ARDS和呼吸機培訓(xùn)課件

1、一、ARDS的定義急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是由于肺內(nèi)或者肺外的嚴重疾病引起肺毛細血管炎癥性損傷,通透性增加,繼發(fā)急性高通透性肺水腫和進行性缺氧性呼吸衰竭。ARDS不是一個獨立的疾病，作為一個連續(xù)的病理生理過程，早期階段稱為急性肺損傷(acute lung injury, ALI)，重度的ALI即為ARDS。一、ARDS的定義急性呼吸窘迫綜合征(acute respi二、診斷a.有ALI/ARDS的高危因素；b.急性起病、呼吸頻數(shù)30次/分和（或）呼吸窘迫；c.低氧血癥：ALI時動脈血氧分壓（PaO2)/ 吸入氧分數(shù)

2、值（FiO2）300mmHg，ARDS時PaO2/ FiO2 200mmHg;d.前位胸片示雙側(cè)肺浸潤;e.PAWP(肺動脈楔壓)18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫。 同時符合以上5項條件者，可以診斷ALI/ARDS二、診斷三、臨床表現(xiàn)在原發(fā)病基礎(chǔ)上的漸進性呼吸頻率過快、呼吸窘迫、紫紺，但無大量泡沫痰、無端坐呼吸；雙肺聽診呼吸音粗，或呼吸音減低或聞及濕性羅音；x線胸片由雙肺紋理加重、磨玻璃樣改變、散在斑片狀陰影至大片狀高密度影，而無雙肺門向外擴散的蝶翼狀陰影特征；動脈血氣分析PaO2、PaCO2漸進下降，增加FiO2不能改善PaO2，可伴不同形式的酸堿失衡；病程晚期呼吸極度困難、昏迷甚至死

3、亡。 有文獻將典型臨床經(jīng)過分為損傷期、相對穩(wěn)定期、呼吸衰竭期、終末期共四期。三、臨床表現(xiàn)在原發(fā)病基礎(chǔ)上的漸進性呼吸頻率過快、呼吸窘迫、紫四、ARDS的病理生理彌漫性肺泡毛細血管膜為主要損傷部位，導(dǎo)致以肺水腫和微小肺不張為病理特征，呼吸窘迫和頑固性低氧血癥為突出表現(xiàn)的全身炎癥反應(yīng)綜合征。這種病理改變存在明顯的不均一性和重力依賴性。四、ARDS的病理生理彌漫性肺泡毛細血管膜為主要損傷部位，導(dǎo) ARDS的病理改變主要表現(xiàn)為： 肺間質(zhì)和肺泡水腫，水腫液中蛋白含量高； 肺小血管內(nèi)微血栓形成，局部出血性壞死； 呼吸性細支氣管和肺泡內(nèi)透明膜形成； 肺泡萎陷； 晚期肺纖維化。 ARDS的病理改變主要表現(xiàn)為：五

4、、病變的特點 在影像學(xué)上表現(xiàn)為ARDS病人CT影像學(xué)常出現(xiàn)二種經(jīng)典的變化。一種為彌漫性變化：約1/4的ARDS病人表現(xiàn)為全肺通氣喪失十分明顯，并且分布均勻，呈彌漫性通氣減少，CT顯示雙側(cè)肺野高密度影，典型的表現(xiàn)就是白肺。另一種為局灶性性通氣減少：近3/4的ARDS病人肺通氣喪失是不均勻的，主要發(fā)生在下肺葉與低垂部位，而上肺葉及非低垂部位的通氣相對正常的，CT顯示雙側(cè)肺下部局灶性的密度增加。五、病變的特點 在影像學(xué)上表現(xiàn)為 ARDS病人由于肺水腫、血管外水增加、炎癥和感染等，全肺都表現(xiàn)為重量的增加，為何大多數(shù)ARDS病人CT卻出現(xiàn)局灶性影像學(xué)變化？事實上CT的影像學(xué)是肺組織與肺內(nèi)氣體含量共同作用

5、的結(jié)果。ARDS病人因肺葉部位的不同而呈現(xiàn)完全不同的通氣狀態(tài)：上肺葉因重力的牽引常表現(xiàn)為通氣正常，即使在嚴重肺水腫等情況下仍可保持基本正常。下肺葉或低垂部位在腹部、心臟以及胸腔內(nèi)液體的壓力作用下常出現(xiàn)肺不張。 ARDS病人由于肺水腫、血管外水增加、炎癥和感染等，全六、ARDS病人的壓力容量環(huán)與肺形態(tài)學(xué)的關(guān)系 彌漫性通氣減少的壓力容量環(huán) 局灶性通氣減少的壓力容量環(huán)六、ARDS病人的壓力容量環(huán)與肺形態(tài)學(xué)的關(guān)系 彌漫性以彌漫性通氣障礙為主的ARDS病人，壓力容量環(huán)的實質(zhì)是肺泡復(fù)張的曲線，其上下拐點很明顯曲線的起始段較為平坦，表明使肺泡復(fù)張所需的壓力較小，隨著復(fù)張肺泡的增多，代表肺順應(yīng)性的曲線斜率也變

