嚴(yán)重發(fā)熱伴血小板減少綜合征的診療和鑒別診療培訓(xùn)課件

1、 發(fā)熱血小板減少感染性發(fā)熱病毒感染，立克次體，膿毒癥等自身免疫性疾病 自身免疫性疾病 (SLE， 等）腫瘤性發(fā)熱 血液系統(tǒng)疾?。∕DS， TTP等）其他？藥物性因素（化療藥物等）肝病、脾功能亢進(jìn)HELLP引起發(fā)熱或者血小板減少的常見原因 發(fā)熱血小板減少感染性發(fā)熱病毒感染，立克次體，膿毒癥等SFTS 概況蜱蟲叮咬、直接接觸患者， 血液或分泌物，其他途徑？農(nóng)民、患者親屬醫(yī)護(hù)人員傳播途徑和易感人群發(fā)熱白細(xì)胞減少血小板減少出血性表現(xiàn)呼吸系 統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀多器官功能衰竭臨床特征病死率: 5%30%Yu XJ, et al. N Engl J Med. 2011 Apr 21;364(16)

2、:1523-32;Liu S, et al. Rev Med Virol. 2014 Mar;24(2):90-102; Yu XJ, et al. N Engl J Med. 2011 Apr 21;364(16):1523-32新型單股負(fù)鏈RNA病毒布尼亞病毒屬球形顆粒，直徑80-100nm L、M、S三個(gè)片段組成SFTSVSFTS 概況蜱蟲叮咬、直接接觸患者，傳播途徑和易感人群發(fā)熱20112016, 中國(guó)共報(bào)道10000例SFTS病例 , 主要分布于中國(guó)的中部和東部等206個(gè)地區(qū)。 病例多集中于河南、湖北、安徽、遼寧、山東等省份。Lancet Infect Dis. 2014 Aug;1

3、4(8):763-72SFTS在中國(guó)的流行區(qū)域20112016, 中國(guó)共報(bào)道10000例SFTS病例 , 武漢協(xié)和醫(yī)院感染科收治SFTS病例逐年增加 武漢協(xié)和醫(yī)院感染科收治SFTS病例逐年 湖北、河南的SFTS患者發(fā)病地區(qū) 湖北、河南的SFTS患者發(fā)病地區(qū)患者楊XX，女，61歲，湖北麻城市人，2017.5.24入院主訴：發(fā)熱5天現(xiàn)病史：患者5天前因腰痛理療后出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱，最高達(dá)39.7，伴乏力，惡心，腹痛腹瀉，間斷頭痛，伴咳嗽咳痰，牙齦出血，無胸悶胸痛、嘔血黑便、皮膚黏膜出血。遂2017.5.22于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，癥狀無緩解，遂至我院就診。起病以來，患者神志清，精神食欲睡眠欠佳，解黃色稀糊便，

4、約4-5次/天，小便如常，體力體重下降。既往史：有頸椎病，腰椎病及腰椎骨折病史，有青霉素過敏史。個(gè)人史：家庭婦女，否認(rèn)蜱蟲叮咬史。入院查體：T：38.7，P：80次/分，R：20次/分，BP：10263mmHg。神志清楚，急性面容，頸軟，皮膚鞏膜無黃染，全身皮膚未見明顯出血點(diǎn)、瘀斑，雙側(cè)腹股溝均可觸及腫大淋巴結(jié)；心律齊，雙肺未聞及干濕啰音，腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛。肝脾肋下未及，雙下肢不腫。病例 一患者楊XX，女，61歲，湖北麻城市人，2017.5.24入院外院輔助檢查（2017.5.22）：血常規(guī)：WBC 1.72G/L，PLT 120G/L，HGB 92g/L，NE% 80.9%大生化：

