一例典型曲霉菌感染病例分享課件

1、 病例匯報(bào)1 病例匯報(bào)1目錄PART ONE病史資料PART TWO輔助資料PART THREE治療過(guò)程PART FOUR治療過(guò)程中的疑惑2目錄PART ONE病史資料PART TWO輔助資料PARTPART ONE病史資料13PART ONE病史資料13ONE病史資料沈，男性，54歲2017年12月24日因“高處墜落致頸部疼痛，雙下肢不能活動(dòng)4小時(shí)”入院。既往史：否認(rèn)“高血壓、糖尿病、腦卒中、肝炎”等病史，否認(rèn)手術(shù)史、輸血史。過(guò)敏史：有蠶蛹、海鮮過(guò)敏史，無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史/婚育史/家族史均無(wú)殊?；颊?ONE病史資料沈，男性，54歲患者4ONE病史資料患者于2017年12月24日不慎高處后翻

2、墜落，頭頸部著地，頸部疼痛明顯，雙下肢不能移動(dòng)伴有全身多處擦傷。由120送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，CT提示C1及胸骨骨折，予以甲強(qiáng)龍400mg靜滴，擴(kuò)容補(bǔ)液，因病情危重，轉(zhuǎn)運(yùn)至我院急診科。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后，收住重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)搶救治療。病程中神志清楚，無(wú)惡心嘔吐，未見(jiàn)活動(dòng)性大出血。起病及院前搶救過(guò)程5ONE病史資料5ONE病史資料-入院體檢0102一般查體：神志清楚，氣管居中。胸廓未見(jiàn)反常呼吸，胸部壓痛（-）。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，肝頸靜脈反流征（-），移動(dòng)性濁音（-）。全身多處擦傷。生命體征：BP :82/56mmHg，P:69次/分，R:21次/分，T:36.0，SPO2 98%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/m

3、in）心肺聽(tīng)診：兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率69次/分，律齊，未聞及病理性雜音。神經(jīng)系統(tǒng)及四肢檢查：雙側(cè)瞳孔2mm，光反應(yīng)靈敏。頸軟，腦膜刺激征（-），雙側(cè)巴彬斯基征（-）。雙乳頭連線(xiàn)平面以下感覺(jué)喪失，雙上肢肌力4級(jí)，雙下肢肌力0級(jí)，四肢未見(jiàn)畸形。03046ONE病史資料-入院體檢0102一般查體：神志清楚，氣管居中PART TWO輔助資料27PART TWO輔助資料27TWO輔助資料-實(shí)驗(yàn)室檢查入院三大常規(guī)及血生化入科動(dòng)脈血?dú)釧B血常規(guī)：血紅蛋白120g/L，紅細(xì)胞3.7*1012/L，白細(xì)胞8.77*109/L，血小板99.0 *109/L ，中性粒細(xì)胞 8.1*109/L ，中性粒

4、細(xì)胞% 92.4%，淋巴細(xì)胞 0.38 *109/L ，淋巴細(xì)胞% 4.3%。尿常規(guī)：正常。糞便常規(guī)：正常。肌酸激酶 981U/L，肌酸激酶同工酶 52U/L，淀粉酶 86U/L，乳酸脫氫酶 468U/L，血肌酐 46mmol/L，尿素氮 7.9mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 19.5U/L，白蛋白37.0g/L，總蛋白 60.2g/L。PH 7.386，PO2 99.3mmHg，PCO2 40.3mmHg，HCO3 25.3mmol/l，BE 0mmol/l，Lac 0.92mmol/l。8TWO輔助資料-實(shí)驗(yàn)室檢查入院三大常規(guī)及血生化入科動(dòng)脈血?dú)釧輔助資料-影像學(xué)檢查T(mén)WO12月24日胸部CT1