6、大，直至壓力達到上拐點時，肺泡已全部復(fù)張，壓力超過上拐點，肺泡將出現(xiàn)過度膨脹。壓力容量環(huán)的斜率表示肺泡復(fù)張的能力，在ARDS的早期，了解肺泡復(fù)張的能力十分重要。以彌漫性通氣障礙為主的ARDS病人，壓力容量環(huán)的實質(zhì)是肺以局灶性通氣障礙為主的ARDS病人，壓力容量環(huán)的意義十分復(fù)雜，通氣時萎陷肺泡的復(fù)張與正常肺泡的膨脹共同作用于呼吸力學(xué)，其上下拐點很不明顯。曲線的起始段常較陡峭，表明壓力的較小變化使肺容量變化很大，在萎陷肺泡復(fù)張前正常肺泡已發(fā)生了長時間的擴張。在曲線的中間段，萎陷肺泡的復(fù)張與正常肺泡的擴張同時進行著。當(dāng)壓力較高時，正常肺泡則出現(xiàn)了過度膨脹。對于局灶性通氣障礙為主的ARDS病人，通氣壓

7、力低于上拐點時并不能起到肺保護作用，這時許多正常肺泡仍處于過度膨脹狀態(tài)，同理壓力容量環(huán)的斜率也不反映肺復(fù)張的能力及肺的彈性力以局灶性通氣障礙為主的ARDS病人，壓力容量環(huán)的意義十分七、呼吸機在ARDS病人中的應(yīng)用指征及參數(shù)設(shè)定通氣方式的選擇通氣模式的選擇通氣策略主要通氣參數(shù)調(diào)節(jié)范圍撤機的指征和方法七、呼吸機在ARDS病人中的應(yīng)用指征及參數(shù)設(shè)定通氣方式的選擇涉及的相關(guān)概念吸氣平臺壓又稱暫停壓(pause pressure)，是吸氣后屏氣時的壓力，如屏氣時間足夠長(占呼吸周期的10%或以上)，平臺壓可反映吸氣時肺泡壓，正常值513cmH2O。機械通氣期間應(yīng)努力保持平臺壓60%即為高濃度吸氧。涉及的

8、相關(guān)概念吸氣平臺壓又稱暫停壓(pause pressu平臺壓氣道峰壓氣道壓力時 間吸氣期平臺壓氣道峰壓氣時 間吸氣期ARDS和呼吸機培訓(xùn)課件7.1 通氣方式的選擇如病情處于ALI早期，無呼吸道阻塞，可選無創(chuàng)密閉面罩方式施行正壓通氣如有呼吸道阻塞或患者不能合作，病情已至ARDS階段，可靠的方式應(yīng)選經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管或氣管切開，經(jīng)氣管套管行正壓通氣7.1 通氣方式的選擇如病情處于ALI早期，無呼吸道阻塞， 7.2 通氣模式的選擇如采用無創(chuàng)面罩方式，常選壓力支持通氣（psv）+持續(xù)氣道正壓（cpap）、雙時相氣道正壓（bipap）、雙水平氣道正壓（bipap）,同步間歇指令通氣（simv）+壓力支持

9、通氣（psv）+呼氣末正壓（peep）；如采用氣管插管或氣管切開套管方式通氣，常選用連續(xù)控制通氣（cmv）+peep或simv+peep+psv，壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣（prvcv），容積支持通氣vsv)。 7.2 通氣模式的選擇如采用無創(chuàng)面罩方式，常選壓力支持通 7.3 通氣策略為減小肺泡跨壁壓，避免肺泡過度擴張，改變以往的容積目標型（volume targeted）為壓力目標型(pressure targeted)。臨床上以氣道平臺壓為指標，使其低于30-35cmH20。避免肺泡過度擴張，降低通氣，采用許可性高碳酸血癥(permissivehgpercapnis，PHC)，配合應(yīng)用。通過改變

10、呼吸時比的方法減低氣道峰壓（pip），提高氣道平均壓（paw）形成適當(dāng)水平的內(nèi)源性peep（peepi）改善氧合利于萎陷肺泡復(fù)張，減少肺泡表面活性物質(zhì)丟失。盡量減少機械通氣的強制性，加強自主呼吸作用，促進人機協(xié)調(diào)。應(yīng)用肺力學(xué)參數(shù)準確調(diào)整peep水平，尋找“最佳peep（best peep）”，使之既可以防止呼氣末肺泡萎陷，又同時避免過度增加肺泡壓。監(jiān)于ARDS的肺損傷狀態(tài)會隨病程變化，強調(diào)動態(tài)呼吸監(jiān)測，據(jù)以及時調(diào)整通氣參數(shù)。 7.3 通氣策略為減小肺泡跨壁壓，避免肺泡過度擴張，改 通氣策略的原則小潮氣量通氣和允許性高碳酸血癥(PHC)策略：小VT通氣可以將氣道壓力維持在相對低的范圍，減少氣壓傷

