CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件培訓(xùn)課件

1、慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常CKD-MBD概念及由來CKD-MBD生物化學(xué)改變CKD-MBD腎性骨病CKD-MBD的血管鈣化CKD-MBD的治療CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/20221慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常CKD-MBD概念及由來CKDMCKD-MBD概念以往用語： “腎性骨病”和“腎性骨營養(yǎng)不良”，未能很好地包含鈣、磷代謝紊亂的內(nèi)容。2005年在國際腎臟病一體化治療協(xié)調(diào)委員會（K/DIGO）召開的礦物質(zhì)代謝及其骨病的會議上提出統(tǒng)一用語為“慢性腎臟病的礦物質(zhì)和骨代謝異常”（Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder，CKD-M

2、BD）。CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/20222CKD-MBD概念以往用語： “腎性骨病”和“腎性骨營養(yǎng)不良K/DOQI & KDIGO透析病人生存質(zhì)量指導(dǎo)（Kidney/Dialysia disease outcome quality initiative, K/DOQI) 美國腎臟基金會（NKF)全球改善腎臟病的預(yù)后（Kidney disease: improving global outcome, KDIGO) 是一個全球性的非營利性的基金會，致力于改善世界各地的腎臟疾病患者的護理和成果。 成立于2003年，作為一個獨立注冊的非營利基金會由國際板塊創(chuàng)建，是由NKF管理，通過世界各

3、地促進協(xié)調(diào)，合作和一體化的措施，制定和實施臨床實踐指南，來改善腎臟疾病的患者的治療和預(yù)后 CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/20223K/DOQI & KDIGO透析病人生存質(zhì)量指導(dǎo)（Ki腎性骨營養(yǎng)不良的定義、評估和分類 2006年KDIGO權(quán)威論述2003年KDIGO成立2005年9月于西班牙馬德里市召開了“腎性骨營養(yǎng)不良定義、評估和分類 研討會” 任務(wù)： 1、制定腎性骨病臨床實用的定義及分類 2、制定腎性骨營養(yǎng)不良統(tǒng)一的組織學(xué)評估方法和分類 3、對能幫助判斷礦物質(zhì)及骨代謝紊亂的血清標(biāo)志物及影像學(xué)檢查進行評價 Moe S,et al.Kidney Int,2006,69,1945-195

4、3 CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/20224腎性骨營養(yǎng)不良的定義、評估和分類 腎性骨營養(yǎng)不良的定義、評估和分類 2006年KDIGO權(quán)威論述會議推薦： 1、“腎性骨營養(yǎng)不良”（renal steodystrophy） 是經(jīng)骨組織形態(tài)學(xué)檢查，在測定骨轉(zhuǎn)換（T） 、骨礦化（ M）及骨容量（V）指標(biāo)基礎(chǔ)上，對慢性腎臟病骨病變進行的病理診斷CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/20225腎性骨營養(yǎng)不良的定義、評估和分類 腎性骨營養(yǎng)不良的定義、評估和分類 2006年KDIGO權(quán)威論述2.“慢性腎臟病-礦物質(zhì)及骨異?！保╟hronic kidney disease-mineral and bone

5、 disorder,CKD-MBD)CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/20226腎性骨營養(yǎng)不良的定義、評估和分類 CKD-MBD的定義：由腎功能下降引起的礦物質(zhì)和骨代謝異常的系統(tǒng)性病變?？捎校?.生化改變：鈣、磷、PTH和VitD代謝異常。2.腎性骨?。汗堑霓D(zhuǎn)換、礦化、容量、線性生長或強度的異常。3.異位鈣化：血管或其他軟組織的鈣化。Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953.CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/20227CKD-MBD的定義：由腎功能下降引起的礦物質(zhì)和骨代謝異常的慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝紊亂CKD-MBD概念及由來CKD-MB

6、D生物化學(xué)改變 磷 鈣 維生素D 甲狀旁腺激素CKD-MBD腎性骨營養(yǎng)不良CKD-MBD的血管鈣化CKD-MBD的治療CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/20228慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝紊亂CKD-MBD概念及由來CKDMCKD-MBD生物化學(xué)改變之一 磷代謝CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/20229CKD-MBD生物化學(xué)改變之一 磷代謝CKDM正常磷代謝正常成人體內(nèi)磷儲備為400-800g85%在骨骼中以羥磷灰石的形式存在14%在細(xì)胞內(nèi)存在1%存在于細(xì)胞外血磷正常值范圍，2.54.5mg/dl(0.81-1.45 mmol/L)。嬰兒磷水平最高，年齡增長血磷水平逐漸下降，至成年后穩(wěn)

7、定。血液中磷 200mg左右CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202210正常磷代謝正常成人體內(nèi)磷儲備為400-800gCKDMBD規(guī)正常磷代謝血清中測得磷的高低只是機體磷儲存當(dāng)中一小部分的反映，不能完全代表全身磷儲備的狀態(tài)。磷和磷酸鹽通常可以互指，但是通常磷包含了兩種血清無機離子的形式，HPO42-和H2PO4-.磷參與許多重要的生理活動，包括骨骼形成、礦物質(zhì)代謝細(xì)胞膜磷脂構(gòu)成線粒體代謝的能量傳遞（ATP)CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202211正常磷代謝血清中測得磷的高低只是機體磷儲存當(dāng)中一小部分的反映磷的攝入磷幾乎存在于所有食物中。以美國飲食為例，平均每日飲食中含有磷酸鹽1

