中國高血壓指南解讀培訓課件

1、中國高血壓指南解讀中國高血壓指南解讀前言人群高血壓流行情況血壓與心血管病危險診斷性評估病因機制病理血壓定義與分類高血壓的治療幾個關注的問題10/2/20222中國高血壓指南解讀前言10/2/20222中國高血壓指南解讀前言指南（2005）的修訂與強調(diào)的要點高血壓的防治策略觀念轉(zhuǎn)變與戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移10/2/20223中國高血壓指南解讀前言指南（2005）的修訂與強調(diào)的要點10/2/20223中前言指南是根據(jù)我國近年來的心血管流行病學和循證醫(yī)學的進展，并參考借鑒了國外最新研究成果和指南建議2003年 WHO / ISH高血壓處理指南及美國 JNC ，在1999年指南的基礎上，歷時一年修訂而成。10/2/

2、20224中國高血壓指南解讀前言指南是根據(jù)我國近年來的心血管流行病學和循證醫(yī)學的進展高血壓的危害性除與患者的血壓水平相關外，還取決于同時存在的其它心血管危險因素以及合并的其它疾病情況。高血壓的定義與分類，仍將高血壓的診斷標準定在收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg； 根據(jù)血壓水平分為正常、正常高值血壓和1、2、3級高血壓根據(jù)合并的心血管危險因素、靶器官損害和同時患有的其它疾病，將高血壓患者分為4層(組)，即低危、中危、高危和很高危，并依此指導醫(yī)生確定治療時機、治療策略與估計預后。前言10/2/20225中國高血壓指南解讀高血壓的危害性除與患者的血壓水平相關外，還取決于同時存在的其指南（

3、2005）的修訂與強調(diào)的要點 我國人群高血壓患病率呈增長趨勢，估計全國有高血壓患者1.6億，但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。控制高血壓是預防心血管病的主要措施。腦卒中是威脅我國人民健康的重大疾病，控制高血壓是預防腦卒中的關鍵。治療目的是通過降壓治療使高血壓患者的血壓達標，以期最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險。根據(jù)危險分層，確定治療方案血壓從110/75mmHg起，人群血壓水平升高與心血管病危險呈連續(xù)性正相關。10/2/20226中國高血壓指南解讀指南（2005）的修訂與強調(diào)的要點 我國人群高血壓患病率呈增指南（2005）的修訂與強調(diào)的要點正常高值血壓（120139/8089mmHg）

4、者，應改善生活方式以預防高血壓及心血管病的發(fā)生。降壓目標：普通高血壓患者的血壓降至140/90mmHg以下，老年人的收縮壓降至150mmHg以下，有糖尿病或腎病的高血壓患者的血壓降至130/80mmHg以下。利尿劑、阻滯劑、ACEI、CCB、ARB及低劑量復方制劑均可作為降壓治療的起始藥和維持藥，根據(jù)患者具體情況選擇用藥。大多數(shù)高血壓患者需要2種或2種以上的降壓藥方可達到目標血壓。10/2/20227中國高血壓指南解讀指南（2005）的修訂與強調(diào)的要點正常高值血壓（12013高血壓的防治策略防治策略：全人群策略高危人群策略病人策略防治環(huán)節(jié)：控制危險因素水平早診早治病人的規(guī)范化管理防治目標： 提

5、高知曉率、治療率、控制率10/2/20228中國高血壓指南解讀高血壓的防治策略防治策略：10/2/20228中國高血壓指南觀念轉(zhuǎn)變與戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移 (1) 從以疾病為主導，轉(zhuǎn)向以健康為主導，一切出發(fā)點應以保障健康為目的，而不僅僅是控制疾病。(2) 從以患者為中心，轉(zhuǎn)向以人群為中心，將工作的重心前移，普遍提高人群的保健意識和健康水平。(3) 從以醫(yī)療為重點，轉(zhuǎn)向以預防保健為重點，綜合治理各種危險因素，控制整體危險因素水平。(4) 從以?？漆t(yī)生為主，轉(zhuǎn)向醫(yī)生、護士、檢驗、公共衛(wèi)生等人員共同參與的團隊管理。(5) 從以大醫(yī)院為中心，轉(zhuǎn)向以社區(qū)為中心，將高血壓防治的政策、措施、成果和經(jīng)驗變成社區(qū)實踐。(6)

6、 從重視疾病的防治轉(zhuǎn)為關注身心健康及與環(huán)境的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，體現(xiàn)以人為本，促進人與自然和諧。(7) 從衛(wèi)生部門轉(zhuǎn)向社會共同參與，充分發(fā)揮政府各相應部門、專業(yè)團體、企業(yè)、新聞媒介及社會各界的作用，建立廣泛的高血壓防治聯(lián)盟和統(tǒng)一戰(zhàn)線。從以疾病為主導，轉(zhuǎn)向以健康為主導。10/2/20229中國高血壓指南解讀觀念轉(zhuǎn)變與戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移 (1) 從以疾病為主導，轉(zhuǎn)向以健康為主導中國高血壓防治指南為我國21世紀的高血壓預防工作和臨床實踐指明了方向10/2/202210中國高血壓指南解讀中國高血壓防治指南10/2/202210中國高血壓指南解人群高血壓流行情況10/2/202211中國高血壓指南解讀人群高血壓流行情況10

7、/2/202211中國高血壓指南解讀高血壓流行的一般規(guī)律（1）年齡高血壓患病率與年齡呈正比；（2）性別女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；（3）地理有地理分布差異。一般規(guī)律是高緯度（寒冷）地區(qū)高于低緯度（溫暖）地區(qū)。高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)；（4）季節(jié)同一人群有季節(jié)差異，冬季患病率高于夏季；（5）習慣與飲食習慣有關。人均鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平越高。經(jīng)常大量飲酒者血壓水平高于不飲或少飲者；（6）經(jīng)濟文化與經(jīng)濟文化發(fā)展水平呈正相關。經(jīng)濟文化落后的未“開化”地區(qū)很少有高血壓，經(jīng)濟文化越發(fā)達，人均血壓水平越高；（7）精神與運動患病率與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關，與體力活動水平

