COPD急性加重期治療參考課件

1、 1COPD急性加重期的治療 1COPD急性加重期的治 2一 何謂COPD慢性阻塞性肺?。–hronic Obstructive Lung Disease，COPD）是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與 肺 部 對 或有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。 2一 何謂COPD 3COPD占疾病死亡原因的第六位，影響45歲以上人口的4%6%，1985年美國估計COPD病人達540萬人，在65歲以上人口中因COPD死亡的比率繼續(xù)上升。我國的發(fā)病人數(shù)亦高，據(jù)最近部分地區(qū)統(tǒng)計，在15歲以上人口中，COPD患病率約3%。 3COPD占疾病死亡原因 4癥狀1.咳嗽: 常為長期

2、慢性咳嗽,部分患者在早晚咳嗽明顯。2.咳痰: 常為白色粘痰,合并感染時有膿痰。3.氣短: 勞力性氣促,進行性加重。4.喘息: 部分患者有喘息的表現(xiàn)。 4癥狀 5體征早期可不明顯，通?？捎型盃钚?；肺界移動度下降；叩診過清音；肺泡呼吸音降低，呼氣延長，可有濕羅音，少數(shù)患者有干羅音。當合并有呼吸衰竭和肺心病時有相應(yīng)的體征。 5體征 6X線征象1.慢性支氣管炎的表現(xiàn):如肺紋理增多、紊亂。合并急性感染時出現(xiàn)斑片狀影等。2.肺氣腫的表現(xiàn):如肺容量增大,肋間隙增寬,肋骨走向變平;肺野透亮度和胸骨后透亮區(qū)增加;橫膈低平,心影狹長等。3.肺心病的表現(xiàn):肺動脈圓錐膨隆,右下肺動脈干增寬,外周肺野的周圍血管紋理減少

3、、纖細，右心增大等。 6X線征象 7肺功能改變1.呼氣氣流阻塞:FEV1/FVC%70%、FEV1、PEF和MEFV下降2.氣道阻塞呈不完全可逆性:給予支氣管擴張劑后,FEV180%預(yù)計值、FEV1/FVC40%診斷為肺氣腫)、功能殘氣量（FRC）和殘氣容積（RV）增加；肺活量下降；RV/TLC增大。4.DLCO下降。5.動脈血氣:合并呼吸衰竭時,早期出現(xiàn)輕至中度低氧血癥,隨病情進展出現(xiàn)高碳酸血癥。 7肺功能改變 8項目草案指南定義COPD與慢性支氣管炎氣流阻塞（受限）的特征COPD診斷氣流阻塞特征的慢性支氣管炎或（和）肺氣腫無氣流阻塞的慢性支氣管炎或（和）肺氣腫不屬于COPDFEV1%預(yù)計值

4、FEV1/FVC是敏感指標綜合分 析，肺功能有重要意義氣流受限特征性疾病，與肺部對有害顆?；蛴泻饬鳟惓Ｑ装Y反應(yīng)有關(guān)慢性咳嗽、咳痰常先于氣流受限多年存在，但不是所有 咳嗽、咳痰癥狀的患者均會發(fā)展為COPD，后者可視為COPD高危期FEV1/FVC4次FEV150%FEV135%,支氣管慢性感染內(nèi)酰氨類喹諾酮類,阿莫西林/克拉維酸、第2、3代頭孢、第2代大環(huán)內(nèi)酯喹諾酮類、第3代頭合并氨基、亞胺培南 18 19 院外治療對于COPD加重早期，病情較輕的患者可以在院外治療，但需特別注意病情變化，及時決定送醫(yī)院治療的時間。 19 201. 增加原用支氣管擴張劑的劑量或使用頻率。2. 聯(lián)合使用抗膽堿能藥

5、（吸入劑）和受體激動劑（吸入劑），直至癥狀好轉(zhuǎn)。3 根椐病情需要，給予高劑量的霧化吸入藥物，直至癥狀好轉(zhuǎn)。4必要時加用口服糖皮質(zhì)激素，特別是當患者的FEV150%預(yù)計值時，療程一般為10天。5有感染征象者需使用抗生素。 201. 增加原用支氣 21 支氣管擴張劑 2激動 短效定量霧化吸入 喘康速 喘樂寧 長效定量吸入 沙美特羅 福莫特羅 抗膽堿藥 異丙托溴銨（ipratropium） 噻托溴銨 （tiotropium） 茶堿類藥物 緩釋型或控釋型 糖皮質(zhì)激素 6周3月吸入型激素 21 支氣管擴張劑 22 復(fù)方吸入劑藥物劑型常用劑量沙丁胺醇100g+異丙托溴銨20 g定量吸入劑2吸 q I d

6、，最高劑量：12吸/日沙丁胺醇2.5 g+異丙托溴銨0.5 mg定量吸入液(2.5ml)2.55ml/次,每日34次 22 23 吸入性抗膽堿藥藥物 劑型常用劑量異丙溴托銨定量吸入劑(20g/吸)定量吸入液(500 g/吸)霧化吸入液0.025%2吸 qid500 g tid0.42ml(100500g)tid噻托溴銨吸入粉劑(18 g)1吸/日 23 24祛痰藥（粘液溶解劑） 鹽酸氨溴素（ambroxol） 乙酰半胱氨酸抗氧化劑 N乙酰半胱氨酸（富露施）免疫調(diào)節(jié)劑疫苗 肺炎球菌疫苗 流感疫苗 24祛痰藥（粘液溶解劑） 25慢阻肺急性加重相關(guān)的細菌主要為肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌和卡他莫拉氏菌，