8、000 1400mg食物當(dāng)中只有60%70%的磷被吸收，每日800mg左右，即每周約有5000mg的磷進入到細(xì)胞外液中。CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202212磷的攝入磷幾乎存在于所有食物中。以美國飲食為例，平均每日飲食磷的排泄幾乎2/3吸收的磷由尿液中排出，其余1/3由糞便排出。絕大多數(shù)無機磷能夠自由被腎小球濾過，約7080%會被近曲小管重吸收，這里是腎臟磷排泄的最基本的調(diào)節(jié)點，其余2030%在遠(yuǎn)曲小管重吸收。當(dāng)腎臟排磷減少時糞便排磷就會增加。CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202213磷的排泄幾乎2/3吸收的磷由尿液中排出，其余1/3由糞便排出慢性腎臟病磷代謝異常當(dāng)腎小球濾

9、過率下降至5060ml/min/1.73m2時，腎臟對磷的清除功能開始下降。盡管磷水平在CKD34期（GFR 3060 至1530ml/min/1.73m2）的患者中可維持在正常范圍內(nèi)，血清磷水平也在不斷攀升當(dāng)GFR 在50和30ml/min/1.73m2之間維持血磷水平正常（盡管可能在上升過程中）是以持續(xù)增高的PTH水平為代價的。CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202214慢性腎臟病磷代謝異常當(dāng)腎小球濾過率下降至5060ml/mi慢性腎臟病磷代謝異常隨著CKD的進展，機體會達到一個新的穩(wěn)態(tài)，即血磷水平和PTH水平輕度增高的狀態(tài)。當(dāng)GFR下降至2530 ml/min/1.73m2，大多數(shù)

10、患者可出現(xiàn)單純性高磷血癥。CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202215慢性腎臟病磷代謝異常隨著CKD的進展，機體會達到一個新的穩(wěn)態(tài)磷與PTH腎功能減退后通過PTH水平的上升來保持磷水平的正常，這是繼發(fā)性甲狀腺機能亢進發(fā)生的主要機制。Slatopolsky等人通過腎切除狗的CKD模型當(dāng)中發(fā)現(xiàn)的：接受正常磷水平飲食的動物，磷排泄分?jǐn)?shù)輕度增加，而PTH水平增加20倍接受低磷飲食的動物，磷排泄分?jǐn)?shù)沒有增加，PTH水平亦沒有增加。CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202216磷與PTH腎功能減退后通過PTH水平的上升來保持磷水平的正常腎臟磷排泄的調(diào)節(jié)腎臟磷排泄受到血磷變化的敏感調(diào)節(jié)，既往認(rèn)為P

11、TH、VitD是調(diào)節(jié)鈣磷代謝的主要激素，但是近年來對某些先天或后天低磷血癥的罕見疾病的研究發(fā)現(xiàn)存在著PTH、VitD以外的調(diào)節(jié)血磷的物質(zhì)，統(tǒng)稱Phosphatonin(磷調(diào)素) 分泌型曲連蛋白4(s FRP-4) 細(xì)胞外基質(zhì)磷糖蛋白(MEPE) 成纖維細(xì)胞生長因子23(FGF-23) CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202217腎臟磷排泄的調(diào)節(jié)腎臟磷排泄受到血磷變化的敏感調(diào)節(jié)，既往認(rèn)為P成纖維細(xì)胞生長因子23(FGF-23)成纖維細(xì)胞生長因子家族的一員，分子量32,000db，主要產(chǎn)生于腎組織、骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞FGF-23促進腎臟對磷的排泄通過直接作用于近曲小管，較少磷的重吸收；間接作用

12、是抑制1-a羥化酶，減少VitD3的合成，減少磷的重吸收。在慢性腎功能不全患者出現(xiàn)FGF-23的升高，往往伴隨著磷和PTH水平的升高CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202218成纖維細(xì)胞生長因子23(FGF-23)成纖維細(xì)胞生長因子家族高磷血癥及其調(diào)節(jié)血磷升高1羥化酶活性PTHFGF-231,25(OH)2D升高1,25(OH)2D下降腎臟磷排泄刺激抑制CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202219高磷血癥及其調(diào)節(jié)血磷升高1羥化酶活性PTHFGF-231,CRF高血磷的危害高血磷可刺激甲狀旁腺細(xì)胞增生，PTH基因表達，促PTH分泌增加高血磷抑制腎臟1-a羥化酶活性，拮抗1，25（OH

13、）2D3對PTH的抑制作用高血磷可使鈣磷乘積增高，軟組織鈣化危險增加CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202220CRF高血磷的危害高血磷可刺激甲狀旁腺細(xì)胞增生，PTH基因表CKD-MBD生物化學(xué)改變之二 鈣代謝CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202221CKD-MBD生物化學(xué)改變之二 鈣代謝CKDM正常鈣代謝成年人體內(nèi)鈣主要存在于骨骼（99%）、軟組織（0.6%）及細(xì)胞外液中（0.1%）血鈣濃度為2.252.75mmol/L，范圍很窄正常人血清鈣包括 結(jié)合鈣，蛋白結(jié)合鈣，占4045% 離子鈣，占40-50%，生理學(xué)活性部分， 正常人離子鈣濃度1.251.5mmol/L 絡(luò)合鈣，如碳

