鍵08:2（四）治療要點(diǎn)08:35藥物治療1、利尿劑2、ACEI3、洋地黃類4、腎上腺素

10、受體興奮劑5、受體阻滯劑6、醛固酮受體拮抗劑（四）治療要點(diǎn)08:28藥物治療（四）治療要點(diǎn)3、利尿劑：治療心衰最常用藥物原則：最小劑量長期維持抑制Na、Cl重吸收水鈉潴留靜脈回流、肺淤血 前負(fù)荷 08:35排鉀類氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）呋塞米（速尿）保鉀類螺內(nèi)酯（安體舒通）（四）治療要點(diǎn)3、利尿劑：治療心衰最常用藥物08:28排鉀類08:3508:2808:3508:28（四）治療要點(diǎn)ACEI：治療心衰的基石和首選藥物 作用機(jī)制： 抑制心肌重塑，改善預(yù)后 常用：卡托普利、苯那普利、培哚普利等 應(yīng)無限期、終生應(yīng)用不良反應(yīng)：干咳、直立性低血壓、腎損害、高血鉀等。血管緊張素受體拮抗劑ARBs：氯沙坦、

11、頡沙坦等08:35（四）治療要點(diǎn)ACEI：治療心衰的基石和首選藥物08:28（四）治療要點(diǎn) 5、強(qiáng)心劑 1）洋地黃類藥物具有增強(qiáng)心肌收縮力和減慢心率的作用，可增加心排血量而不增加心肌耗氧量，為最常用的強(qiáng)心藥物。適應(yīng)癥：中、重度以收縮性功能不全為主的病人。禁忌癥：洋地黃中毒者、梗阻性肥厚型心肌病、中、重度房室傳導(dǎo)阻滯等病人。08:35（四）治療要點(diǎn) 5、強(qiáng)心劑08:28（四）治療要點(diǎn)08:35藥物用藥劑量及方式特點(diǎn)地高辛口服，維持量中度心衰的維持治療毛花苷丙（西地蘭）稀釋后緩慢靜注適用于AHF或CHF加重（尤伴快速房顫者）毒毛花苷K稀釋后緩慢靜注適用于AHF常用洋地黃類藥物（四）治療要點(diǎn)08:2

12、8藥物用藥劑量及方式特點(diǎn)地高辛口服，維（四）治療要點(diǎn)洋地黃中毒反應(yīng)： 心律失常：最常見為早搏，多為二、三聯(lián)律。 胃腸道癥狀：食欲下降、惡心、嘔吐及腹脹等。 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛頭暈、黃視、綠視（最具特異性） 少見變態(tài)反應(yīng)08:35（四）治療要點(diǎn)洋地黃中毒反應(yīng)：08:28（四）治療要點(diǎn)洋地黃中毒處理立即停用洋地黃及排鉀利尿劑；補(bǔ)充鉀鹽，氯化鉀 口服/靜注糾正心律失常：快速性心律失常：利多卡因、苯妥英鈉緩慢性心律失常：阿托品，臨時起搏器08:35（四）治療要點(diǎn)洋地黃中毒處理08:28（四）治療要點(diǎn)2）其他正性肌力藥物腎上腺素受體興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺小劑量開始逐漸增加，短期靜注6、其他藥物 受體

13、阻滯劑：美托洛爾、比索洛爾 醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯、依普利酮08:35（四）治療要點(diǎn)2）其他正性肌力藥物08:28三、主要護(hù)理問題氣體交換受損：與肺淤血有關(guān)體液過多：與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留有關(guān)活動無耐力：與心排血量下降有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂焦慮潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒08:35三、主要護(hù)理問題氣體交換受損：與肺淤血有關(guān)08:28四、護(hù)理措施1、一般護(hù)理（1）休息與活動級：不限制一般的體力活動，積極參加體育鍛煉，但必須避免劇烈活動和重體力勞動。級：適當(dāng)限制體力活動，增加午睡時間，強(qiáng)調(diào)下午多休息，可不影響輕體力工作和家務(wù)勞動。級：嚴(yán)格限制一般的體力活動，每天有充分休息時間，但日常生活可以自理或