5、AST 31U/L, ALB 36.4g/L, Na 129.6mmol/L, K 3.58mmol/L肺部+顱腦CT示： 1、顱腦平掃未見明顯異常；2.雙側(cè)支氣管炎；肝膽胰脾、泌尿系及心臟B超未見明顯異常。我院急診輔助檢查（2017.5.24）：血常規(guī)示：WBC 1.59G/L，PLT 62G/L，HGB 93g/L，NE% 84.3%，LY% 15.1%, M0% 0.6%,E0% 0%大生化示：AST 108U/L, CK 886 U/L,LDH 565 U/L， ALB 27g/L TNI 271.1pg/mL，血淀粉酶 124U/L，血脂肪酶 204U/L；凝血功能示：APTT 58

6、.7s，D-dimer 4.26mg/FEU；我院輔助檢查（2017.5.25）：血常規(guī)示：WBC 0.87G/，PLT 47G/L，HGB 85g/L，NE% 72.52%，LY% 22.7%, M0% 3.64%,E0% 0.09%，NE# 0.63G/L，LY# 0.20G/L，MO# 0.03G/L；大生化示： AST 162 U/L, CK 1257 U/L,LDH 826 U/L, ALB 28g/L；病例 一外院輔助檢查（2017.5.22）：我院輔助檢查（2017. 2017.5.22 雙側(cè)支氣管炎 2017.5.24右肺局限性肺氣腫，右肺中葉、左肺上葉舌段支氣管輕度擴(kuò)張；雙側(cè)

7、支氣管炎雙肺散在條片、結(jié)節(jié)影，多考慮慢性炎性病變可能；2017.5.25聽診：雙肺呼吸音粗，可聞及明顯高調(diào)哮鳴音病例 一初步診斷：發(fā)熱伴血小板減少綜合征？2. 血液系統(tǒng)疾病待排3. 支氣管炎 2017.5.22 2017.5.2 病例 二患者，男，60歲，農(nóng)民，湖北省廣水市， 入院時(shí)間:2014.10.27主訴：發(fā)熱一周，腹瀉4天現(xiàn)病史：患者1周前“放牛”后出現(xiàn)發(fā)熱不適，體溫波動(dòng)在38左右，發(fā)熱無明顯規(guī)律，伴腹痛腹瀉，約10次/天，為稀水樣便，入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后大便顏色發(fā)黑，伴意識(shí)不清1天，偶有頭暈、干咳，伴乏力、納差，無頭痛、惡心、嘔吐，無抽搐、尿頻、尿急、尿痛等不適癥狀，在當(dāng)?shù)亟o予退熱、補(bǔ)液等

8、對(duì)癥支持治療，自覺癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治來我院就診。既往史：4年前因外傷致“脾出血”，行保守治療。個(gè)人史：湖北廣水人，農(nóng)民，有在外勞作史，有吸煙史20年入院查體：T36.6，P：85次/分，R：20次/分，BP：75/58mmHg。急性面容，神志恍惚，雙側(cè)腹股溝可觸及腫大淋巴結(jié)，有明顯壓痛，其他部位未觸及明顯腫大淋巴結(jié)，全身散在瘀點(diǎn)、瘀斑，頸軟無抵抗，桶狀胸，雙肺聽診滿布高調(diào)哮鳴音，未聞及明顯濕羅音、胸膜摩擦音，心臟聽診心音減弱，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹肌稍緊張，右上腹有壓痛，無反跳痛，肝脾觸診不滿意，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無水腫。 病例 二患者，男，60歲，農(nóng)民，湖北省 病例

9、 二入院前輔助檢查（ 2014-10-26 ）血常規(guī)： WBC 5.0 G/L，PLT 20G/L, MO% 17.2%凝血四項(xiàng)：D-二聚體 12.83mg/L，APTT 180s, FIB 1.27g/l, TT 240s尿常規(guī)：尿潛血+-，尿蛋白 2+，尿酮體 +-大生化：TB 49.3umol/l, DB 39.8umol/l, ALT 868U/L ,AST 2252 U/L,ALP 342U/L, BUN 20.8mmol/L 入院診斷:感染性發(fā)熱MODS 病例 二入院前輔助檢查（ 2014-1 病例 二WBCG/LNE%RBC T/LHGBg/lPLTG/LFIBg/lD-二聚體m