14、酸鈣、磷酸鈣、枸櫞酸鈣 等，占510%CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202222正常鈣代謝成年人體內(nèi)鈣主要存在于骨骼（99%）、軟組織（0.慢性腎臟病鈣代謝異常與磷相似，在整個CKD過程至GFR降到30ml/ min/1.73m2時，血鈣水平一般維持在正常水平，但是代價是甲狀旁腺亢進。在CKD晚期，骨化三醇水平不足以維持腸道對鈣的吸收，即鈣吸收減少。此時，多數(shù)CKD3-4期的患者，腎小管會最大程度重吸收鈣，尿鈣排出量很低。CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202223慢性腎臟病鈣代謝異常與磷相似，在整個CKD過程至GFR降到3慢性腎臟病鈣代謝異常正常人每日鈣攝入量2500mg 透析

15、患者鈣代謝 攝入 飲食鈣500mg/日+含鈣磷結(jié)合劑1500mg/日=2000mg 約18-20%的鈣由腸道吸收，吸收的鈣量為400mg/日。 透析 血透 4小時2.5mEq/L鈣濃度透析液透析會吸收50mg。 腹透 2.5mEq/L鈣濃度腹透液會有輕度鈣丟失。 因此透析患者每日吸收鈣量為350-450mg。 排出 糞便和汗液每日排出鈣量為150-250mg 有殘余尿，每日50-100mg 透析患者會出現(xiàn)正鈣平衡（350-450mg入，220-350mg出）在應(yīng)用大多數(shù)形式的維生素D的患者，腸道吸收鈣量會增加，所以總鈣攝取量也會增加。CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202224慢性腎臟病

16、鈣代謝異常正常人每日鈣攝入量2500mg CKDMCKD-MBD生物化學(xué)改變之三 維生素DCKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202225CKD-MBD生物化學(xué)改變之三 維生素DCKD腎臟病與維生素D代謝概念 前體及活性維生素D來源 皮膚 食物VitD 1-a羥化酶 1,25(OH)2D, 1-a羥化酶主要由腎臟近曲小管產(chǎn)生，因此慢性腎臟病患者必然出現(xiàn)1-a羥化酶的缺乏，進入導(dǎo)致活性維生素D的缺乏CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202226腎臟病與維生素D代謝概念 前體及活性維生素DCKDMBDMartinez I,Saracho R,et al.NDT 1996,11 Suppl 3

17、:22-28CKD病程與活性維生素D的關(guān)系CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202227Martinez I,Saracho R,et al.NDT1,25(OH)2D3的變化eGFR (mL/min/1.73 m2)152535455565758595105100200300400010203040iPTH (pg/mL)1,25(OH)2D3Calcitriol (pg/mL)Stage 37.4 millionStage 25.7 millionStage 4300,000CKD Stage 15.6 million 2570targettargetMartinez et al. N

18、DT 1996;11:22-28.N=150CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/2022281,25(OH)2D3的變化eGFR (mL/min/1.7CKD-MBD生物化學(xué)改變之四 甲狀旁腺素CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202229CKD-MBD生物化學(xué)改變之四 甲狀旁腺素（PTH）甲狀旁腺素（parathyroid gland，PTH）是含有84個氨基酸殘基的直鏈多肽，分子量為9500，其生物活性取決于氨基端的第1-27位氨基酸殘基。正常人血漿PTH的濃度為10-50ng/L，半衰期為20-30min。PTH主要在肝內(nèi)水解滅活，其代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出體外。 CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)

19、課件10/2/202230甲狀旁腺素（PTH）甲狀旁腺素（parathyroid gl甲狀旁腺激素生理學(xué)PTH是體內(nèi)維持血鈣穩(wěn)態(tài)的主要激素，總的效應(yīng)是升高血鈣和降低血磷水平。摘除實驗動物的甲狀旁腺后，血鈣濃度逐漸降低，而血磷含量則逐漸升高，直至動物死亡。在人類，如在甲狀腺手術(shù)中不慎誤將甲狀旁腺摘除，可引起嚴(yán)重的低血鈣，神經(jīng)和肌肉的興奮性異常增高，可發(fā)生手足搐搦，嚴(yán)重時可引起呼吸肌痙攣而造成窒息。PTH維持鈣的穩(wěn)態(tài)的機制包括：1）增加骨骼中礦物質(zhì)溶解，釋放鈣和磷；2）增加腎臟對鈣的重吸收和磷的排泄；3）增加腎臟1羥化酶的活性；4）通過對合成骨化三醇的正性作用間接增加胃腸道對鈣和磷的吸收。CKDM

20、BD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202231甲狀旁腺激素生理學(xué)PTH是體內(nèi)維持血鈣穩(wěn)態(tài)的主要激素，總的效甲狀旁腺激素生理學(xué)PTH的分泌受到低鈣血癥、高磷血癥和骨化三醇缺乏的刺激。細(xì)胞外離子鈣濃度是最重要的影響因素上述三種因素在CKD患者都存在，但早期出現(xiàn)的高磷血癥是導(dǎo)致PTH升高的首要因素CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202232甲狀旁腺激素生理學(xué)PTH的分泌受到低鈣血癥、高磷血癥和骨化三CKD患者PTH的變化eGFR (mL/min/1.73 m2)152535455565758595105100200300400010203040iPTH (pg/mL)1,25(OH)2D3Calc

