內(nèi)科電子胸腔鏡在胸膜疾病診治中的應(yīng)用培訓(xùn)課件

1、 胸腔鏡技術(shù)作為介入性肺臟病學的一項重要技術(shù)，其可操作性強、相對安全、尤其是對胸膜疾病的診斷和治療具有非常重要的價值 胸腔鏡技術(shù)作為介入性肺臟病學的一項重要技術(shù)，內(nèi)科胸腔鏡的適應(yīng)癥和禁忌癥：一、適應(yīng)癥（診斷）：常規(guī)方法不能明確診斷的胸腔積液；胸膜占位性病變；肺彌漫性或局限性靠近胸膜病變；胸膜間皮瘤和肺癌的分期；內(nèi)科胸腔鏡的適應(yīng)癥和禁忌癥：一、適應(yīng)癥（診斷）：內(nèi)科胸腔鏡的適應(yīng)癥和禁忌癥：二、適應(yīng)癥（治療）：良、惡性頑固性胸腔積液的胸膜固定術(shù)急性膿胸血胸、乳糜胸、氣胸支氣管胸膜瘺內(nèi)科胸腔鏡的適應(yīng)癥和禁忌癥：二、適應(yīng)癥（治療）：內(nèi)科胸腔鏡的適應(yīng)癥和禁忌癥：三、禁忌癥：絕對禁忌癥：廣泛的胸膜粘連；胸膜

2、閉鎖； 肺包蟲、囊蟲病相對禁忌癥：凝血功能障礙；嚴重心肺功能不全；嚴重肺功能高壓；全身衰竭不能承受手術(shù)內(nèi)科胸腔鏡的適應(yīng)癥和禁忌癥：三、禁忌癥：內(nèi)科胸腔鏡的種類：硬質(zhì)胸腔鏡種類可彎曲內(nèi)科電子胸腔鏡內(nèi)科胸腔鏡的種類：硬質(zhì)胸腔鏡種類可彎曲內(nèi)科電子胸腔鏡優(yōu)缺點：硬質(zhì)胸腔鏡優(yōu)缺點：硬質(zhì)胸腔鏡優(yōu)缺點：可彎曲內(nèi)科電子胸腔鏡優(yōu)缺點：可彎曲內(nèi)科儀器準備Olympus LTF-240型內(nèi)科電子胸腔鏡胸腔穿刺套管活檢鉗閉式引流相關(guān)設(shè)備 內(nèi)科電子胸腔鏡的操作方法儀器準備Olympus LTF-240型內(nèi)科電子胸腔鏡內(nèi)科電術(shù)前24 h內(nèi)B超檢查，了解積液情況，建立人工氣胸行胸部X線片或CT檢查，了解人工氣胸情況，選擇最

3、佳切開部位完成凝血、心肺功能及手術(shù)可行性評估 術(shù)前準備內(nèi)科電子胸腔鏡的操作方法術(shù)前24 h內(nèi)B超檢查，了解積液情況，建立人工氣胸術(shù)前準備內(nèi)操作過程 健側(cè)臥位，常規(guī)吸氧，心電監(jiān)護，選擇穿刺點。常規(guī)局部麻醉，切開約1.5cm大小切口，直鉗分離肌層，沿穿刺點置入套管針操作過程 健側(cè)臥位，常規(guī)吸氧，心電監(jiān)護，選擇穿刺點。常拔出針芯，置入胸腔鏡，吸引胸水后進行檢查拔出針芯，置入胸腔鏡，吸引胸水后進行檢查沿順時針或逆時針方向逐步觀察肺表面及壁層胸膜病變情況，觀察完畢后于直視下對明顯異?；蚩梢傻牟∽冞M行多點活檢，建議活檢數(shù)8-10塊左右，以提高診斷率沿順時針或逆時針方向逐步觀察肺表面及壁層胸膜病變情況，觀察

4、完活檢結(jié)束后，注意觀察活檢部位有無出血。檢查完畢后退出胸腔鏡，放置胸腔引流管，進行胸腔閉式引流，等待病理檢查結(jié)果回報后再決定是否進行其它操作或治療活檢結(jié)束后，注意觀察活檢部位有無出血。檢查完畢后退出胸腔鏡， 需進行鏡下治療者，胸腔鏡進入后即聯(lián)合各種治療器械，如冷凍、激光、氬氣刀、電刀等，進行適當治療，治療結(jié)束后置入胸腔閉式引流管進行閉式引流 需進行鏡下治療者，胸腔鏡進入后即聯(lián)合各種治療器內(nèi)科電子胸腔鏡的安全性和并發(fā)癥1、常見并發(fā)癥：心律失常、輕度血壓升高、低氧血癥2、較嚴重的并發(fā)癥：氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫、大出血、復(fù)張后肺水腫、胸腔內(nèi)感染等3、嚴重并發(fā)癥：呼吸衰竭或猝死等內(nèi)科電子胸腔鏡的安全