8、呈負相關；（8）遺傳高血壓有一定的遺傳基礎。直系親屬（尤其是父母及親生子女之間）血壓有明顯相關。不同種族和民族之間血壓有一定的群體差異。10/2/202212中國高血壓指南解讀高血壓流行的一般規(guī)律（1）年齡高血壓患病率與年齡呈正比；1我國人群高血壓患病率及其變化趨勢注：5859高血壓標準不統(tǒng)一7980高血壓標準為160/95mmHg，臨界高血壓為141159/9194mmHg，圖表值為臨界高血壓以上1991年以高血壓標準均為140/90mmHg80、91年同為15歲以上人群，2002年為18歲以上人群91與80年相比患病率增長54%2002年與91年相比增長31%貴州省24.42%10/2/2

9、02213中國高血壓指南解讀我國人群高血壓患病率及其變化趨勢注：貴州省24.42%10/我國人群高血壓患病率及其變化趨勢我國腦卒中發(fā)病率250/10萬，冠心病發(fā)病率50/10萬，腦卒中發(fā)病率是冠心病的5倍我國人群血壓水平從110/75mmHg開始，隨著血壓水平升高而心血管發(fā)病危險持續(xù)增加，與血壓180/110mmHg時，心血管發(fā)病危險增加10倍。我國高血壓、血脂異常人數(shù)估計分別為1.6億人，糖尿病2000萬人，空腹血糖受損2000萬人，肥胖6000萬人，超重達2億人2002年營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料10/2/202214中國高血壓指南解讀我國人群高血壓患病率及其變化趨勢我國腦卒中發(fā)病率250/1

10、0我國人群高血壓病患者的高血壓知曉率、治療率和控制率農(nóng)村 男 女高血壓人數(shù)知曉率*（%）服藥率*（%）控制率*（%）1991年：城市 男 女 合計37820357527357232.139.435.614.719.717.13.34.94.1 農(nóng)村 男 女 合計26816286515546711.715.913.94.46.45.41.01.41.2 總計 129039 26.3 12.1 2.8 2002年： 總計 29800 30.2 24.7 6.1*知曉率為可被診斷為高血壓的調(diào)查對象在調(diào)查前就知道自己患有高血壓者的比例； 治療率為可被診斷為高血壓的調(diào)查對象中近2周內(nèi)服降壓藥者的比例；

11、控制率為可被診斷為高血壓的調(diào)查對象中目前通過治療血壓在140/90 mmHg以下者的比例。10/2/202215中國高血壓指南解讀我國人群高血壓病患者的高血壓知曉率、治療率和控制率農(nóng)村高美國與我國高血壓知曉率、治療率、控制率對比知曉率治療率控制率美國705934中國30.224.76.1貴州省17.1134.6蔡運昌教授主持的貴州省高血壓調(diào)查顯示：我省高血壓患病率為23.42%顯著高于全國水平10/2/202216中國高血壓指南解讀美國與我國高血壓知曉率、治療率、控制率對比知曉率治療率控制心腦血管病成為中國人首位死因高血壓是第一危險因素最近發(fā)表的我國40歲17萬人群8年（123 9191人-年

12、）隨訪結(jié)果表明，總死亡20 033人，總死亡率為1345.2/10萬人-年。前三位死亡的原因（死亡率/10萬人-年）分別為心臟?。?96.3）、惡性腫瘤（293.3）、腦血管?。?76.9）?？偹劳龅奈ｋU因素第一位是高血壓（相對危險：RR=1.48）,此后是吸煙（RR1.23）和缺乏體力活動（RR=1.20）。心臟病占總死亡的23.1，惡性腫瘤占22.3，腦血管病占21.3。心腦血管病合并占總死亡的44.4%。高血壓及相關疾病的負擔是巨大，據(jù)2003年統(tǒng)計我國高血壓直接醫(yī)療費為300億元人民幣，腦血管病為263億元，心臟病為288億元。據(jù)估計我國心腦血管病每年耗費（直接醫(yī)療費和間接耗費）300

13、0億元人民幣。10/2/202217中國高血壓指南解讀心腦血管病成為中國人首位死因高血壓是第一危險因素最近發(fā)表的半世紀來我國人群高血壓患病率上升很快心血管病的其他危險因素 （血脂異常、肥胖、糖尿病、吸煙等） 也呈明顯上升趨勢，加快了高血壓的 致病過程最重要的原因： 膳食不平衡、吸煙、過量飲酒、 缺乏體力活動、心理壓力增加10/2/202218中國高血壓指南解讀半世紀來我國人群高血壓患病率上升很快10/2/202218中血壓與心血管病危險10/2/202219中國高血壓指南解讀血壓與心血管病危險10/2/202219中國高血壓指南解讀血壓水平與心血管病發(fā)病率呈連續(xù)正相關。許多與高血壓有關疾病可發(fā)

14、生于通常被認為是“正常血壓”者。高血壓患者心血管病危險不僅取決于血壓水平，還取決于同時存在的其它心血管危險因素的數(shù)量和程度。10/2/202220中國高血壓指南解讀血壓水平與心血管病發(fā)病率呈連續(xù)正相關。10/2/202220高血壓發(fā)病的危險因素國際公認的高血壓發(fā)病危險因素是 ：超重、高鹽膳食及中度以上飲酒。我國流行病學研究也證實這三大因素與高血壓發(fā)病顯著相關，但又各自有其特點。10/2/202221中國高血壓指南解讀高血壓發(fā)病的危險因素10/2/202221中國高血壓指南解讀體重超重和肥胖或腹型肥胖分類體重指數(shù)(BMI)（kg/m2）腰圍(cm)男：85 85-94 95 女：80 80-89

