ACCAHA膽固醇降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管風(fēng)險(xiǎn)指南和心血管疾病評(píng)估指南課件

1、 ACC/AHA控制膽固醇降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)指南 ACC/AHA控制膽固醇降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)指南內(nèi)容降脂指南更新背景降脂指南更新內(nèi)容心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南他汀安全性建議和管理爭議和思考內(nèi)容降脂指南更新背景更新背景圍繞降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的膽固醇治療致力于更大程度降低ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)基于 “最高質(zhì)量循證證據(jù)僅限于評(píng)估ASCVD臨床預(yù)后的RCTs、系統(tǒng)性回顧或薈萃分析觀察性研究、隨訪時(shí)間18個(gè)月或12個(gè)月的非臨床預(yù)后終點(diǎn)研究被排除在外更新背景圍繞降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的膽固醇治療血脂指南更新內(nèi)容不再將LDL-C目標(biāo)值納入ASCVD一級(jí)和二級(jí)預(yù)防降低ASCVD事件是來自于最大耐受劑量他汀強(qiáng)化治療，而不是

2、逐步滴定到特定LDL-C或非HDL-C目標(biāo)值不清楚更低的治療目標(biāo)值與另一較高目標(biāo)值相比，能獲得的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低的幅度大小為了實(shí)現(xiàn)特定的目標(biāo)，非他汀藥物的過度治療他汀治療的強(qiáng)度取代LDL-C目標(biāo)值明確四類人群的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防在可耐受范圍內(nèi)接受最高強(qiáng)度治療所能達(dá)到的水平就是患者治療的最適目標(biāo)值明確誰應(yīng)該接受哪類藥物的何種強(qiáng)度的治療血脂指南更新內(nèi)容不再將LDL-C目標(biāo)值納入ASCVD一級(jí)和二四類獲益人群確診臨床動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病ASCVD）急性冠脈綜合征心肌梗死病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈或其他血管重建術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化源性的卒中或TIA新增）動(dòng)脈粥樣硬化源性周圍動(dòng)脈疾病新增）原發(fā)性LDL-

3、C190mg/dl4.9mmol/L）臨床無ASCVD的糖尿病，4075歲、LDL-C 70189mg/dl1.84.9mmol/L）臨床無ASCVD或糖尿病，但LDL-C 70189mg/dL，但其10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)7.5%者四類獲益人群確診臨床動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病ASCVD）而采用新公式須填寫電子表格，然后通過專用軟件計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)積分5%，中等強(qiáng)度他汀類即可IIa,B）當(dāng)患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)較高，且他汀類藥物已用至最大強(qiáng)度仍未取得預(yù)期療效時(shí)，可在權(quán)衡利弊、確認(rèn)獲益大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)加用非他汀類藥物類調(diào)脂藥物不能耐受中到高強(qiáng)度他汀類藥物治療的患者，將藥物劑量調(diào)整至所能耐受的最大劑量為了實(shí)現(xiàn)特定的目標(biāo)

4、，非他汀藥物的過度治療每日劑量可使LDL-C平均降低30%-50%不推薦在臨床實(shí)踐中常規(guī)測量CIMT新型心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)8 mmol/LLDL-C4.每日劑量可使LDL-C平均降低50%5%，中等強(qiáng)度他汀類即可IIa,B）心力衰竭與血液透析患者ApoB、慢性腎臟病、白蛋白尿或心肺功能在首次ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中有無價(jià)值，目前不能確定動(dòng)脈粥樣硬化源性的卒中或TIA新增）普伐他汀 10-20 mg9mmol/L的患者不需評(píng)估10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)I,B）應(yīng)用推薦ASCVD二級(jí)預(yù)防臨床已診斷ASCVD的患者，若年齡75歲，且無用藥禁忌，無論性別，均應(yīng)啟動(dòng)并長期服用大劑量他汀類治療I,A）不能耐受強(qiáng)