21、itriol (pg/mL)Stage 37.4 millionStage 25.7 millionStage 4300,000CKD Stage 15.6 million 2570targettargetMartinez et al. NDT 1996;11:22-28.N=150CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202233CKD患者PTH的變化eGFR (mL/min/1.73 mCKD鈣磷代謝紊亂及甲旁亢從CKD第3期即需監(jiān)測iPTH及血清鈣、磷變化 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Diseas

22、e in CKD，2002CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202234CKD鈣磷代謝紊亂及甲旁亢從CKD第3期即需監(jiān)測iPTH隨著CKD的進展PTH、鈣和磷的變化Martinez I, et al. Am J Kidney Dis. 1997;29:496-502.*P 100 and CrCl 50-59, N = 1570255075100125150175200100+90-9980-8970-7960-6950-5940-4930-3920-2910-19CrCl mL/mPTH, pg/mL23456100+90-9980-8970-7960-6950-5940-4930-39

23、20-2910-19CrCl mL/mmg/dLIonized CalciumPTH*PhosphorusCKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202235隨著CKD的進展PTH、鈣和磷的變化Martinez I, 血清磷水平與全因及心血管死亡率from DOPPSAm J Kidney Dis. 2008 Sep;52(3):519-30.CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202236血清磷水平與全因及心血管死亡率from DOPPSAm Vitamin D 水平與血透病人的早期死亡率*P0.05 for comparison of individual vitamin D levelv

24、itamin D treatment groups with corresponding referent groups.Wolf M et al. Kidney International. Advance online publication, August 8, 2007. 1086420Odds ratio ofall-cause mortality25-hydroxyvitamin D (ng/mL)301086420Odds ratio ofCV mortality25-hydroxyvitamin D (ng/mL)301086420Odds ratio ofall-cause

25、mortality1,25-dihydroxyvitamin D (pg/mL)131086420Odds ratio ofCV mortality1,25-dihydroxyvitamin D (pg/mL)13*RRR* 接受vitamin D 治療 未接受 vitamin D 治療CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202237Vitamin D 水平與血透病人的早期死亡率*P0.05生物化學(xué)異常結(jié)果的復(fù)合表現(xiàn)臨床上，CKD-MBD各生化參數(shù)的關(guān)系非常復(fù)雜，死亡率相對危險性最大的屬于鈣磷水平都增高而全段PTH水平減低的情況。 相反，相對危險性最低的情況是鈣磷水平正常而全段PTH升高。總

26、的來說，生化指標(biāo)互相影響，互相關(guān)聯(lián)對死亡率的影響最大。因此，對某個患者綜合評估其異常生化結(jié)果是非常重要的，可遺憾的是，制定一個簡單的定式和法則卻不容易。CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202238生物化學(xué)異常結(jié)果的復(fù)合表現(xiàn)CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/CKD-MBD生物化學(xué)指標(biāo)檢測時機CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202239CKD-MBD生物化學(xué)指標(biāo)檢測時機CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課DOQIKDIGOK/DOQIDialysisAnemiaAccessNutrition (00)Dialysis (01)*Anemia (01)*Access(01)*CKD class.

27、(02)Bone/Mineral (03) Lipids (03)Htn (04)CV (05)Diabetes (07)Hep C (08)Bone/Mineral (09)19972005*updates/professionals/kdoqi1999/welcome.htmCKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202240DOQIKDIGOK/DOQIDialysisNutritiCKD鈣磷代謝紊亂及甲旁亢從CKD第3期即需監(jiān)測iPTH及血清鈣、磷變化 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease

28、in CKD，2002CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202241CKD鈣磷代謝紊亂及甲旁亢從CKD第3期即需監(jiān)測iPTH血清鈣磷檢測時機GFR降在60ml/min水平，血磷才明顯升高GFR降在30ml/min水平，血鈣才呈現(xiàn)異常CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202242血清鈣磷檢測時機GFR降在60ml/min水平，血磷才明KDIGO-20093.1章:CKD-MBD的診斷:生化異常3.1.1我們推薦CKD3期開始監(jiān)測血清鈣、磷、PTH和堿性磷酸酶活性水平（1C）。3.1.2. 對于CKD3期-5D患者血清鈣、磷和PTH的監(jiān)測頻率，可以根據(jù)其檢測的異常及嚴(yán)重性以及CKD進展的速

29、度來決定（未分級）。CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202243KDIGO-20093.1章:CKD-MBD的診斷:生化異KDIGO-20093.1章:CKD-MBD的診斷:生化異常3.1.3. 在CKD3期5D的患者，我們建議檢測25羥維生素D (骨化二醇)水平，并根據(jù)基線水平和治療干預(yù)情況進行重復(fù)檢測（2C）。我們建議采用對一般人群建議的方法糾正維生素D的缺乏和不足（2C）。3.1.5. 在CKD3期5D的患者，我們建議對個體的血清鈣和磷的水平共同評估，來指導(dǎo)臨床治療，而不以鈣磷乘積(Ca X P)這個數(shù)學(xué)計算的結(jié)果指導(dǎo)臨床(2D)。CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202244