10、g/lPTsAPTTsFDPug/ml10.276.1343.93.51111331.624.5913.294.316.310.295.6640.93.19101142.5112.262.69.010.304.8639.622.6486161.831245.75.411.015.1945.232.4784811.024.5241.82.3374744.153.4214.011.032.739.442.4177903.8614.911.083.745.62.49791503.332.9413.136.911.011.093.7313.611.122.5446.102.82871202.697.3

11、614.037.922.611.142.0636.8951182.618.6913.239.627.111.162.1941.693116入院后的檢查： 病例 二WBCNE%RBC HGBPL 病例 二TBumol/lDBumol/lALTU/LASTU/L ALPU/L ALBg/LCrumol/lBUNmmol/lLDHU/LCKU/L HBDBU/L10.2734.827.8613188927729.8247.320.3424408850142210.2828.523.4552154431.414314.718796910128910.2927.522.3447122618530.211

12、29.221207265792010.3033.223.640791616432.9103.56.93993139676610.3131.923.732262113931.783.66.283867963111.0133.323.724535234.165552711.0343.826.918718536.111.0824.116.076553411.1223.916.6434337.311.1614.510.143439139.260.85.827198224入院后的檢查： 病例 二TBDBALTASTALPAL 入院后肺部CT急診報(bào)告（2014.11.1，病程11天）：1.雙肺散在斑片狀、

13、片狀及條稍高密度影多考慮為感染性病變；2.雙側(cè)胸腔積液；右側(cè)明顯病例 二 入院后肺部CT急診報(bào)告（2014.11 入院其他檢查：2014.10.27 鐵蛋白40000 ug/L,降鈣素原 6.82ng/ml2014.10.30 SFTS-RNA：6.8E+03U/L （病程第十天）,SFTS-IgM （+) 2014.10.31 真菌G試驗(yàn)5.79 2014.11.02 痰培養(yǎng)：煙曲霉菌2014.11.03 鐵蛋白 2227.2ug/l2014.11.06 SFTS-RNA60 歲；伴有慢性基礎(chǔ)性疾?。惑w溫 39 以上，持續(xù)4872小時(shí)以上；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突出：嗜睡，昏迷，意識(shí)障礙，腦膜刺激征陽

14、性表現(xiàn)；血小板30109/L，伴有皮下出血點(diǎn)，血腫，黑便，嘔血或者內(nèi)臟出血表現(xiàn);白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.0109/L，粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.0109/L；CK、CK-MB LDH2倍正常值及以上，ASTALT 5 倍上限值。 中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版) 2013年10月 第7卷 第5期 具備其中3項(xiàng)及以上即可確診為重型SFTS患者：重癥SFTS患者的定義具備其中3項(xiàng)及以上即可確診為重型SFTS患者：重癥SFTS患 SFTS重癥化危險(xiǎn)因素既往研究報(bào)告的與發(fā)熱伴血小板減少綜合征預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素：病毒載量和年齡是發(fā)熱伴血小板減少綜合征重癥化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：降低的白細(xì)胞、血小板、淋巴細(xì)胞、白蛋白以

15、及中性粒細(xì)胞百分比、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶、堿性磷酸酶、谷酰轉(zhuǎn)肽酶、尿素氮、肌酐；臨床癥狀：急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、出血癥狀、彌漫性血管內(nèi)凝血；多器官功能障礙的Marshall的累積評(píng)分在死亡組明顯高于存活組。Gai, Z. T., et al. (2012).J Infect Dis 206(7): 1095-1102.Deng, B., et al. (2013). PLoS One 8(11): e80802.Cui, N., et al. (2014). J Clin Virol 59(1): 12-17. SFTS重癥化危險(xiǎn)因素既往研究報(bào)告的與 一