5、效他汀類藥物治療或出現(xiàn)他汀類藥物相關(guān)性不良反應(yīng)，可嘗試中等強(qiáng)度他汀類治療（ I,A ）對(duì)于75歲以上的老年患者，啟動(dòng)強(qiáng)效或中效他汀類治療時(shí)需權(quán)衡心血管獲益與藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)、藥物之間相互作用、患者依從性（a,B）而采用新公式須填寫電子表格，然后通過專用軟件計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)積分應(yīng)用不同劑量他汀類藥物強(qiáng)度強(qiáng)效他汀類藥物治療中效他汀類藥物治療弱效他汀類藥物治療每日劑量可使LDL-C平均降低50%每日劑量可使LDL-C平均降低30%-50%每日劑量可使LDL-C平均降低30%阿托伐他汀 40-80 mg瑞舒伐他汀 20（40）mg阿托伐他汀 10（20）mg瑞舒伐他汀10（5）mg辛伐他汀 20-40 mg普

6、伐他汀 40（80）mg洛伐他汀 40 mg氟伐他汀緩釋劑 80 mg氟伐他汀 40 mg，每日2次匹伐他汀 2-4 mg辛伐他汀 10 mg普伐他汀 10-20 mg洛伐他汀 20 mg氟伐他汀 20-40 mg匹伐他汀 1 mg不同劑量他汀類藥物強(qiáng)度強(qiáng)效他汀類藥物治療中效他汀類藥物治療弱應(yīng)用推薦年齡21歲、LDL-C4.9mmol/L患者的一級(jí)預(yù)防LDL-C4.9mmol/L或甘油三酯TG）5.6 mmol/L的患者需除外繼發(fā)性高脂血癥I,B）年齡21歲、LDL-C4.9mmol/L的患者不需評(píng)估10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)I,B）無禁忌需啟動(dòng)強(qiáng)效他汀類治療不能耐受，則可使用所能耐受的最大強(qiáng)度他汀

7、類治療，使LDL-C水平至少下降50%（IIa,B）最大強(qiáng)度的情況下血脂仍無法達(dá)標(biāo)，在充分考慮降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)獲益、不良反應(yīng)、藥物之間相互作用及患者依從性后加用非他汀類類降脂藥物強(qiáng)化降脂治療IIb,C） 應(yīng)用推薦年齡21歲、LDL-C4.9mmol/L患者的一應(yīng)用推薦1.8mmol/LLDL-C4.9mmol/L糖尿病患者的一級(jí)預(yù)防年齡在4075歲之間的上述患者需啟動(dòng)或長期服用中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療I,A）評(píng)估10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)7.5%時(shí)則要增加他汀類藥物治療強(qiáng)度（a,B）而對(duì)于年齡40歲或75歲的糖尿病患者，在決定服藥初始劑量、維持劑量或治療強(qiáng)度時(shí)應(yīng)綜合考慮潛在ASCVD獲益、藥物不良

8、反應(yīng)、藥物之間相互作用及患者依從性（a,C）應(yīng)用推薦1.8mmol/LLDL-C4.9mmol/L糖應(yīng)用推薦1.8 mmol/LLDL-C4.9 mmol/L非糖尿病患者的一級(jí)預(yù)防需評(píng)估10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，以指導(dǎo)他汀類藥物治療強(qiáng)度I,B）年齡在4075歲之間，若10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)7.5%，需用中到高強(qiáng)度的他汀類藥物治療I,A）10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)7.5%，中等強(qiáng)度他汀類即可IIa,B）醫(yī)生與患者之間應(yīng)充分溝通，尤其是不在上述4組患者之內(nèi)的LDL-C4.9 mmol/L者或經(jīng)定量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)IIb,C）醫(yī)生應(yīng)向患者詳細(xì)解釋他汀類藥物降低潛在ASCVD風(fēng)險(xiǎn)方面的獲益、藥物不良反應(yīng)、藥物