5、性和并發(fā)癥1、常見并發(fā)癥：心律失常、輕度內(nèi)科電子胸腔鏡的操作注意事項人工氣胸術(shù)后影像學顯示胸腔粘連嚴重，則不宜行胸腔鏡術(shù)選擇安全的切口插鏡點鏡下見粘連組織較厚或有血管生成時，不宜分離臟層胸膜有明顯病灶時，活檢動作要輕，禁止硬拉在膈肌處活檢時，需屏氣，以防膈肌移動損傷膈肌活檢時應(yīng)避開血管，減少出血的發(fā)生吸引胸腔積液時，速度不宜過快，以防肺復(fù)張后肺水腫熟練的檢查和治療技術(shù)是防止和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵內(nèi)科電子胸腔鏡的操作注意事項人工氣胸術(shù)后影像學顯示胸腔粘連嚴內(nèi)科胸腔鏡對胸膜疾病診斷的準確性是其它方法無法比擬的，是診斷疑難胸膜疾病的最佳方法常規(guī)經(jīng)皮胸膜活檢、胸水細胞學檢查，具有盲目性、陽性率低、耗時長、

6、副作用多，嚴重制約胸膜疾病的診斷通過內(nèi)科胸腔鏡可以觀察胸膜腔全貌，并可在直視下多點活檢，因而診斷率提高病因診斷內(nèi)科胸腔鏡對胸膜疾病診斷的準確性是其它方法無法比擬的，是診斷 通過刺激胸膜產(chǎn)生強烈的炎癥反應(yīng)使壁層胸膜與臟層胸膜粘連固定，以使胸膜腔閉鎖，徹底消除產(chǎn)生胸腔積液的空間，減輕病人壓迫癥狀，改善生活質(zhì)量，為進一步治療贏得時間 常用方法經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡胸膜腔內(nèi)注入滑石粉、生物制劑+化療藥物惡性胸膜疾病-胸膜固定術(shù)病因治療 通過刺激胸膜產(chǎn)生強烈的炎癥反應(yīng)使壁層胸膜與臟層 可一次性抽干胸腔積液，解除局部血液和淋巴循環(huán)障礙，促進滲出吸收；可消除積液對胸膜的刺激，減輕胸膜肥厚和粘連；胸腔中的蛋白質(zhì)減少，可

7、降低胸腔內(nèi)膠體滲透壓，減少胸水的生成分離或剪斷粘連，防止胸膜腔分隔，有利于胸腔積液引流結(jié)核性胸膜炎-內(nèi)鏡干預(yù)具有爭議病因治療 結(jié)核性胸膜炎-內(nèi)鏡干預(yù)具有爭議病因治療 通過胸腔鏡利用活檢鉗夾取纖維素樣組織，使分隔包裹的腔隙連通，再置入胸腔閉式引流管，便于沖洗和吸引，有利于炎癥的控制，可以縮短病程，減少胸膜粘連和肥厚，保護肺功能早期膿胸-引流沖洗病因治療 通過胸腔鏡利用活檢鉗夾取纖維素樣組織，使分隔包 通過內(nèi)科胸腔鏡找到瘺口，同時通過用自體血、滑石粉或凝膠堵塞瘺口，對于大部分頑固性氣胸和小的支氣管胸膜瘺有很好的治療效果頑固性氣胸和支氣管胸膜瘺-瘺口封閉病因治療 通過內(nèi)科胸腔鏡找到瘺口，同時通過用自

8、體血、滑石胸腔鏡下典型病變表現(xiàn)胸腔鏡下典型病變表現(xiàn)鏡下表現(xiàn) 轉(zhuǎn)移瘤（包括肺癌、乳腺癌、食管癌、淋巴瘤等）：胸水量大，多為血性臟層或壁層胸膜上有孤立性或彌漫性大小不等灰白色菜花樣、乳頭狀、桑葚狀結(jié)節(jié)病灶表面粗糙，可有壞死組織或血痂，組織松脆，極易活檢，易出血 鏡下表現(xiàn) 轉(zhuǎn)移瘤（包括肺癌、乳腺癌、食管癌、淋巴瘤等） 胸膜間皮瘤：胸水量大，多為粘稠血性鏡下見廣泛分布的大小不等的球形結(jié)節(jié)或腫塊，多融合在一起可表現(xiàn)為彌漫性胸膜增厚，或呈葡萄狀、卵石狀或鋪路石樣多為黃白色或暗紅色，質(zhì)地韌，不易鉗取，出血少大多分布在壁層和橫膈，也可見于臟層或縱隔胸膜上視頻 鏡下表現(xiàn) 胸膜間皮瘤：鏡下表現(xiàn) 胸膜結(jié)核：胸水量多