15、 90體重過低*18.5體重正常18.5-23.9增加高超重24.0-27.9增加高極高肥胖28高極高極高中國成人超重和肥胖的體重指數(shù)和腰圍界限值與相關疾病*危險的關系 * 相關疾病指高血壓，糖尿病，血脂異常和危險因素聚集； * 體重過低可能預示有其它健康問題（中國肥胖工作組，中華流行病學雜志2002年23期）10/2/202222中國高血壓指南解讀體重超重和肥胖或腹型肥胖分類體重指數(shù)(BMI)腰圍(cm)體飲酒 按每周至少飲酒一次為飲酒計算中年男性人群飲酒率約30%66%女性為2%7%男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者4年內(nèi)高血壓發(fā)生危險增加40%。10/2/202223中國高血壓指南解讀飲酒10/2

16、/202223中國高血壓指南解讀膳食高鈉鹽我國人群食鹽攝入量高于西方國家。北方人群食鹽攝入量每人每天約12g-18g，南方為7g-8g。膳食鈉攝入量與血壓水平呈顯著相關性，北方人群血壓水平高于南方。在控制了總熱量后，膳食鈉與收縮壓及張壓的相關系數(shù)分別達到0.63及0.58。人群平均每人每天攝入食鹽增加2g，則收縮壓和舒張壓分別升高2.0mmHg及1.2mmHg。10/2/202224中國高血壓指南解讀膳食高鈉鹽我國人群食鹽攝入量高于西方國家。10/2/2022血壓升高是心血管發(fā)病的危險因素血壓升高是腦卒中和冠心病發(fā)病的獨立危險因素10/2/202225中國高血壓指南解讀血壓升高是心血管發(fā)病的危

17、險因素10/2/202225中國高血血壓升高是中國人群腦卒中發(fā)病的最重要危險因素我國為腦卒中高發(fā)國，血壓水平與腦卒中發(fā)病危險呈對數(shù)線性關系，基線收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)生相對危險增加49%（缺血性卒中增加47%，出血性卒中增加54%）；舒張壓每升高5mmHg，腦卒中危險增加46%。東亞人群分析顯示，中國和日本人群中，血壓升高對腦卒中發(fā)病作用強度為西方人群的1.5倍。我國的研究提示老年腦血管病患者基礎和長期治療中平均收縮壓水平與腦卒中再發(fā)有關。中國七城市腦卒中預防研究表明血壓水平與腦卒中發(fā)生危險密切相關，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中危險就增加25%。社區(qū)干預治療可使腦卒中發(fā)生危險下

18、降31%。10/2/202226中國高血壓指南解讀血壓升高是中國人群腦卒中發(fā)病的最重要危險因素10/2/20 十分位血壓與腦卒中死亡的關系（MRFTT） 收縮壓 舒張壓 血壓(mmHg) 死亡率* 相對危險* 血壓(mmHg) 死亡率* 相對危險* 1（最低十分位） 112 0.59 1.00 150 4.76 8.21 97 4.45 4.39 血壓十分位組* 為萬人年，調(diào)整年齡膽固醇吸煙糖尿病用藥等因素*調(diào)整了上述因素10/2/202227中國高血壓指南解讀 十分位血壓與腦卒中死亡的關系（MRFTT） 11215198(lowest 10%)(highest 10%)SBPDBPSysto

19、lic blood pressure (SBP) Diastolic blood pressure (DBP)He J, et at. Am Heart J. 1999;138:211-219. Copyright 1999, Mosby Inc.Relative risk of stroke death10/2/202228中國高血壓指南解讀11271Risk of Stroke Death A血壓升高是中國人群冠心病發(fā)病的危險因素血壓升高是西方人群冠心病的獨立危險因素，弗明漢心臟研究及MRFIT研究已經(jīng)證實。首鋼公司男性冠心病危險因素的前瞻性研究顯示，收縮壓120139mmHg時，冠心病相

20、對危險比120mmHg者增高40%，140149mmHg者增加1.3倍，同樣說明血壓升高在中國人群中對冠心病發(fā)病的作用。血壓急劇升高可誘發(fā)急性心肌梗死。10/2/202229中國高血壓指南解讀血壓升高是中國人群冠心病發(fā)病的危險因素血壓升高是西方人群冠基線收縮壓與冠心病死亡的關系（MRFIT） 收縮壓(mmHg) 死亡率（萬人年） 相對危險* 110 9.8 1.0110-119 11.1 1.12120-129 12.9 1.32130-139 17.0 1.76140-149 22.8 2.35150-159 30.5 3.14160-169 34.0 3.41170-179 47.6 4.

21、30 180 57.2 5.65*調(diào)整了年齡、膽固醇、吸煙、糖尿病用藥等因素10/2/202230中國高血壓指南解讀基線收縮壓與冠心病死亡的關系（MRFIT） 收縮壓(m不同收縮壓和舒張壓水平(mmHg)的年齡調(diào)整冠心病死亡率* 收縮壓 120 120-139 140-159 160舒張壓 25歲冠心病，腦卒中發(fā)病率男:女分別為 1.16.2和1.23.1倍增吸煙： CHD增高2倍，缺血性卒中增高1倍， 癌癥死亡增高45，總死亡危險增高21。血脂異常：CHD危險：TC 200239mg/dl增加2倍， 240mg/dl增加3倍， 140mg/dl有增加腦卒中危險。超重和肥胖： BMI每增加1k

22、g/m2，CHD增高12，腦卒中增高6。 糖尿病和胰島素抵抗 ：CHD增加10倍C反應蛋白缺少體力活動心血管病史10/2/202237中國高血壓指南解讀心血管病發(fā)生的其它危險因素年齡：35y，每增加10Y， C雅靜的水村10/2/202238中國高血壓指南解讀雅靜的水村10/2/202238中國高血壓指南解讀診斷性評估10/2/202239中國高血壓指南解讀診斷性評估10/2/202239中國高血壓指南解讀診斷性評估評估內(nèi)容：（三方面） 確定血壓水平及其它心血管病危險因素 判斷高血壓的原因（明確有無繼發(fā)性高血壓） 尋找靶器官損害以及相關臨床的情況評估目的：是利于高血壓原因的鑒別診斷、心血管危險