5、、兩肺上下葉、右中葉后部炎性改變，兩側(cè)胸腔少量積液；2、胸骨及右側(cè)第1、2肋骨，左側(cè)第1肋骨骨折。9輔助資料-影像學(xué)檢查T(mén)WO12月24日胸部CT1、兩肺上下葉TWO輔助資料-影像學(xué)檢查12月27日頸、胸椎CT1、寰椎右側(cè)塊、右側(cè)橫突、左側(cè)前弓、后弓多發(fā)骨折，骨折線(xiàn)累積右側(cè)橫突孔，寰樞關(guān)節(jié)半脫位2、C5、6椎體輕度后前移位，C7左側(cè)椎弓峽部、關(guān)節(jié)突、橫突及椎板骨折，C5-C7右側(cè)橫突骨折3、T1-T4椎體骨折，T2椎體爆裂骨折伴生理曲度成角錯(cuò)位畸形，骨塊后移進(jìn)入椎管，T2椎管骨性狹窄，對(duì)應(yīng)脊髓損傷，T2兩側(cè)椎弓根及峽部骨折，T3、4左側(cè)椎板及橫突骨折10TWO輔助資料-影像學(xué)檢查12月27日頸

6、、胸椎CT1、寰椎右TWO輔助資料-影像學(xué)檢查12月27日頸、胸椎CT11TWO輔助資料-影像學(xué)檢查12月27日頸、胸椎CT11TWO輔助資料-影像學(xué)檢查12月27日頸、胸椎MR1、C1、C7、T1-4及T12、L1、2椎體及附件散在骨髓水腫，T2椎體壓縮性骨折，骨塊后移，相應(yīng)椎管狹窄，脊髓受壓，C7-T5脊髓信號(hào)異常，考慮脊髓損傷 2、T9、10椎間盤(pán)稍膨隆 3、頸后部、胸背部及椎旁軟組織腫脹。12TWO輔助資料-影像學(xué)檢查12月27日頸、胸椎MR1、C1、TWO入院診斷一、多發(fā)性損傷脊柱脊髓損傷第一頸椎骨折頸髓損傷胸椎骨折（T1-4)胸髓損傷伴截癱胸部損傷胸骨骨折多發(fā)性肋骨骨折肺挫傷二、脊

7、髓休克13TWO入院診斷一、多發(fā)性損傷脊柱脊髓損傷第一頸椎骨折頸髓損傷TWO 輔助資料-病情評(píng)估入院24小時(shí)APACHE評(píng)分9分，預(yù)計(jì)死亡率 4.92%。創(chuàng)傷CRASHPLAN評(píng)估：C（心臟）：患者心率及心律正常，心音聽(tīng)診正常，血壓偏低，需小劑量去甲腎上腺素維持；R（呼吸）：呼吸偏促，SPO2正常，入科動(dòng)脈血?dú)馓崾緹o(wú)呼吸衰竭，但影像學(xué)檢查提示存在肺挫傷；A（腹部）：腹部查體及影像學(xué)檢查未見(jiàn)異常；S（脊柱）：患者頸椎、胸椎多處椎體骨折（C1、T1-T4），T2椎體爆裂性骨折，對(duì)應(yīng)椎管狹窄。H（頭顱）：未見(jiàn)開(kāi)放性創(chuàng)口，CT顱內(nèi)未見(jiàn)出血；P（骨盆）：無(wú)骨盆骨折；L（四肢）：四肢未見(jiàn)畸形，雙上肢肌力4

8、級(jí)，雙下肢肌力0級(jí)；A（血管）：無(wú)大血管損傷依據(jù)，需密切觀察；N（神經(jīng)）：雙乳頭平面以下感覺(jué)散失，雙側(cè)巴彬斯基征（-）。14TWO 輔助資料-病情評(píng)估入院24小時(shí)APACHE評(píng)分9分TWO輔助資料-病情評(píng)估損傷嚴(yán)重度評(píng)分（AIS-ISS） ：ISS為35分，評(píng)價(jià)為嚴(yán)重?fù)p傷，病死率明顯增高。部位頭頸部胸部面部腹部及盆腔四肢及骨盆體表AIS分值3分5分1分1分1分1分AIS 90評(píng)分（簡(jiǎn)明損傷評(píng)分）ISS評(píng)分（創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分）=3個(gè)不同部位最高AIS分值的平方和。該患者ISS為35分輕傷：ISS 16分 重傷：ISS 16分 嚴(yán)重?fù)p傷：ISS25分。ISS20分，病死率明顯升高。15TWO輔助資料