9、少不定，多為淡黃色，少數(shù)為淡紅色或血性急性期鏡下見胸膜無光澤、血管不清、片狀或彌漫性充血水腫、胸膜散在或密集分布，針帽大小呈粟粒樣結(jié)節(jié)或粉紅色麻疹樣小結(jié)節(jié)慢性期鏡下可見乳白色或淡黃色、厚薄不一的纖維素沉積，無血管，有較多粘連帶呈網(wǎng)狀、絲狀、片狀、膜狀或柱狀粘連于臟層及壁層胸膜，也可有多房包囊形成 鏡下表現(xiàn) 胸膜結(jié)核：鏡下表現(xiàn) 乳糜胸、肝硬化、慢性心力衰竭等非特異性性炎癥：胸水量不等，多呈淡黃色胸膜呈片狀或彌漫性充血水腫、血管模糊伴少量纖維素沉著，表面粗糙，組織較韌活檢時常撕下片狀胸膜，易出血 鏡下表現(xiàn) 乳糜胸、肝硬化、慢性心力衰竭等非特異性性炎癥：鏡下表現(xiàn) 無異常表現(xiàn)：胸膜透明、光滑、粉紅色、

10、有光澤鏡下表現(xiàn) 無異常表現(xiàn)：鏡下表現(xiàn) 典型病例典型病例病例一 男性，67歲，右側(cè)胸腔積液9月。院外抗結(jié)核并反復(fù)胸穿8次，效果差，診斷不明。 胸腔鏡下見胸膜及肺表面多發(fā)結(jié)節(jié)，活檢診斷腺癌病例一 男性，67歲，右側(cè)胸腔積液9月。院外抗結(jié)核并反病例二 女性，58歲，胸痛、氣短4月。胸部CT示胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)影，B超引導(dǎo)下胸膜活檢無陽性結(jié)果。 胸腔鏡下見胸膜表面多發(fā)結(jié)節(jié)，較大者直徑大于2cm,活檢質(zhì)地堅硬，病理診斷間皮瘤病例二 女性，58歲，胸痛、氣短4月。胸部CT示胸膜多病例三 男性，63歲，右側(cè)胸腔積液2月。胸部CT肺內(nèi)未見異常。院外間斷抗感染并抗結(jié)核治療2月無效。胸膜活檢2次、胸水瘤細胞檢查均陰性，

11、支氣管鏡檢正常。 胸腔鏡下在正常胸膜間見少數(shù)散在黑色結(jié)節(jié)，活檢病理診斷間皮瘤病例三 男性，63歲，右側(cè)胸腔積液2月。胸部CT肺內(nèi)未病例四 女性，46歲，發(fā)熱、胸痛、氣短并左側(cè)胸腔積液3月。院外抗結(jié)核治療并多次胸穿治療無效。瘤細胞檢查5次陰性 胸腔鏡下胸膜彌漫的粟粒樣小結(jié)節(jié)，質(zhì)地松軟?；顧z病理診斷結(jié)核。調(diào)整抗癆藥物好轉(zhuǎn)出院病例四 女性，46歲，發(fā)熱、胸痛、氣短并左側(cè)胸腔積液3病例五 男性，75歲，咳嗽、咳痰、氣短2月余。胸部CT檢查左側(cè)少量胸腔積液，不宜穿刺 胸腔鏡下見胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)，最大結(jié)節(jié)直徑約2cm，質(zhì)地松軟。活檢病理診斷惡性胸膜間皮瘤病例五 男性，75歲，咳嗽、咳痰、氣短2月余。胸部CT病例六 女，54歲，咳嗽、咳痰、氣短3月余。院外胸部CT檢查左側(cè)包裹性胸腔積液，院外穿刺2次，瘤細胞陰性?？菇Y(jié)核治療后效果不佳 胸腔鏡下見多發(fā)包裹性胸腔積液，僅在肋膈角部位見胸膜不光滑，結(jié)節(jié)樣改變，質(zhì)地不均?；顧z病理診斷腺癌病例六 女，54歲，咳嗽、咳痰、氣短3月余。院外胸部C病例七 女，47歲，咳嗽、咳痰、氣短2月余。6年前行左側(cè)乳腺切除術(shù)。院外胸部CT檢查左側(cè)胸腔少量積液，肺內(nèi)未見異常，院外穿刺1次，瘤細胞陰性 胸腔鏡下見膈頂可見