23、因素的評估，并指導診斷措施及預后判斷。評估信息來源：患者的家族史、病史、體格檢查及實驗室檢查。10/2/202240中國高血壓指南解讀診斷性評估評估內(nèi)容：（三方面）10/2/202240中國高血家族史和臨床病史要點 家族史及臨床病史采集1. 既往血壓水平及高血壓病程2. 繼發(fā)性高血壓的指征l 腎臟疾病家族史（多囊腎）l 腎臟疾病、尿路感染、血尿、濫用止痛藥（腎實質(zhì)性疾?。﹍ 藥物：口服避孕藥、甘草、生胃酮、滴鼻藥、可卡因、安非他明、 類固醇、 非甾體類抗炎藥、促紅細胞生長素、環(huán)孢菌素l 陣發(fā)性出汗、頭痛、焦慮、心悸（嗜鉻細胞瘤）l 陣發(fā)性肌無力和痙攣（醛固酮增多癥）3. 危險因素l 高血壓和心

24、血管疾病的個人史或家族史l 血脂異常的個人史或家族史l 糖尿病的個人史或家族史l 吸煙習慣l 飲食習慣l 肥胖；活動量l 性格10/2/202241中國高血壓指南解讀家族史和臨床病史要點 家族史及臨床病家族史和臨床病史要點 家族史及臨床病史采集4. 器官損害癥狀l 腦和眼：頭痛、眩暈、視力下降、短暫性腦缺血發(fā)作、 感覺及運動缺失l 心臟：心悸、胸痛、氣短、踝部水腫l 腎：口渴、多尿、夜尿、血尿l 外周血管：肢端發(fā)冷、間歇性跛行5. 既往降壓治療l 所用藥物及其療效和副作用6. 個人、家庭和環(huán)境因素10/2/202242中國高血壓指南解讀家族史和臨床病史要點 家族史及臨床病體格檢查正確測量四肢血

25、壓測量體重指數(shù)（BMI）測量腰圍及臀圍檢查眼底觀察有無Cushing面容神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑甲狀腺功能亢進性突眼征，甲狀腺觸診仔細的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓的線索及靶器官損害的情況下肢水腫聽診頸動脈、胸主動 脈、腹部動脈及股動 脈有無雜音全面的心肺檢查檢查腹部有無腎臟 擴大、腫塊四肢動脈搏動神經(jīng)系統(tǒng)檢查10/2/202243中國高血壓指南解讀體格檢查正確測量四肢血壓仔細的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓實驗室檢查 推薦的檢查 超聲心動圖頸動脈（和股動脈）超聲C反應蛋白尿微量白蛋白（糖尿病病人的必查項目）尿蛋白定量（如纖維試紙檢查為陽性）眼底鏡檢查（嚴重高血壓者）胸片進一步檢查（專業(yè)范疇）有合

26、并癥的高血壓；腦功能、心功能和腎功能檢查繼發(fā)性高血壓：測定腎素、醛固酮、皮質(zhì)激素和兒茶酚胺水平；動脈造影；腎和腎上腺超聲；計算機輔助成像（CT）；頭部磁共振成像常規(guī)檢查 血糖（空腹為宜） 血清總膽固醇 血清高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C） 空腹血清甘油三酯 血清尿酸 血清肌酐 血清鉀 血紅蛋白及紅細胞比容 尿液分析 心電圖10/2/202244中國高血壓指南解讀實驗室檢查 推薦的檢查 超聲心動圖頸動脈（和股動脈）超聲C血壓測量 要點 : 血壓測量的步驟l 首先要求病人坐在安靜的房間里，5分鐘后再開始測量。l 至少測量兩次，間隔12分鐘，若兩次測量結(jié)果相差比較大，應再次測量。l 采用標準袖帶（1

27、2-13cm寬，35cm長）；當病人上臂較粗或較細時， 應分別采用較大或較小的袖帶；兒童應采用較小的袖帶。l 無論病人采取何種體位，上臂均應置于心臟水平。l 分別采用Korotkoff第I音和第V音（消失音）確定收縮壓和舒張壓。l 首診時應當測量雙臂血壓，因為外周血管病可以導致左右兩側(cè)血壓的不同； 以聽診方法測量時應以較高一側(cè)的讀數(shù)為準。l 對老人、糖尿病人或其他常有或疑似體位性低血壓的病人， 應測量直立位1分鐘和5分鐘后的血壓。l 第二次測量坐位血壓時，應觸診測量脈率（30秒）。10/2/202245中國高血壓指南解讀血壓測量 要點 : 血壓測量的步驟l 首先血壓測量 要點:血壓測量l通常以

28、診所血壓作為參考l下列情況下24小時動態(tài)血壓監(jiān)測有更多的臨床價值 診所血壓變異大的病人（同次或不同次就診時） 總心血管危險低而診所血壓高的病人 診所血壓和家庭自測血壓差距明顯的病人 懷疑藥物治療無效的病人 研究所需l鼓勵采用家庭自測血壓 為醫(yī)生的治療決策提供更多的信息 提高病人對治療的依從性l以下情況不宜采用家庭自測血壓 導致病人焦慮 導致病人自行改動治療方案l 診所血壓、動態(tài)血壓及家庭自測血壓的正常值不同10/2/202246中國高血壓指南解讀血壓測量 要點:血壓測量l通常以診所血壓作為參考l血壓測量自測血壓正常上限參考標準：135/85mmHg 動態(tài)血壓正常值參考標準：24小時平均值130

29、/80mmHg，白晝平均值135/85mmHg，夜間平均值125/75mmHg。正常情況下，夜間血壓均值比白晝血壓值低10%-15%。10/2/202247中國高血壓指南解讀血壓測量自測血壓10/2/202247中國高血壓指南解讀 血壓的生物學變化規(guī)律10/2/202248中國高血壓指南解讀 血壓的生物學變化規(guī)律10/2/202248中國高血壓指南解尋找靶器官損害及某些臨床情況心臟：心電圖、超聲心動圖、磁共振、 心臟同位素顯像、運動試驗、 冠狀動脈造影、胸部X線檢查。血管：超聲探測頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT） 和斑塊，收縮壓和脈壓， 內(nèi)皮細胞活性標志物檢查。腎臟：血清肌酐、肌酐清除率、尿蛋白、

