5月上消化道出血課件

1、5月上消化道出血5月上消化道出血5月上消化道出血臨床表現(xiàn)護(hù)理評(píng)估治療護(hù)理診斷及措施52341上消化道出血概述5月上消化道出血5月上消化道出血5月上消化道出血臨床表現(xiàn)護(hù)理臨床表現(xiàn)護(hù)理評(píng)估治療護(hù)理診斷及措施52341上消化道出血概述臨床表現(xiàn)護(hù)理評(píng)估治療護(hù)理診斷及措施52341上消化道出血概述概述1、是兒科常見急癥：2、對(duì)兒童的危害大于成人： 由于兒童的血容量比成人少，因此同樣的出 血量對(duì)成人來講可能只屬于少量出血，而對(duì)兒童 則可能是大出血、甚至危及其生命。3、確診率大大提高： 由于兒童胃鏡的開展，使得兒童上消化道出 血的確診率大大提高概述1、是兒科常見急癥：部位與范圍部位與范圍 定義： 屈氏韌帶以

2、上的食管、胃、十二指腸、膽道和胰腺的出血。病因： （一）按病變性質(zhì)分： 炎癥、潰瘍、血管病變、畸形、腫瘤、其它。 （二）按病變部位分： 食管、胃、十二指腸、膽道和胰腺的出血。 定義：病 變 食管 胃 十二指腸炎 癥 食管炎 急、慢性胃炎 十二指腸炎 急性胃粘膜病變潰 瘍 食管潰瘍 胃潰瘍 十二指腸潰瘍血管病變 靜脈曲張 靜脈曲張 血管瘤 血管瘤 毛細(xì)血管擴(kuò)張癥畸 形 食管裂孔疝 幽門狹窄、憩室 十二指腸狹窄 憩室 幽門前瓣膜 其 它 食管噴門 胃內(nèi)異物 撕裂綜和征 胃粘膜脫垂病 變 食管 上消化道出血-臨床表現(xiàn)嘔血黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥貧血發(fā)熱上消化道出血-臨床表現(xiàn)嘔血失血性周圍循環(huán)衰

3、竭氮質(zhì)血癥貧血一、嘔血和黑便（1）嘔血必有黑便，黑便不一定有嘔血。 因?yàn)閲I血的發(fā)生決定于：出血部位和出血量，一般幽門口以上、胃內(nèi)積血達(dá)250ml以上則會(huì)發(fā)生嘔血。 （2）嘔血的顏色可反映出血量、出血發(fā)生的時(shí)間、出血是否停止。嘔吐鮮紅色血液或血凝塊提示：出血量大、新近出血； 嘔吐咖啡色血液則提示：出血量小、陳舊出血。 （3）血便顏色取決于出血部位的高低和出血量的大小上消化道出血時(shí)，由于位置高、血液在腸道停留時(shí)間長(zhǎng)，通常為黑便或柏油樣大便，相反、下消化道出血時(shí)多為暗紅色便、果醬色、甚至鮮紅色。一、嘔血和黑便二、失血性休克： 主要發(fā)生于急性大出血時(shí)，失血量超過血容量的20% 即可發(fā)生。慢性出血或反復(fù)

4、少量出血僅表現(xiàn)為貧血。 三、貧血癥： 1. 慢性出血，為小細(xì)胞低色素貧血。 2. 急性失血，正色素正細(xì)胞性貧血。 四、氮質(zhì)血癥： 上消化道出血時(shí) 血BUN/Cr100（87%） 下消化道出血時(shí) 血BUN/Cr100（95%） 五、其它 腹痛 發(fā)熱二、失血性休克：護(hù)理評(píng)估出血病因出血的量、性質(zhì)、顏色、頻度意識(shí)狀態(tài)、面色、生命體征、肢體溫度周圍循環(huán)情況：頭暈、乏力、心慌、冷汗、口干暈厥、尿少，煩躁不安甚至意識(shí)障礙實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果患者與家屬心理情況護(hù)理評(píng)估出血病因失血量的評(píng)估對(duì)于上消化道出血量的估計(jì)，主要根據(jù)血容量減少所致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，特別是對(duì)血壓、脈搏的動(dòng)態(tài)觀察。根據(jù)病人的血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血