11、發(fā)生的概率和嚴重程度，但是可能會使通氣量不足，導(dǎo)致氧合下降,PaCO2升高，體內(nèi)呼吸性酸中毒,甚至加重肺泡陷閉。事實上，人體對于逐漸升高的PaCO2具有較好的耐受性。因此，為減輕ARDS病人的機械通氣相關(guān)性肺損傷，選用較常規(guī)較低潮氣量，允許PaCO2適當(dāng)升高，這就是允許性高碳酸血癥(PHC)。此外，機械通氣相關(guān)性肺損傷不僅僅是和潮氣量有關(guān)系，更重要的是和機械通氣時的平臺壓有關(guān)系，平臺壓力控制在30cmH2O下能夠明顯改善生存率。肺復(fù)張(RM)：肺復(fù)張是指在限定時間內(nèi)通過維持高于潮氣量的壓力或容量使盡可能多的肺單位實現(xiàn)最大的生理膨脹以實現(xiàn)所有肺單位的復(fù)張。肺復(fù)張可以增加肺泡的通氣面積，改善肺內(nèi)氣

12、體分布，糾正通氣/血流比值失調(diào)，減少肺泡上皮的損傷?，F(xiàn)常用肺復(fù)張方法分為控制性肺膨脹(SI)、PEEP遞增法和壓控法 通氣策略的原則小潮氣量通氣和允許性高碳酸血癥(PHC)策略一般認為，ARDS的病程早期實施RM的效果較好，肺泡改變以塌陷為主的ARDS，RM效果較好，肺泡改變以炎癥實變?yōu)橹鞯男Ч^差。打開陷閉的肺泡只是RM的一部分，更為重要的是如何維持陷閉肺泡的開放，選擇合適的PEEP是關(guān)鍵。一般認為，ARDS的病程早期實施RM的效果較好，肺泡改變以塌根據(jù)影像學(xué)和壓力容量環(huán)變化設(shè)置PEEP近年Rouby等提出根據(jù)肺的形態(tài)學(xué)及肺通氣的影像學(xué)變化設(shè)置合適的PEEP水平。PEEP不再以恢復(fù)肺泡通氣為

13、目的，而是以提供充分的氧合為目的。并指出最佳PEEP是指FiO2低于0.6時(大于0.6時具有氧毒性)使動脈氧飽和度大于90%的PEEP值，并提出在考慮肺復(fù)張的同時也要考慮到局部肺的過度膨脹。ARDS的早期，以局灶性通氣障礙為主，正常肺組織多位于上側(cè)肺區(qū)，75%的ARDS病人呼氣末，上肺區(qū)仍保持通氣而下肺區(qū)已無通氣，肺被分成順應(yīng)性好與順應(yīng)性差的幾個部分。PEEP大于10cmH2O時，順應(yīng)性好的肺泡已出現(xiàn)過度膨脹，而萎陷的肺泡剛開始復(fù)張，這種表現(xiàn)已在動物實驗中得到證實。根據(jù)影像學(xué)和壓力容量環(huán)變化設(shè)置PEEP近年Rouby等提出根因此，呼吸支持時PEEP可設(shè)置在510cmH2O左右，既可使萎陷的肺

14、泡復(fù)張，又避免了正常肺泡的過度膨脹。對于極少數(shù)彌漫性通氣障礙，影像學(xué)上呈白肺的病人，可采用開放肺的策略，PEEP設(shè)置至10cmH2O以上，使萎陷的肺泡復(fù)張并保持開放狀態(tài)，這種情況下肺泡過度膨脹的可能性較小，肺可看成一個整體實變的器官，當(dāng)PEEP超過壓力-容量環(huán)上拐點(upper inflection pressure)的值時，才會發(fā)生肺泡過度膨脹。因此，呼吸支持時PEEP可設(shè)置在510cmH2O左右，既可 7.4 主要通氣參數(shù)調(diào)節(jié)范圍吸入氧濃度（FiO2）：爭取使長期FiO20.6。peep一般保持在5-15cmH20。潮氣量（vt）選擇：目前推薦小潮氣量通氣（vt6-8ml/kg），在定容模式下應(yīng)參考氣道平臺壓（Pplat）,使Pplat低于30-35cmH20；vt的大小還需根據(jù)peep水平調(diào)整，peep水平高vt宜小，在小vt通氣條件下，可適當(dāng)增加呼吸頻率（rf）來代保證分鐘通氣量，但rf增加不宜大于30次/分，否則亦易致肺損傷，此時可接受低通氣狀態(tài)，采取PHC策略，但PaO2不宜高于10.66-13.33kpa；PH不宜過低，若PH60mmHg時開始減PEEP或CPAP，每次減2-3cmH20，間隔6-8小時病