16、項(xiàng)簡(jiǎn)單且實(shí)用的用于評(píng)估病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的臨床評(píng)分模型 一項(xiàng)簡(jiǎn)單且實(shí)用的用于評(píng)估病情嚴(yán)重程度和 表1 入院時(shí)死亡與非死亡組SFTS病例的臨床特點(diǎn)特征總例數(shù)(n=179)存活組(n=145)死亡組(n=34)P人口學(xué)特征年齡58(27-91)57(27-91)63(48-78)0.002男性71(39.7)55(37.9)16(47.1)0.327臨床特征乏力160(89.4)128(88.3)32(94.1)0.320頭痛47(26.3)38(26.2)9(26.5)0.975頭暈37(20.7)32(22.1)5(14.7)0.340肌痛64(35.8)51(35.2)13(38.2)0.7

17、37淋巴結(jié)腫大80(44.7)70(48.3)10(29.4)0.046消化道癥狀總數(shù)172（96.1）141（97.2）31（91.2）0.101厭食138(77.1)114(78.6)24(70.6)0.316惡心83(46.4)66(45.5)17(50)0.637嘔吐78(43.6)59(40.7)19(55.9)0.108腹痛45(25.1)35(24.1)10(29.4)0.523腹瀉115(64.3)92(63.5)23(67.7)0.646 表1 入院時(shí)死亡與非死亡組SFTS病 表1 入院時(shí)死亡與非死亡組病例的臨床特點(diǎn)SFTS特征總數(shù)(n=179)存活組(n=145)死亡組(n

18、=34)P呼吸系統(tǒng)總數(shù)46（25.7）27（18.6）19（55.9）0.001咳嗽66（36.9）59（40.7）7（20.6）0.029咳痰25（14.0）21（14.5）4（11.8）0.790肺部濕羅音或哮鳴音32（17.9）20（13.8）12（35.3）0.003呼吸困難10（5.6）0（0.0）10（29.4）0.001神經(jīng)系統(tǒng)總數(shù)64（35.8）35（24.1）29（85.3）0.001意識(shí)模糊40（22.3）24（16.6）16（47.1）0.001肌肉震顫42（23.5）35（24.1）7（20.6）0.660上肢震顫23(12.9)18(12.4)5(14.7)0.719

19、嗜睡10（5.6）5（3.4）5（14.7）0.023昏迷4（2.2）0（0）4（11.8）0.001出血癥狀總數(shù)103（57.5）84（57.9）19（55.9）0.828瘀點(diǎn)96（53.6）78（53.8）18（52.9）0.929瘀斑32（17.9）27（18.6）5（14.7）0.592便血17（9.5）12（8.3）5（14.7）0.325血尿74（42.3）63（40.9）11（32.4）0.237 表1 入院時(shí)死亡與非死亡組病例的臨床 表2 入院時(shí)死亡與非死亡組病例的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)總數(shù)(n=179)存活組(n=145)死亡組(n=34)P病毒載量(Lg)4.291.29

20、3.931.095.810.930.001單核細(xì)胞%4.30(0.00-36.10)5.30(0.10-36.1)2.21(0.00-11.30)0.001中性粒細(xì)胞%68.13(0.57-94.32)64.70(0.57-94.32)78.6(38.00-93.56)0.001淋巴細(xì)胞%24.90(2.19-78.70)28.50(2.19-78.70)18.15(5.50-59.00)0.002血小板數(shù)(109 /L)48.5824.3150.5024.3640.3522.630.028血紅蛋白 ( g/L )127.4520.53126.1919.98132.7222.280.106白細(xì)

21、胞數(shù)3.462.693.482.523.413.370.896CKMB ，U/L15（0.3-234）17（0.3-234）15（1.2-69）0.960谷草轉(zhuǎn)氨酶，U/L176.00（23-5245）153（23-1327）330.5（57-5245）0.001谷丙轉(zhuǎn)氨酶， U/L75.50（13-1750）69（13-352）93（30-1750）0.003堿性磷酸酶，U/L68.5（30-302）67（30-277）88（38-302）0.004谷酰轉(zhuǎn)肽酶， U/L34.5（9-502）31（9-502）57（13-469)0.009乳酸脫氫酶， U/L693（191-5948）657(