5、紅蛋白及血細(xì)胞壓積測(cè)定，也可估計(jì)失血的程度。失血量的評(píng)估對(duì)于上消化道出血量的估計(jì)，主要根據(jù)血容量減少所失血量的臨床評(píng)估（一）表現(xiàn)出血量糞便隱血試驗(yàn)陽性 510ml黑糞5070ml嘔血250300ml出現(xiàn)全身癥狀 400500ml周圍循環(huán)衰竭1000ml失血量的臨床評(píng)估（一）表現(xiàn)出血量糞便隱血試驗(yàn)陽性 51失血量的臨床評(píng)估（二）休克心率(次/min)收縮壓(mmHg)休克指數(shù)失血量(%)701400.501001001.030120801.530-50140702.050-70休克指數(shù)：心率/收縮壓失血量的臨床評(píng)估（二）休克心率(次/min)收縮壓(mmH出血程度的臨床分級(jí)休克程度 出血量Hb

6、脈搏 血壓 尿量 主要癥狀輕度 500 全身總量的1015正常 正常 正常 正常 頭暈畏寒中度 8001000全身總量的2080100 100 90607050 尿少口渴心悸眩暈暈厥重度 1500全身總量的30以上80 120 7050 少尿 尿閉 水腫煩躁意識(shí)模糊昏迷 出血程度的臨床分級(jí)休克程度 出血量Hb 脈護(hù)理評(píng)估活動(dòng)性出血1. 反復(fù)嘔血或血便；黑便次數(shù)、量增加2. 胃管仍有鮮紅色胃內(nèi)液3 . 快速補(bǔ)液及輸血后，周圍循環(huán)衰竭的 表現(xiàn)無明顯改善，中心靜脈壓波動(dòng)4. 尿素氮持續(xù)上升但無脫水或腎功能不全護(hù)理評(píng)估活動(dòng)性出血再出血的觀察生命體征變化與呼吸、循環(huán)代償評(píng)估：心率加快脈搏細(xì)弱血壓變化脈壓

7、變小, 呼吸急促情緒變化周圍循環(huán)情況再出血的觀察生命體征變化與呼吸、循環(huán)代償評(píng)估：再出血的觀察食管胃靜脈曲張出血內(nèi)鏡治療后 再出血一般發(fā)生在治療的第78天飲食指導(dǎo)：一般禁食4872h，如 無活動(dòng)性出血可先給少量溫涼半量流質(zhì)，逐步改為全量流食、半流食并且應(yīng)為無渣易消化食物活動(dòng)指導(dǎo)：嚴(yán)格臥床10-14天，避免引起腹壓增高的動(dòng)作如：興奮、咳嗽、用力排便等再出血的觀察食管胃靜脈曲張出血內(nèi)鏡治療后治療一、一般治療 1、禁食 原則：嘔血停止即可進(jìn)食冷的流質(zhì)、活動(dòng)性出血停 止后逐漸恢復(fù)正常飲食。但如果是靜脈曲張出血， 則應(yīng)待出血停止2-3天后才開始進(jìn)食冷的流質(zhì)飲食。 2、絕對(duì)臥床休息 3、保持安靜 4、嚴(yán)密

8、觀察病情 包括：面色、血壓、脈搏、尿量、末梢循環(huán)，嘔血黑便的次數(shù)和顏色，Hb等。治療一、一般治療5、放置胃管 目的：1、觀察抽出液顏色、判斷出血活動(dòng)情況 2、充分減壓 3、灌注止血藥物去甲腎上腺素、凝血酶等。 可經(jīng)胃管灌注的常用止血藥： 1）去甲腎上腺素； 2-3mg+冷鹽水20-30ml 保留30分鐘、4-6小時(shí)可重復(fù) 2）凝 血 酶：200-2000u+NS 40ml 4-6小時(shí)可重復(fù) 3)云南白藥、三七粉 6、一般止血藥： 止血敏 6-氨基己酸 VitK15、放置胃管二、補(bǔ)充血容量 1、輸血 指 針： 1、急性大出血致失血性休克時(shí) 2、Hb70g/L時(shí) 輸血量： 全 血 10ml/kg,