9、之間相互作用，了解患者的治療意向IIa,C）應(yīng)用推薦1.8 mmol/LLDL-C4.9 mmol/應(yīng)用推薦心力衰竭與血液透析患者對(duì)NYHA分級(jí)級(jí)的缺血性收縮性心力衰竭患者及長期血液透析患者，專家組未給出啟動(dòng)或中止他汀類藥物治療的建議應(yīng)用推薦心力衰竭與血液透析患者ACCAHA膽固醇降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管風(fēng)險(xiǎn)指南和心血管疾病評(píng)估指南課件心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南來源于社區(qū)而非高危人群，排除了已有心血管疾病癥狀和體征主要針對(duì)無ASCVD臨床癥狀或體征、需進(jìn)行ASCVD一級(jí)預(yù)防的成人人群不適用于有ASCVD臨床表現(xiàn)而需要二級(jí)預(yù)防的人群，也不適用于高度選擇性的亞組人群能預(yù)測在今后10年內(nèi)發(fā)生首次ASCV

10、D硬終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南來源于社區(qū)而非高危人群，排除了已有心血管疾對(duì)NYHA分級(jí)級(jí)的缺血性收縮性心力衰竭患者及長期血液透析患者，專家組未給出啟動(dòng)或中止他汀類藥物治療的建議匹伐他汀 2-4 mg而采用新公式須填寫電子表格，然后通過專用軟件計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)積分每日劑量可使LDL-C平均降低30%-50%8mmol/LLDL-C4.確診臨床動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病ASCVD）動(dòng)脈粥樣硬化源性的卒中或TIA新增）ACC/AHA控制膽固醇降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)指南氟伐他汀緩釋劑 80 mg既往不能耐受他汀類藥物或有肌肉損害史不能耐受強(qiáng)效他汀類藥物治療或出現(xiàn)他汀類藥物相關(guān)性不良反應(yīng)，可嘗試中等強(qiáng)度他汀類

11、治療（ I,A ）ACC/AHA控制膽固醇降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)指南參數(shù)：年齡歲）、性別、種族、總膽固醇水平mg/dl）、高密度脂蛋白膽固醇HDL-C程度mg/dl）、收縮壓mmHg）、是否接受降壓治療、有無糖尿病和目前是否吸煙5%時(shí)則要增加他汀類藥物治療強(qiáng)度（a,B）最大強(qiáng)度的情況下血脂仍無法達(dá)標(biāo)，在充分考慮降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)獲益、不良反應(yīng)、藥物之間相互作用及患者依從性后加用非他汀類類降脂藥物強(qiáng)化降脂治療IIb,C）9mmol/L糖尿病患者的一級(jí)預(yù)防他汀治療的強(qiáng)度取代LDL-C目標(biāo)值阿托伐他汀 40-80 mg新型心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)采用查表方法，將血壓等幾項(xiàng)參數(shù)分值簡單相加即得

12、到風(fēng)險(xiǎn)積分建立評(píng)估成人長期（15年或終生發(fā)生首次心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的模型同時(shí)評(píng)估冠心病和卒中風(fēng)險(xiǎn)而采用新公式須填寫電子表格，然后通過專用軟件計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)積分參數(shù)：年齡歲）、性別、種族、總膽固醇水平mg/dl）、高密度脂蛋白膽固醇HDL-C程度mg/dl）、收縮壓mmHg）、是否接受降壓治療、有無糖尿病和目前是否吸煙對(duì)NYHA分級(jí)級(jí)的缺血性收縮性心力衰竭患者及長期血液透心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南9項(xiàng)較新的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物如在定量評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后不能確立基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的治療策略，或可考慮通過評(píng)估家族、hs-CRP、CAC積分或ABI來幫助制定治療決策ApoB、慢性腎臟病、白蛋白尿或心肺功能在首次ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中有無價(jià)值

