金匱要略4瘧病脈證并治第四課件

1、瘧病脈證并治第四【要求】：1、熟悉瘧病的病機與治則。2、掌握瘧病的辨證論治。瘧病脈證并治第四【要求】：【概說】：本篇專論瘧病。瘧病包括了“瘧疾”，但其范圍遠較“瘧疾”為廣。文中根據(jù)不同的脈證表現(xiàn)，提出了治療原則，其中對溫瘧、牝瘧提出了具體方治，并提出瘧病日久不愈可成瘧母。本篇所論述治療瘧病的原則及具體方劑，至今仍廣泛運用于臨床。瘧 病：往來寒熱，發(fā)有定時，可用汗、吐、下三法，治當截瘧。少陽證：往來寒熱，發(fā)無定時，禁用汗、吐、下三法，和解少陽?！靖耪f】：瘧病，在科學昌明的今天，仍然是發(fā)病率最高的寄生蟲病之一，全世界每年至少有兩億人受它的折磨、摧殘。瘧病發(fā)作以往來寒熱（高熱寒戰(zhàn)）為主，而往來寒熱是

2、少陽病的主證，故有“瘧不離少陽，猶咳不離于肺”之說。瘧病雖與少陽有關，但不等于少陽證，前者寒熱往來，發(fā)有定時，后者發(fā)無定時；前者可用汗、吐、下三法，后者禁用；前者治當截瘧，后者治宜和解少陽。前者未發(fā)時和好人一樣。瘧病，在科學昌明的今天，仍然是發(fā)病率最高的寄生蟲病之一，全世一、瘧病的脈象和治則：一、師曰：瘧脈自弦，弦數(shù)者多熱，弦遲者多寒。弦小緊者下之差，弦遲者可溫之，弦緊者可發(fā)汗針灸也，浮大者可吐之，弦數(shù)者風發(fā)也，以飲食消息止之?！驹~解】風發(fā)：風，在這里是泛指邪氣。風發(fā)，是指感受風邪（瘧邪）而發(fā)熱。消息：在這里是觀察動靜，斟酌處理的意思。一、瘧病的脈象和治則：【討論】瘧脈自弦：瘧病以寒熱往來（高

3、熱寒戰(zhàn)）發(fā)有定時為主證，與少陽病很相似，而“弦”是少陽的主脈，故云“瘧脈自弦”。參考：陳元犀云“看一自字，大有深意，見證雖各不同，而少陽脈之真面目，自不可掩?！惫屎笫烙小隘懖浑x少陽”之謂，其脈自然亦不離少陽主脈“弦”也。所以臨床上柴胡和柴胡湯同樣是治瘧病的主藥和主方。但人有個體差異，病有深淺不同，故臨床上單純弦脈少見，往往以兼脈出現(xiàn)。弦小緊者下之差a/小緊指脈形細小而緊急有力，浮大為陽，小緊為陽，主病在里，多兼食滯，可考慮用下法。b/弦小緊亦可理解為弦而沉緊。弦遲者可溫之：脈弦而遲，多屬寒，可用溫法?！居懻摗肯揖o者可發(fā)汗，針灸：脈弦緊屬表寒實證，可用發(fā)汗法和針灸（取大椎、后溪穴）。浮大者可吐之

4、：脈浮大，其病在上：“在上者因而越之”，因勢利導，可用吐法。弦數(shù)者風發(fā)也，以飲食消息止之：a/風邪外發(fā)，病情輕微，只需調(diào)理其飲食。b/感受風邪而發(fā)熱，熱盛傷津可選用甘寒飲料（梨汗、蔗汗）之類輔助治療，溫病家常用此法。c/從“風發(fā)”字面理解，當是出現(xiàn)風的癥狀，故有的注家認為是熱到極點，熱極生風，可供參考。弦緊者可發(fā)汗，針灸：脈弦緊屬表寒實證，可用發(fā)汗法和針灸（?。ㄒ唬┌D瘧證治（3）三、師曰：陰氣孤絕，陽氣獨發(fā)，則熱而少氣煩冤，手足熱而欲嘔，名曰癉瘧。若但熱不寒者，邪氣內(nèi)藏于心，外舍分肉之間，令人消鑠脫肉?！咎崾尽績?nèi)外熱盛的癉瘧的病機和癥狀?！驹~解】煩冤：郁悶不舒，說不出的煩躁。癉瘧：瘧病的一種，