9、 可提高血球壓積3%， 濃縮Rbc 5ml/kg, Hb10g/L。 2、血液代用品 低 右: 15-20ml/kg 每日1-2次 晶體液： NS GNS 20ml/kg二、補(bǔ)充血容量三、抑制胃酸分泌 洛 賽 克 0. 4-0.6mg/kg.d 最大1mg/Kg.次 西咪替丁 15-20mg/kg.d 作用機(jī)制：在酸性環(huán)境（PH6.0）下、血小 板不能聚集或已經(jīng)聚集的也會(huì)消化分解三、抑制胃酸分泌四、降低門脈壓的藥物 1、血管加壓素及衍生物 垂體后葉素：常用量0.2u/min.無效增至0.4u/min,止血后0.1u/min維持。 作用機(jī)制：能降低門脈壓、減少門脈血流量、使出血部位的血流減緩，為

10、凝血?jiǎng)?chuàng)造條件。 合用藥物：必要時(shí)可和酚妥拉明、硝酸甘油合用，抵消其門脈壓升高的副作用。 副 作 用：Bp升高、心率失常、腸缺血性壞死。四、降低門脈壓的藥物五、糾正出、凝血功能障礙 1）新鮮血液 2）新鮮血小板 3）凝血因子 4）立止血； 0.5-1u im or iv (6h后可重復(fù)) 2-3d 5）凍干凝血酶原復(fù)合物10-20u/kg/次 iv qd-bid 2-3d五、糾正出、凝血功能障礙六、胃鏡下止血 1、噴灑止血藥物 2、電凝止血 3、硬化劑和組織粘和劑 4、激光光凝止血七、氣囊填塞止血 八、外科手術(shù) 多數(shù)病例經(jīng)內(nèi)科保守治療即能止血，不需 外科手術(shù)，但下 列情況需手術(shù)治療： 1、上消化

11、道大出血經(jīng)內(nèi)科保守治療無轉(zhuǎn)； 2、原發(fā)病需手術(shù)解決者。六、胃鏡下止血護(hù)理目標(biāo)保持呼吸道通暢，保證患者安全無出血跡象,無并發(fā)癥 挽救生命早日康復(fù)穩(wěn)定生命體征，糾正血容量不足護(hù)理目標(biāo)保持呼吸道通暢，保證患者安全無出血跡象, 護(hù)理診斷及措施診斷1，體液不足；與嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入 不足有關(guān)。2，活動(dòng)無耐力；與血容量減少有關(guān)。3，排便異常；與上消化道出血有關(guān)。4，焦慮；與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。5，潛在并發(fā)癥；窒息，失血性休克。6，知識(shí)缺乏；有相關(guān)知識(shí)來源不足有關(guān)。護(hù)理診斷及措施診斷措施1，體液不足； 1）迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充液體，立即配血，做好輸血準(zhǔn)備。 2）監(jiān)測(cè)呼吸，心率，血

12、壓等情況,加強(qiáng)觀察患兒是否有頭暈，心悸，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭的癥狀。 3)準(zhǔn)確記錄患兒每天出入量和嘔血，黑便的情況。2，活動(dòng)無耐力； 1）提供患兒安全舒適的環(huán)境，注意日常保暖。 2）臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。 3）協(xié)助患兒家屬制定活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提高活動(dòng)耐力。措施1，體液不足； 3，排便異常 1）進(jìn)行適當(dāng)?shù)母共堪茨?，順結(jié)腸走行方向作環(huán)行按摩，刺激腸蠕動(dòng)，幫助排便。 2）指導(dǎo)或協(xié)助病人正確使用簡(jiǎn)易通便法，如使用開塞露、甘油栓等。 3）協(xié)助家屬幫助患兒做好肛周護(hù)理，保持肛周的清潔干燥。 4，焦慮； 1）熱情主動(dòng)迎接病人，做好入院宣教。 2）針對(duì)病人及家屬的顧慮，積極做好解釋及指導(dǎo)工作，減輕病人的不安恐懼心理。 3）盡量主動(dòng)滿足病人需求，建立良好的護(hù)患關(guān)系。 3，排便異常5，潛在并發(fā)癥: 1）加強(qiáng)觀察患兒生命體征及嘔吐情況。 2）禁食，無嘔吐或無明顯活動(dòng)性出血時(shí)，給予清淡而無刺激性的冷流質(zhì)，出血停止后改半流質(zhì)，逐漸過度到正常飲食。 3）指導(dǎo)病人在嘔血時(shí)，采取側(cè)臥位臉偏向一側(cè)，使嘔吐物易于