30、KDIGO-20093.1章:CKD-MBD的診斷:生化異血清25羥VD3目標(biāo)值血清25羥VD3不應(yīng)30ng/ml（80nmol/L），低于此值即應(yīng)開始活性VitD替代治療CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202245血清25羥VD3目標(biāo)值血清25羥VD3不應(yīng)450pg/ml）PTH水平中度升高預(yù)示正常轉(zhuǎn)換骨病PTH低于目標(biāo)值預(yù)示低轉(zhuǎn)換骨病 （透析病人PTH65pg/ml）CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202247甲狀旁腺素檢測意義PTH水平與腎性骨病狀態(tài)十分相關(guān)CKDM慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常CKD-MBD概念及由來CKD-MBD生物化學(xué)改變CKD-MBD腎性骨營養(yǎng)不良CKD

31、-MBD的血管鈣化CKD-MBD的治療CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202248慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常CKD-MBD概念及由來CKDM腎性骨營養(yǎng)不良的定義、評估和分類 2006年KDIGO權(quán)威論述會議推薦： 1、“腎性骨營養(yǎng)不良”（renal steodystrophy） 是經(jīng)骨組織形態(tài)學(xué)檢查，在測定骨轉(zhuǎn)換（T） 、骨礦化（ M）及骨容量（V）指標(biāo)基礎(chǔ)上，對慢性腎臟病骨病變進行的病理診斷CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202249腎性骨營養(yǎng)不良的定義、評估和分類 Classification of ROD T M VTurnover High Normal LowMiner

32、alization Normal AbnormalVolume High Normal LowSlide courtesy of Susan OttCKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202250Classification of ROD T M VTur腎性骨營養(yǎng)不良的分類分類原則 疾病名稱病理生理分類高轉(zhuǎn)換骨病低轉(zhuǎn)換骨病病理解剖分類纖維性骨炎無動力骨病 軟骨病病因?qū)W分類甲旁亢甲旁低等 活性VD缺乏鋁中毒CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202251腎性骨營養(yǎng)不良的分類分類原則 疾病名稱病理生理分類Spectrum of Renal Osteodystrophy鈣, Vitamin D

33、 PTH高轉(zhuǎn)換型低轉(zhuǎn)換型Normal bone formation動力缺失型骨軟化Mild纖維性骨炎鋁混合型骨病300-400 pg/mLSherrard DJ, et al. Kidney Int. 1993;43:436-442.Wang M, et al. Am J Kidney Dis. 1995;26:836-844.CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202252Spectrum of Renal Osteodystrop高轉(zhuǎn)運骨病纖維性骨炎成骨細(xì)胞活躍大量骨樣組織形成，并礦化成骨組織破骨細(xì)胞活躍骨吸收增加，形成大量囊腔纖維組織廣泛增生 （囊性）纖維性骨炎CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)

34、課件10/2/202253高轉(zhuǎn)運骨病纖維性骨炎成骨細(xì)胞活躍大量骨樣組織形成，并礦化KDIGO-20093.2章：CKD-MBD的診斷：骨3.2.1. 在CKD3期5D的患者，存在如下但不限于以下各種情況下，進行骨活檢是合理的：不能解釋的骨折、持續(xù)骨痛、不能解釋的高鈣血癥、不能解釋的低磷血癥、可能的鋁中毒及CKD-MBD患者接受二膦酸鹽治療前（未分級）。（生化等檢查可以明確的骨病不行骨活檢）3.2.2. 有CKD-MBD證據(jù)的CKD3期5D患者，我們不建議常規(guī)進行BMD測定，因為不同于普通人群，BMD不能預(yù)測骨折風(fēng)險，而且BMD不能預(yù)測腎性骨營養(yǎng)不良的類型。3.2.3. 在CKD3期5D的患者，

35、血清PTH或骨特異性堿性磷酸酶測定可用于評價骨病，因為其水平的顯著增高或降低能夠預(yù)測潛在的骨轉(zhuǎn)化水平（2B）。CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202254KDIGO-20093.2章：CKD-MBD的診斷：骨3.橄欖球運動衫外觀帶 CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202255橄欖球運動衫外觀帶 CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/1/2骨質(zhì)稀少CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202256骨質(zhì)稀少CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/1/202256 骨吸收CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202257 骨吸收CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/1/20225SCI 6.418分C

36、KDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202258SCI 6.418分CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/1/2Sagliker Syndrome: Uglifying Human Face Appearance in Late and Severe Secondary Hyperparathyroidism in Chronic Renal FailureCKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202259Sagliker Syndrome: Uglifying HKidney International (2006) 70, 13581366骨折的發(fā)生率From DOPPSCKDMBD規(guī)范治療醫(yī)

37、學(xué)課件10/2/202260Kidney International (2006) 70慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常CKD-MBD概念及由來CKD-MBD生物化學(xué)改變CKD-MBD腎性骨病CKD-MBD的血管鈣化CKD-MBD的治療CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202261慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常CKD-MBD概念及由來CKDMCKD-MBD的血管鈣化慢性腎病病人的骨外鈣化可發(fā)生于很多部位，如角膜、關(guān)節(jié)周圍部位、呼吸系統(tǒng)、心臟系統(tǒng)，但表現(xiàn)最為明顯的是血管系統(tǒng)的鈣化 CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202262CKD-MBD的血管鈣化慢性腎病病人的骨外鈣化可發(fā)生于很多部CKD-