14、在他人協(xié)助下自理。級：絕對臥床休息，取舒適體位，生活由他人照顧。08:35四、護(hù)理措施1、一般護(hù)理08:28四、護(hù)理措施（2）飲食護(hù)理： 低熱量、低鈉、高蛋白、高維生素及清淡易消化飲食，少量多餐，不宜過飽。限制鈉鹽攝入，每天鈉鹽應(yīng)低于5g。2、心理護(hù)理3、用氧護(hù)理 2-4L/min持續(xù)4、排便護(hù)理 防止便秘08:35四、護(hù)理措施（2）飲食護(hù)理：08:28四、護(hù)理措施5、用藥護(hù)理（1）利尿劑注意：1、記錄24h出入量，定期測量體重和腹圍；2、監(jiān)測電解質(zhì)變化；3、聯(lián)合應(yīng)用排鉀和保鉀利尿劑，進(jìn)食含鉀豐富的食物，或靜脈補(bǔ)鉀，防止低血鉀；4、痛風(fēng)及糖尿病患者不宜適用HCT，腎功能不全患者禁用保鉀利尿劑；

15、5、盡量避免夜間適用利尿劑。08:35四、護(hù)理措施5、用藥護(hù)理08:28四、護(hù)理措施（2）洋地黃注意嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥；按時按量老年人、低血鉀、高血鈣、肝腎功能不全、重度心衰等病人，易中毒需慎用，并嚴(yán)密觀察；禁與奎尼丁、普羅帕酮、維拉帕米、胺碘酮及鈣劑等聯(lián)合應(yīng)用，增加毒性；靜脈給藥時，用葡萄糖稀釋后注射15min，注意觀察心率和心律變化；心率低于60次/分應(yīng)暫停給藥，并報(bào)告醫(yī)生08:35四、護(hù)理措施（2）洋地黃注意08:28四、護(hù)理措施（3）ACEI：副作用干咳、直立性低血壓、腎損害、高血鉀等。（4）受體阻滯劑：監(jiān)測心率呼吸（5）靜輸護(hù)理：防止過多過快6、病情監(jiān)察08:35四、護(hù)理措施（3）ACE

16、I：副作用干咳、直立性低血壓、腎損害五、健康教育1、疾病知識指導(dǎo)2、休息與運(yùn)動指導(dǎo)3、飲食與營養(yǎng)指導(dǎo)4、用藥指導(dǎo)5、自我監(jiān)測病情指導(dǎo)08:35五、健康教育1、疾病知識指導(dǎo)08:28II 急性心力衰竭的護(hù)理08:35II 急性心力衰竭的護(hù)理08:28定 義 急性心衰：由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。急性左心衰：臨床上較為常見，以急性肺水腫和心源性休克為主要表現(xiàn)急性右心衰：主要為大塊肺梗死引起08:35定 義 急性心衰：由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降一、病因和發(fā)病機(jī)制常見的病因有：1、與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間

17、隔破裂穿孔2、感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致的瓣膜性急性反流。3、其他高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病的基礎(chǔ)上快速心律失常或嚴(yán)重緩慢性心律失常，輸液過多過快等。08:35一、病因和發(fā)病機(jī)制常見的病因有：08:28（二）臨床表現(xiàn) 突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)30-40次/分，端坐呼吸、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。極重者可因腦缺氧而致神志模糊。 發(fā)病開始可有一過性血壓升高，病情如不緩解，血壓可持續(xù)下降直至休克。聽診時兩肺滿布濕性羅音和哮鳴音，心尖部舒張期奔馬律，同時有舒張?jiān)缙诒捡R律，S2亢進(jìn)。08:35（二）臨床表現(xiàn) 突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)30-40次08:3508:28治療要點(diǎn)1、坐位，雙腿下垂，以減少V回流2、吸氧：立即高流量鼻管給氧對病情特別嚴(yán)重者應(yīng)采用面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓給氧，使肺泡內(nèi)壓增加，一方面可以使氣體交換加強(qiáng)，另一方面可以對抗組織液向肺泡內(nèi)滲透）在吸氧的同時使用抗泡沫劑（使肺泡內(nèi)的泡沫消失，增加氣體交換面積），一般可用50%酒精置于氧氣的濾瓶中，隨氧氣吸入。08:35治療要點(diǎn)1、坐位，雙腿下垂，以減少V回流08:28治療要點(diǎn)3、鎮(zhèn)靜：嗎啡靜脈緩注，不僅可以使患者鎮(zhèn)靜，減少躁動所帶來的額外心臟負(fù)擔(dān)，同進(jìn)也具有小血管舒張的功能而減輕心臟的負(fù)荷。必要時每間隔15分鐘