30、血尿。眼底鏡檢查：出血，滲出和視乳頭水腫。腦：頭顱CT、MRI檢查是診斷腦卒中的標準方法； 認知評估。 10/2/202249中國高血壓指南解讀尋找靶器官損害及某些臨床情況心臟：心電圖、超聲心動圖、磁共振主要臟器病理改變-心臟、血管心室肥厚、擴大 (高血壓心臟?。┕跔顒用}粥樣硬化（冠心病）10/2/202250中國高血壓指南解讀主要臟器病理改變-心臟、血管10/2/202250中國高血主要臟器病理改變-腦 動脈硬化血栓形成 高血壓腦小動脈瘤急性血壓升高 小動脈痙攣、缺血、滲出 高血壓腦病腦梗死腦出血血管破裂10/2/202251中國高血壓指南解讀主要臟器病理改變-腦腦梗死腦出血血管破裂10/2

31、/202腦梗塞腦出血10/2/202252中國高血壓指南解讀腦梗塞腦出血10/2/202252中國高血壓指南解讀主要臟器病理改變-腎臟 入球小動脈硬化 腎實質(zhì)缺血 持續(xù)高血壓 腎小球囊內(nèi)壓 腎 小球纖維化、萎縮 腎衰 惡性高血壓 入球小動脈增殖性內(nèi)膜炎和纖維素性壞死 短期內(nèi)出現(xiàn)腎衰10/2/202253中國高血壓指南解讀主要臟器病理改變-腎臟10/2/202253中國高血壓指Essential Hypertension:Reduced nephron numberKeller et al., Nephron number in patients with primary hypertensio

32、n, NEJM 348:101 (2003).10/2/202254中國高血壓指南解讀Essential Hypertension:Reduce視網(wǎng)膜出血10/2/202255中國高血壓指南解讀視網(wǎng)膜出血10/2/202255中國高血壓指南解讀VI 級 視乳頭水腫、滲出、出血水腫（綠箭）滲出 （白箭）出血 （黃箭）10/2/202256中國高血壓指南解讀VI 級 視乳頭水腫、滲出、出血水腫（綠箭）滲出 （白箭繼發(fā)性高血壓的篩查成人高血壓中約5%10%可查出高血壓的具體原因。通過臨床病史，體格檢查和常規(guī)實驗室檢查可對繼發(fā)性高血壓進行簡單篩查。以下線索提示有繼發(fā)性高血壓可能： 嚴重或頑固性高血壓；

33、 年輕時發(fā)??； 原來控制良好的高血壓突然惡化； 突然發(fā)??； 合并周圍血管病的高血壓10/2/202257中國高血壓指南解讀繼發(fā)性高血壓的篩查成人高血壓中約5%10%可查出高血壓的具繼發(fā)性高血壓的篩查提示繼發(fā)性高血壓的體征l 柯氏（Cushing）綜合征面容l 神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑（嗜鉻細胞瘤）l 觸診有腎臟增大（多囊腎）l 聽診有腹部雜音（腎血管性高血壓）l 聽診有心前區(qū)或胸部雜音（主動脈縮窄或主動脈?。﹍ 股動脈搏動消失或胸部雜音（主動脈縮窄或主動脈?。﹍ 股動脈搏動消失或延遲、股動脈壓降低（主動脈縮窄或主動脈病）提示器官損害的體征：l 腦：頸動脈雜音；運動或感覺缺失l 眼底：眼底鏡檢查異常l

34、 心臟：心尖搏動的位置及性質(zhì)；心律失常；室性奔馬律；肺部羅音；重力性水腫l 外周血管：脈搏消失、減弱或不對稱；肢端發(fā)冷；皮膚缺血性改變10/2/202258中國高血壓指南解讀繼發(fā)性高血壓的篩查提示繼發(fā)性高血壓的體征l 腎實質(zhì)性高血壓腎實質(zhì)性高血壓是最常見的繼發(fā)性高血壓。（以慢性腎小球腎炎最為常見，其它包括結(jié)構(gòu)性腎病和梗阻性腎病等） 。應對所有高血壓病人初診時進行尿常規(guī)檢查以篩查除外腎實質(zhì)性高血壓。體檢時雙側(cè)上腹部如觸及塊狀物，應疑為多囊腎，并作腹部超聲檢查，有助于明確診斷。測尿蛋白、紅細胞和白細胞及血肌酐濃度等，有助于了解腎小球及腎小管功能。10/2/202259中國高血壓指南解讀腎實質(zhì)性高血

35、壓10/2/202259中國高血壓指南解讀腎血管性高血壓腎血管性高血壓是繼發(fā)性高血壓的第二位原因。國外腎動脈狹窄病人中75%是由動脈粥樣硬化所致（尤其在老年人）。我國，大動脈炎是年輕人腎動脈狹窄的重要原因之一。腎動脈狹窄體征是臍上聞及向單側(cè)傳導的血管雜音，但不常見。實驗室檢查有可能發(fā)現(xiàn)高腎素，低血鉀。腎功能進行性減退和腎臟體積縮小是晚期病人的主要表現(xiàn)。超聲腎動脈檢查，增強螺旋CT，磁共振血管造影，數(shù)字減影，有助于診斷。腎動脈彩色多普勒超聲檢查，是敏感和特異性很高的無創(chuàng)篩查手段。腎動脈造影可確診。10/2/202260中國高血壓指南解讀腎血管性高血壓腎血管性高血壓是繼發(fā)性高血壓的第二位原因。國外

36、嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤是一種少見的繼發(fā)性高血壓，尿與血兒茶酚胺檢測可明確是否存在兒茶酚胺分泌亢進。超聲或CT檢查可作出定位診斷。10/2/202261中國高血壓指南解讀嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤是一種少見的繼發(fā)性高血壓，尿與血兒茶酚胺原發(fā)性醛固酮增多癥檢測血鉀水平作為篩查方法。停用影響腎素的藥物（如-阻滯劑、ACEI等）后，血漿腎素活性顯著低下（110nmol/L（40ng）高度提示本病。10/2/202263中國高血壓指南解讀柯氏綜合征(Cushings syndrome)柯氏綜藥物誘發(fā)的高血壓升高血壓的藥物有：甘草、口服避孕藥、類固醇、非甾體抗炎藥、可卡因、安非他明、促紅細胞生成素和環(huán)孢菌素等。1