38、MBD的血管鈣化1979年，Ibels和同事們證明，與移植供體相比，腎移植受體的腎血管及髂血管的粥樣硬化及血管鈣化都更為明顯。而且，與供體相比，移植受體血管中層越厚，發(fā)生鈣化更明顯 透析患者血管硬化程度及內(nèi)膜增生程度與非透析但死于心臟事件患者相當(dāng)，但是透析患者的血管鈣化更為明顯。而且，通過形態(tài)測量學(xué)發(fā)現(xiàn)這些動脈多表現(xiàn)為動脈中層的增厚 CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202263CKD-MBD的血管鈣化1979年，Ibels和同事們證明，CKD-MBD的血管鈣化血管平滑肌細(xì)胞分化至類成骨細(xì)胞可能是一個重要的啟動因素。血磷、血清尿毒素、高血糖、氧化物蓄積、炎癥因子及其他所謂的非傳統(tǒng)的心血管因

39、子的升高都可能引起這種分化。一旦血管平滑肌細(xì)胞分化為類成骨細(xì)胞，它們可能會以一種類似骨細(xì)胞的形式礦化最終是否鈣化決定于局部促礦化因子（如鈣磷升高）和抗礦化因素（胎球蛋白A和基質(zhì)Gla蛋白）的平衡，后者在尿毒癥患者往往水平較低。CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202264CKD-MBD的血管鈣化血管平滑肌細(xì)胞分化至類成骨細(xì)胞可能是血管鈣化的機制高磷血癥高鈣血癥Elevated Ca x P骨代謝異?；|(zhì)沉積尿毒癥毒素血管平滑肌細(xì)胞成骨樣細(xì)胞刺激因子Cbfa-1BMP-2鈣化抑制因子的缺失Fetuin-AMatrix Gla Protein血管鈣化骨喪失了對鈣磷緩沖的能力 GRF下降CKDM

40、BD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202265血管鈣化的機制高磷血癥骨代謝異?；|(zhì)沉積尿毒癥毒素血管平滑肌CKD-MBD的血管鈣化1996年Braun發(fā)現(xiàn)血液凈化的病人血管鈣化程度是年齡相當(dāng)患有普通腎病且經(jīng)過血管成像證實患有冠心病的病人的兩倍到五倍。Goodman又證實，血液透析的兒童和年輕人的冠狀動脈也會發(fā)生進一步鈣化，并且鈣化程度與含鈣的磷結(jié)合劑劑量及鈣磷乘積相關(guān)。幾乎50-60%的開始血透的患者都冠狀動脈鈣化的證據(jù)，70-80%的透析病人都有冠狀動脈鈣化的證據(jù)。CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202266CKD-MBD的血管鈣化1996年Braun發(fā)現(xiàn)血液凈化的病導(dǎo)致CKD-MBD血管

41、鈣化 的危險因素上述研究中所有的研究中共有的危險因素是患者年齡和透析齡絕大多數(shù)研究證實礦物質(zhì)代謝紊亂包括高磷血癥、鈣磷乘積升高及磷結(jié)合劑導(dǎo)致的鈣負(fù)荷過重是冠狀動脈鈣化的危險因子。CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202267導(dǎo)致CKD-MBD血管鈣化 冠狀動脈鈣化與血透時間Goodman WG et al. N Engl J Med. 2000;343:1478.1.00.90.80.70.60.5Proportion with calcification04812162024Duration of dialysis (yrs)CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202268冠狀動脈鈣化

42、與血透時間Goodman WG et al. NKDIGO-2009 ：血管鈣化3.3.1. 對于CKD 3期-5D患者，建議可以使用側(cè)位腹部X線片檢測是否存在血管鈣化，使用超聲心動圖檢測是否存在瓣膜鈣化，作為替代CT為基礎(chǔ)的成像檢查的合理選擇（2C）。3.3.2.建議將已知存在血管/瓣膜鈣化的CKD 3期-5D患者視為心血管的最高危人群（2A）。應(yīng)用這一信息指導(dǎo)CKD-MBD的治療。CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202269KDIGO-2009 ：血管鈣化3.3.1. 對于CKD 3血管鈣化與死亡率鈣化積分: 0鈣化積分: 1鈣化積分: 2鈣化積分: 3鈣化積分: 4Probabil

43、ity of SurvivalDuration of Follow-up (months)020406080Blacher J et al. Hypertension. 2001;38:938.1.000.750.000.250.50Comparison between curves was highly significant (x2 = 42.66, P 0.0001)CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202270血管鈣化與死亡率鈣化積分: 0鈣化積分: 1鈣化積分: 2鈣動靜脈內(nèi)瘺(AVF)CTMSCTCKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202271動靜脈內(nèi)瘺(AVF)CTMSCT

44、CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件X-線平片椎旁動脈鈣化積分 Abdominal Aorta calcification were measured by Plain X-Ray film via the Kauppilas method(Kauppila et al Atherosclerosis 1997;132:235-240)Raggi et al. Kidney International 2007CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202272X-線平片椎旁動脈鈣化積分 Abdominal Aorta 指南將超聲評價瓣膜鈣化的地位提升Bi-dimensional echocardiog

45、raphic studies were performed utilizing Sequoia 512 (Siemens, Erlangen, Germany) or Vivid 7 (General Electric, Milwaukee, WI) equipment. Aortic and mitral valve calcification were simply assessed as present or absent without applying any quantification methodRaggi et al. Kidney International 2007CKD