5、特點是但熱不寒，（但不能理解為一點惡寒也沒有，只是熱象突出，惡寒程度較溫瘧更輕。） dn：由勞累造成的病； dan：熱癥、熱邪。 癉（一）癉瘧證治（3）癉【解釋】：津液極虧和邪熱旺盛的病人，有發(fā)熱高而氣短、煩躁郁悶，手中發(fā)熱，嘔惡等證的為癉瘧。假如主證是只發(fā)燒而不怕冷的，是因為邪氣在內(nèi)蓄積于內(nèi)臟，在外則熏蒸于皮肉近骨的肌肉間，所以使人肌肉消損。（熱邪傷叫爍，肌肉奪為消，消耗燔灼，令肌肉消瘦。）【討論】：陰氣孤絕、陽氣獨發(fā)為癉瘧的病機。a/陰氣指津液，陽氣指邪熱。b/含有陰虛（陰虧而津液耗于內(nèi)），陽盛（陽盛而熱獨熾于外）之義?！窘忉尅浚河捎诨颊咚伢w陰虛陽盛，陽勝則熱，故發(fā)病后表現(xiàn)為熱象突出，惡寒

6、很輕。熱盛傷氣，故少氣；陰虛內(nèi)熱耗神而出現(xiàn)種種難言的苦惱；四肢為諸陽之本，陽盛故手足熱。熱傷胃陰，故時時惡心欲嘔。若但熱不寒者，邪氣內(nèi)藏于心，外舍分肉之間，令人消鑠脫肉：此為進一步闡述但熱不寒等證的機理。心泛指內(nèi)臟。分肉：指肌肉 指皮內(nèi)近骨之肉與骨而分者，此處泛指體表而言。由于患者素體陰虛陽盛，陽勝則熱，故發(fā)病后表現(xiàn)為熱象突出，惡此兩句應活看，乃泛指邪熱侵擾內(nèi)臟和體表，進一步說明癉瘧內(nèi)外熱盛、表里皆熾，熱象突出，惡寒很輕。由于內(nèi)外俱熱，陰液更傷，所以使人肌肉消損。本條未出方，后世多主張用：a/白虎加人參湯或竹葉石膏湯。b/水果類、五汁飲等飲食消息止之。c/有的教師認為此非實熱，不宜用白虎類、五

7、汁飲則太輕，主張用何人飲（何首烏、人參、當歸、陳皮、生姜補氣血、治虛瘧）加阿膠、生地、烏梅。此兩句應活看，乃泛指邪熱侵擾內(nèi)臟和體表，進一步說明癉瘧內(nèi)外熱（二）溫瘧證治（4）四、溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節(jié)疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之?！咎崾尽浚簾岫嗪俚臏丿懨}證和治法?！窘忉尅浚夯紲丿懖〉娜?，其脈象也和平素瘧病患者一樣，多表現(xiàn)為弦數(shù)，其發(fā)熱高，惡寒輕，關節(jié)煩痛，時時嘔惡（口渴）；可用白虎加桂枝湯治療。（二）溫瘧證治（4）【討論】：溫瘧前言癉瘧，癉者熱也，熱重于溫，寒熱俱不太盛，故曰溫。其脈如平a/從“瘧脈自弦” “弦數(shù)者多熱”等論述，可理解為也和平時所見瘧病的脈象一樣，多為弦數(shù)。b/第二

8、種意見認為彼言其“?！?，此言其“變”，不能認為瘧病一定脈弦，不弦就不是瘧病。臨床脈不弦的也有，如身體壯實之人，初患瘧疾，非發(fā)作期和好人一樣，其脈平則順理而通。何況條文還是講“如平”，并未強調(diào)是平脈?！居懻摗浚荷頍o寒但熱a/素問以先熱后寒為溫瘧，但熱不寒為癉瘧，條文中以無寒但熱為溫瘧，則熱型與癉瘧沒有區(qū)別，故有的注家認為“身無寒但熱”應為“身先寒后熱”，可參考。b/這里寒熱和上面一樣，乃是相對而言，不可絕對化，此處名為溫瘧，故“熱”的程度較癉瘧為輕，“寒”的程度較“癉瘧” 為重，實際溫瘧常挾有表寒，條文中便有“骨節(jié)疼煩”之表證在，“有一分表證便有一分惡寒”也，故當有惡寒。時嘔：熱傷胃氣，故時時嘔