22、191-5948)1235(284-5187)0.001肌酸激酶， U/L471.5（3.22-7143）430（3.22-6694）636（28.2-7143）0.018凝血酶時(shí)間23.4（16.4-240）22.3（16.4-125.5）36.35（19.7-240）0.001部分凝血活酶時(shí)間52.15（14.8-136）48.35（30.5-136）62.15（14.8-131.7）0.001凝血酶原時(shí)間12.60（10.55-22）12.5（10.7-17.4）13.4（10.55-22）0.001 表2 入院時(shí)死亡與非死亡組病例的實(shí)驗(yàn)室 變量OR(95% CI)P年齡 （連續(xù)）1.0

23、68（1.024-1.113）0.002神經(jīng)系統(tǒng)癥狀6.995(3.593-13.618)0.001呼吸系統(tǒng)癥狀4.192(2.375-7.398)0.001病毒載量（copies/mL）5.954（3.194-11.099）0.001血小板數(shù) (109 /L)0.978(0.960-0.998)0.029單核細(xì)胞%0.411(0.272-0.621)0.001中性粒細(xì)胞%1.054(1.026-1.084)0.001淋巴細(xì)胞%0.956(0.928-0.985)0.003谷丙轉(zhuǎn)氨酶1.932(1.316-2.837)0.001谷草轉(zhuǎn)氨酶1.689(1.281-2.227)0.001谷酰轉(zhuǎn)肽酶

24、1.766(1.128-2.765)0.013肌酐3.518(1.860-6.656)0.001乳酸脫氫酶2.220（1.487-3.314）0.001肌酸激酶1.344(0.993-1.820)0.055凝血酶時(shí)間 2.828(1.703-4.698) 0.001部分凝血活酶時(shí)間4.533(1.881-10.926)0.001表3 與死亡相關(guān)變量的二元線性回歸分析結(jié)果 變量OR(95% CI)P年齡 （連續(xù) 表4 臨床癥狀與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的多元線性回歸分析結(jié)果因素二元回歸多元回歸OR (95% CI)POR (95% CI) P神經(jīng)系統(tǒng)癥狀6.995(3.593-13.618)0.0016.06

25、8(2.076-17.730)0.001呼吸系統(tǒng)癥狀4.192(2.375-7.398)0.0014.480(1.654-12.134)0.003病毒載量5.954(3.194-11.099）0.0015.017(1.868-13.478）0.001單核細(xì)胞%0.411(0.272-0.621)0.0010.347(0.156-0.768）0.009乳酸脫氫酶2.220(1.487-3.314）0.0010.526(0.227-1.219)0.134肌酐3.518(1.860-6.656)0.0012.432(0.872-6.778)0.089部分凝血活酶時(shí)間4.533(1.881-10.92

26、6)0.0012.295(0.385-13.675)0.362SFTS 主要危險(xiǎn)因素 表4 臨床癥狀與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的多元線性 變量非標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù), BTP病毒載量0.0844.6140.001神經(jīng)系統(tǒng)癥狀0.1695.4950.001呼吸系統(tǒng)癥狀0.1585.7910.001單核細(xì)胞%-0.062-3.1430.002 SFTS簡(jiǎn)易評(píng)分公式SFTSI=5神經(jīng)系統(tǒng)癥狀水平+ 4呼吸系統(tǒng)癥狀水平+ 3LG病毒載量 2 LN單核細(xì)胞%- 7表5 多元線性回歸計(jì)算出各項(xiàng)變量的回歸系數(shù) 變量非標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù), BTP病毒載量0. 圖1 ROC曲線評(píng)估SFTS指數(shù)的預(yù)測(cè)效能變量病毒ROC曲線下面積=0.913 (