13、，目前不能確定不推薦在臨床實(shí)踐中常規(guī)測量CIMT 心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南9項(xiàng)較新的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物推薦流程推薦流程安全性建議不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增高因素存在嚴(yán)重并發(fā)癥或并存多種疾病特別肝或腎功能受損）既往不能耐受他汀類藥物或有肌肉損害史無法解釋的谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶ALT升高正常上限的3倍同時(shí)使用影響他汀類藥物代謝的其他藥物對(duì)于年齡75歲的患者，應(yīng)將強(qiáng)效他汀類藥物治療降低為中效他汀類藥物治療方案對(duì)于亞裔患者或既往有出血性腦卒中病史者，選擇強(qiáng)效他汀類藥物治療時(shí)亦應(yīng)更加謹(jǐn)慎 安全性建議不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增高因素安全性建議不建議常規(guī)監(jiān)測肌酸激酶CK程度既往有他汀類藥物不耐受或肌病史或家族史、典型的肌病臨床表現(xiàn)或服用增加肌肉疾病風(fēng)險(xiǎn)

14、的藥物，則患者服用他汀類藥物后出現(xiàn)肌肉溶解的風(fēng)險(xiǎn)較高，需要監(jiān)測CK基線水平服用他汀類藥物過程中，若患者出肌肉癥狀，如疼痛、無力、生硬、痙攣、乏力或易疲勞，除監(jiān)測CK水平，同時(shí)評(píng)估因果關(guān)系他汀類藥物停用2個(gè)月后若肌肉癥狀未完全緩解，CK水平未降至正常范圍，則需考慮是否存在其他引起肌肉癥狀的原因安全性建議不建議常規(guī)監(jiān)測肌酸激酶CK程度安全性建議他汀治療前需檢測肝臟ALT基線水平用藥過程中，若出現(xiàn)提示肝臟毒性增高的臨床表現(xiàn)如易疲勞或無力、食欲欠佳、腹痛、尿液顏色深或皮膚或鞏膜黃染），則需監(jiān)測肝臟功能變化若連續(xù)兩次監(jiān)測LDL-C水平均1.0mmol/L，則需考慮將他汀類藥物減量辛伐他汀起始劑量80 m

15、g/d或?qū)⑵湓隽恐?0 mg/d無臨床益處，甚至有害安全性建議他汀治療前需檢測肝臟ALT基線水平管理建議他汀類藥物療效及安全性監(jiān)測啟動(dòng)治療或調(diào)整用藥劑量后412周需復(fù)查空腹血脂水平，此后每312個(gè)月復(fù)查1次若有其他臨床指征，需檢測相應(yīng)指標(biāo)優(yōu)化他汀類藥物治療不能耐受中到高強(qiáng)度他汀類藥物治療的患者，將藥物劑量調(diào)整至所能耐受的最大劑量管理建議他汀類藥物療效及安全性監(jiān)測管理建議改善藥物療效加強(qiáng)患者依從性、嚴(yán)格改善患者生活方式 當(dāng)患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)較高，且他汀類藥物已用至最大強(qiáng)度仍未取得預(yù)期療效時(shí)，可在權(quán)衡利弊、確認(rèn)獲益大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)加用非他汀類藥物類調(diào)脂藥物對(duì)于具有他汀類藥物應(yīng)用指證但無法耐受他汀類藥物治

16、療者，可在謹(jǐn)慎評(píng)估前提下應(yīng)用非他汀類藥物類調(diào)脂藥物 管理建議改善藥物療效指南的積極意義強(qiáng)調(diào)對(duì)于病人進(jìn)行整體評(píng)估，以病人為中心以減少ASCVD事件為目的，而非僅關(guān)注LDL-C的降低及動(dòng)脈粥樣硬化的減少引領(lǐng)了治療理念的變革，貼近臨床，簡單易行，對(duì)明確獲益人群給予治療方案的推薦Right Patients, Right Statin， Right Dosage指南的積極意義強(qiáng)調(diào)對(duì)于病人進(jìn)行整體評(píng)估，以病人為中心Righ思考和爭議證據(jù)來源局限于藥物研究，很少涉及生活方式和行為RCT有嚴(yán)格入選和排除標(biāo)準(zhǔn)，代表性局限研究中大多排除了75歲老人、功能不全、肝功能損害、心功能不全、青年人群、女性的代表性不足指南所引