9、惡。也有人認為“時嘔”是“時渴”之誤。 身無寒但熱證：寒熱往來 熱多寒少（或但熱不寒）汗出不暢 頭痛 骨節(jié)疼煩 口渴（或嘔） 舌紅苔黃 脈弦數(shù)或洪滑 理：里熱表寒 熱多寒少（太陽內(nèi)傳陽明 里熱重于表寒）法：清熱解表方：白虎加桂枝湯方解：身無寒但熱為里有熱，主以白虎湯清熱生津；出現(xiàn)骨節(jié)疼煩為表有寒，故加桂枝解肌發(fā)表。證：寒熱往來 熱多寒少（或但熱不寒）汗出不暢 頭痛 骨節(jié)疼煩【臨床運用】：熱痹（活動性風濕性關節(jié)炎）?！捐b別】癉瘧：表里俱熱，熱象突出，稍有惡寒 少氣煩冤，手足熱而嘔病重白 虎加人參湯。溫瘧：里熱表寒，熱多寒少 骨節(jié)疼煩， 時時欲嘔較輕白虎加桂枝湯?！九R床運用】：（三）牝瘧證治（5）

10、五：瘧多寒者，名曰牝瘧，蜀漆散主之。【提示】寒多熱少的牝瘧證治?！驹~解】牝瘧：牝pn，雌性的鳥獸，與“牡”相對。瘧多寒者屬陰，故名“牝瘧”?！居懻摗繛槭裁疵麨殛虔?？由于寒多熱少，或但寒無熱，屬陰證，故名“牝瘧”。牝瘧的病因是什么？為什么寒多熱少？a/患者素體陽虛，病后陽氣不能外達肌表，故出現(xiàn)寒多熱少；b/或素有痰飲，陽氣被飲邪所阻，故寒多熱少。又怎么知道有痰飲呢？ 從所用方藥可測知也。（三）牝瘧證治（5）證：寒熱往來，寒多熱少，或但寒不熱，口不渴，脈弦遲。理：素體陽虛，痰飲阻遏陽氣。法：祛痰截瘧方：蜀漆散方解：方中主以蜀漆（常山幼苗，功用同常山。常山堿對鼠瘧蟲控制率在90%以上，臨床證明常山能

11、迅速控制癥狀和清除血中瘧原蟲）。截瘧祛痰（中醫(yī)有“無痰不成瘧”之說），輔以云母、龍骨助陽扶正，鎮(zhèn)逆安神。常山上越之勢很猛，極易引起嘔吐，加檳榔可止。臨床常用的截瘧七寶飲便是以常山為君，但配伍了檳榔、草果等，故引起嘔吐的只占蜀漆散的 1/4左右。證：寒熱往來，寒多熱少，或但寒不熱，口不渴，脈弦遲。服法：1/應在發(fā)作前1-2時服一次（有如趕到敵人前面堵截一樣）。發(fā)時再服。所有治瘧藥（包括西藥），都很強調(diào)服藥時間，大家必須重視。2/截瘧方劑多加入酒煎，因酒能溫通氣血，加速藥物作用，有利于及時制止瘧疾發(fā)作，現(xiàn)代藥理試驗證明，酒是很好的溶媒。常山等截瘧的有效成份得酒便易溶于水中?！緟⒖肌浚?、“疾初起未

12、定型以和解少陽為主，中期已定型以截瘧為主，后期體虛貧血，以扶正為主。服法：補充：1/青蒿早在東晉肘后備急方中就用于截瘧，近年對青蒿的應用更廣泛，療效可觀。江蘇用單味鮮青蒿煎湯于發(fā)前2-3小時頓服，其治瘧疾125例，有效98例，占77%。廣西還證明青蒿甚至對瘧原蟲抗氯喹株有效2、孕婦患瘧疾，臨床上較棘手，據(jù)市一院楊醫(yī)師介紹其祖父、父親經(jīng)驗，用以青蒿為主的青蒿桂枝湯（青蒿穗20g，炒桂枝10g，生首烏12g，肥知母15g）治孕婦瘧疾患者，效果不錯，可供參考。補充：3、最近我國提取的青蒿素有強力抗瘧作用，是我國首次發(fā)現(xiàn)的一種新型結構的治瘧藥物，具有國際水平，其有高效、速效、長效和無明顯副作用等優(yōu)點，