9、-病情評(píng)估部位頭頸部胸部面部腹部及盆腔四肢及骨PART THREE關(guān)于治療316PART THREE關(guān)于治療3162017年12月24日-2018年1月4日早期綜合搶救治療2018年1月5日-1月8日手術(shù)治療及圍手術(shù)期管理2018年1月9日-2月27日抗感染治療172017年12月24日-2018年1月4日早期綜合搶救治療2THREE 早期綜合搶救治療1、ICU中心監(jiān)護(hù)，特級(jí)護(hù)理。2、臥床，頸托固定，避免二次損傷。3、吸氧，鼓勵(lì)患者咳痰。4、因患者在外院已行激素沖擊治療，故予以甘露醇150ml+地塞米松5mg q8h靜滴，減輕脊髓水腫。5、建立深靜脈通路，持續(xù)液體復(fù)蘇，小劑量去甲腎上腺素維持續(xù)

10、血壓，改善組織灌注。6、因患者存在肺挫傷及多處皮膚擦傷，故使用頭孢西丁抗感染。7、TAT預(yù)防破傷風(fēng)，泮托拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，糾正電解質(zhì)紊亂等。18THREE 早期綜合搶救治療1、ICU中心監(jiān)護(hù)，特級(jí)護(hù)THREE 手術(shù)治療及圍手術(shù)期管理1、入院后完善胸部及頸椎、胸椎CT三維重建及頸、胸椎MR檢查。2、脊柱外科會(huì)診認(rèn)為有明確手術(shù)指征，胸外科會(huì)診后認(rèn)為胸骨骨折及肋骨骨折可保守治療。3、1月6日在全麻下行“T2爆裂性骨折伴截癱后路減壓復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定+后外側(cè)植骨融合術(shù)”，術(shù)中出血1500ml，術(shù)中輸紅細(xì)胞懸液4.5u，新鮮冰凍血漿350ml，自體血回輸洗滌紅細(xì)胞700ml。4、術(shù)后患者出現(xiàn)高熱，血

11、壓下降，感染指標(biāo)及血乳酸快速上升，排除活動(dòng)性出血后，考慮存在感染性休克（血行？），予以積極液體復(fù)蘇，調(diào)整抗生素方案（1月7日凌晨停用頭孢孟多，改為哌拉西林他唑巴坦，1月7日下午更改為美羅培南聯(lián)合去甲萬(wàn)古霉素）?；颊唧w溫逐步降至正常，循環(huán)改善，休克逐步糾正。5、術(shù)后患者截癱平面及四肢肌力改善不明顯。1月8日經(jīng)評(píng)估后拔除氣管插管，撤離呼吸機(jī)，當(dāng)日面罩低流量吸氧下呼吸循環(huán)穩(wěn)定。19THREE 手術(shù)治療及圍手術(shù)期管理1、入院后完善胸部及THREE 抗感染治療患者1月8日撤機(jī)拔管，夜間脈氧飽和度穩(wěn)定，1月9日查房時(shí)患者訴胸悶閉氣，很快出現(xiàn)口唇及四肢末梢紫紺，SPO2 下降至30%。查體：意識(shí)轉(zhuǎn)淺昏迷，右

12、側(cè)胸廓抬起不明顯，聽(tīng)診右肺呼吸音低。急性呼吸衰竭氣管插管機(jī)械通氣急性肺栓塞？肺部感染加重？20THREE 抗感染治療患者1月8日撤機(jī)拔管，夜間脈氧飽THREE 抗感染治療患者氣管插管，機(jī)械通氣后，F(xiàn)IO2 100%供氧下SPO2上升緩慢，頑固性低氧血癥，伴有血壓快速下降，心率100次/分，動(dòng)脈血?dú)馓崾綢型呼吸衰竭，纖維支氣管鏡檢查主氣道內(nèi)未見(jiàn)明顯痰栓。D-二聚體檢查陰性，心電圖未見(jiàn)右心負(fù)荷增高表現(xiàn)。肺栓塞Wells評(píng)分2.5分肺栓塞改良Geneva評(píng)分5分因患者氧合功能差，無(wú)法急診行CTPA確診，根據(jù)肺栓塞wells及Geneva評(píng)分中度可疑，故予以低分子肝素2500iu q12h抗凝治療。后