46、MBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202273指南將超聲評價瓣膜鈣化的地位提升Bi-dimensional升高FGF-23PTH血磷降低:活性維生素D血鈣冠狀動脈鈣化主動脈鈣化異常鈣質(zhì)沉積骨組織學(xué)異常礦化轉(zhuǎn)換容量骨密度減低Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953.KDIGO Overview slide presentation at: /pdf/KDIGO%20Overview%20Slide%20Set.ppt慢性腎臟病礦物質(zhì)機骨代謝紊亂(CKD-MBD)CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202274冠狀動脈鈣化骨組織學(xué)異常Moe S, et

47、 al. Kidn慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常CKD-MBD概念及由來CKD-MBD生物化學(xué)改變CKD-MBD腎性骨病CKD-MBD的血管鈣化CKD-MBD的治療CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202275慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常CKD-MBD概念及由來CKDMCKD-MBD的治療降低血磷調(diào)整血鈣應(yīng)用活性維生素D鈣敏感受體激動劑甲狀旁腺酒精注射術(shù)甲狀旁腺切除術(shù)CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202276CKD-MBD的治療降低血磷CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10降低血磷CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202277降低血磷CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/1/202277磷

48、的目標(biāo)值K/DOQIKDIGOCKD3-4維持正常值 2.7 4.6 mg/dl維持正常值2.7 4.6 mg/dlCKD5-5D3.55.5mg/dl 沒有給出CKD-5D期病人的血磷水平目標(biāo)值，2C級建議為“降低以達到正常值” CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202278磷的目標(biāo)值K/DOQIKDIGOCKD3-4維持正常值 維持正常人磷的攝入磷幾乎存在于所有食物中。以美國飲食為例，平均每日飲食中含有磷酸鹽1000 1400mg食物當(dāng)中只有60%70%的磷被吸收，每日800-900mg左右。CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202279正常人磷的攝入磷幾乎存在于所有食物中。以美國

49、飲食為例，平均每CKD患者磷代謝每次血液透析排磷約800mg， 相當(dāng)于每天225-350mg。腹膜透析每日排出300mg不限飲食，每日留存 900-300=600mg限制飲食，考慮營養(yǎng)需要，建議攝入900mg，吸收540mg，留存540-300=240mg所以常規(guī)透析對磷的清除是不夠的，高磷血癥需要“飲食限磷+磷結(jié)合劑+透析”的綜合處理CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202280CKD患者磷代謝每次血液透析排磷約800mg， 相當(dāng)于每天2降低血磷減少攝入減少腸道吸收增加透析對磷的清除CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202281降低血磷減少攝入CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/1/2

50、02降低高血磷治療飲食限磷限制飲食磷攝入量 當(dāng)血清磷或（和）iPTH值超過目標(biāo)值時，應(yīng)限制飲食磷攝入量至8001000mg/d改善飲食結(jié)構(gòu)-低磷食物限制蛋白質(zhì)總量CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202282降低高血磷治療飲食限磷限制飲食磷攝入量CKDMBD規(guī)范治療飲食限磷 磷是動植物細(xì)胞的固有元素之一，但是，蛋白質(zhì)食物中的含磷量及磷吸收的比例差異都很大。植物源性的食物含磷量高，但是攝入的磷需要植酸鹽酶才能分解，可是人體中又缺乏這種酶，因此植物源性食物蛋白中的磷吸收是不完全的。在一些加工的食物包括肉類、果醬、布丁、焦糖可樂以及許多快餐中也有特別添加的磷。聚磷酸鹽及焦磷酸鹽加工過的食物都能很

51、快被吸收。一項隨即研究發(fā)現(xiàn)，不吃深加工過食物的透析病人，血清中磷水平較低 CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202283飲食限磷 磷是動植物細(xì)胞的固有元素之一，但是，蛋白質(zhì)食物中的減少腸道磷吸收磷結(jié)合劑在腸道與食物中的磷結(jié)合，阻止磷的吸收 鋁劑 含鈣磷結(jié)合劑 不含鈣鋁的磷結(jié)合劑 CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202284減少腸道磷吸收磷結(jié)合劑在腸道與食物中的磷結(jié)合，阻止磷的吸收不同類型的磷結(jié)合劑的比較Cannata-Andia JB. Nephrol Dial Trans. 2002;17(Suppl 11):1619.Ritz EJ. J Nephrol. 2005;18;221

52、-228.Goodman WG. Neph Dial Trans. 2003;18(Suppl 3):iii2-iii8.Binder優(yōu)點缺點含鋁的強效的神經(jīng)毒性，骨?。ü擒浕┖}的價格便宜，廣泛應(yīng)用高鈣風(fēng)險，作用不如鋁制劑強鹽酸思維拉姆Sevelamer減低了高鈣引起的血管鈣化，降低膽固醇和低密度脂蛋白作用中等，價格太高碳酸鑭強效的，減低了高鈣引起的血管鈣化價格太高，為稀有金屬，安全性有待進一步評價CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202285不同類型的磷結(jié)合劑的比較Cannata-Andia JB. CaPO4PTH磷結(jié)合劑(含鈣的)含鈣的磷結(jié)合劑有升高血鈣的風(fēng)險CKDMBD規(guī)范治療