37、0/2/202264中國高血壓指南解讀藥物誘發(fā)的高血壓升高血壓的藥物有：甘草、口服避孕藥、類固醇、血壓的定義與分類 10/2/202265中國高血壓指南解讀血壓的定義與分類 10/2/202265中國高血壓指南解讀血壓水平的定義和分類 (2005)類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓12080正常高值1201398089高血壓：14090 1級高血壓（輕度）1401599099 2級高血壓（中度）160179100109 3級高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓14090注：若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時，則以較高的分級為準。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、

38、2、3級10/2/202266中國高血壓指南解讀血壓水平的定義和分類 (2005)類別收縮壓（mmHg）舒張血壓水平的定義和分類（1999）分類 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）理想血壓 120 80正常血壓 130 85正常高值 130-139 85-891級高血壓(輕度) 140-159 90-99 亞組：臨界高血壓 140-149 90-942級高血壓(中度) 160-179 100-1093級高血壓(重度) 180 110單純收縮期高血壓 140 90 亞組：臨界高血壓 140-149 55歲 心電圖 ( 126mg/dL） 缺血性卒中女性65歲超聲心動圖：LVMI餐后血糖11.

39、1mmol/L腦出血吸煙或X線 ( 200mg/dL） 短暫性腦缺血發(fā)作血脂異常動脈壁增厚心臟疾病TC5.7mmol/L頸動脈超聲IMT0.9mm 心肌梗死史 （220mg/dL）或動脈粥樣硬化性斑塊 心絞痛或LDL-C3.6mmol/L的超聲表現(xiàn) 冠狀動脈血運重建 （140mg/dL）血清肌酐輕度升高 充血性心力衰竭 或HDL-C1.0mmol/L男性115133mol/L 腎臟疾病（40mg/dL）（1.31.5md/dL）糖尿病腎病早發(fā)心血管病家族史女性107124mol/L腎功能受損（血清肌酐）一級親屬，發(fā)病年齡133mol/L腹型肥胖或肥胖微量白蛋白尿(1.5mg/dL)腹型肥胖 *

40、WC男性85cm尿白蛋白30300mg/24h女性124mol/L女性80cm白蛋白/肌酐比：(1.4md/dL)肥胖BMI28kg/m2男性22mg/g蛋白尿（300mg/24h）缺乏體力活動 （2.5mg/mmol）外周血管疾病女性31mg/g高敏C反應蛋白3mg/L 或C反應蛋白10mg/L（3.5mg/mmol）.視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫10/2/202268中國高血壓指南解讀 影響預后的因素 心血管病的危險因素靶器官的損害（TOD）糖按危險分層、量化地估計預后 其它危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140159或DBP90992級高血壓SBP160179或DBP

41、1001093級高血壓SBP180或DBP110無其它危險因素低危中危高危12個危險因素中危中危很高危3個危險因素高危高危很高危靶器官損害或糖尿病很高危很高危很高危并存的臨床情況很高危很高危很高危10年心血管發(fā)病的絕對危險，若按低?；颊?0% 10/2/202269中國高血壓指南解讀按危險分層、量化地估計預后 其它危險因素血壓（mmHg）1級病因 機制 病理10/2/202270中國高血壓指南解讀病因 機制 病理10/2/202270中國高血壓指南解讀病因和發(fā)病機制 原發(fā)性高血壓病因不清,目前認為是：遺傳+后天環(huán)境因素 有關學說 平均動脈壓（BP）=心排血量（CO）總外周阻力（PR）血壓調(diào)節(jié)

42、血管內(nèi)皮功能異常腎素-血管緊張素系統(tǒng) 胰島素抵抗鈉與高血壓 其他精神神經(jīng)學說10/2/202271中國高血壓指南解讀病因和發(fā)病機制10/2/202271中國高血壓指南解讀血壓升高的主要機制直接機制(自動調(diào)節(jié))體液/激素機制(血管緊張素II、去甲腎上腺素、內(nèi)皮素) 血壓鹽機制(氯化鈉)腎上腺素能機制(，)DemiurgicHumoursSaltDirect10/2/202272中國高血壓指南解讀血壓升高的主要機制直接機制(自動調(diào)節(jié))體液/激素機制 病理生理 高血壓 心輸出量 小動脈張力 持續(xù)進展 血管重構(gòu)狹窄 動脈粥樣硬化 (小動脈為主） （中大動脈為主） 靶器官缺血及功能損害10/2/2022

43、73中國高血壓指南解讀病理生理10/2/202273中國高血壓指南解讀高血壓的治療10/2/202274中國高血壓指南解讀高血壓的治療10/2/202274中國高血壓指南解讀治療目標(Goals of treatment) 目標值： SBP140mmHg and DBP90mmHg 糖尿病 SBP130mmHg and DBP80mmHg 老年高血壓 SBP150mmHg *SBP降至140mmHg以下較困難，尤其老年人首要治療目標： 最大程度降低長期心血管發(fā)病和死亡的總危險治療包括： 已明確的可逆的危險因素 吸煙、血脂異常、糖尿病等。 合理控制ACC。10/2/202275中國高血壓指南解讀

44、治療目標 對病人的評估及監(jiān)測程序于不同日多次測量收縮壓140-179或舒張壓90-109mmHg（1級和2級高血壓）評估其他危險因素、靶器官損害及兼有的臨床情況開始改善生活方式絕對危險分層 很高危 高危 中危 低危 立即開始 立即開始 監(jiān)測血壓及其他 監(jiān)測血壓及其他 藥物治療 藥物治療危險因素3-6個月 危險因素3-12個月多次測壓 多次測壓SBP140 SBP140 SBP140 SBP140DBP90 DBP90 DBP90 DBP90 開始藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測 考慮藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測治療策略10/2/202276中國高血壓指南解讀對病人的評估及監(jiān)測程序于不同日多次測量收縮壓140-179抗