13、其療效有的地方報導達到100%，瘧原蟲陰轉(zhuǎn)也快于氯喹。廣州中醫(yī)學院成功地運用青蒿素救治惡性瘧和腦型瘧，尤其是對腦型瘧的搶救，效果顯著。楊主席訪問南美，作為國禮。3、最近我國提取的青蒿素有強力抗瘧作用，是我國首次發(fā)現(xiàn)的一種三、瘧母證治（2）二、病瘧以月一日發(fā)，當以十五日愈，設不差，當月盡解；如其不差，當云何？師曰：此結為 瘕，名曰瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸?！咎崾尽浚函懩傅男纬杉爸委?。【詞解】： ：積塊有形，固定不移，痛有定處，病在臟，屬血分；瘕：積聚無形，聚散無常，痛無定處，病在腑，屬氣分。（瘕者假也，為虛假可動也）瘧母：病名。即因久瘧而致的肝脾腫大，位于脅下。三、瘧母證治（2）【解釋】患瘧疾，

14、如果是月初一發(fā)病，一般到本月十五就當痊愈。如果到十五不見好，那么到月底病就應消除。假如月底仍然不好，又如何解釋呢？這是腹中已經(jīng)結成了痞塊，病名叫瘧母，應該趕快治療，可以用鱉甲煎丸?！居懻摗?、十五日愈：古時以五天為一候，三候為一氣（節(jié)氣），天人相應，每十五天換一節(jié)氣，節(jié)氣更移，人體之氣亦更移，故節(jié)氣一更換則病愈。具體時間應活看，不能死于句下。但有人對住院病人作死亡統(tǒng)計，死于節(jié)氣交換日遠較平日為多?！窘忉尅?、十五天為什么不差？a/病勢兇猛 b/或素體虛弱 c/或失治誤治3、瘧母是怎樣形成的？瘧病遷延日久，反復發(fā)作，正氣漸損，瘧邪假血依痰，結成痞塊，偏于（左）脅下而成瘧母。瘧母形成，說明病情較重

15、，故需及時治療，宜鱉甲煎丸。2、十五天為什么不差？證：瘧病日久，遷延不愈，痞塊結于脅下，固定 不移，面黯消瘦，體倦乏力，舌青紫或有瘀 點，脈弦小緊。理：瘧邪假血依痰，日久結成痞塊。法：消痞化積，行氣逐血，攻補兼施。方：鱉甲煎丸方解：烏扇射干 鼠婦地虱 紫葳凌霄花 蜣螂牛屎蟲（屎克郎）。 方中重用鱉甲軟堅散結以消瘧母，加上丹皮、桃仁、 蟲、大黃、赤芍、赤硝、鼠婦、紫葳等，破血消瘀；厚樸、半夏、葶藶、烏扇、蜣螂、瞿麥、石葦?shù)壤須馔ɡ?。佐以人參、阿膠調(diào)和氣血，干姜、黃芩止其寒熱，桂枝、柴胡和解表里，利用灶灰消導，清酒行速，以丸代煎，徐除 瘕。證：瘧病日久，遷延不愈，痞塊結于脅下，固定【參考】：1、本

16、丸并非專治瘧母，凡肝脾腫大屬血瘀氣滯者均可選用；體虛者可用補中益氣湯或黃芪建中湯加鱉甲。2、有人以鱉甲煎丸治療251例晚期血吸蟲而肝脾腫大者，治后肝脾均有不同程度軟化和縮小，有效率為100%，腹水嚴重者先消腹水，繼用本方鞏固，療效鞏固達80%。3、本人在市一院對肝硬化患者往往仿鱉甲煎丸（湯）治療而收效。如七七年治十九中胡，肝硬化多年，其妻死于肝Ca，其人也懷疑肝Ca，予仿鱉甲煎丸意，令其連服20余劑，感覺良好，胡二十多年后才去世?！緟⒖肌浚航Y 語本篇專論瘧病，包括了瘧疾（為主），但其范圍遠較瘧疾為廣。首條是本篇的綱領，從“瘧脈自弦”及脈象的改變闡述了瘧病病機，說明其有偏于表里寒熱，在上在下的不同，故治有溫、清、吐、下的區(qū)別，從而為瘧病的辨證施治確立了基本原則。本篇將瘧病分為癉瘧、溫瘧、牝瘧三種證型。表里俱熱，熱象突出，稍有惡寒的為癉瘧，后世多治用白虎加人參湯；里熱表寒，熱多寒少的為溫瘧，治用白虎加桂枝湯；寒多熱少的為牝瘧，治用蜀