7、但在AECB患者中，痰培養(yǎng)陽性率最多也僅為50%，且由于痰液排出經(jīng)過口腔，而在口咽部也會有細菌定植，包括肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，因在穩(wěn)定期慢阻肺患者也會分離到這些細菌。 25慢阻肺急性加重相關(guān)的 26COPD細菌學研究（纖支鏡獲取標本）作者病例診斷方法細菌陽性率細菌種類Fagon等199050PSB50副流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌 26COPD細菌學研究（ 27Monso199520例PSB51.7流感肺炎鏈球銅綠假單孢菌卡他莫他菌Soler等199850例PSB46流感銅綠肺炎卡他 27Monso20例PS 28抗感染治療1.重錘猛擊(hitting hard)2.序貫治

8、療(sequential)3.降階梯治療(stepdown）病原學特異性治療:不動桿菌:碳青霉烯類氟喹諾酮加氨基糖甙類、氨曲南、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟。次選：內(nèi)酰胺/ 內(nèi)酰胺抑制劑 28抗感染治療 29 住院治療指征1癥狀明顯加重，如突然出現(xiàn)靜息時呼吸困難2. 出現(xiàn)新的癥狀（如發(fā)紺、外周水腫）3. 原有治療方案失敗4. 有嚴重并發(fā)癥5. 新近發(fā)生心律失常6診斷不明確7年老患者出現(xiàn)病情加重8院外治療不力或條件欠佳9. 曾經(jīng)有發(fā)生危重發(fā)作的病史 29 住院治療指征 30收入ICU的指征1. 嚴重呼吸困難，且對初始治療反應(yīng)不佳。2. 精神紊亂、嗜睡、昏迷。3. 經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV

9、）后低氧血癥（PaO250mmHg）仍持續(xù)或進行性惡化/或高碳酸血癥（PaO270mmHg）嚴重或惡化，和/或呼酸（PH7.30）嚴重或惡化。 30收入ICU的指征 31（三） 治療方案1. 氧療：鼻導(dǎo)管或Venturi面罩吸氧；必要時給予無創(chuàng)性人工通氣，密切監(jiān)測動脈血氣。2. 給予支氣管擴張劑：短效受體激動劑如不能迅速見效，加用抗膽堿藥（吸入劑）如病情嚴重或治療效果欠佳，再加用茶堿類藥物（靜脈給藥）可采用霧化吸入的方法給予支氣管擴張劑。 31（三） 治療方案 323. 糖皮質(zhì)激素：必要時口服或靜脈給藥。4.其他治療：根椐病情需要防治感染，清除痰液，通暢氣道，考慮應(yīng)用無創(chuàng)性機械通氣治療合并存在

10、的肺心病、心衰、心律失常或其他合并癥，一般性治療、營養(yǎng)支持、密切監(jiān)護、注意體液平衡等。 323. 糖皮質(zhì)激素：必 33機械通氣：無創(chuàng)性機械通氣，COPD急性加重期患者應(yīng)用無創(chuàng)傷性正壓通氣(NIPPE)可以降低PaCO2,減輕呼吸困難，從而降低氣管插管和有創(chuàng)機械通氣的使用，縮短住院天數(shù)，降低患者病死率。使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法，避免漏氣，從低壓力開始逐漸增加輔助呼吸壓和采用有利于降低PaCO2的方法，從而提高NIPPV的效果。 33機械通氣：無創(chuàng)性機械 34 NIPPV其應(yīng)用指征尚不統(tǒng)一，表3所列標準可作為參考。表3 NIPPV在COPD加重期的選用和排除標準選用標準(至少符合其中

11、2項) 中至重度呼吸困難、伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運動 中至重度酸中毒(pH7.307.35)和高碳酸血癥（PaCO24560mmHg） 呼吸頻率大于25次/min. 排除標準(符合下列條件之一)呼吸抑制或停止嗜睡、神志障礙及不合作者 34 NIPPV其應(yīng) 35續(xù)表3易誤吸者(吞噬反射異常、嚴重上呼吸道出血)痰液粘稠或有大量氣道分泌物近期曾行面部或胃食道手術(shù)頭面部外傷、固有的鼻咽部異常極度肥胖嚴重的胃腸脹氣 35續(xù)表3 36 有創(chuàng)性（常規(guī)）機械通氣 在積極藥物治療的條件下，患者呼吸衰竭仍進行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿異常和（或）神志改變時宜用有創(chuàng)性機械通氣治療。有創(chuàng)性機械通氣在COPD加重期的具體應(yīng)用指征見表4 36 有創(chuàng)性（常規(guī)）機械 37表4 有創(chuàng)性機械通氣在COPD加重期的應(yīng)用指征嚴重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾危及生命的低氧血癥（PaO240mmHg或PaO2/FiO2200mmHg)嚴重的呼吸性酸中毒(pH7.25)及高碳酸血癥呼吸抑制或停止嗜睡,神志障礙 37表4 有創(chuàng)性機械通氣 38續(xù)表4嚴重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥（低血壓、休克、心力衰竭）其他并發(fā)癥（代謝紊亂，膿毒血癥，肺炎，肺血栓栓塞癥，氣壓傷，大量胸腔積液）NIPPV失敗或存在 NIPPV排除指征（見表3） 38續(xù)表4 39營養(yǎng)支持腸內(nèi)腸外