45、高血壓治療對心血管病危險的絕對效益據(jù)國際大量隨機化對照的降壓臨床試驗結(jié)果，收縮壓每降低1014mmHg或/和舒張壓每降低56mmHg，腦卒中危險減少2/5，冠心病減少1/6，總的主要心血管事件減少1/3。據(jù)我國4項臨床試驗的綜合分析收縮壓每降低9mmHg或和舒張壓每降低4mmHg，腦卒中危險減少36%，冠心病減少3%，總的主要心血管事件減少34%?，F(xiàn)有的抗高血壓藥物，單獨用其中之一治療1級高血壓，多數(shù)能降低收縮壓約10mmHg，舒張壓約5mmHg。2、3級高血壓病人，可能使血壓持續(xù)降低20/10mmHg或更多，尤其是藥物聯(lián)合治療時。10/2/202277中國高血壓指南解讀抗高血壓治療對心血管病

46、危險的絕對效益據(jù)國際大量隨機化對照的降壓治療的絕對療效（較小降壓10/5mmHg及較大降壓20/10mmHg資料） 病人危險分層 絕對危險（10年間的CVD事件）治療的絕對效益 （每治療1000病人一年防止的CVD事件）10/5mmHg 29/10mmHg低危病人15%530%101710/2/202278中國高血壓指南解讀降壓治療的絕對療效（較小降壓10/5mmHg及較大降壓2020-25%35-45% Antihypertensive therapyCHFStrokeMI-20-0-40-6050%Reduction of events with antihypertensive ther

47、apy20-25%35-45% Antihypertensive therapyCHFStrokeMI-20-0-40-6050%2003 JNC710/2/202279中國高血壓指南解讀20-25%35-45% AntihypertensiSHEP: Controlling SBP Reduces Risk of Stroke, MI, Mortality, CV EventsSHEP = Systolic Hypertension in the Elderly program, ISH = isolated systolic hypertension, SBP = systolic blo

48、od pressure. SHEP Cooperative Research Group. JAMA. 1991;265:3255-3264.Subjects are elderly persons with ISHP =.0003P .05P .05P = NS10/2/202280中國高血壓指南解讀SHEP: Controlling SBP Reduces 非藥物治療-改善生活方式 包括： 戒煙 減輕體重 限酒 運動 限鹽 多吃水果和蔬菜、減少飽和脂肪酸和脂肪總量 改善生活方式并不能預防高血壓病人心血管并發(fā)癥的發(fā)生，因此，絕不能延誤必要的藥物治療或停止藥物治療From: J Hyperte

49、ns 2003 ; 21 : 1011-1053改善生活方式在任何時候?qū)θ魏尾∪耍òㄕ?高值和需藥物治療的病人）都是合理的治療， 其目的是降低血壓、控制其它危險因素和ACC10/2/202281中國高血壓指南解讀非藥物治療-改善生活方式 包括：From: J 非藥物治療改善生活方式措施目標收縮壓下降范圍減重減少熱量，膳食平衡，增加運動，BMI保持20-24kg/m25-20mmHg/減重10kg膳食限鹽北方首先將每人每日平均食鹽量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下。2-8mmHg減少膳食脂肪總脂肪總熱量的30%，飽和脂肪50%，此類藥物還可增加治療的依從性。（3）為使降壓效果增

50、大而不增加不良反應，用低劑量單藥治療療效不滿意的可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。2級以上高血壓為達到目標血壓常需降壓藥聯(lián)合治療10/2/202284中國高血壓指南解讀高血壓的藥物治療降壓藥物治療原則10/2/202284中國高降壓藥物Antihypertension DrugsD：利尿劑 Thiazide-type diureticsA：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 Angiotensin-converting enzyme inhibitors(ACEI)A：血管緊張素受體拮抗劑 Angiotensin-receptor blockers(ARBs)B：受體拮抗劑 -blockersC：鈣通道

51、拮抗劑 Calcium channel blockers(CCB) ：-受體阻滯劑 -Blockers直接血管擴張劑From: JAMA. 2003;289:2534-257310/2/202285中國高血壓指南解讀降壓藥物Antihypertension DrugsD：利類別適應證禁忌證強制性 可能利尿藥（噻嗪類）充血性心力衰竭，老年高血壓單純收縮期高血壓痛風妊娠利尿藥（袢利尿藥）腎功能不全，充血性心力衰竭利尿藥（抗醛固酮藥）充血性心力衰竭，心梗后腎功能衰竭，高血鉀主要降壓藥物選用的臨床參考10/2/202286中國高血壓指南解讀類別適應證禁忌證利尿藥充血性心力衰竭，老年高血壓單純收縮期高類

52、別適應證禁忌證強制性 可能阻滯劑心絞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠2-3度房室傳導阻滯，哮喘，慢性阻塞性肺病周圍血管病糖耐量減低經(jīng)常運動者鈣拮抗劑（二氫吡啶）（CCB）老年高血壓，周圍血管病，妊娠，單純收縮期高血壓，心絞痛，頸動脈粥樣硬化快速心律失常充血性心衰鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）（CCB）心絞痛，頸動脈粥樣硬化，室上性心動過速2-3度房室傳導阻滯，充血性心力衰竭主要降壓藥物選用的臨床參考10/2/202287中國高血壓指南解讀類別適應證禁忌證阻滯劑心絞痛，心梗后，快速心律失常，充血性類別適應證禁忌證強制性 可能血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）充血性心力衰竭，心梗后，

53、左室功能不全，非糖尿病腎病，1型糖尿病腎病，蛋白尿妊娠，高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）2型糖尿病腎病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽妊娠，高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄阻滯劑前列腺增生，高血脂體位性低血壓充血性心衰主要降壓藥物選用的臨床參考10/2/202288中國高血壓指南解讀類別適應證禁忌證血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）充血性心力常用降壓藥物口服降壓藥物：每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應利尿藥 噻嗪類利尿藥血鉀減低，血鈉減低，血尿酸升高 雙氫氯噻嗪6.25-251 氯噻酮12.5-251 吲噠帕胺（壽比山）0.625-2.51 吲噠帕胺緩釋片1.