53、醫(yī)學(xué)課件10/2/202286CaPO4PTH磷結(jié)合劑(含鈣的)含鈣的磷結(jié)合劑有升高血鈣的Hypercalcemia 10.5 mg/dL (2.63 mmol/L)Percentage of PatientsStudy Week-2036912162024283236404448520510152025Sevelamer Calcium Sevelamer與鈣劑比高鈣血癥的發(fā)生率低Kidney Int. 2002;62:245-252.CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202287Hypercalcemia 10.5 mg/dL (2.6碳酸鑭（Lanthanum） Hutchison

54、AJ, et al. Nephron Clin Pract. 2006;102:c61-c71.Ca x P decreasedSerum phosphate decreased0501001502000497510112815401234567nCa x P (mM2) Weeks10.09.08.07.05.04.02.00.0012345913172125293337414549Modal use of lanthanum carbonate: 1,500 mg/dayModal use of calcium carbonate: 3,000 mg/dayWeeks on Treatme

55、ntSerum phosphate (mg/dL)Continued-lanthanum groupCalcium groupSwitch group (calcium to lanthanum)Comparator-controlled trial6.03.01.0CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202288碳酸鑭（Lanthanum） Hutchison AJ, e磷結(jié)合劑的選擇K/DOQIKDIGOCKD3-4鈣（專家意見）3-4期：沒有優(yōu)先推薦CKD5-5D任何能夠有效降磷的藥物都，但每日使用含鈣磷結(jié)合劑中活性鈣應(yīng)小于1500mg，如果PTH150pg/ml或出現(xiàn)血管鈣化則需使用

56、不含鈣的磷結(jié)合劑（專家意見） 對磷結(jié)合劑沒有特殊推薦（2B）。如果PTH低或動力缺失性骨病或血管鈣化應(yīng)限制使用含鈣磷結(jié)合劑 CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202289磷結(jié)合劑的選擇K/DOQIKDIGOCKD3-4鈣（專家意見增加透析對磷的清除每次血液透析排磷約800mg， 相當(dāng)于每天225-350mg。腹膜透析每日排出300mg如何增加血液透析對磷的清楚呢？CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202290增加透析對磷的清除每次血液透析排磷約800mg， 相當(dāng)于每天CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202291CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/1/202291正常磷代謝正常成人體

57、內(nèi)磷儲備為400-800g85%在骨骼中以羥磷灰石的形式存在14%在細(xì)胞內(nèi)存在1%存在于細(xì)胞外血磷正常值范圍，2.54.5mg/dl(0.81-1.45 mmol/L)。嬰兒磷水平最高，年齡增長血磷水平逐漸下降，至成年后穩(wěn)定。血液中磷 200mg左右CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202292正常磷代謝正常成人體內(nèi)磷儲備為400-800gCKDMBD規(guī)透析液磷每次透析清除的磷相當(dāng)于把血液中的磷徹底清除了4次透析對磷的清除不夠主要是因為磷在體內(nèi)的分布的問題，而不是透析清除效率的問題。在標(biāo)準(zhǔn)的透析過程中，清除磷效果最好的是透析剛開始階段，隨后迅速下降，清除效果的下降是因為血磷水平的迅速下降，

58、而從細(xì)胞內(nèi)及骨骼內(nèi)流出較慢，這是制約磷的清除的主要因素，而不是透析膜（雖然也有一定的影響）的原因。 CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202293透析液磷每次透析清除的磷相當(dāng)于把血液中的磷徹底清除了4次CK如何提高透析對磷的清除增加透析次數(shù)最為有效 3/周 540*7-800*3=1380mg 4/周 540*7-800*4=580mg 6/周 540*7-800*6=-1020mg延長透析時間增加血流量高通量透析（增加5-10%）血液透析濾過（增加15%）CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202294如何提高透析對磷的清除增加透析次數(shù)最為有效CKDMBD規(guī)范治CKD-MBD的治療降低

59、血磷調(diào)整血鈣應(yīng)用活性維生素D鈣敏感受體激動劑甲狀旁腺酒精注射術(shù)甲狀旁腺切除術(shù)CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202295CKD-MBD的治療降低血磷CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10調(diào)整血鈣血液透析患者高鈣、高磷、鈣磷乘積、iPTH升高均是心血管疾病的獨立危險因素，其中影響最大的是高鈣血癥高鈣血癥制約著高磷血癥、甲旁亢的治療高鈣血癥往往是醫(yī)源性的，腎科醫(yī)生有責(zé)任時刻提高警惕，盡量避免醫(yī)源性高鈣血癥的發(fā)生CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202296調(diào)整血鈣血液透析患者高鈣、高磷、鈣磷乘積、iPTH升高均是心調(diào)整血鈣血鈣的目標(biāo)值病人血清總鈣值應(yīng)保持在： 8.49.5 mg/dl（ 2.1

60、0 2.37mmol/L） 超過10.2mg/dl （2.54mmol/L）應(yīng)與予治療CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202297調(diào)整血鈣血鈣的目標(biāo)值病人血清總鈣值應(yīng)保持在：CKDMBD規(guī)透析液鈣濃度低鈣透析越來越成為趨勢CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202298透析液鈣濃度低鈣透析越來越成為趨勢CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課CKD-MBD的治療降低血磷調(diào)整血鈣應(yīng)用活性維生素D鈣敏感受體激動劑 降低PTH甲狀旁腺酒精注射術(shù)甲狀旁腺切除術(shù)CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10/2/202299CKD-MBD的治療降低血磷CKDMBD規(guī)范治療醫(yī)學(xué)課件10KDIGO-2009：異常PTH水平的治