27、95% CI: 0.8670.960,P 0.001)SFTSI的ROC曲線下面積=0.965 (95% CI: 0.9320.997,P 0.001) 圖1 ROC曲線評(píng)估SFTS指數(shù)的預(yù) 圖3 死亡率隨著SFTS指數(shù)的水平增加而增加如圖所示SCORE 16是最佳臨界值 圖3 死亡率隨著SFTS指數(shù)的水平增 SFTS 治療原則增強(qiáng)免疫抗病毒預(yù)防感染保護(hù)臟器輸白蛋白，營(yíng)養(yǎng)支持輸血小板粒細(xì)胞集落刺激因子丙種球蛋白血漿置換脫水預(yù)防肺水腫、心衰呼吸機(jī)支持營(yíng)養(yǎng)支持預(yù)防感染（特別是真菌感染） SFTS 治療原則增強(qiáng)免疫丙種球蛋白營(yíng) SFTS 鑒別診斷 SFTS 鑒別診斷患者，男性，71歲，農(nóng)民，湖北浠水

28、人, 2017.2.4入院主訴：發(fā)熱1周現(xiàn)病史：患者于1周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2，伴干咳、胸悶胸痛、心前區(qū)燒灼感，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，期間發(fā)現(xiàn)血小板減少，最低達(dá)41G/L，伴解棕色大便，今為求進(jìn)一步診治，收入我院。既往史：20余年前有”肝膿腫”手術(shù)史個(gè)人史：湖北浠水人，否認(rèn)活禽接觸史入院查體： T36.4，P 128次/分，R 34次/分，BP 92/65次/分（去甲腎上腺素泵維持中），Sp02 82% (鼻導(dǎo)管吸氧3L/分)，神志模糊，反應(yīng)遲鈍，精神差，急性面容，全身皮膚鞏膜未見黃染，右側(cè)腹股溝可捫及2處淋巴結(jié)腫大，心律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，雙肺呼吸音粗，左肺可聞及少許干

29、啰音，右下腹可見一約1.5*1.5cm瘀斑，腹軟，上腹深壓痛無反跳痛，移動(dòng)性濁音可疑陽性，雙下肢輕度水腫。病例 三患者，男性，71歲，農(nóng)民，湖北浠水人, 2017.2.4入院 病例 三外院輔助檢查（2017.2月4日）：血常規(guī)：WBC 5.21G/L, PLT 43G/L 大生化：ALT 41U/L, AST 49U/L, ALB 21g/L, BUN 17mmol/L, Cr 169.9mmol/L, CK 1977U/L, LDH 838U/L入院輔助檢查：血?dú)馐荆篜H 7.45，pCO2 27.4mmHg,p02 41.4mmHg；血常規(guī)示：WBC 4.63G/L,NE% 93.61%,

30、HGB 154g/L，PLT 56G/L；BNP 162.4pg/ml；CRP 80.80mg/L；PCT 1.98ng/ml；ESR 2mm/h；FERR 10307.6ug/L；結(jié)核抗體及相關(guān)抗體淋巴細(xì)胞亞群：CD3+ 41.74%,CD4+ 22.21%,B細(xì)胞 19.91%，NK 35.39% ； 病例 三外院輔助檢查（2017.2月4日）： 雙肺多發(fā)實(shí)影及磨玻璃密度影，雙肺上葉及右肺中葉小葉間隙稍增厚。 雙側(cè)胸腔少許積液病例 三入院后肺部CT急診報(bào)告(2017.2.4)； 雙肺多發(fā)實(shí)影及磨玻璃密度影，雙肺上葉及右肺中葉 病例 三入院初步診斷：重癥肺炎 ，多器官功能衰竭， I型呼吸衰竭

31、，低蛋白血癥人感染H7N9禽流感?發(fā)熱伴血小板減少綜合征？入院后病情變化：9:59：T38.8，P126次/分 BP 134/66mm/Hg（去甲腎上腺素泵維持），Sp02 69-75%（面罩吸氧10L/min），R 30次/分15:41 ：T38，Bp 155/99mmHg，P 135-160次/分，Sp02 69-75%（面罩吸氧11L/min），R50次/分，口唇紫紺，聽診心律不齊，雙肺滿布干濕啰音。17:15： 呼吸困難，解黑便200ml17:24 ： 呼吸窘迫，呈張口呼吸，伴咳血痰，P 220-260次/分，Sp02 59-66%，Bp 137/70mmHg，R45-62次/分。急查