13、期復(fù)查CTPA未見(jiàn)血栓。21THREE 抗感染治療患者氣管插管，機(jī)械通氣后，F(xiàn)IOTHREE肺部影像學(xué)變化2017年12月24日2018年1月11日22THREE肺部影像學(xué)變化2017年12月24日2018年1月THREE 抗感染治療12月24日-12月29日頭孢西??；12月29日因頭孢西丁缺貨，更改為頭孢孟多；1月6日術(shù)后出現(xiàn)感染性休克，抗生素調(diào)整為美羅培南+去甲萬(wàn)古霉素1月11日肺部CT提示左上肺小空洞，雙肺少許炎癥是否調(diào)整抗生素？23THREE 抗感染治療12月24日-12月29日頭孢西THREE 抗感染治療針對(duì)術(shù)后感染性休克治療評(píng)價(jià)24THREE 抗感染治療針對(duì)術(shù)后感染性休克治療評(píng)價(jià)2

14、4THREE 抗感染治療針對(duì)術(shù)后感染性休克治療評(píng)價(jià)25THREE 抗感染治療針對(duì)術(shù)后感染性休克治療評(píng)價(jià)25THREE 抗感染治療細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果1月11日痰培養(yǎng)：曲霉菌生長(zhǎng) 1月13日痰培養(yǎng)：培養(yǎng)3天無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)； 復(fù)查1月7日送檢雙份血培養(yǎng) 1月13日雙份血培養(yǎng)結(jié)果（-）。1月15日導(dǎo)管血培養(yǎng)：頭狀葡萄球菌（美羅培南耐藥，萬(wàn)古霉素敏感）1月15日雙份外周血培養(yǎng)結(jié)果（-）。結(jié)論：患者術(shù)后出現(xiàn)感染性休克，使用去甲萬(wàn)古霉素聯(lián)合美羅培南抗感染有效，考慮血行感染，頭狀葡萄球菌致病可能性大，肺部是否曲霉菌感染不能確診，可動(dòng)態(tài)復(fù)查。1月17日將美羅培南降檔為舒普深，1月19日因休克糾正，血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，停用去甲萬(wàn)

15、古霉素。26THREE 抗感染治療細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果1月11日痰培養(yǎng)：THREE 抗感染治療患者血行感染控制滿(mǎn)意后，為何始終存在發(fā)熱？是否存在未控制的感染源？27THREE 抗感染治療患者血行感染控制滿(mǎn)意后，為何始終THREE 抗感染治療A、是否血行感染有反復(fù)？ 體內(nèi)已無(wú)深靜脈導(dǎo)管，1月24日雙份 外周血培養(yǎng)為陰性B、肺部感染？1、胸部CT提示右肺下葉實(shí)變，左肺上葉不規(guī)則空洞明顯擴(kuò)大，考慮真菌感染；2、1月19日痰培養(yǎng)出僅對(duì)舒普深敏感的鮑曼不動(dòng)桿菌；3、1月11日痰培養(yǎng)：曲霉菌生長(zhǎng)。C、同時(shí)排除尿路感染、手術(shù)切口感染。28THREE 抗感染治療A、是否血行感染有反復(fù)？ 體內(nèi)已THREE肺部影像學(xué)變