54、51 袢利尿藥血鉀減低 呋噻米20-802 保鉀利尿藥血鉀增高 阿米洛利5-101-2 氨苯蝶啶25-1001-2 醛固酮受體拮抗劑血鉀增高 螺內(nèi)酯25-501-210/2/202289中國高血壓指南解讀常用降壓藥物口服降壓藥物：每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反常用降壓藥物口服降壓藥物：每天劑量（mg）,分服次數(shù)主要不良反應 阻滯劑支氣管痙攣，心功能抑制 普萘洛爾（心得安）30-902-3 美托洛爾（倍他樂克）50-1001-2 阿替洛爾（氨酰心安）12.5-501-2 培他洛爾5-201 比索洛爾2.5-101 -阻滯劑體位性低血壓，支氣管痙攣 拉貝洛爾200-6002 卡維地洛12.5-

55、502 阿羅洛爾10-201-210/2/202290中國高血壓指南解讀常用降壓藥物口服降壓藥物：每天劑量（mg）,分服次數(shù)主要不良常用降壓藥物口服降壓藥物：每天劑量（mg）,分服次數(shù)主要不良反應血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑咳嗽，血鉀升高，血管性水腫 卡托普利25-1002-3 依那普利5-402 苯那普利5-401-2 賴諾普利5-401 雷米普利1.25-201 福辛普利10-401 西拉普利2.5-51 培哚普利4-81 喹那普利10-401 群多普利0.5-41 地拉普利15-602 咪噠普利2.5-10110/2/202291中國高血壓指南解讀常用降壓藥物口服降壓藥物：每天劑量分服次數(shù)主要

56、不良反應血管緊常用降壓藥物口服降壓藥物：每天劑量（mg）,分服次數(shù)主要不良反應血管緊張素受體拮抗劑血鉀升高，血管性水腫（罕見） 氯沙坦25-1001 纈沙坦80-1601 厄貝沙坦150-3001 坎地沙坦8-321 替米沙坦20-801 奧美沙坦20-40110/2/202292中國高血壓指南解讀常用降壓藥物口服降壓藥物：每天劑量分服次數(shù)主要不良反應血管緊血管緊張素 I血管緊張素原(肝臟)AT1AT2血管緊張素 IIACEIARB腎素抑制劑緩激肽羧氨酸胃促胰酶局部的血管緊張素II分泌不依賴于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶阻斷RAS系統(tǒng)10/2/202293中國高血壓指南解讀血管緊張素 I血管緊張素原AT1

57、AT2血管緊張素 IIACEAT1和AT2受體的作用血管緊張素 IIAT1AT2血管收縮血管增殖 醛固酮分泌心肌細胞增殖交感神經(jīng)活性增加血管舒張抗增殖細胞凋亡10/2/202294中國高血壓指南解讀AT1和AT2受體的作用血管緊張素 IIAT1AT2血管常用降壓藥物口服降壓藥物：每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應鈣拮抗劑 二氫吡啶類水腫，頭痛，潮紅 氨氯地平（絡活喜）2.5-101 非洛地平（波依定）2.5-201 尼卡地平60-902 硝苯地平（心痛定）10-302 緩釋片10-202 控釋片30-601 尼群地平20-602 尼索地平10-401 拉西地平（三精司樂平）4-61 樂卡地平

58、10-201 非二氫吡啶類房室傳導阻滯，心功能抑制 維拉帕米（異搏定）90-1803 地爾硫卓（恬爾心）90-360310/2/202295中國高血壓指南解讀常用降壓藥物口服降壓藥物：每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反常用降壓藥物口服降壓藥物：每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應 阻滯劑體位性低血壓 多沙唑嗪1-161 哌唑嗪2-202-3 特拉唑嗪1-201-2 中樞作用藥物 利血平0.05-0.251鼻充血，抑郁，心動過緩，消化潰瘍病 可樂定0.1-0.82-3低血壓可樂定貼片0.251/周皮膚過敏 甲基多巴250-10002-3肝功能損害，免疫失調(diào) 莫索尼定0.2-0.41鎮(zhèn)靜 利美尼定

59、11心悸，乏力 直接血管擴張藥 米諾地爾5-1001多毛癥 肼屈嗪25-1002狼瘡綜合征10/2/202296中國高血壓指南解讀常用降壓藥物口服降壓藥物：每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反常用降壓藥物高血壓急癥靜脈注射用降壓藥：降壓藥劑量起效持續(xù)不良反應硝普鈉0.25-10g/kg/min IV立即1-2分惡心、嘔吐、肌顫、出汗硝酸甘油5-100ug/min IV2-5分5-10分頭痛、嘔吐酚妥拉明5-15mg IV1-2分10-30分心動過速、頭痛、潮紅尼卡地平5-15mg/hr IV5-10分1-4小時心動過速、頭痛、潮紅艾司洛爾250-500g/kg/min IV bolus,此后50

60、-100ug/kg/min IV 1-2分10-20分低血壓，惡心烏拉地爾10-50mg IV15分2-8小時頭暈，.惡心，疲倦地爾硫卓10mg,或5-15g/kg/min IV低血壓，心動過緩二氮嗪利血平0.2-0.4g/次 IV0.5-1.0mg IM或IV1分1-2小時1-2小時4-6小時血糖過高，水鈉潴留10/2/202297中國高血壓指南解讀常用降壓藥物高血壓急癥靜脈注射用降壓藥：降壓藥劑量起效持續(xù)不降壓治療的策略大多數(shù)慢性高血壓病人應該在幾周內(nèi)逐漸降低血壓至目標水平，這樣對遠期事件的減低有益。推薦應用長作用制劑，其作用可長達24小時，每日服用一次，這樣可以減少血壓的波動、降低主要心