32、心電圖示快速房顫?；颊呒覍僖笞詣?dòng)出院。 病例 三入院初步診斷：入院后病情變化： 病例 三病原學(xué)檢測(cè)：甲型流感抗原 陰性；甲型流感H7核酸檢測(cè) 陽性；甲型流感N9核酸檢測(cè) 弱陽性最終診斷：1.重癥肺炎（人感染H7N9禽流感）發(fā)熱流感發(fā)病季節(jié)呼吸道癥狀起病肺部病變進(jìn)展快不伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀H7N9核酸陽性2.多器官功能衰竭3. I型呼吸衰竭4.低蛋白血癥 病例 三病原學(xué)檢測(cè)： 病例 四患者，女，41歲, 務(wù)農(nóng)， 湖北黃梅人，2014.6.18. 入院主訴：發(fā)熱7天現(xiàn)病史：患者7天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在38.2左右，伴乏力、納差、惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，無頭痛、腰痛、眼眶痛、咳嗽、腹痛、腹瀉等不適

33、，自服“感冒藥”及在當(dāng)?shù)卦\所輸液治療（具體不詳）無好轉(zhuǎn)。5天前突然出現(xiàn)一過性意識(shí)喪失，約1分鐘后神志轉(zhuǎn)清，無大小便失禁，伴面色蒼白、出汗，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，血壓測(cè)不出，經(jīng)補(bǔ)液治療后約半小時(shí)血壓恢復(fù)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予對(duì)癥支持治療后體溫恢復(fù)，但逐漸出現(xiàn)腹脹、腹痛、一過性尿量減少，并出現(xiàn)雙下肢散在瘀斑，遂來我院急診，予抗感染、護(hù)胃、護(hù)肝、補(bǔ)液、利尿、輸血等對(duì)癥支持治療，并行血液透析治療1次，現(xiàn)腎功能仍差，今為求進(jìn)一步診治，以“xxxx”收住我科。既往史：無特殊個(gè)人史：無特殊 病例 四患者，女，41歲, 務(wù)農(nóng)， 湖 病例 四入院查體：T：37.3，P：66次/分，R：20次/分，BP：130/92mmHg。神

34、志清楚，查體合作，急性重病容，皮膚鞏膜無明顯黃染，雙下肢可見大片片狀瘀斑，球結(jié)膜充血、水腫，咽后壁及軟腭可見針尖樣出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心率66次/分，心律齊，心音正常，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。視診：肺部心尖博動(dòng)未見異常，無異常隆起及凹陷，聽診：肺部雙肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音減低，可聞及少許濕啰音。腹部外形：腹部外形正常，腹部觸診:全腹柔軟，壓痛及反跳痛陽性，無反跳痛，包塊:腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。 病例 四入院查體：T：37.3，P： 病例 四WBCG/LNE%PLTG/LHGbg/lASTU/LALTU/LALBg

35、/LBUNmmol/lCrumol/l6.1629.5852.41911432413322234.9769.86.1717.6867.2599624713034822.86.1813.4975.142922301082532.8721.8LDHU/LCKU/L淀粉酶U/L血脂肪酶U/LCK-MBng/mlTNIng/ml6.1613654183434493.20.4366.1711725143540.3296.18915566422102116.51.416入院前檢查： 病例 四WBCNE%PLTHGbAST 病例 四FDPug/mlD-二聚體mg/lFIBg/lATIIIAPTTFIBTTPT6.168.22.541.1847%681.1874286.177.32.661.5356%551.5348.7226.188.92.611.6265%651.6245.321入院前檢查： 病例 四FDPD-二聚體FIBATII 病例 四腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見明顯異常密度影，腦室系統(tǒng)大小、形態(tài)未見明顯異常，中線結(jié)構(gòu)居中。掃描所及鼻咽部左側(cè)咽隱窩稍變淺。胰