16、化2018年1月11日2018年1月23日29THREE肺部影像學(xué)變化2018年1月11日2018年1月2THREE 抗感染治療侵襲性曲霉菌感染應(yīng)重點(diǎn)考慮根據(jù)美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）2016版曲霉菌診治指南，體液送檢真菌培養(yǎng)及肺部CT檢查為強(qiáng)烈推薦。該患者曲霉菌感染診斷明確，根據(jù)指南推薦，使用伏立康唑抗真菌治療。1月23日開(kāi)始使用伏立康唑0.3g q12h30THREE 抗感染治療侵襲性曲霉菌感染應(yīng)重點(diǎn)考慮根據(jù)美THREE 抗感染治療使用伏立康唑后數(shù)日內(nèi)患者體溫下降并不明顯31THREE 抗感染治療使用伏立康唑后數(shù)日內(nèi)患者體溫下降THREE 抗感染治療伏立康唑+舒普深伏立康唑+舒普深+替加環(huán)

17、素32THREE 抗感染治療伏立康唑+舒普深伏立康唑+舒普深THREE 抗感染治療1月24日痰培養(yǎng)：鮑曼不動(dòng)桿菌（全耐藥）；1月27日痰培養(yǎng):肺炎克雷伯菌（僅對(duì)替加環(huán)素、SMZ）抗生素調(diào)整：在使用伏立康唑聯(lián)合舒普深方案抗感染下，仍出現(xiàn)明顯粒系及紅系細(xì)胞減少，體溫持續(xù)發(fā)熱，考慮嚴(yán)重感染未控制，結(jié)合痰培養(yǎng)結(jié)果，1月26日在原有方案基礎(chǔ)上加用替加環(huán)素，1月28日因舒普深療程已到予以停用。33THREE 抗感染治療1月24日痰培養(yǎng)：鮑曼不動(dòng)桿菌（THREE 抗感染治療1月26日-2月12 抗生素方案伏立康唑曲霉菌替加環(huán)素肺炎克雷伯菌鮑曼不動(dòng)桿菌治療效果滿(mǎn)意34THREE 抗感染治療1月26日-2月12

18、伏立康唑曲霉THREE體溫變化體溫基本波動(dòng)在36.0-38.5攝氏度內(nèi)35THREE體溫變化體溫基本波動(dòng)在36.0-38.5攝氏度內(nèi)3THREE血常規(guī)變化36THREE血常規(guī)變化36THREE降鈣素原變化37THREE降鈣素原變化37THREE肺部影像學(xué)變化2018年1月23日2018年1月29日38THREE肺部影像學(xué)變化2018年1月23日2018年1月2THREE肺部影像學(xué)變化2018年1月29日2018年2月9日39THREE肺部影像學(xué)變化2018年1月29日2018年2月9THREE 抗感染治療1月26日-2月12日替加環(huán)素+伏立康唑方案治療期間，體溫未再出現(xiàn)高熱，感染指標(biāo)正常，未再

19、出現(xiàn)粒系及紅系細(xì)胞減少，肺部影像學(xué)逐步吸收，患者開(kāi)始間斷脫離呼吸機(jī)。療效滿(mǎn)意患者期間多次痰培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌（僅對(duì)替加環(huán)素及SMZ敏感），已適當(dāng)延長(zhǎng)替加環(huán)素療程，共17日。2月12日停用替加環(huán)素，保留伏立康唑40THREE 抗感染治療1月26日-2月12日替加環(huán)素+THREE 抗感染治療患者停用替加環(huán)素后再次出現(xiàn)粒系細(xì)胞減少41THREE 抗感染治療患者停用替加環(huán)素后再次出現(xiàn)粒系細(xì)THREE 抗感染治療使用替加環(huán)素，停用伏立康唑伏立康唑+舒普深停用替加環(huán)素42THREE 抗感染治療使用替加環(huán)素，停用伏立康唑伏立康THREE 抗感染治療 原因010203是否存在新病原體？曲霉菌感染未控制？替加環(huán)素療程不夠？43THREE 抗感染治療 原因010203是否存在新病原體THREE 抗感染治療痰培養(yǎng)結(jié)果仍為多重耐藥的肺炎克雷伯菌，藥敏結(jié)果及前一致。未培養(yǎng)出新的細(xì)菌。44THREE 抗感染治療痰培養(yǎng)結(jié)果仍為多重耐藥的肺炎克雷THREE 抗感染治療尿培養(yǎng)出：奇